SYMPTOMES

description intéressante et décisive n'avait en aucune manière éveillé mon attention, sans doute parce qu'elle était dépourvue de toute application physiologique et thérapeutique.

Toutefois ce fait, ne permettant plus de douter de l'existence d'une fistule jusqu'alors ignorée, était propre à faire réfléchir les palhologistes.

C'est plus tard que des observations nombreuses et répétées m'ontconduit à reconnaître l'existence de ces fistules sur le vivant, aux signes que je vais indiquer. L'urine déposée dans la vessie s'écoule d'une manière continue, lorsque les malades sont debout ou couchées, dans le décubitus dorsal, et elle s'échappe par intermittence dans la position assise ou inclinée. L'introduction du spéculum ne découvre rien, et le toucher indique que la cloison vésico vaginale est saine. Ce n'est qu'en examinant avec attention le museau de tanche qu'on s'aperçoit de l'écoulement d'un liquide qui s'échappe par son orifice central. On ne peut, cependant, admettre l'existence de la fistule qu'après avoir examiné les choses de plus près. Il faut donc s'assurer, en saisissant le col, que l'urine s'échappe bien par l'orifice même du conduit utérin, et qu'elle ne bave pas sur le museau de tanche en se répandant sur luilorsque la fistule en est très voisine. Les injections faites dans la vessie avec de l'eau tiède éclairent le chirurgien; mais encore faut-il prêter une grande attention visuelle pour ne pas être induit en erreur.

30 DES FISTULES VÉSICO-UTÉRIMES.

Le cathétérisme peut servir à guider l'opérateur; mais, pour cela, il faut que la fistule ait de certaines dimensions, et que deux sondes soient introduites dans la même direction (l'une dans la vessie et l'autre dans le conduit utérin) et de manière à se rencontrer dans l'axe du col utérin.

ARTICLE V

TERMINAISON DES FISTULES VÉSIC0-UTÉR1NES.

Les fistules vésico-utérines, résultat d'une lésion grave, ont pour effet constant de modifier profondément l'état physique et moral, et d'apporter de grands changements dans les fonctions utérines et génitales : c'est donc une infirmité à laquelle le chirurgien doit remédier le plus vite possible.

11 ne s'agit donc ici que de la fistule bien établie, et non de la lésion toujours sérieuse qui la détermine. La gravité de cette fistule est en raison de son étendue, de son siège, et de son état de complication.

Les fistules vésico-utérines consistant dans une simple perforation du col de l'utérus et de la vessie sont infiniment moins dangereuses que celles qui sont accompagnées de ramollissement, d'ulcération, de destruction de la paroi postérieure du conduit utérin, et de lésion du péritoine, qui peut s'enflammer dans une plus ou moins grande étendue, et provoquer une péritonite diffuse au lieu d'une inflammation adhé-

sive et obturatrice. On comprend que, si l'inflammation de la membrane séreuse péritonéale ne s'éteint pas promptement, elle passe à l'état chronique, et devient mortelle, comme cela était relaté dans l'observation rapportée plus haut.

ARTICLE VI

Ne serait-il pas possible de prévenir une lésion aussi grave, et ne pourrait-on pas, par des moyens pariiculiers, anéantir la cause qui y donne lieu? Cette question délicate a élé depuis longtemps tournée et retournée de mille manières dans mon esprit, et cependant je n'ai pu la résoudre que par la négative. D'abord , comment combattre les rétrécissements pelviens qui forment une catégorie de dystocies. En supposant même qu'on pût reconnaître avant l'accouchement la cause qui pourrait donner lieu à la fistule, il s'agirait de savoir s'il est possible de la combattre, et s'il serait même sage de s'en occuper. C'est là le plus difficile sujet de la pratique obstétricale, et que je ne me permettrai pas de résoudre.

Toutefois je ne crois pas que ce soit là la cause la plus commune, puisque mes observations prouvent que les femmes qui étaient affectées de fistules vésicovaginales, vésico -utérines et vésico-utéro-vaginales n'offraient aucun vice de conformation à l'intérieur ou à extérieur du bassin.

L'expérience m'a donc appris que ces désordres étaient dus à un autre genre de causes qui me paraît le pis commun et qui doit être regardé comme lacause la plus fréquente de toutes ces espèces de fistules.

L'étude attentive des faits m'a prouvé que l'étroitesse du bassin et ses conformations vicieuses n'étaient qu'exceptionnellement la cause, même indirecte, des fistules urinaires dont il s'agit.

Ma pensée formelle, c'est que l'excès de volume de la tête de l'enfant, son séjour prolongé, l'étroitesse de l'extrémité utérine du vagin et du col de l'utérus, doivent être considérés comme tendant à produire isolément ou concurremment toutes ces communications contre nature.

