ANAT011IE PATHOLOGIQUE

pourrait-il en être autrement, le péritoine tapissant le col de l'utérus dans ce sens et la paroi postérieure du vagin, où il forme un eul-de-sac en se répandant sur elle?

Cette circonstance donne beaucoup de gravité aux accidents qui surviennent à la suite d'une semblable altération. On peut en avoir une idée par le fait que M. Stollz a publié.

ARTICLE IL

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES EISTILES VÉSÎCO UTÉRINES.

Les altérations que l'on rencontre dans ces fistules sont plus ou moins nombreuses, et ne sont pas également importantes à signaler.

1° Tantôt ces fistules, résultat d'une perte de substance, sont arrondies. Cette forme s'est présentée à moi ; le fait rapporté par M. le professeur Stollz en est un exemple. Ce trou plus ou moins rond est unique ou double. Dans le fait que j'ai été à même d'observer, l'ouverture était unique, et dans celui qui a été cité par M. le professeur Stoltz , il y avait un double orifice.

2° D'autres fois les ouvertures sont comme frangées, plus ou moins irrégulières, et présentent une sorte de froncement,

3° Ailleurs une membrane tapisse cette ouverture, et rend la communication permanente entre la vessie et le col utérin.

Fig. 1 0).

(i) La figure Lre donne l'idée de la communication établie entre lavessieet le col utérin. — /*, fistule. — C, museau de tanche.— pp, pinces de Museux. — e, cloison vésico-vagtaale.

4° Tantôt le museau de tanche est sain, tantôt il est détruit partiellement.

5° Suivant les cas, l'intérieur du conduit utérin est plus ou moins rouge, plus ou moins vasculaire; il peut offrir des indurations.

ARTICLE III

CAUSES DES FISTULES VÉSICO-UTÉKINES.

En consultant les faits, il est facile devoir que les causes des fistules vésico-utérines exercent leur action de l'utérus vers la vessie. Je ne connais aucun exemple qui prouve le contraire. 11 pourrait bien se faire, cependant, que le temps démontrât qu'exceptionnellement les causes productrices de ces fistules pussent exercer leurs effets de la vessie vers l'utérus.

Jusqu'à présent toutes ces fistules ont été déterminées par des causes mécaniques; mais leur mode d'action a été bien différent.

C'est toujours à la suite des accouchements laborieux que ces fistules ont paru , et je ne connais qu'un fait en dehors de cette opinion ; j'aurai soin de le rapporter dans ce travail.

Est-ce par une pression directement exercée par la tête de l'enfant sur les organes que ces fistules se produisent, et est-il nécessaire d'un vice de conformation du bassin pour que cet accident survienne? Je ne le crois pas. Mais il me semble qu'une largeur excessive de la vessie et une étroilesse de la portion

utérine du vagin, et même du museau de (anche, contribuent à la production des fistules vésico-utérines. La pression delà tète peut parfaitement alors, en pressant fortement ces parties, les frapper de mort, et c'est ordinairement sur la paroi antérieure que porte ce désordre, et rarement sur la paroi rectale du col utérin.

Il peut cependant arriver que le mécanisme de la formation de ces fistules soit différent, et je crois dès à présent devoir exposer en passant ce point de doctrine.

Lorsque la tète de l'enfant agit sur le col de l'utérus au-dessus de l'insertion du vagin, deux choses peuvent arriver : ou bien il se fait une déchirure, et alors un épanchement a lie j dans le ventre, d'où une péritonite; ou bien une escarre se forme, intéressant le péritoine. Deux résultats peuvent alors se produire : 1° le travail d'inflammation n'est pas local, une péritonite diffuse survient et la mort de la malade arrive; 2° le travail éliminatoire se localise, l'escarre peut être rejetée par le col ou par la vessie, et la malade conserve seulement une fistule.

Les causes dont je viens de parler n'ont agi qu'en déchirant ou en gangrenant les tissus. D'autres causes matérielles peuvent agir autrement, sans toutefois que leur action puisse être considérée comme une action purement mécanique, quoique ces causes ne déterminent la fistule qu'en pressant et en exerçant sur les tissus une résistance plus ou moins violente.

Ainsi une éponge, un corps laissé à demeure dans l'intérieur du col pendant un temps variable, peut provoquer l'inflammation, le ramollissement organique et la perforation utéro-vésicale.

Les instruments dont on se sert pour broyer le crâne, les fragments d'os, peuvent-ils produire une fistule vésico-utérine? L'observation est muette. On conçoit la possibilité de la production de la fistule par ce mécanisme; mais, comme l'observation, je m'abstiendrai de me prononcer sur ce sujet.

