FISTULES ACCIDENTELLES

A. — Fistules traumatiques. — Ces lésions peuvent être déterminées par des agents vulnérants dirigés sur la cloison vésico-vaginale, soit par l'intérieur de la vessie, soit d'avant en arrière, soit par le vagin.

La science possède un assez grand nombre de cas de fistules produites par l'action de corps vulnérants introduits dans la vessie par l'urèthre. Des épingles, des aiguilles à cheveux et une foule d'autres corps y ont été engagés imprudemment, et, quand ils ne s'y sont pas logés de manière à devenir le noyau de concrétions urinaires, ont pu se diriger perpendiculairement vers le bas-fond de l'organe, le perforer et entrer dans le vagin. Mor-

(I) Annales delà Société anatomo-pathologique de Bruxelles, 1860, Bulletin n° S, p. 18.

gagni (1), Morand (2) et quelques autres citent des exemples de ce genre. Une sonde mal fixée dans la poche urinaire (S) peut passer dans le conduit utéro-vulvaire. Des débris d'instruments lithotriteurs ou autres, un cathéter introduit par une main brutale ou inexpérimentée sont encore capables de produire cette lésion, comme l'attestent Dieffenbach et von Scanzoni (4).

La symphyséotomie, des esquilles provenant d'une fracture du pubis, une plaie faite par une arme à feu, des manœuvres grossières pratiquées par des sages- femmes ignorantes pour dilater le vagin, manœuvres qu'on a vues produire la déchirurede l'urèthre,du col vésicaletdu vagin, ainsi que le rapportent Fabrice de Hilden (5), Slevogt (6), Thiriat (7), et dont j'en ai moi-même cité un exemple (8), peuvent, en agissant d'avant en arrière sur la cloison urogénitale, donner lieu à la production d'une fistule.

Les causes traumatiques les plus fréquentes sont celles qui exercent leur action de la cavité vaginale vers la vessie. C'est ici que se rangent les pessaires et d'autres corps étrangers, des agents vulnérants plus ou moins pointus

(1) Morgagni. De Sedibus et causis morborum. Epist. 42, Art. 25.

(2) Mémoires de l'Académie des Sciences pour l'année 1735.

(3) Levret, Essai sur l'abus des règles générales et contre les préjugés qui s'opposent aux piogrès de l'art des accouchements. Paris, 1766, p. 194.

(•4) von Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, 1858.

(5) Gcil. Fabrici Hilden. Obsercationum chirurgicarum centuriœ. Basiliœ, 1606.

(6) Scm.EVOGTiDS, De incont. urinœ, in MitteliiXuser, Dissertatio medica de incontinentia urinœ ex partu, etc, 1716.

(7) Cité par Murât, in Dictionnaire des Sciences médicales, t. LVI,

(8) Bull, de VAcad. royale de Méd. de Belg., 2me série, t. V, n° 1.

introduits par accident ou par une main criminelle, la lithotomie vagino-vésicale, la ponction de la vessie par le vagin, certaines opérations pratiquées pour remédier à l'atrésie vaginale, l'amputation totale de l'utérus ou celle de son col, le coït, les manœuvres obstétricales et l'accouchement laborieux.

Le séjour trop prolongé de pessaires d'une forme vicieuse ou d'une substance poreuse; des éponges, des tampons, canules, bougies, mal employés ou non suffisamment renouvelés, des corps étrangers de toute espèce introduits dans un but inavouable, peuvent finir par ulcérer et perforer la cloison vagino-vésicale. Il n'est pas très-rare de rencontrer dans la pratique le premier degré des lésions que peuvent produire ces agents, c'est-à-dire l'ulcération, la formation de fongosités et de végétations, qui incrustent et retiennent les corps étrangers de manière à en rendre quelquefois l'extraction extrêmement laborieuse. Levret(l), Sabatier (2), Dupuytren (3), Morand (4), Samuel Cooper (5) et beaucoup d'autres praticiens ont eu à exercer leur génie chirurgical contre des difficultés de cette espèce. Le second degré, ou la perforation complète de la cloison, est beaucoup moins fréquent; cependant il a été rencontré par un certain nombre d'observateurs , parmi lesquels je citerai Fabrice de Hilden (6), Breschet (7),

(1) Journal de médecine, chirurgie, etc., par A. Rocx. Janvier 177S.

(2) Sabatier, De la médecine opératoire, 1822, t. IV, p. 94.

(3) Dictionnaire des Sciences médicales, t. VII, p. 48.

(4) Sabatier, ouvrage cité.

(5) Dictionnaire de chirurgie, traduit de l'anglais. Paris,

(6) Fabric. Hild., Oper. omn. Obs. 68.

(7) Dictionnaire des Sciences médicales, t. VII, p. 48.

Bérard, Dupuytren (1), Lisfranc (2), Dieffenbach (8) et Busch (4). Dupuytren eut un jour à extraire du vagin un pessaire d'ivoire en bilboquet, qui s'était frayé une route dans la vessie et le rectum : il n'y parvint qu'avec les plus grandes difficultés; mais, chose remarquable, la femme, après l'opération, guérit de ses deux fistules (5). Un de mes anciens maîtres, André Uytterhoeven, ayant été consulté par une femme qui souffrait d'une dysurie opiniâtre, pratiqua le cathétérisme, et fut fort étonné de tomber sur un corps dur et immobile situé au milieu de la vessie : vérification faite, il se trouva que ce corps n'était autre qu'un pessaire que la patiente portait depuis nombre d'années sans avoir jamais songé à le renouveler.

L'introduction violente dans le vagin de corps plus ou moins piquants ou contondants venus du dehors, doit être regardée comme une des causes les plus rares de la production des fistules vésico-vaginales. Le fait cependant est loin d'être impossible. J'ai vu pour ma part deux cas de véritable empalement : l'un, chez un ingénieur qui, tombant avec un pont qui s'écroulait, rencontra un pieu qui lui traversa l'excavation ischio-rectale et alla s'engager dans la paroi antérieure du sacrum ; l'autre, chez un maçon qui avait fait une chute dans un puits, au fond duquel se trouvait un morceau de manche à balai qui pénétra dans le rectum pour aller aussi s'enfoncer dans le sacrum. Supposons qu'une femme soit soumise à un pareil

(1) Dictionnaire des Sciences médicales, t. VII.

(2) Revue médicale française et étrangère. Mars 1831.

Medic. Zeitschrift nom Vereine fur Heilkunde in Preussen. Berlin, 1836, n" 25.

(4) Buscn , Bas Geschlechtslehen des fVeïhes, Leipzig, 18-41, t. III, p. 164.