On a aussi donné le conseil de tamponner le col de l'utérus au moyen d'une sonde d'argent ou de gomme élastique introduite dans le col utérin, et de donner issue aux urines par une algalie placée à demeure dans la vessie.

Par ce procédé, on espère rapprocher les lèvres de la fistule par l'introduction de l'algalie dans le conduit utérin, déterminer leur fusion et l'oblitération de l'ouverture anormale.

Nous croyons peu à l'efficacité de ce procédé, qui est bien plutôt favorable à l'entretien de la fistule qu'à sa guérison. L'introduction, en effet, d'une sonde dans le conduit utérin parviendrait, à n'en pas douter, dans la vessie, ainsi que le démontre le cathétérisme fait dans le but de reconnaître le siège de

la fistule et la nature de la maladie, au lieu de dépasser et d'eu rapprocher les lèvres. Il est certain qu'en outre il aurait le fcàcheux désavantage d'irriter, d'agacer les parties et de provoquer de l'inflammation.

Rationnel en apparence, ce procédé est l'analogue de celui qui consiste à tamponner le vagin pendant que les urines s'écoulent par une sonde introduite dans la vessie. Jamais, quoi qu'on en dise, on n'est parvenu à oblitérer une fistule vésico-vaginale par cette méthode, qui devient insupportable au bout de quelques jours d'application.

Ce procédé spéculatif doit rentrer dans l'oubli, parce qu'il ne pourrait être que l'origine d'accidents, et que, par son application, on ne pourrait réaliser une guérison.

Avant les travaux que je vais exposer, le traitement de ces fistules était nécessairement aussi peu avancé que leur histoire tout entière. Pour parvenir à les guérir, il faut non seulement changer le cours de l'urine, mais encore boucher l'ouverture accidentelle qui leur livrait passage : ce traitement est donc entièrement chirurgical.

C'est dans ces derniers temps seulement que l'on a conseillé d'attaquer les fistules dont il s'agit par le nitrate d'argent porté dans l'intérieur du col utérin. Mais ce caustique est trop difficile à manier sur une partie que l'on ne voit pas, pour qu'on puisse compter sur des effets salutaires,

Il est impossible d'ailleurs d'obtenir l'oblitération

34 DES FISTULES VÊSICO-LTÉRINES.

de ces fistules par un agent aussi peu énergique , et qui pourrait avoir ce très fâcheux résultat, de produire une inflammation violente si l'on en faisait un usage immodéré. Ce que nous disons est d'autant plus facile à comprendre, que dans les fistules vésico-utérines produites par l'accouchement ou par un corps étranger, il existe une perte de substance telle qu'il est impossible de la réparer par la formation d'inodules, lesquels ne prennent ici qu'un minime développement, en raison de la structure des parties.

C'est donc par le bistouri, parle ravivementet la suture, que j'ai dû tenter la guérison de ces fistules.

Deux procédés peuvent être employés, et, quoique tous deux puissent servir à procurer l'oblitération de la fistule, ils ne doivent pas cependant être rangés sur la même ligne, et être mis en usage indifféremment.

Avant de donner la description de ces procédés, j'exposerai les recherches auxquelles je me suis livré sur le cadavre, et qui m'ont conduit à tenter l'oblitération de ces voies accidentelles de l'urine. Je n'ai opéré , je le répète, qu'après avoir préalablement sondé par le scalpel la profondeur des parties qu'il faut atteindre, et avoir, par différentes coupes, déterminé la route du bistouri dans la division des tissus. Je me suis d'abord assuré que l'on pouvait impunément diviser le col de l'utérus, en suivant la direction que j'indiquerai plus bas, jusque dans une hauteur assez considérable, sans pénétrer dans le péritoine; et les expériences sur le cadavre, faites

avec le soin qu'exigent des recherches qui doivent décider du rejet ou de l'adoption d'un procédé opératoire, ont confirmé l'opinion que j'avais émise, en me fondant sur des considérations de structure anatomique.

Les incisions, dont je parle, sur le col utérin doivent être faites dans le sens des commissures, jusqu'au-dessus de l'insertion du vagin au col de l'utérus.

J'ai remarqué que l'obliquité du col n'amenait pas d'assez notables changements dans les rapports de l'utérus avec les parties environnantes pour qu'on dût modifier le moclus faciendi.