Il ne sera pas sans intérêt de rapporter, à la fin de cette partie de l'étioiogie des* fistules vésico-utérines , l'opinion de l'habile professeur Stoltz , de Strasbourg.

« Les causes générales des fistules vésico-utérines, dit-il, sont un certain degré d'étroitesse ou de déformation du bassin , ou le trop grand volume de la tête du foetus. Le contact prolongé de cette dernière avec les parties molles, sans défaut de rapport bien appréciable entre le volume de la tête et les dimensions du canal pelvien, peut encore en rendre raison.

» La tête du fœtus est le plus souvent arrêtée dans l'excavation pelvienne, au-dessus du détroit inférieur. Alors elle a presque toujours franchi l'orifice utérin, et se trouve contenue dans le vagin qu'elle distend et comprime. C'est surtout au moment où les contractions utérines tendent à la faire pénétrer dans le détroit inférieur, en lui imprimant un mouvement de rotation, que cette compression s'exerce. Elle a

8 DES FISTULES VÉS1C0-UTÉ1UISES.

lieu principalement en avant , là où le col de la vessie et le canal de l'urètre forment un bourrelet arrondi et résistant, el c'est contre ce bourrelet qu'elle s'exerce le plus fortement. Elle est bornée à un point assez limité, parce que l'occiput, qui est la partie contondante, est arrondi presque comme le sommet d'un cône. Il en résulte la mortification des parties comprimées, c'est-à dire de la cloison urétro ou vésicovaginale, et, après la chute de l'escarre, une perforation généralement désignée sous le nom de fistule vésico ou urétro-vaginale. C'est là, sans contredit, l'effet le plus fréquemment observé de cette compression. Il n'est pas de praticien qui n'en ait rencontré quelques cas. 11 est infiniment plus rare de voir la cloison recto-vaginale perforée par le même mécanisme (fistule recto-vaginale), et bien plus rare encore de rencontrer cet effet de la compression aux deux endroits à la fois.

»Mais la tête du fœtus, par la raison qu'elle est profondément engagée, ou qu'elle est contenue dans l'excavation, n'a pas toujours franchi l'orifice utérin. Elle plonge quelquefois dans l'excavation pelvienne et peut arriver jusque dans le détroit périnéal, coiffée par le segment inférieur de la matrice. Ceci ne se voit que dans les cas où le détroit abdominal est assez large pour que toute l'épaisseur du segment inférieur puisse accompagner la tête, et suppose un certain degré de résistance de la part du cercle de l'orifice utérin. Alors la compression peut porter, soit

au détroit supérieur, soit dans l'excavation même, sur un point quelconque du segment inférieur, et produire des effets analogues a ceux qu'on observe à la suite de la contusion des parois du vagin. C'est ainsi que j'ai vu plusieurs fois la lèvre postérieure du museau de tanche perforée et trouée pour toujours, à la suite d'une pression énergique qu'elle avait éprouvée de la part de la tête fœtale contre l'angle sacro-vertébral. De même il peut s'opérer une perforation de la paroi antérieure ou de la paroi postérieure de cette partie du col utérin qui se trouve placée au-dessus de la portion vaginale, embrassée par l'extrémité supérieure du vagin, en rapport en avant avec le bas-fond de la vessie, en arrière avec le cul-de-sac périlonéal postérieur qui sépare l'utérus et le tiers supérieur du vagin du rectum. Ces perforations donnent lieu, en avant, à la fistule vésicoutérine, et, en arrière, à une fistule utéro-abdominale.

»Le séjour prolongé de la tête du fœtus dans le canal pelvien, l'impulsion énergique qui lui est imprimée par les contractions utérines, et la compression qu'elle exerce sur les parties molles pendant la résistance qu'elle éprouve de la part du bassin, telles sont les circonstances dont la réunion suffit pour comprendre l'accident dont il est question.

»La tête fœtale s'arrête dans le bassin par suite d'une mauvaise conformation, avec étroitesse de ce dernier, ou parce qu'il existe un défaut de rapport

10 DES FISTULES VÉSICO-LTÉIUNES.

cuire le volume de la tète et les diamètres du bassin plus ou moins normalement configuré. Arrêtée dans un passage étroit, la tète comprime naturellement les parties molles placées entre elle et les parois pelviennes. Celte compression, surtout quand elle dure longtemps, produit la mortification des tissus sur lesquels elle s'exerce plus immédiatement, et la chute des parties mortifiées donne naissance à une plaie qui dégénère en fistule.

