ANAT0MIE PATHOLOGIQUE

Les lésions que l'on rencontre dans ce cas ne se bornent pas au vagin, à l'utérus, à la vessie, mais elles s'étendent encore à certains organes contenus dans le bassin, et quelquefois même à tous.

Les lésions principales portent cependant sur le vagin, la vessie et l'utérus.

Vagin. — J'ai rencontré ce conduit en grande partie détruit sur des femmes, et réduit à ses portions urétrale, rectale et pelvienne (j'entends par là les parties latérales de ce cylindre membraneux). On serait, dans des cas pareils, porté à croire qu'il n'y a plus de ressources, et que la chirurgie n'a rien à espérer contre de pareils désordres. Telle a été longtemps mon opinion, avant que l'expérience m'eût prouvé que ces pertes de substance pouvaient être réparées par le déplacement de l'urètre et des restes du vagin, de la vessie et de l'utérus. La main peut, dans les cas dont je parle, pénétrer dans la vessie.

On rencontre ordinairement sur les restes du vagin des duretés, des brides saillantes peu apparentes et des cicatrices plus ou moins étendues, remarquables par leur blancheur qui contraste avec l'état normal de la muqueuse vaginale.

En raison des adhérences que subissent les restes du vagin, on voit celui-ci se renverser dans différents sens et principalement vers la fistule.

Il est ordinairement tiraillé, très irrégulier, et c'est lui qui limite l'étendue de la fistule. Souvent toute

5$ FISTULES VÉSIC0-LTÉH0- VAGINALES.

vascularisation apparente a dispara dans une certaine étendue.

Quelquefois on trouve autour de l'ouverture fistuleuse des débris de vagin qui représentent des lambeaux, des valvules, ou des replis organiques.

Comme cet organe n'offre plus de plis en réserve à cause de la perte de substance qu'il a subie, et comme il a perdu sa souplesse, et que, d'ailleurs, il est fixé aux parties environnantes, il ne peut plus être déplacé par des tractions ménagées.

Vessie. — La pocbe urinaire subit toujours dans ces circonstances une grave atteinte, mais la désorganisation est limitée en général aux portions de cet organe qui correspondent à la cloison vésico-vaginale et au col de l'utérus.

La vessie peut être déplacée et former hernie au travers de la perte de substance, ou bien être maintenue dans sa place par des adhérences ou par la forme particulière de la fistule.

Utérus. — Le col de l'utérus peut être détruit dans une plus ou moins grande étendue : le désordre est superficiel ou profond. J'ai trouvé le museau de tanche manquant tout à fait, et d'autres fois presque entièrement détruit, et alors on ne retrouvait plus qu'un petit tubercule situé sur un des points de la circonférence de la fistule.

Le col utérin peut avoir été tout à fait gangrené, et alors il n'existe plus qu'une poche, limitée d'un côté par le vagin, de l'autre par la vessie, dans un

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE. 59

autre sens par le reste de l'utérus et dans une quatrième par des tissus de nouvelle formation situés audevant du rectum. L'urine se trouve alors déposée dans une espèce de poche accidentelle d'où ce liquide s'échappe pour tomber dans le vagin.

En décrivant les lésions pathologiques séparément dans chaque organe, je ne me suis pas cru dispensé de donner une idée générale et succincte des altérations qui peuvent exister à divers degrés dans tous ces organes à la fois. C'est sous ce dernier point de vue que je veux surtout examiner l'anatomie pathologique des fistules vésico-utéro-vaginales.

Un aperçu général mettra sous les yeux du lecteur les diverses lésions pathologiques que l'on rencontre sur le vivant.

L'observation m'a appris que, lorsque le col utérin avait été détruit, ou que la portion du vagin qui s'insère directement sur lui avait été désorganisée , il existait une perte de substance considérable dans toute cette région, à moins toutefois que la compression n'ait porté sur la partie du col qui se trouve audessus de l'insertion du vagin.

