ANATOMIE DU SIÈGE DES FISTULES

Le vagin, la matrice et ses annexes constituent, vers le milieu de l'excavation du bassin, une espèce de traverse, plus ou moins mobile en haut, fixée, au contraire, inférieurement à l'excavation pelvienne et au détroit inférieur du bassin. Au-devant de cette cloison transversale se trouve le compartiment destiné à la vessie; en arrière, celui qui appartient au rectum. Ces deux organes étant susceptibles de resserrement et de dilatation, agissent par leurs mouvements sur la situation, la forme, la direction et l'étendue des parties mobiles du vagin. La matrice et ses annexes, pendant les déplacements qu'elles peuvent subir, réagissent à leur tour sur ces parties; de sorte qu'il est impossible de leur assigner une manière d'être et des rapports constants, et que l'on doit s'attendre à trouver à cet égard de nombreuses variétés.

Le vagin est étendu du fond du vestibule de la vulve

jusque vers le tiers inférieur du col utérin. Sa direction suit celle de l'axe de l'excavation du bassin et est par conséquent oblique en haut et en arrière, en formant une courbe à convexité postérieure. Cette direction est assez sujette à varier. Les déviations de la matrice la modifient en entraînant l'organe dans leur sens ; les difformités ou les conformations particulières du bassin et surtout de la face antérieure du sacrum peuvent changer la courbure de l'organe, la redresser ou l'augmenter ; il en est de même, comme je viens de le dire, de l'ampliation ou de l'état de vacuité des viscères voisins; l'accouchement, en dilatant l'orifice vulvaire, diminue les inflexions du vagin dans une certaine proportion, ce qui fait qu'il est généralement plus incurvé chez les vierges que chez les femmes qui ont eu des enfants; enfin, l'emplacement de la vulve a aussi une grande influence sur la direction du canal. On sait que dans les pays chauds les femmes ont généralement les parties génitales externes dirigées plus directement en avant, tandis que chez les femmes du Nord elles regardent en bas et même en arrière. Dans les climats tempérés, des dispositions semblables, ou intermédiaires entre ces deux extrêmes, peuvent se rencontrer; or, ces conformations, se combinant toujours avec une inclinaison correspondante du bassin, déterminent une déviation de l'axe du vagin, soit dans le sens antéro-poslérieur, soit dans le sens vertical. Il n'est pas inutile de se rappeler la possibilité de ces différences de directions quand on applique le spéculum, qu'on pratique le toucher, ou qu'on veut dans un but quelconque se ménager une entrée facile dans le conduit vulvo-utérin.

La forme du vagin, dans l'état normal, est celle d'un cylindre aplati d'avant en arrière, rétréci vers la vulve, élargi vers la matrice, et taillé obliquement à ses deux extrémités, de manière à présenter une paroi antérieure plus courte et une postérieure plus large. Lorsqu'il est

dilaté librement, il représente un cône creux assez régulier, dont la base se trouverait vers la matrice et le sommet tronqué vers la vulve. Quand aucune force excentrique n'agit sur ses parois internes, il est affaissé sur lui-même, sa partie antérieure formant une surface aplatie qui repose sur sa partie postérieure, devenue également plane ou à peu près. Dans cette situation, le vagin présente naturellement plus de largeur et moins d'étendue antéro -postérieure que dans l'état de dilatation. L'accumulation des urines dans la vessie et des fèces dans le rectum augmente cette disposition, qu'il ne faut pas oublier quand il est question de laisser dans le canal des corps étrangers plus ou moins aigus,comme par exemple des extrémités de fils métalliques.

Il y a de grandes variations dans le volume total du vagin. Il est moindre chez certaines femmes, en vertu d'une organisation particulière. Les vierges l'ont moins développé que les femmes qui ont usé du coït, et celles qui ont accouché plusieurs fois conservent, en général, une augmentation beaucoup plus inarquée encore dans les dimensions de l'organe, ce qui dépend de ce que le travail hypertrophique dont il a été le siège pendant la grossesse n'a pu être complètement effacé après le retour à l'état ordinaire. La longueur du canal est en rapport avec son volume total, et change par conséquent avec les variétés de développement que je viens d'indiquer. Elle change aussi avec toutes les dispositions ou les mouvements qui tendent à l'attirer vers le détroit supérieur ou à le repousser vers la vulve. On ne peut donc donner à cet égard que des mesures moyennes et approximatives. Celles que j'ai prises sur le vagin de femmes ayant eu des enfants variaient entre sept et neuf centimètres pour la paroi antérieure, depuis le méat urinaire jusqu'au col utérin, et entre huit et dix centimètres pour la paroi postérieure, depuis la fourchette jusqu'au fond du

cul-de-sac rétro-utérin. La différence entre la longueur des parois antérieure et postérieure, qui est constante, n'existe pas toujours, m'a-t-il paru, dans les mêmes proportions. Ainsi, il m'est arrivé quelquefois de ne compter qu'un centimètre d'écart, tandis qu'ordinairement j'ai trouvé deux centimètres.