» Les contractions utérines doivent-elles être très énergiques? Il faut d'abord que la tête soit poussée fortement contre l'obstacle. Chaque douleur détermine ensuite une nouvelle pression, qui ne peut que hâter la mortification des parties molles. Mais il paraît certain aussi qu'une compression continue, comme celle qui est le résultat de l'enclavement de la tête, par exemple, peut être suivie d'un effet identique, lors même que les contractions ont entièrement cessé. Il est assez probable que la compression continue est plus efficace dans la production de cet accident que la compression interrompue, telle que celle qui est renouvelée par les contractions utérines.

» Pour comprendre la perforation du col au-dessus de la portion vaginale, il faut supposer nécessairement que l'orifice de la matrice est peu dilaté et que le segment inférieur soit poussé dans l'excavation par la tèle du fœtus ; autrement la portion sus-vaginale du col ne pourrait être comprimée. A quelle hauteur du bassin cette compression s'opère-t-elle?

» Madame Lachapclle semble croire que dans le cas observé par elle, la compression avait eu lieu sur le rebord du pubis; c'est même pour faire sentir la possibilité d'une lésion de la matrice par ce bord qu'elle cite le cas en question. On est tout naturellement tenté d'accuser l'angle sacro -vertébral de la perforation de la paroi postérieure du col. M. Cruveilhier ne s'explique pas à cet égard; il est vrai qu'il assigne un mécanisme tout particulier à la formation de la fistule qu'il a observée. Dans le fait que j'ai relaté, la compression a évidemment eu lieu au-dessous du détroit supérieur, c'est-à-dire dans l'excavation. En effet, le détroit, quoique rétréci antéro-postérieurement de 12 millimètres environ, n'a pas empêché la tète de passer dans l'excavation; mais comme celle-ci était relativement beaucoup plus étroite encore, la tète n'a pu exécuter ses mouvements de rotation sans froisser fortement les parties molles et en recevoir elle-même des contusions mortelles. C'est d'ailleurs dans l'excavation qu'elle a longtemps se journé. Au détroit supérieur la tète est d'ordinaire moins fixe et agit sur le segment inférieur, qui représente la portion vaginale du col. De là les perforations de ses lèvres, dont j'ai parlé au commencement de ce mémoire. J'ai vu aussi la lèvre antérieure coupée transversalement par le bord interne de la crête des pubis. On a même des exemples de décollement de toute la portion vaginale du col sous la forme d'une rondelle trouée à son milieu.

12 DES FISTULES VÉSICO-UTÉRIINES.

» A moins que le rétrécissement de l'angle sacrovertébral au pubis ne soit très prononcé et la tète transversale, de sorte que les bosses pariétales compriment les parois utérines contre les deux extrémités du diamètre antéro-postérieur, on ne comprend pas la perforation au détroit supérieur. Dans l'excavation, au contraire, la tête placée par son diamètre occipito-frontal dans le sacro-pubien ou à peu près, agit sur les deux parois du col. La partie contondante de la tète du fœtus est ordinairement l'extrémité occipitale la plus saillante et la plus dure du crâne. Il est probable que c'est en complétant son mouvement de rotation dans l'excavation ou en tendant à s'engager dans le détroit inférieur, que la tête exerce la compression la plus forte. Sans nier que l'accident dont je traite puisse avoir lieu au détroit supérieur, je pense qu'il doit arriver le plus souvent dans l'excavation. »

Je résumerai de la manière suivante ce que je viens de dire relativement aux causes et au mécanisme des perforations vésico-ulérine et utéro-abdominale.

Pour que le col de l'utérus soit perforé au-dessus de l'insertion vaginale, il faut :

1° Que le bassin présente un certain degré de rétrécissement dans la direction antéro-postérieure de l'excavation, en même temps qu'une largeur suffisante au détroit supérieur pour livrer passage à la tête;

2° Que le segment inférieur de l'utérus soit poussé

profondément dans la cavité pelvienne parla tète du fœtus ;

3° Que celle-ci soit proportionnellement volumineuse, et s'arrête longtemps au-dessus du détroit inférieur;

4° Que des contractions énergiques la poussent contre l'obstacle qui l'empêche d'avancer.

Il faut donc une réunion de circonstances qui ne se rencontrent pas souvent , ce qui explique la rareté de l'accident. C'est surtout le rétrécissement de l'excavation qui est rare, tandis que celui du détroit supérieur est très fréquent. Ce fait milite le plus en faveur de l'explication que j'ai donnée.