L'instrument qui m'a paru le mieux réussir dans cette expérience sont les ciseaux droits et mousses à leur extrémité, qui divisent l'utérus du museau de tanche vers le corps. L'instrument, en marchant, divise le col et le vagin; en définitive, il pénètre dans le tissu cellulaire lâche du ligament large. Les nombreuses expériences que j'ai faites sur le cadavre m'ont toujours permis de constater les mêmes résultats, et je n'ai jamais vu de lésion de l'artère utérine, lors même que je parvenais très haut. 11 faut dire toutefois qu'il y aurait témérité à dépasser l'insertion du vagin à une grande distance de son point d'attache au col de l'utérus. D'ailleurs, je ferai remarquer que la division latérale faite à droite et à gauche permet facilement de rencontrer la communication de la vessie avec le col de l'utérus, pour manœuvrer avec facilité et sans obstacle aucun. On comprendra d'au-

tant mieux ce que je viens de dire, que l'on se rappellera que la vessie repose sur la partie antérieure du col de l'utérus , endroit où l'on doit chercher l'ouverture accidentelle qui livre passage aux urines.

Voici, en résumé, ce que l'on aperçoit après avoir pratiqué cette double incision :

1° Lorsqu'on examine le fond du vagin, on voit deux incisions qui marchent parallèlement à l'axe du col de l'utérus, et qui suivent la direction des commissures.

2° Ces divisions permettent de porter en avant et en arrière les deux lèvres antérieure et postérieure du museau de tanche.

Fig. 2 (1).

(1) La figure 2 représente la division du museau de tanche, du vagin et du col utérin. — la, lèvre antérieure du museau de tanche— lp, lèvre postérieure. — ît, incisions latérales, faites dans le sens des corn" missures du museau de tanche.

3° On voit deux fenêtres en forme de boutonnières pratiquées à l'insertion du vagin, lesquelles se continuent avec celles qui intéressent les parties latérales du museau de tanche. En abandonnant ces deux lèvres à elles-mêmes , elles se rapprochent l'une de l'autre et se mettent en contact immédiat. Par leur simple poids et l'insertion du vagin , elles ne doivent d'ailleurs pas s'éloigner l'une de l'autre.

Le maintien en contact des huit lèvres résultant de la quadruple division gauche et droite du vagin et de l'utérus, permet nécessairement leur facile agglutination.

Ces considérations préliminaires étant établies, il me reste à donner la description des procédés opératoires qu'il convient de mettre en pratique pour guérir les fistules vésico-utérines.

Premier procédé. — Dans ce procédé, on tente la guérison de la fistule en oblitérant seulement son ouverture de communication avec la vessie, en laissant en dehors le conduit utérin.

1° Je commence par agrandir, à droite et à gauche, le col de l'utérus dans le sens des commissures.

2° Le vagin est intéressé, et sa dissection se fait latéralement et en haut avec prudence. Le doigt est de temps en temps porté de bas en haut entre les lèvres de la plaie, pour reconnaître l'ouverture vésicale delà fistule. Aussitôt que celle-ci est reconnue, le museau de tanche est relevé , etle ravivement est pratiqué avec les pinces, les ciseaux et le bistouri boutonné.

38 DES FISTULES VÉSICO-L'TÉttlNES.

Des points de suture sont ensuite appliqués dans le sens où le rapprochement des lèvres de la plaie est le plus facile.

Deuxième procédé. — Dans ce procédé, on obtient la guérison en interrompant toute communication entre l'utérus et le vagin, si bien que la vessie seule a une libre communication avec le canal utérin.

Ici le ravivement ne porte pas seulement sur l'ouverture vésicale, mais il s'étend à la surface du col utérin; car il s'agit de fermer toute communication entre le vagin et la vessie.

Le ravivement doit être opéré avec lenteur, et après avoir incisé à droite et à gauche le col de l'utérus dans le sens des commissures.

Le bistouri ne doit pas porter seulement sur la surface du col, mais il doit encore raviver ce qui demeure du col utérin. Il faut, en un mot, rendre cette rigole saignante, et la mettre de niveau avec le reste du col utérin dont on enlève des espèces de copeaux.

Après le ravivement, on a deux surfaces saignantes, que l'on adapte très facilement Tune à l'autre. Lorsqu'il est complet, on s'occupe de fixer les parties et de les maintenir en contact.

C'est dans ce but que deux points de suture latéraux sont appliqués dans le sens des commissures, et un point de suture médian.

Les fils ainsi passés représentent trois anses, qui comprennent une certaine épaisseur du col de l'utérus et du vagin. Ils doivent être placés le plus bas

possible, afin de laisser libres les parties supérieures du conduit utérin.

Les fds peuvent être retirés successivement du sixième au dixième jour.

Cette opération permet donc aux lèvres de la plaie de se confondre et de s'agglutiner facilement, et cela en raison du rapprochement naturel des lèvres de la plaie et de la position superposée des lambeaux qui leur donne la faculté de se maintenir ainsi presque sans effort.