L'anatomie pathologique établit donc une différence matérielle immense entre les fistules qui traversent la cloison et celles qui existent avec destruction de ce diaphragme à son insertion au col de l'utérus. Cette différence est encore plus capitale pour celles qui se rencontrent avec une double lésion de la cloison et du col utérin.

60 FISTULES VÉSICOUTÉRO-VAGINALES,

Il est important d'insister sur ce genre de lésion, sur son étendue en largeur et en profondeur; car ce n'est que comme cela qu'on arrivera à établir, d'une manière précise, le degré de curabilitéde ces fistules.

Ainsi donc , le vagi» peut être détruit seulement à son insertion au col de l'utérus, et l'on dirait qu'il existe un simple décollement. L'étendue de l'altération est, en effet, établie alors suivant la circonférence du vagin. Il est facile déjuger quelle gravité offrent ces fistules, sans établir de commentaires à ce sujet. J'en ai vu plusieurs qui, dans le principe, m'ont vivement préoccupé à cause des dispositions anatomiques et principalement de la structure du col de l'utérus.

Quelquefois il existe un décollement du vagin dans sa portion utérine, et une perte de substance qui se prolonge sur la ligne médiane. C'est là une espèce de lésion qui ressemble très bien à un fer à cheval ou à un V dont les deux extrémités se prolongent en arrière et sur les côtés du col de l'utérus.

L'anatomie pathologique nous apprend que la face antérieure du col de l'utérus peut être écorcée seulement, c'est-à-dire altérée superficiellement, ou bien lésée profondément jusqu'au conduit utérin. Toute la paroi de celui-ci peut être détruite dans le sens de sa longueur, du museau de tanche au corps de l'utérus. Sa lèvre antérieure a été complètement ou incomplètement détruite, ainsi que la paroi antérieure du col utérin. La perte de substance peut représenter seulement une gouttière, laquelle s'étend de la

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Gl

partie libre du museau de tanche jusqu'à l'union du col de l'utérus avec le corps. L'altération est limitée par un tubercule qui se rencontre à l'union du corps avec le col. On aperçoit alors au fond de cette vaste perte de substance une espèce de rigole qui n'est autre chose que la face interne de la paroi postérieure du conduit utérin. Ce conduit ressemble assez bien à une plume fendue en deux.

Quelquefois c'est la lèvre postérieure du col de l'utérus qui est gangrenée. Voici ce qui se passe relativement aux organes environnants et aux surfaces parcourues par l'urine : Toutes ces surfaces offrent des saillies, des irrégularités et des dépressions recouvertes par une membrane de nouvelle formation plus ou moins parfaitement organisée.

Le doigt, promené du col à la cloison , rencontre des duretés modulaires, qui résistent énormément et sont d'un aspect blanc ou coloré, comme cela se rencontre dansles tissus modulaires anciens. Voilà pourquoi le bistouri trouve tant de difficultés à rafraîchir tous les tissus qui ont besoin de l'être.

Ces fistules sont très souvent compliquées d'adhérences des parois du vagin entre elles, et, dans tous les cas, il s'est établi des protections, des murs pseudomembraneux entre la fistule et la cavité du ventre.

La vessie est unie plus ou moins au corps de l'utérus ou à ses annexes, et celui-ci au rectum ou à quelque point du vagin. Il est facile de comprendre qu'alors on ne doit pas effacer complètement la cavité

62 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGIINALES.

accidentelle, pour éviter de détruire des adhérences qui doivent être conservées; et d'ailleurs il importe fort peu qu'il demeure au-dessus de la cloison, après la guérison, une espèce de diverticulum accidentel qui donne à la vessie plus de largeur, et qui ne l'empêche en aucune manière d'exécuter ses fonctions. Ainsi une partie du col de l'utérus et des fausses membranes qui l'entourent peuvent parfaitement compléter le réservoir urinaire.