Le mécanisme de la production des perforations vésico-utérine cl utéro-abdominale est, par conséquent, semblable à celui des fistules vésico-vaginale et vagino-reclale. La différence entre ces deux espèces de maladies ne se trouve que dans le siège. Dans le premier cas, la lésion existe dans un point plus élevé du canal génital, dans le col de l'utérus. Et comme les parois du col utérin sont beaucoup plus épaisses, plus fibreuses, et partant plus résistantes que celles du vagin, elles ne sont pas aussi facilement blessées, quoiqu'elles éprouvent habituellement une compression beaucoup plus forte que les dernières (l).

C'est ici le moment de rapporter les faits que la

(1) Mémoire sur les perforations du col de l'utérus et les fistules vésico-utérine et vésico-abdominale à la suite de l'accouchement , par M. le docieur Stollz, de Strasbourg.

science possède, afin de compléter les généralités sur l'anatomie pathologique que je viens d'exposer.

«D'abord madame Lachapelle fait mention d'un cas de fistule vésico-utérine sans en donner les détails (1), et quatre ans plus tard (2), à propos des ruptures de l'utérus, elle s'exprime d'une manière claire et précise relativement à la fistule vésico-utérine.

» On verra, dans ce passage, quemadame Lachapelle démontre d'abord la possibilité des fistules vésicoutérines, et prouve par cet exemple l'existence de ce que l'on a désigné mal à propos sous le nom de perforation du col au-dessus du vagin pendant le travail de l'accouchement.

» Une femme perd les eaux de l'amnios pendant trois jours, après quoi elle accouche naturellement. Les suites sont d'abord heureuses; mais, au huitième jour de la couche, écoulement subit, involontaire et continuel des urines. Elles coulent par le vagin ; mais le toucher démontre que ce canal est intact, et une sonde portée dans la vessie n'est rencontrée par le doigt que dans le col môme de l'utérus. La fistule avait plus de 4 lignes de diamètre; elle fut jugée incurable. »

Ici doit figurer l'observation remarquable de M. le docteur Stoltz. Je la rapporterai textuellement :

« La fille A. Bâcher, native de H..., âgée de trentequatre ans, d'une stature moyenne, d'un tempérament

(1) Pratique de l'art des accouchements. Paris, 1821, lome Ier.

(2) Idem, Paris, 1825, tome ITT, page 405.

sanguin-lymphatique, brune, entra à l'hôpital civil de Strasbourg le 18 mars 1828, enceinte pour la troisième fois, et parvenue au commencement du neuvième mois de la grossesse. Elle déclara que ses deux premières couches avaient été heureuses, mais qu'elle avait chaque fois souffert beaucoup en accouchant, et que la tête de l'enfant était restée longtemps au passage. Cette dernière gestation n'avait présenté aucun incident remarquable, si ce n'est quelques pertes de sang par les parties génitales au quatrième mois, et qu'une saignée du bras fit cesser.

» Pendant tout le temps de la grossesse, quela fille Bâcher passa à la salle d'accouchement, elle se porta bien. Le 12 avril, arrivée à terme, elle sentit les douleurs de l'enfantement. Deux heures après, les membranes se rompirent. C'était dans un moment peu favorable, car l'orifice de la matrice ne se trouvait que fort peu dilaté, son bord était épais, et les contractions ne revenaient qu'à des intervalles éloignés. Elles étaient, en outre, très faibles. Néanmoins la tête, qui se présentait en position occipito-postérieure droite, ne tarda pas longtemps à plonger dans l'excavation, et même à l'occuper définitivement. On s'attendait à voir le travail se terminer d'un instant à l'autre ; mais, quoique les douleurs fussent fréquentes, énergiques, et accompagnées d'un violent ténesme, la tête n'avançait pas; le cuir chevelu se tuméfia peu à peu, au point de venir faire saillie entre les lèvres de la vulve.

» Ce ne fut qu'après douze heures d'efforts de la part de la nature et de la femme que l'enfant vit le jour. Aussi était-il dans un état d'asphyxie complète : sa respiration ne put jamais s'établir qu'imparfaitement, et, au bout de trois jours, il mourut sans avoir teté ni fortement crié. Il était du sexe féminin, bien constitué et bien conformé. Les symptômes observés pendant les trois jours de son existence firent soupçonner un épanchement apoplectique dans le crâne. En effet, sa face était gonflée, violette, les membres pendants au moment de sa naissance. Plus tard , il resta dans un état comateux dont rien ne put le tirer. L'autopsie du cadavre fit reconnaître trois épanchements sanguins : l'un externe, entre le cuir chevelu et le crâne ; l'autre interne, entre le crâne et la duremère; le troisième au-dessous, entre la dure-mère et le cerveau. Ce dernier était le plus considérable, et avait sensiblement déprimé la partie correspondante de l'hémisphère cérébral.