Après la guérison, il est évident qu'il existe une interruption entre le vagin et l'utérus, et que celuici, au contraire, communique avec la vessie, dans laquelle le sang de la menstruation se répand chaque mois.

Je vais rapporter une observation de fistule vésicoutérine qui démontrera les avantages de la méthode que j'ai proposée pour guérir ce genre de fistules, et qui fera connaître l'état fonctionnel après la guérison.

Première observation. — Fistule vésico-utérine. — Perte de snbs tance. — Cloison vésico-vaginale intacte. — Autoplastie par glissement. —Suture entrecoupée. — Pertuis fistuleu* déterminé par le séjour prolongé d'un fil. — Guérison.

La nommée Rosalie Lazillaire entra dans mon service, le 18 octobre 1849, pour y être traitée d'une fistule vésico-utérine survenue à la suite d'un accouchement.

Il est curieux, avant d'aborder l'examen des organes lésés, de nous occuper des antécédents de cette

malade, qui nous ont été fournis par notre excellent confrère M. le docteur Depaul.

Rosalie Lazillaire fut reçue, à la Clinique d'accouchements, le 5 août 1849. Elle raconte qu'elle jouissait habituellement d'une bonne santé, et que déjà deux fois elle était accouchée à terme à la Maternité, une première fois il y a six ans, et une deuxième il y a trois ans- mais que toujours elle avait eu des accouchements longs et difficiles, qui ne purent être terminés qu'à l'aide d'instruments, et qui eurent pour résultat la naissance d'enfants morts.

Elle a eu ses règles, pour la dernière fois, du 1er au 5 décembre 1848, et elle a supposé être devenue enceinte quelques jours après.

A ce compte, qui paraît d'ailleurs s'accorder avec le développement de l'utérus, elle était à la fin du huitième mois au moment de son entrée : la marche de cette grossesse n'a été troublée par aucun accident.

La petitesse de sa taille, certaines conformations des membres pelviens rappelant le rachitisme, les difficultés qui avaient signalé les deux premiers accouchements, tout permettait de supposer une mauvaise conformation du bassin. M. Paul Dubois en pratiqua la mensuration, et reconnut que le diamètre antéro-postériour n'avait que 85 à 86 millimètres. Dès lors il pensa que l'art devait intervenir, et il résolut de recourir à l'accouchement prématuré artificiel. Gomme préparation à l'opération qui devait être pratiquée le lendemain, on donna un bain le 8 août,

et l'on purgea légèrement avec 30 grammes d'huile de ricin.

Le 9, dans la matinée, M. le professeur P. Dubois introduisit un cône d'épongé préparée de 5 à 6 centimètres de long sur 15 millimètres de large à la base, et il fut maintenu dans le col avec deux éponges ordinaires placées dans le vagin.

Pendant la journée qui suivit cette opération, la femme éprouva quelques légères douleurs dans les reins et dans le ventre; le soir, elles devinrent un peu plus vives, pour disparaître presque entièrement pendant la nuit.

Le 10, au matin, quelques contractions utérines légères paraissent, et semblent plus fortes que celles de la veille. Quoique l'état général soit bon, on constate une assez grande fréquence du pouls qui bat de 104 à 108 fois par minute. Les douleurs durent jusqu'à une heure après midi, se calment alors pour revenir à quatre heures et cesser complètement à six heures, une heure après qu'on a retiré l'éponge préparée. Déjà, dès le matin, on s'était assuré que cette éponge avait presque entièrement abandonné le col, et l'on reconnut qu'elle n'avait produit qu'une très petite dilatation de l'orifice interne, et une un peu plus considérable de l'orifice externe.

L'alimentation, depuis la veille, avait été très modérée (le quart de la portion ordinaire).

Le 11, il n'y a pas eu de douleurs depuis la veille; sommeil pendant toute la nuit. Le col est dans le

même état. Peau un peu chaude; pouls à 88. On introduit un nouveau morceau d'épongé préparée un peu plus volumineux que le premier. Presque aussitôt survinrent des contractions utérines qui durent toute la journée et une grande partie de la nuit suivante, en se montrant tantôt plus fortes, tantôt plus faibles.

Le 12, il n'y a pas eu un instant de sommeil : le pouls est toujours un peu fréquent. On retire les éponges, et l'on trouve l'orifice inférieur du col beaucoup plus dilaté : le supérieur est mou et dilatable. Une sonde de gomme élastique, armée de son mandrin, est alors introduite dans l'utérus : les membranes sont décollées et percées à 8 ou 10 centimètres au-dessous de l'orifice. On retire environ 80 grammes de liquide amniotique : la sonde est enlevée et la malade laissée dans son lit.

Des douleurs vives, mais irrégulières, se manifestent toute la journée; pendant la nuit, elles deviennent plus fortes et plus fréquentes.

