C. Suture

Anciennes sutures. Elles sont abandonnées pour la plupart. Leurs imperfections. — Caractères de la double suture et de la suture simple. Suture de rapprochement et suture d'ajustement, de JL Simon. Inconvénients de la suture de rapprochement. — Direction à donner à la réunion. Elle doit être conforme à celle de l'avivement et, autant que possible, suivre une seule ligne. Exceptions à cette règle; formes diverses à donner exceptionnellement à la ligne de réunion. — Forme, volume et direction des aiguilles; raisons qui doivent déterminer le choix qu'il faut en faire. Porte-aiguilles de différentes formes, leur valeur relative. Porte- aiguille fixé à l'aiguille, aiguilles creuses; inconvénients. Crochets aigus, pinces à dents pour saisir les lèvres de la fistule au moment du passage de l'aiguille. Trajet que doit suivre l'instrument dans les chairs. Endroit où il faut introduire les points de suture. Distance à laquelle il faut les placer l'un de l'autre. Symétrie des points de suture dans les deux lèvres; exceptions à cette symétrie. Faut-il traverser ou non les deux lèvres isolément? Passage des points relativement à l'isthme avivé des fistules doubles. Moyens d'éviter l'introduction des points de suture dans la vessie. Extraction des aiguilles, moyens adjuvants, direction à donner au mouvement d'extraction. Extraction des fils, moyens de la pratiquer dans une bonne direction. Moyens d'empêcher l'embrouillement des fils. — Choix de la suture organique ou inorganique. Suture métallique. Discussions sur son mérite comparé à celui des sutures organiques. Appréciation des

qualités des fils métalliques; idées que leurs partisans se font de ces qualités ; opinions exprimées à cet égard par leurs adversaires. Analyse de leurs propriétés : ils sont supérieurs aux autres fils comme substance et comme surface; ils le sont encore au point de vue de la fixité de leur forme et de leur volume; nies expériences sur leurs propriétés ; leur inextensibilité et leur imperméabilité ; comme agents de traction et de striction ils perdent leurs avantages, mes expériences sur ce sujet. Conclusions. Conditions dans lesquelles, dans la pratique, ils sont plus ou moins utiles que les autres agents de suture. Mécanisme suivant lequel les fils traversent les tissus : pression et ulcération; différences , sous ce rapport, entre les fils organiques et les fils inorganiques. Epaisseur qu'il convient de donner aux différents fils. Différence de l'action des deux espèces de fils comme moyens de rapprochement et de maintien fixe des lèvres de la plaie. Inconvénients des fils métalliques au point de vue des pansements. Appréciation des pansements en général. Conclusions générales relativement aux fils métalliques. Comparaison des fils d'argent avec les fils de fer. — Comment faut-il passer les fils d'argent à travers les lèvres de la plaie? Moyens d'éviter l'arrêt du fil à l'entrée du point de suture; mon presse-fil. Moyen d'empêcher le passage du fil au delà de l'ouverture de sortie. — Il ne faut ordinairement passer qu'un fil simple. — Différentes manières de fixer les fils. Défauts de la suture en bouton, des crampons, des sutures moniliformes, des tubes de plomb. Torsion des fils. Ajusteurs. Quel est le degré de striction qu'il faut donner aux fils. Moyen exceptionnel de M. Sinis pour fixer les fils. Moyens employés pour exécuter la torsion : instrument de Coghill; pince à bec de cane de M. Sims, manière de s'en servir, précautions à prendre. Renversement des fils à plat après la torsion. — Complications qui peuvent contrarier l'exécution de la suture. Accidents qui me sont arrivés. — Appréciation des incisions libératrices. — Epoque à laquelle il faut enlever les fils. Différences à établir sous ce rapport, suivant le siège de la suture et la nature des fils. Résultats de la

PAGES

suture à l'époque de l'enlèvement des fils. Manière de pratiquer cet enlèvement -489 à 5S9

D. Traitement consécutif.

Pratiques diverses. — Position à donner à la femme. Liberté absolue permise dans ses mouvements; appréciation de la liberté absolue de la locomotion; application de cette appréciation au traitement consécutif de la fistule. — Catbétérisme. Idées sur lesquelles on a fondé l'indication de son application. Appréciation de ses effets. Cahétérisme intermittent. Instruments employés pour pratiquer le cathétérisme ; qualités qu'ils doivent posséder. Manières de fixer les cathéters et de les nettoyer. Durée du décubitus et du cathétérisme dans les cas de fistules que j'ai traités. Particularités présentées dans ma pratique par le cathétérisme. — Régime des opérés en général; effets du régime anglais; application de ce régime aux opérées de la fistule. — Maintien de la constipation par la morphine. Durée de la constipation chez mes opérées. — Epoque où elles se sont levées et où elles ont commencé à uriner spontanément 539 à 556

li. Suites de l'opération; accidents consécutifs ; résultats.