» L'accouchée, à l'exception de la fatigue naturelle à la suite d'un travail long et douloureux, n'éprouva rien d'extraordinaire pendant les trois premiers jours qui suivirent sa délivrance. Quelques tranchées vives se firent ressentir, mais sans réaction fébrile : les lochies coulèrent comme à l'ordinaire; point de travail laiteux.

)> A la fin du troisième jour, il se déclara une hémorrhagie par les parties génitales, qu'on eut beaucoup de peine à maîtriser par des astringents admi-

nistrés à l'intérieur et appliqués à l'extérieur. Dans la nuit, il survint une diarrhée sans coliques, mais suivie de gonflement tympanique du ventre, de chaleur et de fièvre. On employa différents moyens rationnels pour combattre ces symptômes, qui cédèrent et se reproduisirent à différentes reprises.

» Du onzième au dix-septième jour, on constata les signes caractéristiques d'une péritonite latente : gonflement de L'abdomen, douleur sourde à riiypogastre, chaleur, pouls fébrile, diarrhée fétide, soif, langue rouge, accablement. Douze ventouses scarifiées furent appliquées sur le bas ventre, et suivies d'un cataplasme narcolico-émollient. Dans la nuit, douleurs vives dans l'hypochondre et dans le côté droit de la poitrine : respiration courte et laborieuse. Le dixneuvième jour, ces symptômes existant encore, on fit appliquer un vésicatoire sur l'endroit douloureux. Le vingt-deuxième jour, la fièvre était plus forte, il s'y étaitjoint du délire et des selles involontaires et fétides. Le vingt-quatrième, expectoration sanguinolente, aggravation des symptômes du côté de la poitrine.

»A cette époque, on nous fit remarquer que les lochies étaient séreuses et acres, et que les urines coulaient involontairement et sans interruption dans le lit. On attribua d'abord celte incontinence d'urine à la faiblesse de l'accouchée ; mais le même rapport ayant été fait plusieurs jours de suite, on eut l'idée de l'existence d'une fistule vésico- vaginale. Cette supposition était fondée sur le long séjour de la tète

18 DES FISTULES VÉSIC0-UTÉRI1NES.

du fœlus dans l'excavation pelvienne au moment de l'accouchement. Chargé d'explorer la malade, je pratiquai d'abord le toucher vaginal. Cette opération ne m'apprit rien d'extraordinaire : le vagin était très lubrifié et chaud ; mais nulle part je ne rencontrai de traces d'une ouverture morbide. Pour examiner avec plus de soin la paroi vaginale antérieure correspondante au canal de l'urètre et au bas-fond de la vessie, je fis placer la malade en travers du lit, comme dans l'accouchement difficile, et introduisis dans le vagin un spéculum bivalve à charnière (spéculum de Deyber), au moyen duquel je mis cette paroi complètement à nu, de manière que l'œil pût la parcourir dans toute son étendue. Aucune trace de perforation ne put être découverte ; cependant l'urine coulait du spéculum comme d'une gouttière. Je pris alors une algalie de femme et j'en promenai le bec le long du canal de l'urètre, jusqu'au col de la matrice, en tâtonnant et pressant sur cette ligne, sans pouvoir trouver l'endroit d'où l'urine s'écoulait. Enfin j'introduisis la sonde dans la vessie et fis la môme exploration d'arrière en avant et d'avant en arrière dans l'intérieur du canal et du réservoir de l'urine, sans arriver à découvrir un passage anormal. «On renonça dès lors àlasuppositiond'une fistule, et l'on expliqua l'écoulement de l'urine par la vulve, en disant qu'elle sortait probablement en bavant du méat urinaire, et arrivait de là dans la partie inférieure du vagin.

» La maladie de la fille Bâcher ne cessa de Paire des progrès. Les symptômes pectoraux devinrent prédominants et fixèrent presque seuls l'attention. La malade cracha tous les jours du sang; l'expectoration était difficile, l'oppression de poitrine considérable. En même temps , le gonflement tympanique du ventre et la diarrhée persistaient. L'écoulement de l'urine était toujours involontaire.

» Le trente-sixième jour, redoublement de fièvre, vomissements de matières vertes porracées; continuation de la diarrhée. A partir de ce moment, le? vomissements se répétèrent à chaque instant : rieiî ne put les arrêter; les forces diminuèrent promptement; la respiration s'embarrassa de plus en plus; le pouls devint filiforme, les extrémités s'infiltrèrent, et la face se grippa. Enfin la mort survint le quarante et unième jour des couches.