Le 13, les contractions utérines sont presque continuelles ; le col est à peu près complètement effacé, mais à peine dilaté ; à trois heures, le col est dilaté comme une pièce de 1 franc ; à six heures, la dilatation a environ 8 centimètres. Les membranes bombent fortement pendant chaque douleur, la tète est toujours très mobile au-dessus du détroit supérieur ; à six heures un quart, on pratique la rupture des membranes, à la suite de laquelle il s'écoule un litre

et demi d'eau verdàtre et fétide. Après cinq minutes de calme, les douleurs reviennent avec une nouvelle intensité ; la tête ne s'engage cependant pas, et il est impossible de déterminer sa position. Les battements du cœur de l'enfant sont forts et réguliers, 144 à 148 par minute. A neuf heures et demie, on fait prendre un grand bain et l'on donne un quart de lavement avec 20 gouttes de laudanum. De nombreux vomissements surviennent, la tête s'engage, et à quatre heures du matin la femme accouche d'un enfant mort, du sexe féminin, qui pèse 3,300 grammes. La délivrance est naturelle. Les premiers jours qui suivirent cet accouchement ne présentèrent rien de particulier ; mais, le sixième jour, la malade s'aperçut que son linge était mouillé, qu'elle ne pouvait plus uriner spontanément et que son urine s'écoulait à chaque instant, sans qu'elle fût maîtresse de la retenir, par conséquent.

Depuis ce moment, cette infirmité persiste, et M. Depaul veut bien donner le conseil à la malade de venir dans mon service. Elle se présenta donc à l'Hôtel-Dieu, où elle fut admise le 22 octobre 1849.

L'ayant examinée, je trouvai peu de lésions à l'extérieur des organes génitaux, où l'on apercevait cependant un érythème, des granulations à l'extérieur des grandes lèvres et de la fourchette, et peu de gonflement et d'œdème de ces mômes parties. Il existe autour de l'anus quelques hémorrhoïdes.

Le spéculum ne fit rien distinguer sur la cloison vaginale, qui étaitparfaitementintacte; et, au premier

44 DES FISTULES VÉSICO-UTÉUKXES.

abord, on pouvait se demander d'où venait l'urine qui remplissait le vagin, et qui inondait les parties génitales externes. Mais, en écartant avec soin les grandes lèvres et en abaissant la cloison recto-vaginale avec le spéculum univalve, on voyait s'échapper par l'orifice du col utérin un flot d'urine. Ce n'est qu'en relevant la lèvre antérieure du museau de tanche, qu'on découvrait l'endroit par où s'écoulait le liquide nrinaire. C'est alors aussi qu'il était facile d'apercevoir les restes de la lèvre postérieure qui avait en grande partie été détruite par le fait de l'accouchement.

En portant le doigt dans l'orifice utérin élargi, on parvenait dans la vessie : il existait donc là une lésion qui mérite le nom de vésico-utérine. Il est clair que, dans ce fait, toute la paroi antérieure du col de l'utérus a été détruite avec la paroi correspondante de la vessie.

La malade, désirant absolumentetre opérée tout de suite, après avoir subi quelques préparatifs, fut soumise à l'opération le 24 octobre 1849, en présence de MM. Capuron, Depaul, etc., dans l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu , de la manière suivante :

1° Le museau de tanche a été saisi antérieurement avec deux érignes de Museux implantées dans son épaisseur. Bientôt le col a été abaissé d'une manière graduée.

Une fois que l'organe a été déprimé aussi bas qu'il pouvait parvenir, j'ai fait deux incisions sur les côtés

de l'ouverture du col , dans le sens de ses commissures, et, lout en débridant l'orifice utérin, je détachai le vagin latéralement.

2° Le col étant largement ouvert, il m'a été permis de raviver le trajet parcouru par l'urine, de retrancher des bourgeons durs, et d'enlever la muqueuse utero - vésicale. Les ouvertures latérales ont donc permis d'agir sur l'ouverture vésicale, et d'appliquer la sulure.

3° Application des points de suture. —Ce temps a été le plus difficile de l'opération. Il s'agissait, en effet, de réunir les lèvres de la fistule à l'aide de plusieurs points de suture, et c'est ce que je parvins à faire sans trop de difficulté, en ayant soin de décoller ] largement, circonférentiellement, le vagin de son in- I sertion au col de l'utérus , aussi bien en avant que sur les côtés. Deux points de suture latéraux et un troisième médian furent faits.

Une artériole qui fournissait du sang fut liée. Des injections d'eau froide furent faites dans le vagin , un tampon d'amadou introduit, et une sonde de gomme élastique fut immédiatement placée dans la vessie.