On trouve ordinairement, dans ces fistules compliquées, des plaques cicatricielles sur différents points du vagin, et principalement autour de la fistule ; on y rencontre aussi des brides qui rapprochent deux points opposés du vagin , de manière à rétrécir ce conduit, et à rendre l'opération difficile, si l'on n'a pas l'attention de porter sur elles le bistouri. C'est dans des lésions de cette nature qu'on trouve des adhérences établies entre le rectum et le vagin, entre l'utérus, le vagin et le rectum, et enfin entre tous ces organes et la vessie. Il est très facile de comprendre, d'après cela, la petite quantité de sang qui s'écoule pendant le ravivement, et l'impossibilité où l'on est très souvent de pouvoir abaisser l'utérus, principalement dans les cas où les adhérences sont courtes et solides. Dans le mois de juillet 1850, j'ai opéré devant MM. Louis, Andral, Cloquet, Malgaigne, Vernois etRigal(deGaillac) une dame qui était affectée d'une fistule vésico-utéro-vaginale, et chez laquelle il était impossible d'abaisser les organes.

ÉTI0L0G1E. 63

ARTICLE II

ÉTIOLOGIE DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Ces graves lésions sont presque toujours le résultai d'une gangrène déterminée par la compression de la léle, ou par l'action des instruments dont on se sert pour extraire l'enfant.

Voici d'autres particularités que j'ai observées sur diverses malades : c'est ainsi que , dans un cas, à la suite de la présentation de l'épaule et de la version de l'enfant, il avait été impossible de terminer l'accouchement , bien que la tète de l'enfant se présentât, à cause d'un développement excessif des os du crâne, d'une hydrocéphalie. L'application du forceps eut lieu sans succès, et l'accoucheur dut avoir recours à la détroncation ; la tète séjourna encore dans l'excavation du bassin pendant vingt-quatre heures.

Ces circonstances permettent de se rendre aisément compte des désordres et des altérations graves qui ont suivi cet accouchement laborieux. Un séjour aussi prolongé de la tète de l'enfant dans l'excavation pelvienne ne suffisait-il pas pour déterminer la gangrène du col, du vagin et des parties environnantes? Et, si l'on songe aux diverses manœuvres devenues nécessaires pour terminer l'accouchement, aux contusions violentes qui ont dû en résulter, la gra\ité extrême des désordres n'a rien qui puisse surprendre.

64 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-YAGINALES.

Dans un aulre cas, les antécédents à noter ont été : trente-six heures de travail et l'application du forceps. Il est ajouté que l'enfant est très volumineux. Ces trois causes réunies expliquent suffisamment l'étendue des altérations que nous avons eu à combattre.

Dans un troisième fait, nous voyons le travail de l'enfantement durer quarante-huit heures, nécessiter quatre applications successives du forceps : l'enfant, mort-né, offrait d'énormes dimensions.

Ainsi nous pouvons dire que les fistules vésicoutéro-vaginales sont produites par des accouchements laborieux, de longue durée, et par le séjour dans le détroit d'une tôte volumineuse.

La compression, par la tête de l'enfant, deTutérus, du vagin et de la vessie, met le chirurgien sur la voie pour résoudre la question de savoir comment la gangrène se produit. Il est évident que l'arrêt de la circulation, que l'interruption de l'influx nerveux font cesser toute vitalité dans les organes dont je parle. Il m'est démontré aussi que tous les tissus peuvent à la fois être désorganisés et comme écrasés par la violence de la compression, et par les applications réitérées des instruments et de la main. Ce dernier mode de production des fistules me paraît si bien établi par l'expérience, qu'il me semble inutile d'y insister. Je n'aurais, pour faire incliner les incrédules à mon opinion, qu'à invoquer l'analogie, et leur rappeler ce qui se passe dans les contusions, en les corn-