» L'autopsie fit découvrir des désordres nombreux et qu'on avait à peine soupçonnés, parce qu'ils s'étaient développés lentement, et d'autres auxquels on n'avait pas pu songer, parce qu'ils étaient presque sans exemple dans la science.

» On s'attendait à trouver dans la poitrine la cause principale de la mort, les symptômes pectoraux ayant été les plus saillants vers les derniers temps de la maladie. Les deux poumons étaient engoués; le droit surtout présentait une infiltration séro-sanguine très prononcée; mais, du reste, il n'y avait rien d'anormal. Les plèvres, le péricarde et le cœur, étaientsains.

20 DES FISTULES VÉSICOUTÉRINES.

» Dans le ventre, on trouva les lésionsles plus étendues et les plus remarquables. Toute la surface du péritoine portait les traces d'une phlegmasie intense ; sa cavité renfermait environ un kilogramme de liquide séro-purulenl, d'un blanc grisâtre et d'une odeur infecte. Le péritoine pariétal était tapissé d'une fausse membrane épaisse et dense, au moyen de laquelle il adhérait au foie, à la rate et au paquet intestinal, qui lui môme était réuni en une seule masse recouverte par l'épiploon. Celui-ci était épaissi et présentait de larges plaques de couleur ardoisée. Les anses intestinales qui se trouvaient dans le voisinage de la matrice et de ses annexes avaient contracté de nombreuses adhérences avec ces parties.

»Des abcès sous-péritonéaux multipliés, du volume d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf de poule, se voyaient çà et là sur la matrice, dans les ligaments larges et dans le tissu cellulaire du bassin. La vessie était contractée et retirée derrière les pubis. En un mot, on reconnut les effets d'une péritonite puerpérale générale et intense.

»L'ulérus et ses annexes, la vessie et le rectum furent extraits du cadavre et examinés avec la plus grande attention, surtout en vue de trouver la cause de l'incontinence d'urine pendant la vie. Le canal de l'urètre et la vessie furent fendus dans toute leur longueur. Aussitôt on fut frappé par la vue d'un orifice arrondi placé en arrière du col de la vessie, au bas-fond, à peu près au milieu du trigone vésical.

Le bord de cette ouverture, entourée d'un cercle rouge, était taillé en biseau, ce qui lui donnait la forme d'un entonnoir. Une sonde de calibre ordinaire put facilement y être engagée.

»On crut d'abord que cette ouverture communiquait avec le vagin. Pour s'en convaincre, on ouvrit ce canal le long de sa paroi postérieure, mais on ne put apercevoir aucune trace de lésion en avant. Alors on réintroduisit la sonde dans l'orifice vésical, et, après avoir tâtonné pendant quelque temps, on reconnut que l'extrémité de l'instrument était arrêtée dans la cavité du col de la matrice. En inclinant la sonde en haut, on en fit sortir le bouton par l'orifice interne du col utérin, et l'on reconnut que cette ouverture se trouvait à 6 lignes environ (0m,014) au-dessus de l'orifice externe de la matrice.

» 11 existait, par conséquent, une communication entre le bas-fond de la vessie et la cavité du col de l'utérus, en d'autres termes, une perforation ou fistule vésico-utérine. L'urine passait pendant la vie de la vessie dans le col de la matrice, et arrivait de là dans le vagin. Voilà pourquoi il avait été impossible de découvrira l'examen le plus minutieux la source de l'écoulement involontaire des urines et leur passage par les parties génitales.

» Une investigation plus étendue fit apercevoir que la paroi postérieure du col de la matrice était également perforée, juste vis-à-vis de l'endroit où existait l'ouverture vésicale. Cette seconde ouverture, ronde

comme la première, et absolument du même calibre, établissait une communication entre la cavité du col de l'utérus et le cul-de-sac péritonéal qui se trouve entre la matrice et le rectum; mais du côté du péritoine cetle ouverture était obstruée par une fausse membrane épaisse; ce qui ne constituait pas moins une perforation ou fistule utéro-abdominale, perforation qui était évasée en entonnoir du côté externe, c'est-à dire vers le cul-de-sac péritonéal.

» La substance utérine elle-même, et celle du vagin, n'avaient subi aucune altération. Toute l'activité inflammatoire s'était épuisée à la surface externe ou péritonéale de la matrice et de ses annexes. La muqueuse vésicale était partiellement injectée.

Tous les autres organes du corps furent trouvés dans l'état normal.