La capacité du vagin n'est pas la même, à beaucoup près, dans les différents points de son étendue. Elle est considérablement rétrécie, à l'orifice vulvaire, par la présence de l'aponévrose périnéale moyenne, et surtout par l'apposition du bulbe et de son muscle constricteur,qui jouit de la faculté de diminuer encore l'orifice d'une manière active. A partir de ce point, le vagin se dilate graduellement jusqu'au niveau du col utérin, où il forme un culde-sac représentant la partie la plus large de l'organe. Chez les vierges, la présence de l'hymen augmente notablement le rétrécissement de l'orifice vulvo -vaginal, et les caroncules en diminuent à leur tour les diamètres chez les femmes déflorées, en raison de leur développement plus ou moins prononcé. Toutes les causes qui déterminent la dilatation du vagin, et surtout le coït et l'accouchement, augmentent mécaniquement le retrait excentrique des parties non contractiles qui environnent le canal, et amènent en même temps le relâchement et l'atonie des plans musculaires qui ont de l'action sur lui : il en résulte, chez les femmes qui y ont été fréquemment soumises, une augmentation marquée de la capacité du conduit. En outre, toutes les circonstances qui en diminuent la longueur ont pour effet, toutes choses égales d'ailleurs, une augmentation concomitante dans l'étendue de ses diamètres latéraux, et par conséquent une dilatation de sa cavité dans ce sens : c'est ce qu'on voit, par exemple, chez les femmes qui ont la matrice basse, ou qui l'ont simplement engorgée ou affectée de quelque tumeur, ou lors-

qu'elles exécutent un effort qui rapproche ce viscère de la vulve. Le souvenir de toutes ces particularités est utile dans les explorations auxquelles on soumet les parties génitales, soit comme moyens de diagnostic, soit comme préparatoires à une opération. Elles donnent la clef des résistances qu'on peut éprouver quelquefois en certains endroits, de la facilité de locomotion dont jouissent les instruments dans d'autres régions, et du peu d'obstacles que l'on rencontre dans les conditions où se trouvent ordinairement les femmes qui sont affectées d'une fistule uro-génitale.

Le conduit vulvo- utérin est doué d'une grande dilatabilité, tant dans le sens de la largeur que dans celui de la longueur. Toutefois son orifice vulvaire n'est extensible que dans des limites beaucoup plus restreintes que ses autres régions, par les raisons anatomiques qui ont été indiquées. Les parties latérales de la moitié inférieure du conduit, étant en contact avec des organes qui ne subissent les dépressions que dans une certaine mesure, sont moins favorablement disposées pour la distension que les parties antérieure et postérieure, qui sont contiguës à des viscères éminemment compressibles : c'est donc dans le sens antéropostérieur que la dilatation se fait le plus facilement, bien entendu dans l'état de vacuité de la vessie et du rectum. Au niveau de la région utérine du vagin, la dilatabilité parvient à son maximum d'effet : de sorte qu'en cet endroit se trouvent réunies en même temps les conditions de mobilité, de calibre et d'extensibilité les plus prononcées. Naturellement la dilatation du vagin dans le sens latéral et antéro-postérieur coïncide toujours avec la diminution de sa longueur, et vice-versa dans le cas d'élongation de l'organe, au moins dans les circonstances ordinaires et quand rien ne vient empêcher cet effet mécanique.

