C. — Troisième procédé

Dans ce dernier procédé, le chirurgien se comporte, dans les premiers temps de l'opération, comme il le fait dans les autres modes opératoires.

Ce troisième procédé diffère seulement par son dernier temps. Dans celui-ci, on creuse une rigole sur la partie antérieure du col utérin, afin d'y maintenir plus facilement la cloison vésieo-vaginale : c'est ce procédé que j'ai mis en usage chez madame B...

11 me reste à rapporter ici plusieurs observations de fistules vésico-utéro- vaginales: elles serviront à compléter notre travail sur ce point.

Deuxième observation. — Fistule vêsico-utèrà-vagînale. — Porto desubstance. — Cavité dans laquelle les urines étaient disposées pour retomber dans le vagin. — Iiavivement. — Incisions longitudinales du vagin, de l 'extrémité utérine de ce conduit jusqu'à l'ouverture vulvaire et sur les côtés du rectum. —Agrandissement momentané du vagin. — Suture entrecoupée. — Envies fréquentes d'uriner et bientôt disparition de ce phénomène. — Guérison.

La nommée Françoise Modre, deNeuville-au-Bois (Loiret), entra à l'Hôtel-Dicu, salle Saint-Roch, n° 7, le 18 novembre 1850.

Agée de trente- trois ans, forte et bien constituée, de taille moyenne , notre malade a toujours joui d'une bonne santé. Les cavités splanchniques n'offrent aucune déformation, et l'équilibre le plus par-

TRAITEMENT; iO

fait semble exister entre tous les appareils. La cavité pelvienne est large et bien développée, et Ton ne rencontre dans le bassin aucun vice de conformation.

Elle n'a jamais quitté la campagne, où elle a vécu constamment en s'occupant aux travaux des champs. Il paraîtrait qu'à Tàge de doute ans, elle a été atteinte d'une fluxion de poitrine qui s'est terminée heureusement.

Dans sa famille les maladies paraissent ôtre fort rares, et sa mère, qui a eu sept enfants , les a mis au monde sans accident.

Les règles ont paru à dix-huit ans, sans qu'aucun orage et aucun dérangement de la santé générale ait précédé ni suivi leur apparition. Depuis cette époque elle a eu régulièrement ses menstrues chaque mois, excepté pendant le temps de la conception. La durée de la menstruation est de quatre jours. Elle n'a point été sujette à la leucorrhée.

A trente ans, elle se maria, et au bout de neuf mois elle devint enceinte. La grossesse ne fut traversée par aucun accident, et l'accouchement se fit naturellement à terme. Il est nécessaire de nous arrêter un instant sur ce qui arriva au moment des douleurs de l'enfantement.

L'accouchement fut long et difficile, et cependant il se termina sans l'emploi des fers. L'enfant fut expulsé par le siège, et lorsqu'il vint au monde, il était mort. D'après les renseignements que nous a fournis la mère, il paraîtrait quelecordon, entourant le cou de

7 G FISTULES VÉSICO-UTÉKO-VÀGINALES.

plusieurs tours, n'a pas eu peu d'influence sur la mort.

Quoi qu'il en soit, la mère se rétablit prompte ment, et au bout de trois semaines elle était tout à fait remise et avait repris ses travaux dans les champs.

Cinq semaines après cet accouchement, les règles revinrent et se montrèrent régulièrement jusqu'à la seconde grossesse qui survint seize ou dix-sept mois après le premier accouchement.

Pendant cette dernière grossesse rien de particulier digne d'être noté ne se présenta, et le 6 octobre 1850 l'accouchement eut lieu. Cette fois l'enfant se présentait par l'épaule droite : on dut faire la version; et comme après cette opération le travail marchait encore avec beaucoup de lenteur, le forceps fut appliqué : malgré cela, la tète de l'enfant demeurait invariablement dans la cavité utérine et résistait à toute traction. Un examen plus approfondi montra au chirurgien qu'il avait affaire à une hydrocéphalie. Cependant le temps pressait : le travail durait déjà depuis vingt-quatre heures ; les grandes lèvres, énormément tuméfiées, faisaient craindre de les voir se déchirer ou tomber en gangrène; la tête de l'enfant était toujours immobile; le chirurgien se décida à la détronquer.

La tête, séparée du corps, demeura vingt-quatre heures encore dans la cavité utérine, après quoi la substance cérébrale ayant été en partie évacuée par le trou occipital , la tête hydrocéphale put enfin être expulsée au dehors , quarante -huit heures

environ après le début des premières douleurs.

La mère avait bien supporté et les douleurs de l'enfantement, et les diverses manœuvres nécessitées par la complication d'hydrocéphalie.

Une saignée de précaution lui fut cependant pratiquée. Au bout de huit jours, elle s'aperçut tout à coup qu'elle perdait involontairement son urine , sans qu'elle ait vu de lambeau cutané, de débris organiques s'échapper par le vagin.

Depuis ce moment, cette triste infirmité a toujours persisté; le besoin d'uriner a tout à fait disparu, les urines s'échappent toujours involontairement à peu près également dans toutes les positions; cependant elles paraissent s'écouler un peu moins facilement dans la position horizontale que dans toute autre situation.

Du reste, la santé générale est très bonne ; il n'y a pas de douleurs hypogastriques; le sommeil et l'appétit sont bien conservés. Les règles n'ont pas encore reparu.

Voici ce que l'examen fait le 20 novembre nous a appris sur l'état des organes génitaux :

1° Elle ne présente aucun vice de conformation à l'extérieur, et le bassin paraît bien conformé.

2° 11 existe un érythème sur les grandes et petites lèvres avec un commencement de luberculisation ; cet érythème est surtout apparent au pourtour de l'anus.

3° Il existe un peu d'infiltration de Tune et de l'autre grande lèvre.

78 FISTULES VÉSIC0-UTÉR0-VAG1NALES.

4° On voit vers la commissure inférieure el sur les côtés de petites ulcérations.

5° L'introduction de la sonde dans l'urètre est facile et ne fait pas souffrir; la vessie est petite, et l'on en rencontre bientôt les limites en promenant la sonde dans l'intérieur.