(5) Loc. cit.

accident, et que le corps étranger pénètre dans le vagin suivant une direction un peu plus oblique et avec un peu inoins de force, on comprend qu'il pourra traverser la cloison vagino-vésicale et ne point dépasser la cavité de la vessie. Murât rend compte, dans le Dictionnaire des Sciences médicales (1), d'une lésion simultanée du rectum et de la vessie, observée par Horstens, et occasionnée par un morceau de bois. M. Aubinais dit qu'il a eu à traiter une fistule survenue à la suite d'une chute sur l'oreille d'un chaudron (â). M. W. A. Freund (S) a vu une fistule produite par une épine engagée dans la cloison pendant une chute que fit une femme sur une haie, au moment où elle voulait la franchir en l'enjambant. M. Churchill rapporte (4) qu'un homme ayant brutalement introduit le doigt dans le vagin d'une femme accroupie pour uriner, lui endommagea tellement cet organe qu'il se perfora et devint le siège d'une fistule. Je ne sais si cette citation de M. Churchill fait allusion à un fait absolument semblable que j'ai cité à l'Académie de Médecine de Belgique (5), ou s'il appartient à l'observation de cet auteur lui-même.

II y a eu dans le temps des discussions sur la question de savoir si la lithotomie vagino-vésicale exposait ou non à des fistules consécutives. Les uns soutenaient, avec Clémot et Sabatier, que la plaie produite par cette opération, étant

(1) T. LVI, p. 461.

(2) Journal de la Société de Médecine de la Loire-Inférieure, 1852-1853.

(3) Wilu. Al. Frewd, in Betschler, Klinische Beitràge zur Gynàkologie. Breslau, 1862, p. 42.

(4) Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, 1866,

(5) Bulletin de l'Académie royale de Médecine de Belgique, 1862, 2mo série, t. V, p. 21.

régulière et nettement tranchée, tendait naturellement à se cicatriser et à fermer bientôt ainsi le passage aux urines. Ils s'appuyaient surtout sur trois cas de Clémot, dans lesquels l'occlusion de l'ouverture pratiquée par l'instrument tranchant s'était faite, soit immédiatement, soit consécutivement. Les autres, avec J.-L. Petit, Richter, Desault, Boyer et Richerand, soutenaient la thèse contraire. Les chirurgiens modernes, éclairés par les insuccès survenus entre les mains de Flaubert, Rigal et autres, par ceux signalés dans le Dictionnaire de James et par les résultats de leur expérience personnelle (1), sont revenus aujourd'hui des idées qui avaient cours au commencement de ce siècle, et reconnaissent presque tous que la taille vésico-vaginale, si elle offre de nombreux avantages, expose incontestablement à la persistance d'une communication entre les deux organes qu'elle intéresse. J'ai pu constater par moi-même le peu de confiance qu'il faut avoir dans l'occlusion spontanée de l'ouverture résultant de cette opération, et l'on trouvera dans mes observations (Obs. IV) un cas où j'ai été obligé d'employer la suture américaine pour en obtenir la guérison.

Ce que je viens de dire de la lithotomie peut s'appliquer en partie à la ponction de la vessie par le vagin. Les opinions ont été aussi partagées autrefois sur les conséquences qu'elle peut avoir au point de vue de la formation d'une fistule : ainsi J.-L. Petit disait que « le trois-quarts » ne fait qu'écarter les fibres, et que son action ressemble » à celle d'un coup d'épée dans l'eau (2), » tandis que

(1) Deyber, ouvrage cité, p. 8. — Vidal de Cassis, Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, 1841, t. V, p. 5&7. — Jobert de Lamballe, Traité de chirurgie plastique, t. II, p. S339.

(2) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales, 177A.

Richter (1) et Roux (2) affirmaient que la ponction de la vessie par le rectum était suivie du passage consécutif des urines dans l'intestin, ce qui, suivant la remarque de Deyber (8), implique la possibilité de l'apparition du même accident après la piqûre de la cloison vésico- vaginale. Je dois me rallier à la manière de voir de ces derniers chirurgiens. Toutefois, je crois qu'il est nécessaire d'établir à cet égard quelques distinctions qui sont de nature à faire varier les résultats. Si, par exemple, on enfonçait par le vagin une aiguille à acupuncture dans la vessie, je ne pense pas qu'il s'ensuivrait la formation d'un pertuis fistuleux, car l'instrument ne ferait réellement alors qu'écarter les libres, comme le disait J.-L. Petit. Il en serait de même si l'on évacuait l'urine par une ponction faite avec une bonne aiguille cannelée : car nous voyons tous les jours celle-ci pénétrer dans des poches remplies de liquides et en amener une certaine quantité à l'extérieur sans qu'il en résulte un orifice persistant à l'endroit piqué. C'est même cette propriété qui me fait regarder ce petit instrument comme le moyen explorateur par excellence. Mais les choses se passent autrement, à coup sûr, après l'introduction d'un trocart ordinaire, quelque mince qu'il puisse être : car son poinçon, aiguisé triangulairement à sa pointe de manière à y présenter trois petits tranchants, ne pénètre plus entre les tissus, mais les coupe pour les traverser ; et quoique ces incisions soient fort peu étendues, elles sont évidemment suffisantes pour permettre à un liquide aussi pénétrant que l'urine de les suivre et de s'épancher au dehors. La raison qui détermine la formation d'une fistule

(1) Riciiter, ydnfangsgriindc der ffund-Arzneikunst, 1800.

(2) Dictionnaire de Médecine, t. XVIII, p. 417.

(3) Deyber, Thèse citée, p. 9.

après l'usage de cet instrument est la même que celle qui me le fait rejeter, avec beaucoup de chirurgiens, pour les ponctions exploratrices ordinaires, du moins quand il y a du danger à produire une ouverture permanente consécutive.

On est quelquefois obligé de pratiquer des opérations pour remédier à une atrésie ou à un rétrécissement du vagin. Pour peu que le bistouri s'égare pendant ces manœuvres chirurgicales, il peut arriver qu'il pénètre dans la vessie alors qu'on croit le porter vers la matrice. Des fistules produites ainsi par maladresse ou inadvertance ont été observées par De Haën (1), Dieffenbach et Chélius (2). — W. A. Freund (3) raconte qu'une lésion pareille, qu'on avait longtemps cru conduire dans un vagin borgne non suivi d'utérus, fut présentée, à Prague, à un congrès de médecins et de naturalistes, et que là le cathétérisme fit reconnaître l'erreur commise et constater l'existence d'une vaste fistule urinaire. L'extirpation complète de l'utérus, l'amputation du col pratiquée pour des engorgements carcinomateux ou comme moyen de remédier au prolapsus de la matrice, peuvent aussi avoir pour conséquence une perforation de la cloison vésico-vaginale; et cet accident peut surtout se montrer dans la dernière de ces affections, où, comme l'a indiqué M. von Scanzoni (4), la vessie descend si bas en suivant les parties déplacées, que l'amputation du col utérin en rend la lésion presque inévitable.

Il est assez difficile de comprendre que le coït puisse

(1) De Haln, Ratio medendi, t. III, part. 6, cap. 2.