» Nous examinâmes ensuite le bassin* L'état des organes génilo-urinaires rendait l'examen du bassin d'autant plus intéressant, que c'est dans les vices de conformation de ce canal que l'on trouve souvent l'explication des désordres survenus aux parties molles de la mère et à la tête de l'enfant pendant l'accouchement. Dépouillé de tout ce qui le garnit à l'intérieur et à l'extérieur, le bassin présenta les particularités suivantes.

» Le détroit supérieur du petit bassin estlégèrement aplati d'avant en arrière, ce qui lui donne une forme elliptique transversalement. Cette ellipse est cependant échancrée en arrière par l'angle sacro-

vertébral. Le diamètre sacro-pubien n'a que 3 pouces 6 lignes (0m,095), le transverse 5 pouces (0ni,135), et chacun des obliques 4 pouces (0m,011).

» L'excavation est notablement rétrécie d'avant en arrière par une disposition tout à fait exceptionnelle du sacrum. Les courbures de cet os sont redressées, ce qui le rend tout à fait plat dans le sens de sa longueur et transversalement, en même temps que plus large que long (longueur, 4 pouces = Om,tl ; largeur,

4 pouces l/2 = 0,n,12). De là, la forme elliptique du détroit supérieur. Le coccyx, au lieu d'être recourbé en avant, est dirigé directement en bas, ce qui fait que la paroi postérieure de l'excavation a néanmoins

5 pouces (0m,135) de hauteur. La symphyse pubienne a 1 pouce d'épaisseur au milieu; elle est longue de 2 pouces 3 lignes (0m,06), en y comprenant le ligaâ ment triangulaire. Le diamètre antéro-postérieur n'a que 3 pouces 6 lignes (0m,095), tandis que la courbure du sacrum lui donne ordinairement 6 lignes (0,n,015) de plus qu'au diamètre sacro-pubien du détroit supérieur.

» Le détroit inférieur est également rétréci. L'arcade pubienne est triangulaire; ses bords ne sont pas recourbés en dehors. Le diamètre coccy-pubien ne mesure que 3 pouces (0m,08) et le transverse que 3 pouces 6 lignes (0m, 095).

» Cette conformation, évidemment vicieuse du bassin de la fdle Bâcher, explique d'une manière satisfaisante les difficultés et les lenteurs qu'a éprouvées

24 DES FISTULES VËSICO-UTÉIUNES.

l'expulsion de la tête du fœtus, ainsi que les lésions observées à cette dernière et aux parties génitales de la mère En effet, c'est la compression éprouvée par la tête fœtale au moment de son passage à travers l'excavation pelvienne qui a déterminé les épanchements sanguins qui ont été la cause de la mort de l'enfant. C'est la compression du segment inférieur de la ma- Irice par la tête du fœtus, entraîné par elle dans l'excavation , qui a déterminé la mortification des deux points opposés du col de la matrice et la double perforation consécutive, vésico-utérine et utéro-abdominale.

» Pourquoi ces accidents ne sont-ilspas arrivés dans les couches précédentes ? La fille B. . . a raconté qu'elle avait accouché très péniblement les deux premières fois : s'il n'est pas survenu d'accident pendant le travail, c'est probablement parce que les conditions étaient meilleures, et par suite le séjour de la tête dans la cavité du bassin moins long. Un peu plus d'énergie dans les forces expultrices, une tête un peu moins volumineuse, ont suffi pour abréger la durée de l'expulsion définitive, et éviter des suites désagréables.

» On aurait sans doute empêché la mortification du col de la matrice et la double perforation consécutive dans cette dernière couche, si l'on avait terminé l'accouchement avec le forceps après que la tête eut séjourné deux ou trois heures dans l'excavation. Cette opération était parfaitement indiquée; car,

chez une femme qui a déjà eu des enfants, la iête ne demeure pas si longtemps dans cette position, si elle n'y est retenue par une cause dystocique.

» Les escarres se sont détachées à la fin du troisième jour; leur chute a été signalée par une hémorrhagie abondante; immédiatement après se sont déclarés les premiers symptômes de péritonite. Le point de départ de cette affection a sans doute été la perforation postérieure. Y a-t-il eu épanchement dans la cavité péritonéale? C'est assez probable. Le bouchon albumineux concret qui obstruait plus tard l'ouverture utéro-abdominale ne s'est formé que consécutivement à la péritonite et par suite d'une sécrétion pseudo membraneuse.

«Quoique l'on n'ait reconnu l'écoulement involontaire de l'urine que le vingt -quatrième jour des couches, il devait exister depuis longtemps; seulement l'attention n'avait pas été fixée sur ce symptôme. Il est probable aussi que la vessie se distendait encore au commencement , et que l'urine passait de temps en temps, au moins en partie, par le canal de l'urètre ; car sa fîltration à travers le col de l'utérus n'est pas aussi facile que par une fistule vésicovaginale.