6° La paroi antérieure du vagin est froncée, irrégulièrement plissée ; on aperçoit, à 4 centimètres 1/2 du méat urinaire, une fente, laquelle aboutit à un trou situé en arrière d'elle et au-devant des restes du col de l'utérus. Une sonde de femme, introduite par cette voie, peut être sans difficulté poussée dans une circonférence de plusieurs centimètres et promenée en différents sens. C'est dans un véritable sac qu'elle parvient, sac formé aux dépens de la cavité du col de la vessie et les parties environnantes. C'est là que les urines sont versées en même temps qu'elles tombent dans le vagin.

7° On aperçoit derrière cette ouverture accidentelle les restes de la lèvre postérieure du col de l'utérus, et à gauche un mamelon qui n'est qu'un rudiment de la lèvre antérieure.

8" Il est impossible, par des tractions opérées sur le vagin ou les restes du col de l'utérus, de les attirer à l'extérieur; ce qui prouve qu'il existe là des adhérences profondes entre le vagin, l'utérus et les parties environnantes.

Le 22 novembre, cette malade ayant été préparée par des grands bains, des injections, des boissons

délayantes et diurétiques, je Toperai par ma méthode autoplastique.

L'opération fut pratiquée le 22 novembre, en présence de M. Cusco, chirurgien des hôpitaux, et d'un grand nombre de médecins et d'élèves. Ne pouvant attirer les organes à la vulve, je dus opérer sur place.

Je fus donc forcé de manœuvrer dans l'inlérieurdu vagin, celui-ci ne pouvant subir aucun déplacement.

La malade ayant été placée dans la position ordinaire pour ces sortes d'opérations et en face d'une vive lumière, les cuisses fléchies sur le bassin, soutenues par des aides, la paroi recto-vaginale étant abaissée, les grandes lèvres écartées, une sonde étant introduite dans la vessie et maintenue par un aide afin de faire proéminer en temps et lieu les lèvres de la fistule dans le vagin , je procédai avec de longs bistouris et de longs ciseaux à l'avivement de la solution de continuité. Un ruban de tissu fut enlevé suivant la circonférence de la fistule, et l'on comprend qu'il porta aussi bien sur la cloison vésico-vaginale que sur les restes du col utérin. La fistule, par ce ravivement, fut donc agrandie ; mais il fut facile, après avoir enlevé le tubercule dont il a été fait mention plus haut, de rapprocher la cloison ravivée du col de l'utérus rendu saignant.

Le ravivement étant terminé, plusieurs injections d'eau froide furent faites dans le vagin, et c'est alors que je procédai à l'application de trois points de suture , qui traversaient la cloison et le col de l'utérus.

80 FISTULES VÉSICO-UTÉRO -VAGINALES.

Les fils qui servaient à rapprocher les surfaces saignantes étaient rubanés, cirés et colorés en blanc et en bleu. Le rapprochement se fit de telle sorte, que la portion restante du col utérin fut réunie à la partie antérieure de la fistule : dès lors la communication était interrompue entre la cavité utérine et la cavité du vagin.

La malade ayant été ensuite nettoyée, trois incisions furent pratiquées, deux latérales, parallèles à la longueur du vagin, se prolongeant sur les côtés du rectum jusqu'en dehors de l'ouverture vulvaire, si bien que toute la longueur du vagin et de la vulve était parcourue par le bistouri, et une troisième , transversale, faite derrière le méat urinaire et dans l'épaisseur de la cloison. Ces incisions étaient destinées à permettre le glissement et le rapprochement des parties, à favoriser leur relâchement et à éviter la section des bords de la plaie qui pourrait résulter d'une tension trop grande.

Pour prévenir tout écoulement de sang, un tampon d'amadou fut introduit dans le vagin, et, pour donner issue a l'urine, une sonde fut introduite dans la vessie.

Rien de particulier ne survint pendant les premières heures qui suivirent l'opération : il s'écoula seulement par la sonde un peu d'urine sanguinolente. La malade n'était pas mouillée sous elle.

Le soir qui suivit l'opération, il y avait seulement un peu de traumatisme, consistant en de la chaleur

à la peau , de la réaction fébrile, sans douleur. Une potion opiacée fut administrée. Il y eut du sommeil pendant la nuit.

Le lendemain , la peau était chaude et moite, avec un léger mouvement fébrile , sans douleur et sans sensibilité abdominale. Le tampon fut retiré.

Le 24 et le 25, la fièvre n'existe plus, La sonde fonctionne bien. L'urine s'accumule dans la vessie, et c'est ce qu'on constate en enfonçant de temps en temps la sonde dans la poche urinaire, lorsqu'elle s'en est un peu éloignée. On voit alors s'écouler un jet d'urine légèrement opaque. La malade prend du bouillon.

Le 26 et le 27, il n'y a rien de nouveau; mais le pouls conserve toujours un peu de fréquence.

Le 28, la malade est apportée sur le lit d'examen. La paroi recto -vaginale étant abaissée à l'aide du spéculum univalve, on aperçoit au fond du vagin une certaine quantité de pus sans mélange d'urine. Une injection d'eau tiède est poussée dans ce canal, afin d'en nettoyer la surface interne; après quoi les trois fils, qui ont été appliqués pour la suture, sont retirés.

Elle est ensuite reportée à son lit, et, en lui replaçant une sonde nouvelle, on donne issue à un flot d'urine qui s'écoule à jet continu pendant quelques secondes. Quelques légers aliments sont permis.

Le 29, les urines coulent régulièrement par la sonde : elles sont incolores et limpides.

82 DES FISTULES VÉSICOUTÉR0-VAG1NALES.

Le 2 décembre, un nouvel examen au spéculum permet de constater l'exislence d'une certaine quantité de pus au fond du vagin ; on n'y aperçoit pas une goutte d'urine. Les incisions sont en pleine cicatrisation. L'urine s'accumule manifestement dans la vessie qui fait les fonctions de réservoir, et tout fait espérer une guérison prochaine.