(2) Chélids, Uber die Heilung der Blasenscheidenfistelii durch Cautérisation. Heidelberg, 1844.

(S) W. A. Freund, ouvrage cité, p. 42.

(4) von Scanzoni , Beitràge sur Geburtskunde und Gynàkologie, 1860, t. IV, p. 329.

produire des désordres tels qu'il s'ensuive une perforation de la cloison vésico-vaginale : rien cependant n'est plus vrai. Munniks (1) avait déjà indiqué la possibilité de ce mode de formation des fistules. Murât (2) rapporte que Diemerbroek a observé un cas de rupture du vagin produite pendant l'acte vénérien. J. Bûrkner (3) cite l'exemple remarquable d'une femme des environs de Breslau, qui, à peine accouchée, eut à subir les approches brutales de son mari, ivre et phthisique, qui lui contusionna tellement le vagin qu'il en résulta une vive inflammation dont l'issue fut une perforation. Le docteur J.-E. Polak, médecin du Shah de Perse, a fait connaître un cas plus singulier encore (4) : c'est celui d'une jeune négresse de douze ans, affectée en même temps d'une déchirure du périnée et d'une énorme fistule vésicale, produites, à l'âge de six ans, lors de son passage de Mascat à Buchir, où elle avait été violée et réduite en cet état par un vigoureux et lubrique marchand d'esclaves.

Les manœuvres obstétricales ont été souvent accusées d'être la cause de la plupart des fistules. Pour certains auteurs, le forceps, le levier, les crochets, les opérations manuelles, l'einbryotomie doivent être regardés comme les plus grands coupables parmi les fauteurs de cette malheureuse affection. Rœderer (5), Berdot (6), Sauce-

(1) Joh. Munniks, Chirurgia, etc. Traj. ad Rhen., 1689.

(2) Dictionnaire des Sciences médicales, t. LVI, p. 461.

(3) Bûrkner, De fistula vesico-vaginali. Vrat., 1833, p. 6.

(4) tPiener medicinische ffochenschrift, 1861, p. 116.

(5) Roederer , Eléments de l'art des accouchements. Paris, 17615.

(6) Berdot, Abrégé de l'art d'accoucher, 1774, tome II,

rotte (1), Velpeau (2), Détroit (8), Kiwisch (4), Jobert (5), Vidal (6), MM.Freund (7), von Scanzoni (8), Churchill (9), Nélaton (10), Bedford (11) et beaucoup d'autres ont admis cette manière de voir et attribué une influence plus ou moins grande à cet ordre d'agents vulnérants. Le professeur de New- York surtout s'élève avec force contre ce qu'il appelle « l'usage malheureusement trop fréquent » et souvent impardonnable des instruments,» et il n'hésite pas à leur attribuer les fistules dont il parle dans son livre. Cependant d'autres praticiens exonèrent, au contraire, les opérations obstétricales des accidents qui peuvent être observés après l'accouchement, et cherchent à rattacher la formation des fistules à des causes d'une autre nature. Plusieurs d'entre eux défendent avec énergie les accoucheurs, qu'ils prétendent être l'objet d'accusations injustes, et prennent à leur tour le rôle d'accusateurs, en attri-

(1) Saecerotte, Mémoire à consulter sur une déchirure de la partie antérieure du vagin et de la partie de la vessie qui y correspond.

(2) Velpeac, Leçons orales de clinique chirurgicale. Bruxelles, 1841, p. 120.

(3) Détroit, Cursus der Geburtshùlfe, etc. Berlin, 1846, t. II, p. 923.

(4) Kiwisch, Klinische Vortràge iiher specielle Pathologie und Thérapie der Krankheiten des iveiblichen Geschlechts. Prag., 1849, p. 514.

(5) Jobert, ouvrage cité, Paris, 1849, t. II, p. §31.

(6) Vidal de Cassis, ouvrage cité, t. V, p. 567.

(7) Freund, ouvrage cité, p. 40.

(8) von Scanzoni, ouvrage cité, p. 435.

(9) Churchill, ouvrage cité, p. 880.

(10) Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale. Paris, 1859, t.V, p. 495.

(11) Gunning S. Bedford, Maladies des femmes, Leçons cliniques. Alh et Paris, 1860, pp. 145, 270 et 299.

buant à la temporisation excessive préconisée par leurs adversaires ce que ceux-ci voudraient imputer à leur trop grand empressement à se servir des instruments. L'on trouve dans ce dernier camp Percy (1), qui affirme qu'on ne connaît presque pas de cas de fistules produites par la main de l'homme de l'art; Levret (2), qui croit qu'on est beaucoup trop disposé à attribuer aux instruments des désordres qui surviennent naturellement à la suite de certains accouchements; M. G. Simon (3), qui soutient que le forceps, loin de provoquer la formation des fistules, les empêche de se produire quand il est employé à temps; Schmitt (4) et West (5), qui soutiennent la même opinion; M. Schuppert, chirurgien de l'Institut orthopédique de la Nouvelle-Orléans (6), qui reproche vivement à M. Liston d'avoir accusé les praticiens de trop de précipitation, et qui affirme carrément ce fait que le forceps ne produit pas de fistules. L'histoire, dit-il, prouve qu'un grand nombre de ces affections ont été produites alors qu'aucun instrument n'avait été mis en usage; et il ajoute qu'en Allemagne, où le forceps est très-fréquemment employé dans les hôpitaux pour l'instruction des élèves, les statistiques

(1) Pekcy, Réponse au Mémoire de Saucerotte, publiée dans les Mélanges de chirurgie de ce dernier.

(2) Levret, Observations sur les causes et les accidents des accouchements laborieux. Paris, 1770.

(3) G. Simon, Ueber die Opération der Blasenscheidenfisteln dure h die blutige Naht. Rostock, 1862, p. 35.

(•4) Schmitt, in Siebold's Journal fur Geburtshulje , t. VII,

(5) C. West, Lehrhuch der Frauenkrankheiten. Gottingen, 1860, p. 708.

(6) Schuppert, A Treatise on vesieo-vaginal fistula. New-Orléans, 1866, p. 8.

démontrent qu'ii y a eu peu de fistules qu'on ait pu rapporter à cette cause, ce qui devrait être l'inverse si les accusations des temporisateurs étaient justes.