» La double perforation du col de la matrice et le passage anormal de l'urine n'ayant pas été reconnus pendant la vie, aucun moyen de guérison n'a pu être dirigé contre l'incontinence; l'état général de la malade ne l'aurait d'ailleurs pas permis. La persistance

26 DES FISTULES VÉSICO-UTÉKINES.

de l'écoulement involontaire des urines eût sans doute fini par en faire découvrir la cause, si la fdle B... n'avait pas succombé.»

On a sans aucun doute eu à s'occuper de lésions semblables, mais l'autopsie ou l'examen des organes pendant la vie n'ayant pas été fait avec soin, on n'a, jusqu'à notre époque, pu se faire une idée des fistules vésico-utérines.

Morgagni n'en rapporte aucun exemple.

Désormais les médecins dirigeront leur attention vers cette sorte de lésion, et je ne doute pas qu'avant peu on ne possède un certain nombre d'exemples de ces fistules.

La compression de la tête sur les parois du col de l'utérus peut donc avoir lieu dans différents points et dans une étendue variable. 11 est certain que la paroi antérieure du col, que sa paroi postérieure, et que ses parties latérales, peuvent être comprimées, et que des mortifications peuvent en être la conséquence. A la chute des escarres, il existe une communication simple ou double entre la vessie et le péritoine. Celte perte de substance est donc suivie d'une fistule qui communique avec la vessie ou le péritoine.

Toutefois la communication de la vessie avec le col pourra être facilement reconnue, et il n'en sera pas de même de la communication du péritoine avec le col , que l'on ne pourra apprécier que par la constatation cadavérique.

Dms le remarquable ouvrage de M. Cruveilhier (Anatomie pathologique du corps humain), on trouve un exemple de destruction de la paroi postérieure du col de l'utérus avec pénétration dans le ventre. Il ne sera pas sans intérêt de rapporter ici ce passage :

« Déchirure du col de l'utérus pendant l'accouchement, fig. 4 et 5 (1).

» La figure 4 représente la face postérieure de l'utérus d'une femme morte, six semaines après l'accouchement , des suites d'une péritonite puerpérale. Il existait sur cette face postérieure, au voisinage du col, une perte de substance fermée par le péritoine seulement. Un stylet introduit à travers cette perte de substance, et dirigé de haut en bas, sortait par l'orifice utérin.

» La figure 5 représente la face interne de l'utérus ouvert par la paroi antérieure : on voit le trajet oblique du stylet, l'orifice interne de la fistule, et l'échancrure assez profonde, mais cicatrisée, qui aboutissait à cet orifice interne. Je dois faire remarquer que cette échancrure, résultat évident d'une déchirure opérée pendant le travail, n'aboutissait pas jusqu'à l'orifice du col utérin. »

Je ne peux partager la manière de voir de M. Cruveilhier, et, quoique je n'aie vu que la figure qui représente l'altération, il me semble évident qu'il ne s'agit pas ici d'une rupture de l'utérus, mais bien

(1) Anatomie pathologique du corps humain, kl* livraison, pi. 6, 5.

d'une fistule utero péritonéale qui succédait à une gangrène déterminée par la tête de l'enfant.

Je ne crois donc pas à la déchirure incomplète de la paroi postérieure du col de l'utérus, mais bien à une destruction complète de toute son épaisseur. Il ne me semble pas que le péritoine a pu être respecté, et je ne peux admettre que cette membrane ait été conservée. C'est bien plutôt à une fausse membrane que l'on avait affaire, et qui, dans ces sortes d'accidents, vient toujours, par un heureux artifice de la nature, fermer les ouvertures anormales.

ARTICLE IV

Les fistules vésico-utérines ont été pendant fort longtemps ignorées, et, sous le rapport de la symptomatologie, elles sont encore très mal connues. On peut dire que la connaissance de cette infirmité ne date que de la publication de l'ouvrage de M. Stoltz et de madame Lachapelle : avant les recherches de cette dernière et l'observation du premier, on n'en trouve aucun indice dans les auteurs, du moins à ma connaissance. Il a fallu un examen nécroscopique pour qu'on pût regarder ce genre de fistule comme possible, et encore la publication de M. Stoltz avaitelle laissé des doutes dans l'esprit des praticiens. Au reste, le travail du professeur de Strasbourg paraissait avoir été fait à peu près uniquement au point de vue de ranatomie pathologique. J'avoue que cette