Le 3, l'espoir d'une guérison complète se confirme. L'état général est bon; l'examen au spéculum ne montre pas de trace d'urine dans la cavité vaginale; la sécrétion purulente est peu considérable. La malade n'est point mouillée, et les urines sont claires et limpides.

Le 5, vers midi, la malade, prétendant que celte sonde la gênait, s'imagina de la retirer et de faire effort pour uriner. Presque aussitôt elle crut sentir un flot d'urine s'échapper par le vagin.

Le 6, en l'examinant, on eut lieu de s'assurer qu'elle s'était trompée, puisqu'il n'y avait au fond du conduit vaginal que du pus et pas d'urine. Une injection d'eau tiède fut faite, et la sonde replacée à demeure.

Le 7, on ne voit pas d'urine au fond du vagin.

Les jours suivants, l'urine continue à couler limpide, à s'accumuler dans la vessie, sans passer par le vagin et sans s'amasser dans ce conduit.

On voit à peine dans celui-ci une petite quantité de pus qui diminue chaque jour.

Le 12, la sonde est retirée; mais la vessie, qui a

Tn.UTKUl '

perdu l'habitude de conserver l'urine , en supporte difficilement le contact, et la malade ne peut la retenir plus de dix minutes sans être obligée d'uriner.

Le lendemain 13, la sonde est replacée à demeure dans l'urètre , pour prévenir les envies incommodes d'uriner.

Aucun incident particulier ne se montre avant le 23. Ce jour-là, à la visite du malin , on voit s'écouler par la sonde une urine sanguinolente , due sans doute à l'écoulement des règles qui se fait par la vessie.

C'est la première fois qu'elles paraissent depuis son dernier accouchement.

Cet écoulement sanguin dure peu pour disparaître bientôt, et l'urine redevient claire et limpide comme auparavant.

Le 25, je crois pouvoir retirer la sonde que la malade conserve depuis le jour de son opération.

L'algalie étant retirée, la vessie reprend ses fonc-^ lions, l'urine s'y accumule, le besoin d'uriner reparait; seulement il revient très fréquemment. La malade ne mouille pas son lit, et, quand on l'examine au spéculum, on voit que le vagin ne contient pas une goutte d'urine. 11 y a seulement sur le côté gauche du canal vulvo-utérin un bourgeon appartenant à l'incision latérale non cicatrisée que je cautérise.

Le 28, la malade se lève pour la première fois. Dans la station assise, elle conserve ses urines moins de temps encore que dans la position couchée. Elle

84 DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGlNALES.

est obligée de les rendre tous les quarts d'heure ou toutes les vingt minutes. D'ailleurs la malade urine à volonté dans le vase.

Le 31, cette susceptibilité persistant encore au même degré, la sonde est replacée. L'introduction de l'algalie était bien plus une précaution qu'une affaire de nécessité; aussi fut-elle bientôt enlevée définitivement.

Rien ne vint infirmer la pensée d'une guérison complète: la malade se portait parfaitement, elle urinait à volonté dans le bassin; chaque jour elle retenait son urine un peu plus longtemps que la veille, et le 7 janvier 1851, elle quitta l'hôpital pour retourner dans son pays, conservant son urine comme avant son accident, pendant environ quatre heures, sans être tourmentée du besoin de la rendre.

Avant de sortir de l'Hôtel-Dieu, elle assista aux cérémonies religieuses; elle put pendant tout le temps conserver ses urines sans difficulté.

Cette malade a été examinée avant son départ par notre honorable collègue M. le docteur Cusco, par M. Basignan, par M. le docteur Rigal , et par un grand nombre de médecins étrangers et d'élèves qui avaient assisté à l'opération.

Enfin le 6 janvier, la malade a été examinée pour la dernière fois. Il est important de noter avec soin l'état des voies urinaires et de la santé générale de la malade.

Tout le monde a été frappé de sa physionomie ou-

TUAITEMEKT. 85

verte et gaie : l'expression était remarquable, et tout indiquait la satisfaction et le bonheur qui se dépeignaient dans les traits de notre courageuse Orléanaise.

La face était colorée, rosée; les chairs étaient fermes, le sommeil était bon, et l'appétit parfait. Elle n'avait plus que le désir de retourner dans ses foyers; c'est ce qu'elle a fait le 6 janvier, après toutefois avoir subi un examen définitif.

Voici quel était l'état de la vessie, du vagin, de la cloison et de l'utérus :

1° Le cathétérisme fournit une assez grande quantité d'urine limpide, citrine et transparente;

2° L'introduction de la sonde est indolore ;

3° La vessie a repris sa dilatation normale : aussi la malade a-t-elle pu, sans fatigue, conserver ses urines pendant la messe du 5 janvier. L'ouverture vulvaire n'est pas rétrécie;

4° La paroi antérieure du vagin n'offre pas tout à fait la longueur normale; quant au diamètre transverse, il a à peine perdu quelque chose de ses dimensions. Cette cloison a des plis transversaux, et est un peu plus élevée en arrière et à son insertion au col de l'utérus;

5° Il n'existe pas de trace do col de l'utérus dans le vagin;

6° On aperçoit deux cicatrices latérales longues, l'une à droite, l'autre à gauche; celle-ci est plus latérale que la première;

7° A gauche, on rencontre un petit cul-dc-sac qui

86 DES FISTULES VÉSIC0-UTÉR0-VAG1NALKS.

indique le point où un tubercule, reste de la lèvre antérieure du col de l'utérus, a été enlevé au moment de l'opération. Un tissu cicatriciel entoure cette dépression.

Je compléterai cette observation par quelques réflexions concernant les fonctions de la vessie et l'opération elle-même.

En ce qui regarde l'opération, je ferai remarquer que le ravivement a porté aussi bien sur les restes de la cloison que sur ceux du col de l'utérus. Les deux surfaces saignantes, mises en contact, ont donc réparé d'une manière admirable la perte de substance, et il a suffi de les maintenir en rapport par des fils cirés de soie, colorés diversement , pour arriver à un résultat aussi remarquable que satisfaisant ; c'est là de la science consolante , si je ne me trompe, et qui relève l'art à nos yeux autant qu'à ceux du monde.