Pour bien apprécier ce qu'il y a de vrai ou de faux dans ces opinions contradictoires, il est nécessaire d'examiner la question sous ses différentes faces. — Qu'un fragment d'os plus ou moins piquant puisse, après l'embryotomie pratiquée d'après les anciennes méthodes, s'enfoncer dans la paroi vaginale et pénétrer dans la vessie, c'est ce qu'il me paraît impossible de contester; que le crochet, le levier, le forceps, employés par des mains téméraires et maladroites, puissent provoquer des solutions de continuité de la paroi vaginale, c'est ce que personne ne peut raisonnablement nier. On doit s'attendre à tout, quand des instruments qui exigent du discernement, du tact et de l'adresse, sont employés au rebours des préceptes les plus élémentaires de l'art obstétrical. Mais les bévues et les imprudences de quelques praticiens ignorants n'autorisent pas à déprécier les moyens mécaniques dont ils se sont mal servis. Pour juger ceux-ci, il faut les considérer, non dans l'abus qu'on en peut faire, mais dans leur mode d'action pur et simple, et dans les résultats qu'ils produisent quand on en use avec prudence et discernement. Ainsi conçue, la question devient facile à résoudre. En effet, si les différents percecrânes exposent même les meilleurs praticiens à glisser avec leur instrument sur les parois de la tête et à pénétrer dans les parties molles de la femme, le danger disparaît presque complètement quand on pratique l'embryotomie au moyen du forceps-scie de M. Van Huevel. Ce qui le prouve, c'est qu'à la Maternité de Bruxelles, celte opération a été faite déjà un assez grand nombre de fois sans qu'elle ait jamais produit de fistules, ni immédiates, ni consécutives. Les leviers et le forceps tendent fort peu à produire des plaies par déchirure quand ils sont judicieusement mis en usage :

car le propre de leur action est de s'exercer bien plus sur l'enfant que sur les organes de la femme. Pour déterminer cpjelque lésion des parois vaginales, ils ne pourraient agir que par une pression directe, ou par une contusion indirecte produite par la tête pendant les changements de position qu'ils lui communiquent. Or, il faut noter que, dans une bonne application de ces instruments, la pression est intermittente et change fréquemment de place par suite des mouvements méthodiques qu'on leur imprime, et que c'est précisément ce mode d'action, comme je le démontrerai plus bas, qui éloigne le danger de la mortification des tissus; et quant à l'altiition déterminée par la tête, les instruments tendent à la rendre moindre en améliorant les rapports des parois du petit bassin avec leur contenu et en accélérant le passage des parties contondantes. Du reste, les leviers à traction agissent assez, peu par une pression directe; et l'application du forceps, se faisant généralement dans le sens transversal, c'est-à-dire dans celui où il y a le plus de place entre les parois du bassin et la tête, du moins dans les positions ordinaires de l'enfant, il en résulte que son introduction et son maintien dans l'excavation n'exposent que bien peu à la contusion des parties molles voisines. Ainsi donc, s'il vient à se manifester une fistule après l'usage de ces moyens de délivrance, dans des cas où ils sont bien indiqués et où ils sont convenablement employés, il est rationnel d'en rechercher ia cause, non pas dans des altérations qu'ils auraient produites par eux-mêmes, mais bien dans des lésions qu'ils n'ont pu éviter malgré leur action favorable, lésions qui eussent été probablement plus graves encore si l'accouchement laborieux qu'ils ont contribué à terminer eût été abandonné aux seules forces de la nature.

Me basant sur ces considérations, je pense que c'est

généralement à tort que l'on accuse les instruments des dégâts observés, par cela seul qu'ils ont été mis en usage pendant un accouchement à la suite duquel il est survenu une fistule. On ne devrait jamais oublier, ce me semble, que l'on n'a eu recours à eux que parce que le travail était enrayé depuis un certain temps par des obstacles sérieux, et que la longue durée de l'accouchement peut, le plus souvent, rendre parfaitement compte des lésions, sans qu'il soit nécessaire d'aller chercher ailleurs les causes de l'accident. Plutôt que de formuler de semblables accusations, et malgré tout le mérite que j'accorde à une temporisation raisonnée et intelligente dans les cas ordinaires, je serais disposé à dire, avec M. Schuppert, que souvent la fistule se déclare parce qu'on a pensé trop tard à l'application des moyens qui pouvaient accélérer la délivrance. Dans tous les cas, je me garderais bien d'attribuer aux instruments des effets dont il ne faudrait accuser que l'impéritie ; et le souvenir de quelques cas malheureux ne m'engagerait pas plus à les répudier que je ne le ferais pour le bistouri ou tout autre instrument chirurgical, sous le prétexte qu'il aurait été mal manié et maladroitement dirigé sur des organes importants à la vie.

L'accouchement laborieux, les effets locaux qui l'accompagnent et qui peuvent , dans certaines circonstances présenter une gravité extrême, voilà sans contredit les causes les plus positives et les plus ordinaires de l'établissement des fistules. Toutes les causes locales ou générales qui sont de nature à provoquer la dystocie peuvent être regardées comme prédisposantes à ces affections. Ainsi, i'étroitesse absolue du bassin, déterminée par les différents vices de conformation des détroits et de l'excavation, et surtout par la saillie en arrière du pubis; des obstacles momentanés résultant de la plénitude du rectum ou de

la vessie (Jôrg (1), Carus (2), Osiander (3), Levret (4)); des calculs vésicaux (5); des tumeurs développées dans le vagin (6); des brides ou des rétrécissements résultant de pertes de substance faites antérieurement ; la rigidité et l'étroitesse des parties, qui s'observent souvent dans une première parturition et chez les femmes qui s'accouchent dans un âge très-avancé (7); des contractions utérines, soit spontanées, soit excitées dans un moment où les parties ne sont point encore suffisamment dilatées, ou la cessation du travail alors que la tête est déjà engagée ; l'étroitesse relative de la filière pelvienne déterminée par le volume exagéré de l'enfant, une hydrocéphale, des monstruosités ou une mauvaise position; l'obliquité antérieure de la matrice qui, selon Esmarch (8), serait toute-puissante dans la production de la maladie (9); toutes ces circon-

(1) Joru, Krankheiten des ff'eibes. Leipzig, 1831.

(2) Carus, Lehrbuch der Gynàkologie, t. II, p. 539.

(3) Osiander, Handbuch der Entbindungskunst, t. III, § 75.

(4) Levret, Observations sur les accouchements laborieux. Paris,

(5) Osiander cite Stein connue ayant pratiqué la taille sur une femme enceinte, pour éviter cet obstacle à l'accouchement.

(6) J.-L. Petit rapporte un fait dans lequel une poche en nid de pigeon , située dans le vagin, retarda tellement l'accouchement, que le conduit utéro-vulvaire et la vessie tombèrent en gangrène.

(7) Da Costa Ddarte. Des fistules génito-urinaires chez la femme. Paris, 1865, p. 11. Cet auteur donne une statistique de laquelle il résulte que sur cent soixante-treize cas de fistules, soixante-dix-huit avaient été produites à un premier accouchement.

(8) Deutsche Klinik, 1858, n" 28.

(9) Cette opinion a été combattue par MM. Freund et Gustav Simon.

stances, qui apportent plus ou moins d'obstacles à la marche régulière de l'accouchement, peuvent être regardées comme causes prédisposantes des fistules vaginales en général, et surtout des fistules uro-génitales.