La face interne du vagin présente des saillies de deux espèces. Les premières constituent de véritables plis, trans-

versalement dirigés, et se prononcent d'autant plus que le vagin est plus raccourci par une cause ou par une autre ;ce sont ces plis que rencontre et qu'efface le spéculum pendant son introduction. Les secondes sont formées par des éininences beaucoup moins saillantes, présentant la forme de petites crêtes, ordinairement dirigées transversalement, mais aussi assez souvent obliquement, de manière à rencontrer les crêtes voisines et à s'anastomoser avec elles pour former une espèce de réseau, à peu près à la manière des lanières intermédiaires aux valvules conniventes de l'intestin grêle, mais avec un peu plus de complication. Ces saillies proéminent ordinairement davantage vers la ligne médiane, en avant et en arrière du vagin , et elles y forment ainsi deux espèces de raphés, qu'on a nommés colonnes du vagin. C'est, sauf la hauteur des saillies, qui est moindre, une disposition qui rappelle celle des lamelles du cervelet au niveau du vermis inférieur. J'ai vu quelquefois des espèces de colonnes assez bien dessinées sur les côtés

du vagin. Les saillies sont d'autant plus nombreuses et plus marquées qu'on les examine plus près de l'orifice vulvaire. Chez les jeunes filles, elles se continuent, ordinairement, mais en s'applatissant et en devenant plus rares, jusque vers l'orifice utérin. Mais chez les femmes qui ont eu des enfants, elles disparaissent presque toujours à peu près complètement en cet endroit, et deviennent, du reste, aussi beaucoup moins prononcées et moins nombreuses à l'entrée du canal. Ces éminences crêtées ne s'effacent pas comme les plis du premier ordre sous la pression du spéculum : elles sont

constituées par des élevures dures et pleines de la membrane muqueuse. Celle-ci, dans les intervalles des crêtes et dans son ensemble, présente, chez les femmes qui ont accouché, une couleur rose pâle, qui peut devenir plus foncée à l'époque menstruelle. Chez les jeunes filles, elle est plus rosée. Pendant la grossesse, la muqueuse devient plus flasque, plus bouffie, offre des veinules bleuâtres à sa surface et prend un aspect violacé.

\J orifice inférieur de la cavité vaginale est formé, chez les femmes non déflorées, par la membrane hymen, qui s'insère, en haut, immédiatement en arrière du méat urinaire. Comme cette membrane constitue les limites inférieures du conduit vulvo-utérin,il en résulte que les fistules uréthrales s'ouvrent dans ce canal et non point dans le vestibule, et forment ainsi de véritables fistules uréthro-vaginales. Chez les femmes qui ont perdu l'hymen, l'entrée du vagin est formée par une espèce d'infundibulum à parois plissées, et plus ou moins bosselées par la présence des caroncules. L'abus du coït et la répétition des accouchements donnent à l'orifice une flaccidité et une largeur quelquefois considérables. Chez certaines femmes, ces caractères sont si prononcés, que les bords de l'ouverture semblent se rebrousser en dehors, de manière à laisser voir une portion assez étendue de la cavité du canal lui-même. Souvent il existe en outre, sur les côtés et en arrière de la région uréthrale, deux espèces de godets, qui, joints à l'entre-bâillement de l'ensemble de l'orifice, peuvent quelquefois rendre très-difficile l'occlusion chirurgicale pratiquée dans cette région. L'extrémité supérieure du vagin se continue avec le pourtour du col utérin, en formant autour de lui une rigole beaucoup plus marquée et plus profonde en arrière qu'en avant. Dans ce dernier sens, la paroi vaginale antérieure s'unit au col à quelques millimètres seulement au-dessus de la partie libre de sa lèvre antérieure; quelquefois même elle semble se confondre

presque directement avec ce bord libre. En arrière, au contraire, la paroi vaginale postérieure ne rencontre la substance du col qu'à cinq millimètres environ de la partie libre de sa lèvre postérieure, en formant un angle beaucoup plus aigu que celui qui existe en avant. Sur les côtés, le lieu de réunion est intermédiaire à ceux des régions antérieure et postérieure, ce qui est en rapport avec la section oblique de la partie supérieure du cylindre représenté par le conduit. L'extrémité inférieure du col utérin fait saillie dans le cul-de-sac vaginal, et s'y ouvre par un orifice tantôt arrondi, comme chez les jeunes filles, tantôt plus ou moins fendu transversalement, comme chez les femmes qui ont eu des enfants, mais généralement formé de telle façon que la lèvre antérieure en est plus mousse et moins allongée que la postérieure. Ces particularités varient considérablement suivant les modifications particulières que les dilacérations produites par les accouchements antérieurs ont imprimées au col utérin, la destruction plus ou moins complète de ses lèvres, son état d'hypertrophie ou d'engorgement, etc. Mais comme il est rare que les formes typiques du fond du canal soient anéanties, elles expliquent comment, dans l'immense majorité des cas, les instruments explorateurs, et surtout le spéculum, ont plus de jeu, de liberté et d'efficacité quand ils sont appliqués sur la partie postérieure du vagin que quand ils sont dirigés sur sa région antérieure.