Je regarde comme fort important de se servir do fils colorés diversement, car il est impossible alors de se méprendre sur le siège et sur le nombre des points de suture que l'on enlève ou que l'on veut respecter. Remarquons, relativement à la section de ces fils, que, si on veut les extraire, il convient de les attirer doucement à soi, afin de faire saillir l'anse de fil dans le vagin. Bientôt, derrière le nœud, un côté de l'anse est coupé , et il suffit d'une légère traction pour retirer la totalité du fil.

L'important n'est point que la manœuvre soit plus

ou moins difficile, pourvu qu'on parvienne à raviver el à réunir les lèvres de la fistule; avec de la patience et de bons aides on parvient toujours à pratiquer l'opération, en ayant soin de détruire les adhérences ou les brides, s'il en existe.

L'observation précédente prouve jusqu'à l'évidence combien sont utiles et indispensables ces longues incisions qui se prolongent de l'extrémité utérine du vagin jusqu'à son extrémité vulvaire. Le bistouri du chirurgien doit se promener hardiment dans l'épaisseur des tissus ; mais il ne doit rien faire de plus qu'il ne convient, car le moindre délabrement inutile deviendrait dangereux.

On a vu que je n'ai pas laissé les fils en place plus de six jours, et cependant la réunion était parfaite, et si complète que l'enlèvement des fils n'a produit aucun relâchement' entre les lèvres de la fistule, qui sont demeurées affrontées. Le chirurgien doit éviter soigneusement que les fils ne coupent un bord ou les deux, car leur chute pourrait être suivie d'une fistule qu'on serait obligé de faire disparaître par l'application de nouveaux points de suture.

Comme on le voit , chez notre malade, il y a eu à peine un peu de traumatisme, et cependant le ravivement s'est étendu sur des surfaces assez considérables, et des incisions longues et latérales auraient pu faire craindre des mouvements fébriles plus violents.

J'ajoute que ce fait n'est pas différent de ceux que

88 DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO- VAGINALES.

j'avais précédemmentobservés^t il est de mon devoir de dire que ce n'est pas une exception, puisque c'est une expérience suffisamment répétée qui le prouve. Le traumatisme n'est donc nullement en rapport avec l'étendue du ravivement, des surfaces saignantes non réunies, et de l'application des points de suture.

Quant à l'écoulement de sang vésical qui a eu lieu dans l'observation citée, il était évidemment dû à la menstruation, qui a commencé à s'établir.

Ce fait a permis d'étudier les phénomènes qui sont relatifs à l'excrétion de l'urine. On a pu voir que les envies fréquentes d'uriner, qui sont survenues pendant les premiers jours qui ont suivi l'enlèvement de la sonde, ont frappé tout le monde : c'est même ce qui nous a engagé à remettre la sonde à différentes reprises, pour donner le temps à la vessie de s'habituer au contact de l'urine. Notre attente n'a pas été trompée. Au bout de quelques jours, il nous a été permis de retirer la sonde sans inconvénients. Les urines se conservaient pendant quelques heures, et pendant beaucoup plus de temps encore , sans que la malade en éprouvât le moindre effet pénible.

Deux causes contribuaient donc à déterminer les besoins fréquents d'uriner :

1° L'étroitcsse de la vessie ;

2° L'excitation de cet organe par l'urine, au contact de laquelle il n'était plus habitué.

Mais bientôt la poche urinaire a pris plus de développement, et elle s'est familiarisée avec le liquide

irritant, auquel elle a très bien servi de réservoir en dernier lieu.

Troisième observation. — Fistule vésico-utéro-vaginale. Perte de substance considérable. — Autoplastie par glissement. — Déplacement des restes du col de l'utérus, de la cloison et des parois du vagin. — Menstruation vésicale.

Madame B., âgée de trente-sept ans, habitant le Havre, vient à Paris à la fin de novembre 1849 pour se faire soigner d'une fistule vésico-utéro-vaginale. Cette dame, d'un tempérament sanguin, bien constituée, a toujours joui d'une bonne santé. Jamais elle n'a fait de maladie sérieuse. Menstruée à quinze ans, pour la première fois, sans accident, elle l'a toujours été avec une régularité parfaite. Elle n'a jamais été sujette à avoir de flueurs blanches. Mariée à vingthuit ans seulement, elle eut sept enfants en huit ans de ménage. Toutes ses couches furent laborieuses, au point, dit- elle, que la longueur du travail empêcha de venir à bien la plupart de ses enfants. De sept qu'elle mit au monde, elle n'en conserve aujourd'hui que deux : ce sont deux filles. Les cinq autres vinrent au monde mort-nés, ou succombèrent très peu de temps après la naissance.

Les accouchements qui donnèrent le jour aux deux filles qu'elle conserve furent beaucoup moins longs et moins difficiles que les autres ; pour l'une et pour l'autre, le travail dura douze heures.

90 DES FISTULES VÉSIC0-UTÉR0-VAG1NALES.

Du reste, les suites de couches se passèrent toujours bien; il ne survint aucune phlegmasie abdominale, aucun accident : en huit ou dix jours la malade fut toujours rétablie. Le forceps ne fut jamais employé pour les six premiers accouchements, le dernier seulement en nécessita l'application. Celui-ci dura trente-six heures, et mit au monde un enfant mort. C'était un garçon; il était fort et bien développé. Quelques jours après cet accouchement, qui date de dix -huit mois , c'est-à-dire de juillet 1848 , madame B s'aperçut qu'elle perdait involontairement

ses urines, et depuis lors cette triste infirmité a toujours persisté.

Mon premier soin, à l'arrivée de madame B..., fut de procéder à un examen attentif qui laissa dans mon esprit doute et incertitude quant à l'appréciation de l'altération et du résultat.