Rareté de suites fâcheuses après l'opération. — Incommodités légères. Rareté des ténesmes consécutifs; leurs causes quand ils se montrent; leurs résultats. — Mode d'évacuation et qualité des urines après l'opération. — Rareté des hémorrhagies consécutives; moyens à y opposer.

. — Influence de l'opération sur l'état général des malades. Idées fausses que peuvent se faire les femmes sur les modifications survenues dans les fonctions de la vessie. — Persistance de l'incontinence; ses différentes causes; l'absence d'une portion d'urèthre ne la détermine pas nécessairement. — Besoins fréquents d'uriner; leurs causes. — Rétention d'urine ; causes. Hydronéphrose résultant de l'oblitération de l'uretère; conséquences. — Modifications du vagin peu importantes. — Effets de l'incarcération du col utérin dans la vessie; menstruation

PAGES

par la vessie. — Calculs urinaires; circonstances ou ils peuvent se produire. — Persistance de pertuis fistuleux; traitement. — Modifications dans les environs de la vulve ; accidents qui peuvent s'y produire insidieusement. — Maladies intercurrentes. — Etat de la région de la fistule considérée longtemps après la guérison. — Permanence ordinaire de la guérison malgré les maladies ultérieures du vagin, les grossesses et les accouchements. — Statistique des résultats obtenus par les différentes méthodes; causes de ses imperfections. — Statistique de Jobert. Autre statistique de Jobert. — Statistique de M. Sims. — Statistique de M. Bozeman. — Statistique de M. Simon. — Statistique de M. Schuppert. — Statistique del'auteur. 557 à 587

Traitement par oblitération indirecte.

Eu quoi il consiste. Son origine. Idées des différents praticiens concernant sa valeur. — L'indication de son usage est plus rare qu'on ne l'a cru. Circonstances qui l'exigent et qui sont relatives à l'étendue, à la situation, aux connexions, a l'inaecessibilité des fistules, aux échecs multipliés, aux accidents consécutifs à l'opération, aux convenances personnelles. — Règles qui doivent présider à son exécution. — Occlusion transversale; où elle peut être pratiquée. — llystérokleisis. Facilité de son exécution et innocuité de son usage; ses effets, son efficacité dans les fistules vésicales cervico-utérines et cervieo-utéro-vaginales profondes ; son inefficacité dans les fistules urétérales cervico-utérines, sauf quand elle est employée comme moyen de diagnostic. — - Kolpokleisis. Kolpokleisis pratiqué à la voûte vaginale; circonstances favorables qui en accompagnent l'emploi; inconvénients. Kolpokleisis pratiqué sur le corps du vagin; particularités favorables à son usage; la réunion doit y être transversale. Kolpokleisis à l'orifice vulvaire du vagin; les conditions y deviennent mauvaises pour l'opération ; raisons qui ont fait échouer Vidal après l'oblitération verticale de cette région ; circonstances désavantageuses qui se montrent, aussi bien après l'oblitération transversale qu'après l'occlusion ver-

ticale. — Occlusion partielle ou oblique. — Conséquences

et suites de l'occlusion vaginale 587 à 601

TRAITEMENT CHIRURGICAL COMPLEMENTAIRE.

Indications. — Rétention d'urine, causes, moyens d'y remédier. — Incontinence d'urine, causes, traitement. — Incontinence d'urine par suite de la disparition du canal uréthral ; opinions des anciens chirurgiens sur cette complication; tentatives modernes ayant pour but d'y remédier. M. Baker- Brown pratique à différentes reprises un nouvel urèthre ; résultats avantageux indiqués comme ayant suivi cette opération ; expériences de l'auteur à ce sujet; sa manière de procéder à l'opération; résultats qu'il a obtenus. Il cherche à remédier à leur imperfection par l'emploi d'un appareil ; description de l'appareil ; suites de son application. — Opérations de complaisance; exemple tiré de la pratique de M. Simon . . . . 601 à 610