La tête étant la partie la plus volumineuse et la plus dure de l'enfant, on conçoit que ce soit elle qui, dans les cas de dystocie, souffre le plus et fasse le plus souffrir les parties molles de la femme, et que par conséquent il faille surtout l'accuser des dégâts qui surviennent dans ces accouchements. Le crâne est, pour les mêmes raisons, plus propre que la face à déterminer les lésions. Cependant, certains praticiens, entre autres Lallemand (1), ont cru observer que la fistule se produit le plus fréquemment lorsque le fœtus se présente dans la position par les pieds, et ils ont attribué la formation de l'orifice anormal dans cette présentation à la facilité avec laquelle le menton arc-boute alors contre le détroit supérieur (2). Sans nier que la fistule puisse se former dans la position et par le mécanisme indiqué par ce chirurgien, il faut cependant reconnaître, puisque l'observation le démontre, que le crâne, bien plus souvent que le menton, est la cause des désordres observés, et qu'il y expose surtout quand il se présente au détroit supérieur dans une direction telle, que son passage à travers la filière qu'il doit traverser se fait dans des conditions qui font correspondre ses plus grands diamètres aux plus petits du bassin.

Une fois que l'une des prédispositions qui viennent d'être indiquées a provoqué la dystocie, la fistule, si elle

(1) Archives générales de médecine, t. VII, p. 509.

(2) Lallehand cite cinq cas où, selon lui, la fistule s'est produite par ce mécanisme.

doit en être le résultat, se produit par un mécanisme qu'il s'agit d'examiner, pour bien faire apprécier l'influence des causes déterminantes de la maladie.

Dans les accouchements naturels, les contractions de la matrice sont en harmonie avec le degré de résistance et de dilatabilité des organes qui doivent donner passage au fœtus. Au commencement du travail, alors que la rigidité du col utérin est encore assez grande, les contractions sont faibles, et elles ne prennent une intensité et une durée plus marquées que lorsque tout est favorablement disposé pour qu'il s'exécute une dilatation facile et suffisante qui ne prête pas à la rupture des tissus. Si cet équilibre vient à être rompu, soit par des contractions énergiques prématurées, soit par un défaut d'élasticité du col et du vagin, (ce qui se remarque assez souvent à un premier accouchement), soit parce que ces parties ont été altérées par des engorgements, des dégénérescences ou des rétrécissements antérieurs, il peut s'y faire une ou plusieurs déchirures. A un degré inférieur, ces déchirures se traduisent plus tard par des fissures plus ou moins profondes qui s'observent sur le museau de tanche. A un degré supérieur, elles peuvent intéresser simultanément toute l'épaisseur des parois du conduit vulvo-utérin et la paroi vésicale, et produire ainsi une ouverture qui donne immédiatement issue aux urines. Cette dernière lésion doit être assez rare, à cause de l'extrême mobilité du canal utéro-vulvaire sur la vessie : mais il est cependant facile de la comprendre en supposant l'action d'une force brusque et très-énergique, ou une altération des tissus qui les a rendus plus friables et qui a déterminé des adhérences pathologiques entre les deux organes. On peut nommer fistules d'emblée les ouvertures produites par ce mécanisme, et, en les considérant sous le rapport de leur mode de formation, les désigner sous le nom de fistules par arrachement.

Meissner (1), Duparcque (2), Murât (8), Madame Lachapelle (4) en citent des exemples.

Lorsque les causes de dilacéralion que je viens d'indiquer n'existent pas, ce qui est le cas le plus ordinaire, la solution de continuité peut se former d'une autre manière. La tête du fœtus, dans l'état normal de ses proportions relativement à celles du bassin, ne peut franchir le détroit supérieur, s'engager dans l'excavation, ni exécuter son mouvement de rotation vers le détroit inférieur, sans comprimer fortement les parties molles contre les parois osseuses. Cette compression irait bien souvent jusqu'à la mortification des tissus, si la nature n'avait obvié à ce danger en rendant les contractions utérines intermittentes. Grâce à ce caractère des efforts expulsifs, qui permet aux parties engagées de remonter dans les intervalles de leur action, et qui change à chaque instant les rapports du fœtus avec le petit bassin, les parois ne sont jamais comprimées pendant un espace de temps très-long : elles ont à leur disposition des moments où elles peuvent réparer jusqu'à un certain point les altérations légères qu'elles ont subies, et se préparer, pour ainsi dire, à réagir contre les nouvelles atteintes qu'elles auront encore à supporter. Mais si, sous l'influence d'une cause quelconque de dystocie, la compression devient continue, la circulation et l'innervation peuvent être interrompues d'une manière assez complète et assez durable pour que l'organisation des parties qui y sont soumises soit détruite à tout jamais; la gangrène peut

(1) Meissner, Die Frauenzimmerkrankheiten. Leipzig, 1842, t. I, p. 462.

(2) Duparcque, Histoire complète des ruptures et des déchirures de l'utérus, du vagin et du périnée. Paris, 1836.

(§) Dictionnaire des Sciences médicales, t. LVI, pp. 462-463. (■4) La Chapelle, Pratique des accouchements, t. III, p. 187.

même être le résultat immédiat de l'attrition des tissus. L'enclavement complet, et une immobilité de la tête qui se rapproche de cet état, sont donc des conditions dans lesquelles les lésions qui mènent à la fistule sont imminentes. Lorsque ces conditions se produisent au détroit supérieur, le segment inférieur de la matrice, poussant en avant la vessie, et en arrière le péritoine, peut s'écraser contre le pubis et le promontoire, et donner lieu à une fistule vésicale cervico-utérine et à une communication utéro-abdominale-, lorsque le détroit supérieur est relativement assez large, et que la tête, encore coiffée du segment utérin, trouve de la facilité à s'y engager et à descendre dans l'excavation, pour s'y arrêter ensuite immobile pendant un certain temps, il peut encore se produire une fistule vésicale cervico-utérine, et une autre fistule postérieure, qui cette fois cependant sera rendue plus difficile à cause de la concavité du sacrum. Si la tête a franchi le col et se trouve franchement engagée dans l'excavation, ce sera une fistule vésico-vaginale proprement dite ou une fistule recto-vaginale qui se produira. Enfin, si les accidents de compression prolongée se manifestent au détroit inférieur, le col de la vessie, et même la première portion du canal de l'urèthre se trouveront surtout lésés, et l'on aura une fistule vésicale cervico- vaginale ou une ouverture uréthro-vaginale; en arrière, la résistance du coccyx pourra produire une communication recto- vaginale à peu de distance de l'anus.