J'examinai la malade à plusieurs reprises, sans pouvoir me rendre bien compte des désordres qui existaient; enfin j'arrivai à constater : 1° une perte de substance considérable, intéressant la cloison vésico- vaginale et la portion antérieure du col de l'utérus : en conséquence, la portion du vagin qui s'insère en avant sur le col de l'utérus manque absolument dans sa circonférence antéro-latérale , et celle qui se fixe à la partie postérieure du col utérin est seule intacte ; 2° à deux pouces environ au-dessus de l'extrémité libre de la lèvre postérieure du museau de tanche, c'est-à-dire à l'union du corps avec le col,

on retrouve un reste de mamelon qui indique l'endroit où le canal utérin est conservé intact; 3° trois travers de doigts peuvent pénétrer dans la vessie, à travers la perte de substance vésico-vaginale utérine; 4° la portion du vagin qui protège le canal de l'urètre existe encore, et forme un bourrelet épais.

Les urines sont versées abondamment et constamment dans le vagin, et de là mouillent sans cesse le lit, les vêtements et les cuisses de la malade, qui ne peut faire un mouvement sans être inondée.

En présence d'une pareille lésion j'hésite, et je ne sais, en vérité, s'il y a lieu de tenter une opération. Pourtant, malgré les dégâts et la gravité de l'infirmité, je me décide à essayer l'opération, qui, du reste, est réclamée par la malade avec instance. Le résultat a prouvé qu'il ne faut jamais désespérer, car les choses réussirent au delà de tout ce qu'on pouvait attendre.

La malade étant dans un état général de santé satisfaisant, l'opération est pratiquée le dimanche 16 décembre 1849, aux bains de Tivoli, rue Saint- Lazare, chambre n° 42, en présence de MM. les docteurs Rayer, Roger, Vernois, et des internes de mon service.

La portion restante du col utérin est saisie vigoureusement, et amenée en bas et en avant au moyen de deux fortes pinces de Museux , qui maintiennent l'organe dans cette position pendant tout le temps que dure l'opération, trois quarts d'heure environ.

92 DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGtNALES.

Dans un second temps, à l'aide du bistouri et des ciseaux, je ravive largement les restes de la cloison, et je rends saignantes également les portions du museau de tanche et du col utérin qui n'ont pas été détruites, et sur lesquelles les débris de la cloison doivent être fixés. Ce ravivement est fait de manière à ne laisser aucun point des lèvres de la fistule, ni des tissus qui doivent la combler, sans avoir été ravivé.

Dans un troisième temps, je détache soigneusement et dans toute son étendue ce qui demeure du vagin en arrière, à son insertion au col de l'utérus. Cette dissection ou ce décollement, si Ton aime mieux, relâche d'une manière admirable cet organe, et permet aux parois latérales et antérieures d'effacer la perte de substance. Il suffit alors de porter le col de l'utérus d'arrière en avant, pour faire disparaître entièrement l'énorme ouverture accidentelle qui était le résultat de l'accouchement. Quelques coups de bistouri dirigés vers le col de l'utérus et de bas en haut ont suffi pour faire céder tous ces tissus, qui se rapprochaient alors presque d'eux-mêmes. C'est surtout lorsque l'instrument tranchant est porté sur l'insertion postérieure du vagin , que je dus mettre dans la manœuvre une excessive prudence ; et il valait mieux alors détacher des lamelles du tissu propre de l'utérus que de promener l'instrument entre celui-ci et le péritoine, qui aurait pu, à la fin, être ouvert. J'aurais pu cependant, en dirigeant l'instrument avec fermeté et en ne le déviant pas de la di-

rection que je viens d'indiquer, pénétrer assez haut sans atteindre la membrane séreuse. Mais je regarde cette dissection comme téméraire et inutile, attendu qu'il suffit de détacher l'insertion du vagin en cet endroit, pour obtenir un relâchement qui ne deviendrait pas plus grand par une dissection plus élevée. En un mot, ce que le chirurgien peut faire quand il décolle le vagin latéralement ou antérieurement, il ne peut pas le tenter avec autant d'assurance pour l'insertion vaginale postérieure.

Ce débridement étant suffisant, je procède au quatrième temps de l'opération, ou au rapprochement des surfaces les unes des autres, et à leur maintien par la suture entrecoupée. C'est à l'aide d'un porteaiguille et d'aiguilles courbes armées de fils cirés que j'ai obtenu ce résultat. Pour une plaie aussi vaste, qui avait, après le ravivement, augmenté, pour ainsi dire, de moitié de dimension, il a suffi d'appliquer deux points de suture latéraux et un médian. Les aiguilles courbes ont d'abord traversé successivement les débris de la cloison et la substance propre du col de l'utérus. La totalité de la cloison a été transpercée, ainsi qu'une grande partie de l'épaisseur du col de l'utérus. En ne saisissant qu'une petite portion de tissus, on se serait exposé à voir ceux-ci promptement coupés par les anses des fils.

Plusieurs injections d'eau froide ont été faites, et les fils ont été serrés et fixés définitivement par un double nœud.

94 DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO- VAGINALES.

Gomme je désirais mettre les tissus dans un relâchement plus complet encore, j'ai fait derrière la suture une incision transversale de gauche à droite, profonde d'une ligne à une ligne et demie. Immédiatement après cette incision, il se forma une espèce de lambeau aux dépens du col utérin, lequel remonta vers le point où la cloison était fixée.

Les fils étant serrés, on n'a plus, au lieu de la fistule, qu'une suture transversale qui n'est pas parfaitement située devant l'axe du vagin. Les restes de la cloison concouraient donc, avec le col utérin, à réparer la perte de substance. Il existait alors au-dessus de ce diaphragme artificiel une partie du conduit utérin béante dans l'intérieur de la vessie, tandis que, au-dessous de cette cloison de nouvelle formation, se rencontrait cette autre partie du même conduit.

Une petite artère qui donnait du sang a été tordue.

Tout est alors terminé. Le col utérin, débarrassé des érignes, remonte à sa place ; des injections froides sont faites pour prévenir l'écoulement du sang, et un fort tampon d'amadou est introduit dans le vagin, et la malade, convenablement lavée et essuyée, est reportée à son lit : une sonde est immédiatement introduite et laissée à demeure dans la vessie. Les urines qui s'écoulent aussitôt par l'orifice de cette sonde nous montrent que la réunion est bien faite.

Le lendemain de l'opération, le 17 décembre, le tampon d'amadou est retiré; il ne s'est point écoulé de sang, seulement la malade a été mouillée sous elle.