La face externe du vagin, examinée dans ses rapports antérieurs, est intimement unie, en bas, au canal de l urèthre, dont la dissection la plus fine ne parvient pas à le séparer. Au delà du col vésical, une couche mince de tissu conjonctif commence à s'interposer entre lui et la vessie. Cette couche augmente insensiblement en épaisseur et en laxité jusqu'à l'endroit où le canal se continue avec le col utérin. Là le tissu connectif se confond avec celui

qui double la portion de péritoine qui passe de la vessie sur l'utérus. Dans l'état de réplétion de la poche urinaire, celle-ci refoule en haut la membrane péritonéale, qui est encore assez lâchement unie à la partie inférieure de la paroi antérieure du col utérin; mais, lorsque la poche est vide, comme cela a lieu dans le cas de fistule, le péritoine s'abaisse au point de venir tapisser une certaine partie du vagin lui-même, et l'on comprend que l'incision des attaches de ce conduit à la lèvre antérieure du col utérin, telle qu'elle se pratique d'après la méthode de Jobert, tombe dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et, si elle n'est point faite avec beaucoup de prudence, expose indubitablement à la blessure de cette membrane. En arrière, la face externe est intimement unie en bas au rectum par toute l'épaisseur des parties qui constituent le périnée. Celui-ci ayant une forme conique à base tournée vers la peau, détermine l'incurvation en avant de la paroi postérieure du vagin, et éloigne ainsi son orifice de celui de l'anus, qui est reporté en arrière. Les deux tubes se rapprochent rapidement en remontant, et se touchent sans autre intermédiaire qu'une couche de tissu conjonctif, à trois centimètres environ de la surface cutanée du périnée. A partir de ce point, le tissu cellulaire interposé entre les deux organes devient de plus en plus lâche et abondant au fur et à mesure qu'on se rapproche du cul -de -sac vaginal, et lorsqu'il est arrivé à cet endroit, il se continue avec celui qui double la lame du péritoine qui se réfléchit du vagin sur le rectum. Le point de cette réflexion varie suivant la position des organes voisins et la pression plus ou moins forte des viscères ou du liquide engagé dans le bas-fond du péritoine, cette membrane jouissant en cet endroit d'une assez grande mobilité. Ordinairement, quand aucune influence ne la fait descendre, le repli se fait à quinze millimètres environ au-dessous de la partie la plus élevée de

la paroi postérieure du vagin. Quand cette influence existe, le point de réflexion peut s'abaisser jusqu'à deux et trois centimètres et même plus, surtout au fond de l'excavation péritonéale, entre les ligaments de Douglas. Dans tous les cas, il y a toujours une certaine étendue du vagin qui est là en contact immédiat avec le péritoine; et cette disposition explique comment des opérations pratiquées en cet endroit, par l'intérieur du conduit utéro- vulvaire, sont si délicates et si dangereuses.

Les côtés du vagin sont en rapport, de bas en haut, avec le muscle constricteur et son bulbe; puis, avec des parties qui le fixent aux os formant le détroit inférieur du bassin, c'est-à-dire les muscles ischio-caverneux et les racines du clitoris qu'ils recouvrent, et l'aponévrose moyenne; plus haut, avec le releveur de l'anus, qui se fixe sur eux et les recouvre, dans une certaine étendue, en les rattachant aux parois de l'excavation pelvienne; enfin, avec le tissu cellulaire abondant, les nerfs, les lymphatiques et les nombreux vaisseaux artériels et veineux qui se trouvent entre les deux feuillets du ligament large, à la base de ce repli.

Une chose fort importante à apprécier, au point de vue des fistules, c'est la disposition des cloisons vésico-vaginale et recto-vaginale, mais surtout de la première. Comme je l'ai dit dans une communication que j'ai faite sur ce sujet à l'Académie en 1863 (1), cette disposition s'apprécie mieux sur des coupes verticales et transversales que par la dissection. En faisant la démonstration de cette manière, on trouve que la paroi vésico-vaginale est beaucoup plus épaisse chez une femme mère que chez une jeune fille, et que chez la première, l'épaisseur peut varier considérablement suivant la quantité de sang qui se trouve dans les

(1) Mémoires de VA cad. royale de M éd. de Belg , 1863, t. IV, p. 304.

vaisseaux au moment de l'examen et selon le volume de la membrane musculaire de la vessie. En général, l'épaisseur

Coupe verticale et longitudinale de la vessie, du vagin et du rectum chez une femme mère (1).