Rien ne se fit remarquer chez la malade pendant les premières heures qui suivirent l'opération ; mais, dans le courant de la journée, il survint un écoulement de sang assez abondant par la chute d'une ligature appliquée sur un vaisseau artériel. Un tamponnement fut fait par le chirurgien de garde, au moyen de morceaux d'a;>aric poussés dans le vagin.

Dès le môme soir, la malade commença à se plaindre de coliques et d'envies de vomir; le ventre se laissa distendre par des gaz.

Le lendemain, la malade éprouva quelques vomissements , la potion antiémétique de Rivière fut prescrite, et l'eau de Sellz administrée dans le courant du jour. Je ne voyais dans l'état de la malade qu'un état spasmodique. Le spasme, en effet, est très commun après les opérations, et il laisse après lui une certaine agitation.

Le 25 octobre, la susceptibilité gastro-intestinale a presque disparu. Les morceaux d'agaric et le tampon sont rendus au milieu de caillots de sang.

Le 27, la malade a un peu de dévoiement dans la nuit (quatre selles liquides) ; un lavement laudanisé est prescrit.

Le 28, le dévoiement continue un peu, et un lavement amidonné et laudanisé est prescrit. On s'abstient de donner même du bouillon.

Le 29 et le 30, plus de dévoiement; état général satisfaisant. Rosalie Lazillaire prend un peu de bouillon de poulet.

Le 1er novembre, un examen est fait, et une injection d'eau tiède est poussée dans le vagin. Le flot du liquide entraîne la ligature qui avait servi à lier Fartériole dont j'ai déjà parlé.

Le 2 novembre, l'état général est satisfaisant. La malade est de nouveau examinée au spéculum, une injection d'eau tiède est faite dans le vagin. J'enlève

un point de suture. Une sonde de femme introduite dans l'urètre donne issue à de l'urine trouble et fétide. Cette évacuation se termine par plusieurs jets brefs et saccadés, comme ceux qui suivent la miction chez les femmes en santé : ces deux circonstances annoncent que les fonctions de la vessie se rétablissent.

Le 3 novembre , la malade dit avoir uriné deux fois autour delà sonde.

Le 5 novembre, je retire un fil : les lèvres de la plaie sont parfaitement réunies. Une sonde de femme, introduite dans la vessie, évacue une forte quantité d'urine. La malade, d'ailleurs, avance qu'elle n'en perd pas par le vagin, et qu'elle n'est pas mouillée.

La sensation du besoin d'uriner commence à se faire sentir. La sonde, sans doute bouchée, a été chassée de l'urètre par le flot de l'urine.

Une nouvelle algalie est cependant introduite dans la vessie.

Le 8 novembre, un dévoiement séreux abondant survient, et les selles se répètent jusqu'à dix ou douze fois dans la journée. Dès le soir même, cet accident cède aux sinapismes, à la diète, aux lavements laudanisés et amidonnés , et aux cataplasmes sur le ventre.

Le 9, l'urine ayant passé entre l'urètre et la sonde, j'enlève celle-ci, qui fatiguait la vessie.

Le 11, il se manifeste de fréquentes envies d'uriner, et ces besoins se renouvellent tous les quarts d'heure.

48 DES FISTULES VÉSIC0-ITÉR1NES.

Le 14, les urines ne peuvent être gardées plus de huit à dix minutes.

Le 18, les urines paraissent être conservées un peu plus longtemps, une demi-heure environ ; mais, des que le besoin se fait sentir, la malade les rend sans pouvoir se retenir, et le 26 elle est inquiète, et dit avoir été mouillée. Je l'examine au spéculum, et j'enlève un fil qui avait provoqué sans doute le spasme vésical; car la cicatrice est solide, et il n'y a pas d'urine dans le vagin.

Rien de nouveau du 26 novembre au 1er décembre. A mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération, les urines se conservent un peu plus longtemps ; elles sont conservées maintenant une , deux et trois heures quelquefois; les fonctions de la vessie se rétablissent peu à peu ; l'urine ne s'écoule plus sans que la malade en ait la conscience , comme cela arrivait avant l'opération. Elle n'est plus autant mouillée; elle urine à volonté, excepté quelquefois encore dans la nuit, pendant le sommeil , que l'urine s'échappe sans qu'elle s'en aperçoive.

Le 4 décembre, les forces reviennent graduellement; elle se lève plusieurs fois dans le jour, et cependant elle se plaint de pesanteur dans le bas-ventre et dans les reins. (Vin de Bordeaux.)

Le 5 et le 6 décembre, il se montre un accès de fièvre intermittente bien caractérisée : un lavement de sulfate de quinine a été administré.