Le 18, la malade, qui n'avait pas dormi la nuit précédente, a eu quelques instants de repos. La nuit a été très calme, pas de fièvres, pas de soif vive, pas de douleurs de tête ni de ventre , l'urine coule limpide. Pourtant il est sorti quelques caillots de sang par la sonde. Après l'enlèvement du tampon , la malade s'est trouvée bien soulagée.

La sonde est changée.

Le 19, aucuns symptômes fébriles ne se sont fait remarquer chez la malade; la nuit a été bonne. Cette femme se plaint de spasmes vésicaux qui l'ont agacée et agitée. L'urine coule par la sonde, et cependant la malade est mouillée sous elle.

Le 20. Le bien-être continue et il n'existe aucun trouble fonctionnel et organique. La sonde est changée; on permet trois bouillons coupés. L'urine est moins sanguinolente que la veille.

Le 21 . La nuit s'est passée dans le calme : les spasmes vésicaux ont disparu pendant le sommeil. La sonde est changée. Bouillons et potages.

Le 22. La nuit a été mauvaise. Il y a eu de la fièvre; la malade a eu quelques contrariétés la veille. On ne change pas la sonde qui fonctionne bien.

Le 23. Tout est rentré dans l'ordre : il n'y a plus, par conséquent, de lièvre. On change la sonde.

Le 2i. La sonde, qui avait bien coulé jusqu'ici, se bouche, sans doute par l'amas d'une substance concrète qui n'est autre chose que du muco-pus. Cet accident a été suivi de la sortie de l'urine entre les

96 DES FISTULES VÉSICO-IJTÉRO-VAGINALES.

parois de la sonde et celle de l'urètre. L'urine contient du pus et du sang. La sonde est changée le matin à huit heures, et, par son tube, de l'urine mêlée à du sang noirâtre s'échappe en abondance. Les parties génitales externes sont teintes de sang.

La malade était alors à l'époque de ses règles; il est très probable que cet écoulement de sang n'est pas autre chose que le sang menstruel, lequel, ne pouvant s'écouler par le vagin à travers le canal utérin, puisque la moitié antérieure du col de cet organe a été détruite , et que la moitié postérieure concourt maintenant à former la paroi postérieure de la vessie, est versé dans celle-ci, d'où il est entraîné à l'extérieur par l'urine.

Le 25. Même état. Bouillons, potages.

Le 26. La malade est examinée. On retire une anse de fil entière, puis une portion d'une autre anse. Le vagin contient une assez grande quantité d'urine. Injection d'eau tiède.

Le 27. Les urines coulent plus limpides que les jours précédents. La sonde est moins souvent bouchée. La malade prend quelques aliments solides : son état général est satisfaisant.

Le 28. Rien ne se fait remarquer chez la malade, qui mérite d'être noté.

Le 29. Une seconde anse de fd est retirée. On rencontre une certaine quantité d'urine dans le vagin.

Le 30. Les urines sont limpides; la sonde fonctionne sans interruption,

Le 31. Les choses n'offrent rien de différent de la veille.

Les trois premiers jours de janvier, la malade est bien; la sonde n'est pas retirée, et cependant la couche est encore mouillée.

Le 4. Je rencontrai un peu d'urine dans le vagin. La réunion des lèvres parait complète. La sonde est immédiatement retirée. Une demi-heure après , la malade éprouve le besoin d'uriner; elle est tout étonnée de pouvoir satisfaire à ses besoins comme par le passé. Elle urine d'elle-même dans le vase, et l'urine produit le même brait que chez une personne dont la vessie est dans l'état normal.

Depuis ce moment, jusqu'aujourd'hui, 10 janvier, madame B... a pu uriner toutes les fois que le besoin s'est fait sentir, et elle urine spontanément. Elle a pu conserver ses urines depuis sept heures du soir jusqu'à une heure du matin : maintenant elle commence à se lever, marche un peu; elle tousse sans qu'une goutte d'urine s'échappe. Son lit n'est plus mouillé pendant la nuit.

En procédant à plusieurs examens successifs, voilà ce que j'ai rencontré : le vagin paraît avoir la longueur et les dimensions d'un vagin normal ; il forme un véritable cul-de-sac au fond duquel il n'y a pas la moindre communication avec la cavité utérine. Celle-ci s'ouvre maintenant dans la vessie, par suite de l'adjonction de la portion postérieure du col à la paroi postérieure de la poche urinaire.

9 S FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGTNÀLES.

Lorsqu'on touche la malade, on sent parfaitement un point plus résistant que dans le reste de la cavité, et qui appartient au col de l'utérus.

Dans les deux ou trois premiers jours qui ont suivi l'enlèvement de la sonde, la malade ne perdait pas une goutte d'urine, dans quelque position qu'elle se trouvât, soit couchée ou debout. Mais après les premiers jours, elle perdit un peu d'urine, soit en marchant, soit même encore pendant la nuit dans son lit.

Les 17, 18, 19, 20 et 2i janvier, la malade a eu ses règles. Le sang était mêlé à l'urine.

Depuis elle est retournée en Normandie d'où elle nous a écrit plusieurs fois. Vers le milieu du mois d'avril, nous reçûmes une lettre dans laquelle elle nous disait qu'à chaque époque, le sang des règles se frayait une issue au travers de la vessie. L'urine était d'abord rosée, puis plus foncée, et enfin elle reprenait peu à peu sa transparence et sa couleur naturelle. Elle ajoutait qu'elle se regardait comme parfaitement guérie.

Quatrième observation. — Fistules vésico-utéro-vaginales. — Ahsence de col utérin. — Perte de substance. — Tissu cicatriciel encore récent, — Rupture du vagin. — Incision demi-circulaire entre l'urètre et le clitoris, — Mort.

Le 23 mars 1851 est entrée la nommée Lavocat , Anne, Agée de quarante-quatre ans, jardinière, demeurant à Baihe (Loiret).

La mère a soixante-dix ans, elle est bien portante.

Le père est mort à soixante ans.

La malade a toujours habité la campagne. Elle fut réglée à dix-huit ans, et tous les mois elle vit l'écoulement menstruel arriver régulièrement et durer quatre à cinq jours.