Coupe verticale des mêmes organes chez une femme mère, après une injection artérielle.

(1) D'après une pièce conservée, comme les suivantes, dans l'alcool. (Demi grandeur.)

de la cloison est très-faible vers le méat urinaire : elle n'y est guère que de deux à trois millimètres; mais elle augmente bien vite en arrière, de manière à atteindre déjà six à huit millimètres quand elle est arrivée à cinq millimètres de l'orifice. Vers le col de la vessie, elle s'accroît encore

Coupe verticale et transversale de la vessie, du vagin et du rectum distendus artificiellement, immédiatement derrière le col vésical.

Vessie, vagin et rectum dilatés, sur une coupe transversale faite un peu en arrière du milieu du vasin.

notablement et offre à peu près un centimètre et quart; au delà du col, elle a de huit à dix millimètres; et vers le col utérin, elle s'épaissit au point d'atteindre de douze à quinze millimètres. L'épaisseur de la paroi vaginale est à celle de la paroi vésicale comme 4 : 3. L'épaisseur totale des deux parois réunies est susceptible de diminuer ou d'augmenter, suivant qu'on exerce sur elles un certain effort : ce qui revient à dire que les deux organes sont plus ou moins dépressibles et que le tissu cellulaire qui les réunit est plus ou moins lâche. Il faut noter seulement que le tissu du vagin est moins facile à aplatir et à condenser que celui delà vessie, et que l'écartement des deux viscères, qui n'est possible qu'à partir du col vésical, est d'autant plus facile qu'on se rapproche davantage de la région du

col utérin, où la diduction peut aller jusqu'à donner à la cloison une épaisseur de deux à trois centimètres, et même plus. Le mouvement des organes l'un sur l'autre étant en raison de la masse et de l'extensibilité du tissu connectif interposé entre eux, il en résulte que nulle part le glissement n'en est aussi libre ni aussi étendu qu'à leur partie supérieure. La vessie et le vagin constituant des organes convexes adossés, s'écartent naturellement au fur et à mesure qu'ils s'éloignent de la ligne médiane, ce qui fait que l'épaisseur de la cloison est un peu plus grande sur les côtés qu'au milieu. Examinée sous le rapport de la consistance, c'est à sa surface vaginale que cette cloison présente cette propriété à son maximum de développement. La dureté diminue un peu à partir de cet endroit jusqu'à la face externe du vagin, où se trouve le tissu le plus mou; puis vient la partie la plus dense de la vessie, qui appartient à sa tunique musculeuse; et enfin se présente la membrane muqueuse , qui est beaucoup plus flasque et moins solide. Tandis que la substance appartenant au vagin forme un tout continu et indivisible dont les différentes parties ne peuvent se mouvoir l'une sur l'autre, les deux membranes propres à la vessie glissent sur elles-mêmes, et l'on peut aisément les séparer, quoiqu'il soit moins facile de le faire que de détacher le vagin des deux couches vésicales, surtout à sa partie supérieure. Quant à la paroi recto- vaginale, elle présente, au delà du renflement périnéal, un peu moins d'épaisseur et de consistance que la cloison vésico-vaginale, et le tissu connectif qui est interposé entre les deux viscères est encore plus lâche.

On comprend combien toutes ces particularités sont fécondes en conséquences chirurgicales. Elles démontrent que la couche de tissu sur laquelle l'opérateur peut agir utilement pour pratiquer l'avivement et la suture, offre une épaisseur, une cohésion, une dureté et une résistance

assez prononcées; que cette couche jouit d'une mobilité suffisante sur celle qu'il faut respecter, pour lui permettre d'obéir facilement aux tractions qui s'exercent sur elle et de se porter dans le sens du rapprochement des lèvres avivées; que celte mobilité doit rendre souvent inutiles les incisions dites libératrices; que celles-ci, attaquant un tissu conjonctif qui va se continuer avec celui qui revêt la face adhérente du péritoine, doivent exposer à l'extension de l'inflammation vers cette membrane et offrir par conséquent de véritables dangers; que le glissement du vagin sur les parties sous-jacentes étant nul au niveau du canal de l'urèthre et du col vésical, la réunion se fait là plus difficilement que dans les régions plus élevées; qu'enfin la mobilité et la flaccidité de la couche vésicale de la cloison la rendent peu propre à un avivement régulier et à un affrontement exact.