Le 7 décembre, le malaise el la fièvre ont disparu ;

mais la malade éprouve, pendant qu'elle dort, des sueurs abondantes qui cessent au moment du réveil. Les forces, d'ailleurs, ne reviennent que lentement; l'appétit est bon : rien de particulier du côté des fonctions respiratoires.

L'état des fonctions urinaires est toujours le même. Le lavement de sulfate de quinine est suspendu, et remplacé par une pilule du môme médicament.

Le 10 décembre, examen au spéculum : le vagin ne contient pas une goutte d'urine. Une sonde introduite dans la vessie en fait, au contraire, écouler une certaine quantité. En portant le doigt dans le vagin , je distingue manifestement un fil dans la paroi de cet organe où a porté la suture. En effet, avec une pince et des ciseaux je retire encore plusieurs débris de fils, mais non pas une anse entière.

Le 1 1 décembre, rien de nouveau dans l'état local, ni dans l'état général : les urines sont conservées toujours à peu près le même temps, deux heures environ. Rosalie se lève une partie de la journée, et mange avec appétit; mais toujours, aussitôt qu'elle s'abandonne au sommeil , sa peau se couvre de sueur.

Le 13, elle n'a pas sué du tout la nuit dernière; il est vrai qu'elle avait pris deux pilules d'extrait de ratanhia.

Le 14 et le 15, les sueurs n'ont pas reparu, depuis qu'elle prend chaque soir trois pilules de 5 centigrammes d'extrait de ratanhia.

L'étal local est toujours le même et les urines ne

ôO DES FISTULES VÉS1CO- UTÉRINES.

sont pas gardées plus longtemps que par le passé; elles s'écoulent involontairement la nuit, et même ordinairement dans le jour, dans la position horizontale seulement, car elles sont très bien conservées pendant la station debout.

Le 17, nouvel examen au spéculum. Le vagin ne contient pas une goutte d'urine. L'introduction d'une sonde dans l'urètre, toujours douloureuse à cause de l'état d'irritation persistant de toutes ces parties , donne issue à une petite quantité d'urine. Elle perd un peu d'urine involontairement pendant la nuit.

Le 19, je priai la malade de conserver ses urines aussi longtemps qu'il lui serait possible, ce qu'elle fit depuis six heures jusqu'à neuf heures et demie du malin. C'est un temps plus long que celui pendant lequel elle les conserve ordinairement. A neuf heures et demie, elle descendit à pied pour être examinée à l'amphithéâtre, encore assez éloigné de la salle Saint- Roch ; elle retourna à son lit à pied sans avoir été examinée. Tout le reste du jour, elle se trouva fatiguée, et de la double course et des efforts qu'elle avait faits pour retenir son urine un temps inaccoutumé.

Le 21, nouvel examen au spéculum, en présence de M. Depaul. La malade n'avait pas uriné depuis deux heures. Une sonde de femme, introduite d;ms l'urètre, donne issue à une forte quantité d'urine, dont une partie filtre dans le vagin , entre la portion de la sonde reçue dans l'urètre et les propres parois

de ce canal. C'est la première fois depuis longtemps qu'on trouve de l'urine dans ce conduit, et elle ne peut pas s'y être accumulée par une autre cause que celle qui vient d'être indiquée.

Un nouveau fil double, formant cette fois une anse complète, est encore retiré.

Le 24 et le 25, tout est toujours à peu près dans le même état : les urines sont toujours gardées deux ou trois heures environ. Elles s'échappent involontairement par le vagin pendant le sommeil, et même quelquefois pendant le jour, dans les premiers moments du décubitus horizontal, mais non dans la station debout.

La malade, d'ailleurs, se trouve bien. Elle se lève une partie du jour : ses forces reviennent graduellement.

Le 28, nouvel examen au spéculum. Une sonde, introduite dans l'urètre, donne issue à une certaine quantité d'urine. Mais, en même temps que le liquide sort par l'orifice de la sonde, on le voit aussi s'échapper manifestement de l'intérieur même du vagin. Il y a donc là un pertuis qui laisse passage à l'urine, et qui explique l'incontinence pendant le sommeil et dans certaines positions de la malade. Une injection d'eau tiède, poussée par la sonde laissée dans l'urètre, rend ce pertuis manifeste, parce que l'on voit le liquide suinter par la paroi antérieure du vagin et tomber dans ce conduit. Ce pertuis, d'ailleurs, est très petit : il siège au niveau de la cicatrice que

l'opération a produite; il reconnaît pour cause la présence du fil qui est resté si longtemps en place et qui a été retiré seulement le 21 décembre, deux mois après l'opération. Je cautérise avec le nitrate d'argent ce trou imperceptible, j'ordonne le repos au lit, et fais de nouveau placer des sondes à demeure.

Les 29 et 30, nouvelles cautérisations avec le nitrate d'argent.