Mariée à dix-sept ans, elle eut sept enfants, et toujours les couches se firent avec difficulté, mais sans l'application des fers. Trois enfants sont morts en venant au monde. Sa dernière grossesse fut surtout la plus douloureuse , et pendant les neuf mois delà durée de la grossesse elle continua ses rudes travaux. Quatre mois avant le terme, conduisant une voiture, le cheval prit le mors aux dents et la fit tomber sous la roue qui lui passa le long de la cuisse et de la jambe droite. Malgré cet accident l'enfant n'en continua pas moins à donner toujours signe de vie.

11 y a trois mois que les premières douleurs se firent sentir à sept heures du matin, et durèrent jusqu'à dix heures du soir. L'enfant est né mort : il était très gros. Deux heures après l'accouchement la malade se sentit mouillée.

Trois semaines après l'accident, elle entra à l'hôpital de Pithiviers, d'où elle sortit plus tard sans avoir subi de traitement; elle vit un médecin qui la cautérisa avec du nitrate d'argent et introduisit une sonde à demeure dans la vessie; mais la malade ne pouvant la garder, il l'engagea à venir à Paris.

100 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Le 24 février, elle entra dans un service de chirurgie à Paris.

Quatre semaines après, voyant qu'on ne lui faisait subir aucun traitement, notre malade sortit de cet hôpital et entra à l'Hôtel-Dieu, le 23 mars 1851 .

Cette femme fut soumise, pendant quelques jours, à un régime rafraîchissant; elle prit des bains locaux et généraux, fit des injections, et elle put être examinée le 30 mars 1851 ; voici quel était l'état des organes génitaux, continuellement humectés par l'urine :

1° Ér y thème aigu des grandes et petites lèvres ;

2° Tuberculisation et œdème de ces mêmes parties ;

3° L'urètre est dans sa situation normale;

4° On trouve 3 centimètres d'intervalle entre le clitoris et l'urètre ;

5° L'ouverture de celui-ci est peu considérable;

6° Une sonde de femme, introduite dans l'urètre, est assez serrée ;

7° Plaie à la partie postérieure du vagin suivant le diamètre longitudinal aux environs du col de l'utérus, déterminée par la pression du spéculum;

8° Hernie de la vessie au travers de la fistule; cette hernie forme une tumeur qui peut avoir le volume d'un petit œuf de pigeon;

9° Celte tumeur, d'une couleur rosée, est rouge foncé vers son milieu et vers sa partie la plus déclive ;

10° En portant la sonde dans l'urètre et en arri-

vant vers le col de la vessie, on rencontre de suite, en poussant la sonde en ligne directe, un obstacle formé par la hernie vésicale;

11° La sonde peut circuler facilement autour de la tumeur, et on peut la réduire en la poussant en haut et en arrière ;

12° On voit que la hernie est formée aux dépens de la partie postérieure de la vessie ;

13° Lorsqu'on a déplacé la tumeur et qu'elle ne fait plus saillie dans le vagin, on aperçoit une vaste ouverture ovalaire dont la base est dirigée vers le col de l'utérus;

14° A 4 centimètres et quelques millimètres derrière la fistule, on aperçoit une seconde ouverture qui communique avec elle : c'est l'orifice du col utérin ;

15° Il n'existe plus de trace du col de l'utérus, si bien que les urines et les règles se mêlent ensemble dans cette cavité commune formée par là vessie, le vagin et la fin du col de l'utérus ;

16° Il est impossible d'abaisser la paroi antérieure du vagin à cause des adhérences nombreuses qui existent ;

L'opération est pratiquée le 4 avril , de la manière suivante :

1° La hernie formée par la vessie est refoulée dans son intérieur par une sonde d'argent introduite par l'urètre;

2° Ravivemcnt de la fistule et enlèvement de tu-

102 FISTULES VÉSICO-UTÉRO- VAGINALES.

hercules gros comme des pois, qui n'étaient autre chose que des restes du col utérin;

3° Incision d'arrière en avant intéressant toute l'épaisseur des parois du vagin ;

4° Incision demi-circulaire faite entre les petites lèvres, le hulhe urétral, le clitoris et le méat urinaire. Ahaissement du col et de l'urètre au moyen de plusieurs incisions pratiquées demi-circulairement et dans le même sens que la première ;

5° Réunion sur la ligne médiane par un point de suture, et réunion ensuite transversale, et d'arrière en avant, de la lèvre postérieure de l'angle de réunion des deux lamheaux latéraux, par deux autres points de suture;

6° Tamponnement pour arrêter l'écoulement de sang qui était très ahondant;

7° Une sonde de femme est mise à demeure dans la vessie, et le soir de l'opération, quelques douleurs se font sentir dans le ventre.

Samedi 5. — Augmentation des douleurs du ventre; faciès grippé, froid des extrémités; pouls petit, filiforme ; vomissements. — 50 sangsues sur le ventre ; fomentations émollientes.

g G avril. — Continuation des symptômes de la péritonite; vomissements jaunâtres. — 30 sangsues sur le côté gauche du ventre.

7 avril. — Mêmes symptômes; la malade vomit dans la soirée; toutefois, grande faihlesse.

S avril. — La faiblesse augmente; la teinte jau-

nàtre se prononce davantage; les vomissements reparaissent avec violence, et la malade meurt dans la soirée.

Dans les derniers jours , l'écoulement de Farine par la sonde a été fréquemment interrompu , et a exigé qu'on la renouvelât souvent.

Autopsie. — Le ventre est ballonné par des gaz ; la paroi abdominale étant enlevée, on trouve les traces les plus manifestes d'une péritonite purulente; il y avait du pus dans la cavité du petit bassin, des fausses membranes à la surface des intestins, du foie, de la rate. L'examen du péritoine dans ses replis montre qu'il est intact du pubis à la vessie; mais, dans la profondeur du cul-de-sac recto-utérin, on trouve une ouverture à bords irréguliers, d'un centimètre d'étendue transversale, qui correspond à la partie la plus reculée de la paroi postérieure du vagin, là où, dans un premier examen, le spéculum univalve avait appuyé par sa pointe et amené une assez grande déchirure. A ce niveau , le péritoine est couvert de très épaisses fausses membranes, jaunes, purulentes, et l'on constate la présence de quelques cuillerées d'un pus roussâtre et mal lié.