En supposant un concours de circonstances dans lesquelles de violentes contractions utérines se manifestent avant la dilatation suffisante du col, chez une femme dont le bassin se trouve rétréci dans son détroit supérieur, on peut facilement comprendre que le segment inférieur de la matrice descende dans l'excavation, et que ce soit une portion du corps même de l'organe qui se trouve écrasée

contre la ceinture osseuse. Dans ce cas exceptionnel, il doit arriver le plus souvent que la communication établie, immédiatement ou consécutivement, entre la vessie, l'utérus et le péritoine, détermine la mort par suite du passage de l'urine dans l'abdomen, et que par conséquent l'on n'ait pas à constater de fistule. Cependant, il peut arriver que, la chute des eschares se faisant avec lenteur, des adhérences aient le temps de s'organiser et de former une barrière entre elles et la cavité péritonéale : c'est ce qui a eu lieu, par exemple, dans le cas de mon Observation XXIV. Il est donc possible qu'il se forme alors une véritable fistule vésico-utérine, faisant communiquer directement le réservoir urinaire avec la cavité du corps de la matrice. La place que j'ai accordée à cette espèce de lésion dans la division que j'ai établie au commencement de la seconde partie de ce livre, se trouve donc ainsi justifiée.

Durant les premiers temps de l'entrée de la tête du fœtus dans l'excavation, le segment inférieur de la matrice et les régions voisines du vagin se trouvent fréquemment, comme je viens de le dire, entraînés dans un mouvement de descente qui les rapproche des os sur lesquels ils seront comprimés. La vessie, dont la lésion est bien plus fréquente que celle du rectum (probablement à cause de la forme des os pubis et de la fréquence des positions occipito-antérieures), suit ce mouvement d'abaissement, car, malgré sa mobilité sur le vagin, elle ne peut l'abandonner, retenue qu'elle est par son canal de l'urèthre qui l'assujettit à ce viscère. On s'explique donc comment il se fait que des fistules se forment à une assez grande hauteur, sur des points du conduit vulvo-utérin situés à une certaine distance de la ceinture osseuse représentée par le petit bassin, et comment aussi la perte de substance de la vessie correspond ordinairement à celle de ce conduit. Ce n'est que lorsque la tète a franchi le col utérin et qu'elle est arrivée au détroit inférieur

que la compression des parties molles se fait d'une manière directe, sans abaissement préalable, et que les fistules se forment dans le voisinage des os. C'est aussi très-souvent dans ce cas que le périoste des os qui servent de points d'appui à la compression se trouve lui-même lésé avec les parties molles, au point de former plus tard des cicatrices dont les connexions avec celles des fistules constituent une complication des plus fâcheuses et des plus embarrassantes pour le chirurgien.

Dans toutes ces circonstances, il pourra se faire : ou que les formes respectives des plans foetaux et pelviens qui se rencontrent pendant la compression représentent deux points saillants fort limités, et alors la fistule se produira facilement, mais présentera une petite étendue; ou que les os comprimants et les os comprimés s'emboîtent et se touchent exactement par de grandes surfaces, et dans cette circonstance la perforation se fera avec plus de difficulté, mais, si elle se forme, elle donnera lieu à une ouverture beaucoup plus large. On se figure aussi aisément la possibilité d'une disposition particulière dans laquelle deux points, situés à une certaine distance, déterminent en même temps la compression désorganisatrice, tout en laissant entre eux un espace plus ou moins libre : on aura alors deux fistules séparées par un pont de substance saine. La compression pourra encore s'exercer successivement par la même partie, ou par plusieurs parties, sur des endroits situés à des hauteurs différentes : et ce mode particulier d'attrition sera accusé après l'accouchement par des orifices situés l'un au-dessus de l'autre, à des intervalles qui correspondront au trajet parcouru par la partie comprimante entre les divers temps de son enclavement et de son immobilisation.

Le mécanisme que je viens de décrire donne lieu à des fistules qui occupent la première place sous le rapport de

la fréquence, et que l'on peut nommer fistules par mortification ou par écrasement des tissus.

Il y a encore un autre mode de formation des fistules : c'est celui que l'on peut observer lorsque la compression des parties molles, quoique forte, n'a point été jusqu'à la désorganisation et s'est bornée à produire les phénomènes de la contusion. Ici, comme partout ailleurs, cette contusion peut se terminer par la résorption du sang épanché; mais si, par une raison ou par une autre, cette action salutaire ne se produit pas, l'inflammation peut s'emparer des parties entourant la collection sanguine, se terminer par suppuration et donner lieu à un abcès susceptible de s'ouvrir à la fois dans le vagin et dans la vessie. Les fistules nées de cette manière rentrent dans la catégorie, extrêmement rare, des fistules par contusion abcédèe.

Enfin, Dieffenbach (1) a admis qu'un follicule muqueux, considérablement dilaté, peut s'ouvrir pendant l'accouchement et donner lieu à une fistule. Il croyait que ce mécanisme devait surtout engendrer ces petites fistules, à ouverture vaginale très -étroite et presque imperceptible, qu'on rencontre quelquefois dans la pratique. Mais, outre que la formation de ces pertuis peut se comprendre sans que l'on soit obligé de recourir à une explication aussi subtile, la supposition de Dieffenbach, ne reposant sur aucun fait bien constaté, tombe nécessairement par défaut d'une base clinique suffisante pour l'autoriser.

B. — Fistules pathologiques. — Les anciens avaient considéré cette espèce de causes comme la plus essentielle; et quoique plusieurs d'entre eux, comme Félix

(1) Medic. Zeitung vom Sereine fur Heilkunde in Preussen. Berlin, 1836, n"s 1h et 25.

Plater (1), n'ignorassent pas le rôle important de l'accouchement dans la production des fistules, il s'en faut de beaucoup qu'ils eussent sous ce rapport les opinions des chirurgiens modernes. Aujourd'hui les fistules pathologiques sont généralement considérées comme exceptionnelles. Quelques praticiens cependant semblent encore avoir conservé à cet égard quelques-unes des idées des temps passés; et ce n'est pas sans étonnement que j'ai lu dans l'ouvrage de M. von Scanzoni un passage où cet auteur dit que c'est à la suite d'une inflammation cancéreuse du col utérin qu'il a le plus souvent observé les fistules vésico- vaginales, et que <x les perforations dues à des » accouchements laborieux ne viennent, pour la fréquence, » qu'en seconde ligne (2). »

On doit ranger parmi les fistules pathologiques celles qui surviennent à la suite d'affections qui, ayant leur siège dans le voisinage du vagin et de la vessie, s'accompagnent d'une suppuration qui se fait jour dans ces deux organes. La péricystite, l'hématocèle péri-utérine, des abcès de l'excavation ischio-rectale, des maladies suppurantes des organes contenus dans les ligaments larges, des caries des os du bassin, des tumeurs de toute espèce, peuvent donner lieu à des communications de ce genre. Je dois ici faire remarquer que, lorsque l'issue de la collection purulente se fait dans les deux organes à la fois, la marche de l'affection nouvelle qui résulte de ces perforations s'écarte absolument de celle des fistules ordinaires. En effet, dans celle-ci, l'établissement définitif de l'orifice fistuleux est subordonné à la permanence de la source qui fournit le liquide, et l'on

(1) Felicis Plateui , etc. De Mulierum partibus generationi dicatis, etc. Basil., 1625, p. 37.