Le 31, la sonde, laissée à demeure, provoque dans l'urètre un sentiment de cuisson, de douleur assez vif. L'orifice de ce canal est rouge et en partie comblé par un petit caillot de sang.

J'enlève la sonde.

Le 1er janvier 1850, la malade me dit que, suivant les diverses positions qu'elle prend, elle perd ou ne perd pas son urine : ainsi elle ne la perd pas quand elle demeure sur le dos; elle la perd, au contraire, quand elle reste sur le ventre.

Le 4, examen au spéculum. Môme état déjà décrit : nouvelle cautérisation du pertuis fistuleux avec le crayon de nitrate d'argent.

Le 9, lamaladc dit n'être plus mouillée du tout depuis trois jours, quelle que soit la position qu'elle prenne.

Le 12 , nouvelle cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent. Une sonde est de nouveau placée à demeure. L'état général est toujours très satisfaisant.

Le 14, elle se plaint de repousser la sonde malgré elle chaque fois qu'elle fait effort pour uriner; l'aigalie est de nouveau enlevée.

Le 16, elle accuse des maux de tête, des étouffemenls; elle a la figure rouge, les yeux injectés; ses règles n'ont point reparu depuis son dernier accou chôment. Je fais pratiquer une saignée du bras de deux palettes.

Le 19, la malade, qui, de temps en temps, a perdu jusqu'ici quelque peu d'urine, n'en a pas perdu une goutte depuis vingt-quatre heures.

Le 20, elle n'a pas été non plus mouillée depuis hier. Un nouvel examen au spéculum me démontre qu'il n'existe plus de traces duper tuis qui livrai t passage à l'urine. Le crayon est de nouveau passé par précaution sur le point qui a déjà été cautérisé plusieurs fois.

Le 21 et le 22, il n'y a plus de perte d'urine, et la guérison est complète.

Depuis ce moment, la vessie remplit admirablement ses fonctions , et l'urine est conservée comme autrefois, et expulsée par les causes naturelles de la miction. Cette femme a repris complètement sa gaieté.

Le 5 mars, en mon absence, M. Depaul a bien voulu la présenter à l'Académie.

Un dernier examen a été fait le 4 mars. Voici ce qu'il m'a appris :

1° L'introduction d'une sonde dans la vessie m'a démontré que cet organe avait repris sa capacité normale ; de plus, cette exploration m'a indiqué que le col utérin élait rencontré par la sonde lorsque celle-ci était introduite en li^ne directe ;

2° L'urine est parfaitement limpide et transparente, soit qu'on la retire longtemps après qu'elle a séjourné dans la vessie, soit peu de temps après qu'elle y a été déposée;

3° L'examen du vagin permet de reconnaître que ce conduit a à peu près les dimensions normales. La paroi antérieure est légèrement plus élevée que dans l'état normal ;

4° Les restes de la lèvre postérieure sont complètement cicatrisés ;

5° La lèvre antérieure du museau de tanche, qui a été respectée pendant l'accouchement, a conservé sa situation à peu près normale;

6° Il existe des cicatrices linéaires sur le pourtour du vagin, à l'endroit où il s'insère sur le col. Il n'existe nulle part aucune trace de trajet fistuleux.

Il est démontré par cette observation que la gangrène peut s'emparer du col de l'utérus , au-dessus de l'insertion du vagin, et établir là une large communication avec la vessie, c'est-à-dire à l'endroit où elle repose sur la face antérieure du col de l'utérus, et cela sans que la cloison vésico- vaginale soit en aucune manière intéressée.

Il est remarquable aussi d'observer la destruction de la lèvre postérieure du museau de tanche, sans que la lèvre antérieure ait subi la moindre perte de substance.

Voilà donc une large communication établie directement entre la vessie et l'utérus : aussi les urines

sortaient-elles par l'orifice du col avant de pénétrer dans le vagin. C'est donc là une fistule vésico-utérine. Déjà j'ai observé un assez grand nombre de ces fistules, mais elles ne se présentaient pas avec les caractères de celle-ci. Chez toutes les femmes qui en étaient affectées, il y avait destruction de la paroi antérieure du col et d'une plus ou moins grande quantité delà cloison vésico-vaginale ; si bien que la fistule méritait le nom de vésico-utéro-vaginale. On ne craindra donc plus d'attaquer une fistule de la nature de celle qui fait le sujet de notre observation par le bistouri et la suture.

Avant de finir, je ferai remarquer que ce n'est pas sans inconvénient qu'on laisse séjourner les fils dans l'épaisseur des tissus, où ils organisent un trajet qui peut à son tour livrer passage aux urines. C'est ce que notre observation a démontré d'une manière claire.