ÉTIOLOGIE. 65

parant à ce qui a lieu pendant de certains accouchements. Ainsi, de même que l'on voit à l'extérieur du corps le tissu cellulaire, les parenchymes d'organes, être réduits en une sorte de détritus ayant perdu toute trace d'organisation et de vie, à l'exception de la coloration du sang, qui imprègne encore cette matière ; de même des manœuvres obstétricales laborieuses et répétées, le séjour d'une tète volumineuse ou hydrocéphale dans le bassin, l'application des fers, contondent, broient, désorganisent les tissus placés entre leur action et la résistance des os du bassin : seulement, suivant que cette action est plus ou moins forte, la vie cesse plus ou moins lentement, ou cesse tout à coup. Dans le premier cas, le travail inflammatoire précède la désorganisation complète et la production de la fistule ; dans le second, le travail inflammatoire n'est que consécutif à ces accidents.

Au reste, ces accidents peuvent avoir lieu sans un séjour très prolongé de l'enfant dans le détroit pelvien ; ils peuvent se produire dans des cas où l'accouchement s'est terminé rapidement.

Entre la production de la fistule vésico -utero vaginale et celle de la fistule vésico-vaginale , il faut noter cette différence : dans celle-ci , la compression est exercée sur la cloison seule, et, dans celle-là, elle s'exerce sur le col de l'utérus, sur la partie la plus reculée de la vessie, et la portion du vagin la plus voisine de la matrice. Dans les fistules vésico-

GG FISTULES VÉSICO-UTÉRO- VAGINALES.

uléro-vaginales, la compression est exercée sur les organes dans le point le plus élevé du bassin, et, dans le second, elle a lieu tout à fait dans l'excavation du bassin, à des hauteurs variables, et, dans tous les cas, contre les pubis.

N'y a-t-il pas lieu de penser que les désordres qui nous occupent sont quelquefois le résultat de certaines dispositions individuelles plutôt que d'une action mécanique? Si l'on consulte les faits, on se convaincra que l'action mécanique joue le principal rôle, tout en tenant compte des modifications tirées de la vitalité individuelle. Ainsi, toutes les femmes qui ont offert cette espèce de fistule étaient bien conformées, jeunes, et, en apparence, d'une constitution et d'une vitalité parfaites.

ARTICLE III

SYMPTOMATOLOGIE DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Sous le rapport de l'établissement de la fistule, les phénomènes ne diffèrent pas de ceux que Ton observe lorsque la lésion affecte seulement la cloison vésico-vaginale. C'est, en effet, le cinquième jour, le huitième jour, que l'ouverture vésico-utéro-vaginalc est devenue évidente, et que les urines se sont frayé par là une issue nouvelle.

Toutes les fistules vésico-utéro-vaginales ont des caractères communs, et les différences sont relatives à retendue de cette ouverture anormale.

SYMPT0MAT0L0G1E. 67

Vastes ou non , la position de la malade n'apporte pas de changements dans l'écoulement du liquide uriuaire. La marche, la station verticale, à genoux, assise, le décubitus dorsal, l'inclinaison du tronc, permettent toujours à l'urine de s'écouler involontairement. La seule différence qui existe entre ces fistules est la quantité plus ou moins grande d'urine versée dans le vagin.

Les différences qui existent entre les fistules vésico -utérines et vésico-utéro-vaginales sont assez grandes pour que nous devions consacrer quelques mots au diagnostic particulier de ces dernières.

Les fistules vésico-utéro-vaginales sont faciles à reconnaître lorsque la cloison vésico-vaginale aétédé-1 truite dans son insertion au col de l'utérus, et lorsque celui-ci a été détruit en partie et qu'on aperçoit une gouttière qui atteste l'ouverture du conduit utérin.

Mais quelquefois le col de l'utérus a été détruit, ainsi que le vagin, et l'on ne retrouve plus qu'une ouverture ronde qui livre passage tout à la fois aux règles et aux urines. Ce n'est qu'en introduisant dans cet orifice une sonde, que l'on reconnaît une cavité au-dessus de l'insertion du vagin , dans laquelle s'accumulent les règles et les urines.