Sur les côtés de la paroi vésico- vaginale, et dans une certaine étendue entre ses deux lames, se trouve l'uretère, dont la position doit être soigneusement étudiée. D'abord, il faut se rappeler que ce canal, venant de la partie postérieure du détroit supérieur, sur lequel il est couché vers la symphyse sacro-iliaque, doit aboutir à la face interne de la vessie, ce qui fait qu'il présente naturellement des rapports plus intimes avec cet organe qu'avec le vagin et le col de la matrice. L'uretère a, en outre, une tendance marquée à rester accolé aux surfaces de l'excavation du bassin, qu'il ne quitte qu'après un trajet assez, long. En descendant du détroit supérieur, il se couche donc contre la face interne de l'ilion, passe au-devant et en dedans des vaisseaux hypogastriques, tapissé immédiatement en cet endroit par le péritoine, se porte ensuite sous la base du ligament large, où il laisse la plupart des vaisseaux utérins et vaginaux derrière lui, croise le ligament rond sous lequel il s'insinue, et arrive enfin, en se dirigeant en haut, en dedans et en

avant, vers les côtés de la cloison vésico-vaginale. Là, il se trouve encore à une certaine distance du vagin, et laisse en arrière et en dessous les vaisseaux propres à cet organe; et ce n'est que quand il commence à s'insinuer entre les couches de la vessie que les rapports commencent, d'une manière toujours plus ou moins médiate, avec la face antérieure du conduit utéro-vulvaire. Dans tout ce trajet, l'uretère jouit d'une grande mobilité; il peut se déplacer dans tous les sens en suivant, jusqu'à un certain point, les mouvements des organes voisins, et en changeant ses rapports avec eux : ainsi, quand la matrice est portée en haut, l'uretère se place en dessous et en arrière du col de ce viscère, bien entendu en s'en tenant toujours latéralement à une certaine distance; quand la vessie se distend, il se porte en avant et en haut et se rapproche du col utérin, en ayant une tendance à prendre, relativement à lui, une position plus antérieure ; quand le vagin se dilate, ses rapports avec ce canal deviennent moins éloignés. Ces dispositions rendent compte de la difficulté qu'il y a à bien préciser la position respective du col utérin, du vagin et des uretères , à les déterminer par des mesures fixes, et à faire sur des sujets différents des observations dont l'une concorde avec l'autre. Il faut donc s'attendre à trouver sous ce rapport de grandes variations dans les appréciations des anatomistes. Dans l'état le plus ordinaire des choses, j'ai trouvé que l'uretère passe à vingt-six millimètres de distance de la base du col utérin et

Coupe transversale au- A

dessous du col utérin, à peu près dans le même plan transversal, et qu'au niveau du museau de tanche il en est éloigné de vingt -deux millimètres et se trouve dans un

plan un peu antérieur. En traversant obliquement la tunique musculaire et la tunique muqueuse de la vessie, l'uretère devient partie intégrante de cet organe dans l'étendue de quinze millimètres environ. En s'ouvrant dans le réservoir urinaire, les deux canaux sont placés à une distance qui varie d'une manière sensible, de même que celle qui les sépare du col vésical : ainsi,, l'intervalle entre les orifices et celui qui existe entre ceux-ci et le col peuvent n'être que de deux centimètres, tandis que d'autres fois l'éloignement peut aller jusqu'à quatre centimètres et même quatre centimètres et demi dans les deux sens. Cela dépend de ce

que l'écartement de ces trois points Relations, dans l'intérieur . , 1 ■ • i

de la vessie, du col vc- sult non -seulement les variations de sical et des deux ure- grandeur et de développement norteres' maux de la vessie, mais encore les dila-

tations et les resserrements momentanés que cette poche peut présenter.