(2) von Scanzoni, ouvrage cité, p. -435.

remarque assez généralement que le trajet et l'ouverture pathologiques se ferment spontanément lorsque la sécrétion du pus vient à cesser. Dans celle-là, au contraire, l'orifice de communication reste, alors même que l'affection qui l'a déterminé a disparu, par la raison que la sécrétion urinaire se substitue immédiatement à cette affection, et, par sa persistance, entraîne celle de la fistule.

Une cause que beaucoup d'auteurs ont aussi regardée comme fréquente, est la présence de calculs dans la vessie. Fabrice de Hilden (1), Gooch (2), Desault (3), Chopart (4), Boyer (5), Richerand (6), Jourdan (7), MM. Freund (8), Rokitansky (9), etc., ont observé des faits qui établissent que des calculs peuvent ulcérer la vessie et surtout les diverticula ou appendices de Morgagni, dans lesquels ils se logent souvent, et tomber dans le vagin par une ouverture accidentelle; et il est assez intéressant de savoir que beaucoup de fistules produites de cette manière se sont guéries sans l'intervention d'aucune opération. Des ulcérations de la vessie, suites de cystite chronique, peuvent encore attaquer, comme l'ont observé Sœmmering (10) et M. Rokitansky (H), des portions de muqueuse herniées à travers

(1) F. Hildanus, De Lithotomia, p. 743.

(2) Gooch, Cases and practical remarks in Surgery. London, 1767.

(3) Desaclt, Œuvres chirurgicales, 1801.

(4) Coopart, Traité des maladies des voies urinaires, 1791.

(5) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 1824.

(6) Richerand, Nosographie et thérapeutique chirurgicales, 1821.

(7) Dictionnaire des Sciences médicales, t. XV, p. 626.

(8) Freund, ouvrage cité, p. 48.

(9) Rokitansky, Lehrb. der patholog. Anatomie, 1861, pp. 478 et

(10) S. -T. Soejimering, Lehre von den Eingeweiden, etc. Leipzig,

(11) Rokitansky, ouvrage cité, t. III, p. 357.

des intervalles des fibres musculaires, et finir par trouer le vagin. M. von Scanzoni (1) a vu une perforation de ce genre à la suite d'une cystite violente survenue après un typhus grave. Busch (2) et Bell (8) pensent même que la rétention d'urine peut conduire au même résultat. Mais il faut bien admettre que la tendance de la vessie à s'ulcérer et à se perforer sous l'influence de ces dernières causes doit être bien faible, puisque l'observation fait si rarement rencontrer des fistules à la suite de ces maladies.

De nombreuses affections du vagin lui-même et du col de l'utérus ont été considérées comme pouvant être suivies de la perforation de la cloison qui sépare ces organes de la vessie. Mercatus (4) croyait que ce qu'il nommait les humeurs acres et corrodantes de ces parties, suffisait quelquefois pour amener ce résultat. Munniks, Paracelse, Van Helmont, Wills, Sylvius, Dolœus (5), en ont accusé les fleurs blanches. M. Rokitansky (6) pense qu'il faut rattacher ces idées des anciens auteurs aux effets produits par Vulcus corrodens de Clarke. M. Freund (7) croit que souvent aussi le cancer a pu être méconnu dans ces circonstances. Le cancer est en effet très-souvent l'origine d'une communication fistuleuse entre le conduit utéro-vulvaire et la vessie. On a encore indiqué le dépôt de tubercules comme pouvant détruire la cloison vésico-vaginale. Toutes ces maladies, ou du moins presque toutes, ont ceci de commun qu'elles offrent une

(1) von Scanzoni, ouvrage cité, p. 435.

(2) Busch, ouvrage cité. Leipzig, 1841, p. 174.

(3) Bell, Grundlehre der Chirurgie. Berlin, 1838, t. I, p. 289.

(4) Lud. Mercatus , De communihus mulierum affectionibus, p. 965.

(5) Y.-J. Burkner, De fistula vesico-vaginali. Breslau, 1833, p. 4.

(6) Rokitansky, ouvrage cité, t. III, pp. 478 et 517.

(7) Freukd, ouvrage cité, p. 47.

gravité qui excède de beaucoup celle de la fistule qui les accompagne, ce qui fait que celle-ci ne constitue qu'une sorte d'épiphénomène sur lequel l'attention du médecin ne doit se porter que d'une manière tout à fait secondaire.

Il n'en est pas de même des ulcérations syphilitiques, car une fois que le principe qui leur a donné naissance a été détruit, les dégâts qu'elles ont produits peuvent persister comme affections purement locales, et exiger d'être traitées comme telles. Les exemples de fistules engendrées par cette cause ne peuvent être niés : Munniks, Hunter (1), Ploucquet (2), Breschet (3), Baillie (4), Colombat (5), Bellini (6), Boivin et Dugès (7) en ont observé. M. Thiry, de Bruxelles, m'a cité un cas de fistule recto-vaginale qu'il a vue naître à la suite d'un ulcère vénérien siégeant à la paroi postérieure du vagin. Michon dit, dans sa thèse (8), que M. Ricord en a aussi rencontré. Cependant cette étiologie a été contestée par plusieurs auteurs, parmi lesquels on trouve Kiwisch (9) et Vidal (10). M. Freund (11) dit n'en avoir jamais rencontré dans sa clinique.

Un dernier mode de formation des fistules se rattache

(1) Huinter, Traité des maladies vénériennes, 1787.

(2) Ploucquet, B ibliotheca medica. Tubing., 180S. (S) Dictionnaire de Médecine, t. IX, p. 1-47.

(-4) M. Baillie, Anatomie des krankhaften Baues von einigen der wichtigsten Theile in menschl. Kôrper. Berlin, 1820.

(5) Colombat, Traité des maladies des femmes, t. II, p. -455.

(6) Journal des Sciences et Institutions médicales, 1827,t.V, p. 2-48.

(7) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1838.

(8) Michon, Thèse de concours, 18-41, p. 28.

(9) Kiwisch, ouvrage cité, p. S 15.

(10) Vidal de Cassis, Traité de Pathologie externe et de Médecine opératoire, t. V, p. 568.