Quant au diagnostic différentiel des fistules vésico-utérines et vésico-utéro-vaginales, il est établi à propos des fistules vésico-utérines; d'ailleurs, dès que la cloison vésico-vaginale est saine, il n'est pas môme nécessaire d'en parler.

68 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

ARTICLE IV

PRONOSTIC DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Ces fistules tirent leur gravité de la double ou triple lésion qui existe dans les voies urinaires et génitales. Cette gravité se mesure sur l'étendue de la lésion et des désordres qui peuvent exister dans l'intérieur du bassin. Le pronostic est rendu plus fâcheux par l'existence d'adhérences qui rétrécissent le vagin, de manière à empêcher le jeu des instruments ; ou par la présence de brides qui empêchent l'utérus et la vessie d'obéir aux tractions nécessaires pour rendre ces organes accessibles à l'instrumentation.

ARTICLE V

TRAITEMENT DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Lorsque les fistules vésico- utero -vaginales sont susceptibles d'être opérées, le chirurgien doit, avant de mettre les surfaces en contact , les rendre saignantes; et c'est toujours aux dépens des tissus lésés que l'on doit emprunter les moyens de réparation.

Les principes du traitement des fistules vésicoutéro-vaginales sont donc établis sur les mêmes données que celles que j'ai exposées en traitant des fistules vésico-vaginales. Mais si, au premier abord, on ne voit pas dans les applications du traitement de différence appréciable, en réalité, cependant, il en

existe une très grande, et on le comprend vite, si l'on réfléchit que, dans un cas, il demeure une portion du vagin insérée sur le col , et que, dans l'autre, il n'en existe aucune trace. Dans un cas, la vessie et le vagin servent à réparer les désordres qu'ils ont subis; dans l'autre, il faut emprunter à l'organe voisin, à l'utérus, la pièce réparatrice. Ceci s'applique aux fistules vésico-ulérines comme aux fistules vésicoutéro-vaginales.

Toutes les fois que l'on a à pratiquer une opération de fistule vésieo-utéro-vaginale, il convient tout d'abord de se rappeler que l'utérus et le vagin ne sont pas susceptibles de s'abaisser, et que les organes ne changeront que fort peu de situation, quelle que soit l'espèce de traction que l'on exerce sur eux; il est, par conséquent, inutile d'espérer par de vains efforts forcer la descente d'organes qui ne peuvent pas bouger de place. L'opération doit donc se faire sur place, et le chirurgien doit s'armer de toute la patience désirable pour conduire à bien une opération qui, après tout, ne réclame que du temps et la résistance morale que tout chirurgien doit posséder.

Ce n'est que dans des circonstances particulières que l'on doit se décider à pratiquer des incisions dilatatrices, et lorsque le rétrécissement du vagin est tel que la manœuvre est impossible.

Le chirurgien fera donc abaisser lentement et graduellement la paroi recto-vaginale, et il fera écarter soigneusement toutes les parties qui empêchent la

70 FISTULES VÉSICO-irJÉKO-VAGWALES.

lumière d'arriver et d'éclairer les endroits sur lesquels les instruments doivent être dirigés. Les leviers, les sondes de femme, les pinces à dents, le spéculum univalve, sont à la fois ou isolément mis en usage. Tous les tissus sur lesquels on opère seront successivement tendus ou relâchés, suivant que l'on ravive ou que Ton retire une aiguille qui a préalablement traversé les tissus.

Cela étant posé, j'arrive aux procédés opératoires que j'ai introduits dans la pratique.

Comme il n'existe plus, dans le point où la fistule se rencontre, de vagin inséré au col, ce n'est qu'en disséquant celui-ci latéralement et qu'en l'incisant profondément d'avant en arrière, et en faisant concourir le col de l'utérus à la réparation autoplastique, que l'on peut refaire l'organe détruit.