On voit par cette description que les uretères doivent souvent échapper à l'action des causes qui produisent les fistules; qu'ils y sont d'autant moins exposés que cellesci se forment vers les limites extrêmes, c'est-à-dire en bas ou en haut de la paroi vésico-vaginale ; que les ouvertures vésicales cervico- utérines ont peu de chance de les intéresser; et que la partie de ces conduits qui est le plus vulnérable est celle qui est comprise dans les parois de la vessie. Elle fait cependant comprendre aussi que, dans certaines circonstances particulières, le corps des uretères peut être atteint, par exemple quand les fistules sont grandes, lorsqu'elles se forment latéralement, et même quand elles siègent au col de la matrice. Elle rend compte enfin de la possibilité, dans les cas où il n'y a pas d'adhérences trop insolites, de pratiquer l'avivement et la suture d'une fistule

qui comprend l'uretère, sans intéresser ce canal et sans le renfermer dans les anses des fils.

Le vagin est composé, de dedans en dehors, d'une muqueuse formée d'un tissu conjonctif très-dense mélangé d'un grand nombre de fibres élastiques, surmontée à sa face libre de rugosités crêtées revêtues elles-mêmes de nombreuses papilles. Cette face est tapissée d'un épithélium stratifié qui cesse à l'orifice du col utérin. Il y a peu ou point de glandes dans l'épaisseur de la membrane. Sa face profonde se confond insensiblement avec la couche suivante, qui est formée de fibres musculaires lisses, entrecroisées dans tous les sens de manière à former une espèce de feutre qu'il est impossible de diviser en plusieurs lames. Ces fibres, fortement adhérentes à la muqueuse, disparaissent insensiblement en dehors, s'entremêlent de tissu connectif, de tissu élastique et de vaisseaux, et se continuent en haut, autour du col utérin, avec les fibres musculaires propres à la matrice. En dehors de la couche musculaire, qui est la plus épaisse, se trouve celle de tissu conjonctif, formée de fibres d'abord assez serrées, puis de plus en plus lâches, et mélangée de réseaux vasculaires et de fibres élastiques. A l'entrée du vagin, les parois de l'organe sont doublées d'un véritable tissu érectile formé par le bulbe, recouvert lui-même d'une membrane musculaire à fibres striées constituée par le muscle constricteur.

Les artères du vagin viennent de deux sources, l'hypogastrique et l'ovarique. Comme les branches viscérales du premier de ces troncs offrent de grandes variétés, surtout à leur origine, il se peut qu'on voie les artères vaginales provenir, soit directement du tronc, soit de ses branches primaires ou secondaires, honteuse interne, vésicales, hémorrhoïdales moyennes, utérine, et même fessière et obturatrice. Dans tous les cas, les artères se rendent sur les côtés du vagin en se portant entre les lames des liga—

ments larges, et remontent pour s'anastomoser sur les côtés de l'utérus avec les artères ovariques. Des ramifications, nées de ces premières branches, se répandent ensuite dans

Artères du rectum, de la vessie et du vagin (1).

la tunique externe du vagin, puis dans la moyenne, et enfin dans la muqueuse.

Les veines forment un réseau considérable et sont constituées par les branches assez volumineuses qui prennent naissance à l'intérieur des couches libres de la muqueuse, passent ensuite dans la tunique musculaire, puis dans le réseau qui se trouve placé sur les côlés de l'organe. Ce réseau communique en bas avec celui qui, provenu du bulbe du vagin et du clitoris, s'est porté sous le pubis, en traversant l'aponévrose périnéale moyenne sous la forme de sinus adhérents à cette membrane, pour arriver dans

(1) Cette figure, comme les deux suivantes, sont tirées de l'atlas de MM. C. Bonamy, P. Broca et E. Beau.

le bassin, entourer le col vésical et aboutir aux côtés du

vagin. Il va se jeter en définitive dans les veines hypogastriques et ovariques.

Les vaisseaux lymphatiques suivent la même voie que les veines, bien entendu à partir des organes renfermés clans l'intérieur du bassin. Les nerfs viennent des plexus hypogastriques.

Les considérations pratiques générales qui découlent de ces notions anatomiques sont, que l'opérateur peut compter en même temps sur la solidité, la cohésion, l'élasticité et le peu d'énergie contractile du vagin; que les parties organisées en vue de la sensibilité se trouvent principalement à son extrémité inférieure; et que le danger de produire des hémorrhagies existe surtout entre le pubis et le canal de l'urèthre, au-dessous du clitoris, vers le col vésical et sur les côtés du vagin, tandis que cet accident est moins à craindre quand on se rapproche de la ligne médiane du tube vulvoutérin.