(11) Freund, ouvrage cité, p. 47.

d'une manière indirecte à l'accouchement, tout en reconnaissant cependant pour cause immédiate un processus pathologique qui doit le faire classer dans la catégorie dont il est ici question : je veux parler des ulcérations qui surviennent pendant l'état puerpéral dans le conduit vulvoutérin, et s'étendent assez en profondeur pour perforer celui-ci d'outre en outre. L'état puerpéral simple est susceptible de conduire à cette suite fâcheuse; et l'on observe souvent alors que l'ulcère perforant a son point de départ dans quelque blessure faite aux parties sexuelles pendant la parturition. Mais il est évident que, dans les lièvres puerpérales épidémiques, le danger des pertes de substance de la cloison vésico -vaginale est beaucoup plus grand, la perniciosité de ces maladies imprimant facilement aux désordres du conduit vulvo-utérin un caractère gangréneux qui mène en peu de temps aux destructions les plus étendues. Il est vrai que souvent, dans ces terribles affections, la mort survient au milieu des dégâts qui les accompagnent, de manière qu'il est rare que la chirurgie soit appelée à s'en occuper au point de vue des communications anormales qui en sont la conséquence. Dans les cas les plus bénins , il sera bon de ne pas confondre le mécanisme de l'apparition tardive de l'urine après le travail de perforation, avec celui que la nature emploie pour produire le même résultat après la chute des eschares formées par la compression et l'attrition des tissus (1).

(I) Voyez, pour de plus amples renseignements à cet égard : Jorg , Schriften zur Befôrderung der Kenntniss des Weihes und des Kindes. Leipzig, 1818, t. II, p. 42, — et Handbuch der Krankheiten des Weibes. Leipzig, 1831, p. 702. — Kiwisch, Die Kranhheiten der IVôchnerinnen. Prag, 1841, p. 97. — Bdsca , ouvrage cité, p. 175. — Freund, ouvrage cité, pp. 55, 56. — von Scanzoni, ouvrage cité, p. 435.

Pour donner une idée de la fréquence relative des différentes causes qui viennent d'être passées en revue, je vais indiquer les résultats fournis à cet égard par différentes statistiques, que je mettrai en regard de mes propres observations.

M. d'Andrade a fait la statistique de soixante-huit cas (1) appartenant à différents praticiens dans les proportions suivantes :

MM. Bozeman 29

Pollock 1

Baker-Brown 22

Brickell . 4

Wallace i

Schuppert i

Follin 1

Verneuil 2

Eben Watson 7

Parmi ces cas, un seul s'est présenté dans des circonstances autres que l'accouchement; et ce cas consistait en une fistule occasionnée par une opération de la taille (Bozeman).

Dans les soixante-sept accouchements, il y en a eu :

18 qui se sont terminés sans application d'instruments; 16 où des instruments ont été employés (l'espèce d'instruments n'est pas désignée : il est probable que quelques applications de forceps y sont comprises) ;

6 où il y a eu cràniotomie ;

1 où l'on a eu recours à l'embryotomie ;

8 où l'on désigne le forceps comme ayant été mis en usage ;

1 où l'accouchement s'est terminé par une version;

1 où de mauvaises manœuvres ont été exécutées ; 16 pour lesquels la statistique ne donne aucun renseignement.

(1) D'Andrahe, Essai sur le traitement des fistules vésico -vaginales par le procédé américain modifié par M. Bozeman. Paris, 1860.

L'âge des femmes affectées de fistules était :

Pour 5 de moins de 20 ans ; » 10 de 20 à 25 ans ; « 44 de 25 à 10 ; » 6 de 40 et au-dessus ; » 3 l'âge n'a pas été noté.

La statistique de M. Monteros (1) (dans laquelle se trouvent cinq cas qui m'appartiennent et qui rentrent dans les observations que je publie à la fin de cet ouvrage) comprend cent vingt et un cas appartenant à :

MM. Jaubert 50

Herrgott 6

Barbosa. 1

Lenoir i

Malgaigne 1

Baker-Brown 22

Pize 1

Sims 1

Nélaton 2

James 1

Foucher 3

Simon 19

Berne , 1

Foltz . . , 1

Bourguet 1

Guerlain 1

Rames 1

Verneuil 3

Deroubaix 5

(1) J.-E. Monteros, Du traitement des fistules urinaires chez la femme. Paris, 1864.

Sur ces cas, cent et treize se sont présentés après l'accouchement. Sur ces accouchements :

55 se sont termines naturellement;

45 au moyen du forceps ;

13 au moyen d'instruments non désignés;

12 par la céphalotriptie, la crâniotomie, l'embryotomie ou la

détroncation ; 2 par la version ; 2 par l'emploi du levier; 2 à la suite de manœuvres imprudentes ;

1 naturellement, à la suite d'une longue compression exercée par

une épaule de l'enfant ; 1 à la suite de la compression exercée par un calcul vésical.

Les autres cas de fistules se sont montrés :

1 à la suite d'une tumeur formée dans la paroi vésico-vaginale ;

1 après un abcès développé dans la même paroi à la suite d'un

accouchement naturel ;

2 après l'opération de la taille;

1 après l'application d'un pessaire ; pour 3 cas les indications manquent.

L'âge des femmes était :

Pour 1 de moins de 20 ans; 14 de 20 à 25; 69 de 25 à 40; » 26 de 40 et au-dessus ; » 11 l'âge n'a pas été désigné.

Dans les deux statistiques réunies de MM. d'Andrade et Monteros, on trouve, sur cent soixante - treize cas où le nombre des accouchements est indiqué, que soixante-dixhuit ont eu lieu chez des primipares.

Voici une statistique renfermant une autre série de cas observés et traités par :

MM. Bourguet 1

Desgranges 3

Bertet 2

Beybard 1

Bey 1

Courty 6

Schuppert 13

Collis 10

Il y a eu, dans cette série, trente -six accouchements et une fistule seulement produite par une autre cause : une plaie faite avec un rasoir.

Les femmes avaient :

1 moins de 20 ans ; 7 de 20 à 25; 19 de 25 à 40; 6 plus de 40; pour 4 l'âge n'a pas été indiqué.

Dans les trente-six accouchements, il y en a eu :

10 terminés par l'application du forceps ;

2 par l'usage d'instruments ; 25 naturellement;

1 où il y a eu des manœuvres imprudentes exercées par une sage-femme.

Ma propre statistique, qui comprend vingt-quatre cas dont les observations sont consignées à la fin de ce livre,

plus trois autres opérés par M. Sims, dans mon service, donne :

Sur vingt-sept cas, deux seulement n'ont pas été le résultat d'un accouchement. Le premier a été produit par l'introduction violente du doigt d'un individu dans le vagin d'une femme qui urinait; le second est survenu à la suite d'une opération de taille.

Les femmes étaient âgées, au moment :

1° De l'accouchement, cause de la fistule,

1 de moins de 20 ans. — Obs. XVIII ; 4 de 20 à 25 ans. — Obs. III (Suis). — Obs. V, VIII, XIV; 20 de 25 à 40 ans.

2° De la première opération pratiquée par moi,

3 de 20 à 25 ans. — Obs. V, XIV, XVIII ; 20 de 25 à 40 ans ;

2 de plus de 40 ans. — Obs. XIII, XIX.

La fistule s'est produite :

Après un 1er accouchement, chez 12 femmes. — Obs. II (Suis). — Obs. V,