A. — Premier procédé opératoire.

Trois temps distincts signalent ce procédé opératoire.

Premier temps. — Le vagin est décollé circonférentiellement là où ses restes s'insèrent encore sur le col de l'utérus, et des incisions latérales, faites obliquement sur les côtés et de haut en bas, permettent à ce conduit de se relâcher, et aux lèvres de la fistule de se rapprocher.

Dans le seeond temps, on procède au raviveraient des restes de la cloison et du col utérin.

Pendant le raviveraient, on doit se rendre compte

TKAlTL.MI.yr. 71

de l'étendue du désordre el du point où s'arrête l'altéralion. Je ne regarde pas comme sans importance cette appréciation qui conduit le chirurgien , lorsque le conduit utérin n'est pas ouvert très haut, à relever la cloison jusqu'au-dessus de lui , de manière à laisser libre dans le vagin son ouverture utérine. Mais, lorsque l'altération remonte trop haut, la conservation du conduit utérin est impossible, et alors il est tout à fait inutile de remonter la cloison au-dessus du niveau auquel elle correspond, et l'on peut alors la fixer dans le point que l'on juge le plus convenable, et dans l'endroit, par conséquent, où elle subit le moins de tiraillements.

Troisième temps. — Dans ce troisième temps, on fixe la cloison sur le col et l'on met deux larges surfaces saignantes en contact ; on les fixe par des points de suture. Les fils doivent être disposés de manière qu'ils traversent la cloison et une grande partie de l'épaisseur du col utérin.

S'il existe encore de la tension dans les parties, on les fait céder par des incisions.

On enlève les fils du sixième au quinzième jour.

B. — Second procédé opératoire.

Ce second procédé, comme le premier, consiste à utiliser les restes du col utérin et à enlever un ruban circonférenliel du pourtour de la fistule, et à porter le ravivement sur toutes les surfaces qui sont recou-

72 FISTULES VÉS1C0-UTÉK0-YAGINALES.

vertes d'un tissu cicatriciel ou inodulaire. S'il existe des tubercule» saillants qui s'opposent à ce que l'on

Fig. 3 (1).

mette en un contact exact les lèvres de la fistule, on doit les sacrifier, et, pour peu que des débris de membranes s'avancent entre les lèvres de la plaie , il ne convient pas de les ménager davantage.

Second et troisième temps. — Il s'agit ici de mettre en contact les restes de la cloison et du col de l'uté-

(1) Pour donner une idée du deuxième procédé accompli dans la l\' figure, j'ai voulu faire connaître dans la figure 3 l'état des parties, en supprimant sur le col utérin et sur la vessie à l'état normal une portion de ces organes. — eee représentent le pourtour de la cloison vésico-vaginale ; — /, l'ouverture vésicale faite avec le bistouri ; — et enfin l p, la lèvre postérieure du museau de tanche qui doit contribuer à fermer l'ouverture anormale.

TRA1TEMEN

rus par leurs extrémités, sans se préoccuper de la cavité qui existe derrière les lèvres de la plaie.

Fig. U (1).

Les fils traversent la cloison et la partie postérieure du col vers son sommet.

Lorsque la réunion est faite, ce qui demeure du col de l'utérus représente une sorte de lambeau qui vient, en rencontrant la cloison, fermer, à la manière d'un opercule, la fistule.

Le col utérin, dans ce procédé, fait l'office du lambeau plantaire dans les amputations partielles du pied, lorsqu'il vient retrouver la cloison vésico-vagi-

(1) La figure h donne parfaitement l'idée de ce second procédé opératoire. — La lettre s indique l'union des restes de la cloison avec la lèvre postérieure du col de l'utérus. — La cloison se trouve ainsi refaite par une véritable fusion du col de l'utérus qui désormais fait partie du vagin et de la vessie.

74 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGIINÀLES.

nale, comme le fait le premier en rencontrant la peau du dos du pied.