La vessie très petite a 4 centimètres de hauteur; elle est saine et ses parois sont peu épaisses. La fistule en occupe le bas-fond; celle-ci est située à 5 centimètres du méat urinaire : trois fils réunissent cette solution de continuité, dont la concavité regarde en arrière; la vessie ne fait pas hernie.

104 FISTULES VÉSICO-UTÉRO -VAGINALES

Le méat urinaire et l'urètre sont sains; les ligaments larges n'offrent rien de particulier. Le pavillon des trompes est d'une rougeur vineuse, excessive ; il n'y a point d'adhérences.

Le corps de l'utérus est un peu plus volumineux que de coutume; il a 4 centimètres de largeur dans son bas-fond, et ne paraît point ramolli.

L'utérus et le vagin étant ouverts, on constate que les restes de cet organe ont 6 centimètres de longueur. La cavité du corps est saine. Quant au col , il n'en reste que des débris mamelonnés , rougeâtres , couverts de fausses membranes , éloignés de la fistule de 2 centimètres environ; ces mamelons ont presque 1 centimètre de saillie dans la cavité du vagin. Le vagin est rempli d'un pus fétide, et ce pus enlevé, on y constate :

1° Une rougeur violacée de la muqueuse vaginale ; 2° La présence sur les parties latérales du vagin de deux incisions, longues de 6 centimètres, avec un écartement de 1 centimètre 1/2;

3° Des plaques irrégulières à bords sinueux, blanchâtres, qui me paraissent des plaques ulcérées;

4° Au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin, on voit l'ouverture accidentelle qui communique avec le péritoine.

Nous devons faire remarquer avec une certaine raison que la rupture seule peut avoir déterminé le ramollissement et les accidents de péritonite qui sont survenus après l'opération.

Comme on le voit, il s'agit ici d'une espèce de fistule que j'ai décrite le premier, et que j'ai désignée sous le nom de vésico-utéro-vaginale. C'est là une triple lésion sur laquelle aucun pathologiste n'avait avant moi attiré l'attention des médecins. Le museau de tanche et une partie du col de l'utérus ont donc été détruits, ainsi que la vessie et la cloison vésicovaginale, par l'excès de volume de l'enfant. Les urines baignent donc à la fois le vagin et le conduit utérin. Ce fait est encore une preuve de ce que j'ai avancé ailleurs, au sujet de l'action désorganisatrice d'une tête volumineuse sur les parties qu'elle comprime. Sur notre malade on ne peut invoquer aucune autre cause, puisque le forceps n'a pas été appliqué, et que le bassin est bien conformé. Que dire des assertions de la malade, qui prétend que les urines se sont écoulées parle vagin immédiatement après l'accouchement, si ce n'est que la gangrène et une déchirure sont survenues en même temps.

Les règles n'ont pas encore reparu.

L'observation que je viens de rapporter en quelques mots est propre à faire réfléchir l'observateur, et elle se recommande à l'attention du lecteur sous plusieurs points de vue.

En ce qui concerne la lésion, nous voyons non seulement la gangrène porter sur la cloison vésico-vaginale, mais encore sur la paroi postérieure du vagin. 11 est remarquable de voir la mortification envahir à des degrés différents les deux cloisons vésico- et recto-

106 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

vaginales. C'est ainsi que la destruction de toute l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale et du col de l'utérus a été la suite d'une compression prolongée. La cloison recto-vaginale, au contraire, n'est frappée de mort dans aucune partie de son épaisseur. Le culde-sac vaginal et le péritoine qui le recouvre furent donc détruits en môme temps que toute la portion correspondante du col de l'utérus. Le rectum seul avait été ménagé.

On a pu voir, par le récit de cette observation, que la véritable cause de la gangrène se trouve dans l'excès de volume de l'enfant. C'est là, d'ailleurs, la cause la plus commune et la plus fréquente parmi toutes celles qui peuvent produire les fistules vésicoet recto-vaginales. Notre malade a eu, dans le principe, une fistule vésico-u ter o- vaginale, et une fistule vagino-péritonéale. Cette dernière a disparu parles seuls efforts de la nature, et la première a persisté.

Il est curieux de voir le cul-de-sac péritonéal intéressé et se fermer par la déposition de la lymphe avant que l'escarre fut tombée. La perle de substance avait certainement eu le temps de se réparer derrière l'escarre avant sa chute. L'inflammation est alors locale et adhésive, et non générale, comme cela n'est que trop commun lorsque la cavité du péritoine est mise tout d'un coup en contact avec l'air.

On trouve la vérité de ce que nous venons d'avancer dans le triste résultat qui a suivi l'opération.

Nous voyons, en effet, pendant que la cloison

recto-vaginale est abaissée par le spéculum univalve, une rupture s'établir dans le cul-de-sac vaginal, à l'endroit précisément où le tissu de réparation était friable et n'offrait pas une grande résistance.

C'est après cet accident que nous voyons tous les symptômes d'une péritonite se déclarer.

Lorsque l'on doit opérer des malades qui se trouvent dans cette situation, il convient de ne pas se presser de pratiquer l'opération, d'attendre que les tissus aient pris delà consistance, afin qu'ils puissent supporter les efforts de pression devenus nécessaires pour faciliter l'opération autoplastique.

Ce fait nous prouve encore que le spéculum univalve doit presser également sur tous les points de la cloison recto-vaginale, et ne pas s'incliner plus en arrière qu'en avant.

Je regrette de m'être laissé aller au désir de la malade, qui pleurait et se désolait de ne pas être opérée plus tôt,

Il est bon, en effet, ainsi que je le pratique habituellement, d'acclimater les malades à l'air de l'hôpital avant de tenter une opération.

Ce principe d'hygiène que j'ai toujours suivi m'a été d'une grande utilité dans la pratique , et j'engage les jeunes chirurgiens à y recourir le plus qu'ils pourront.

108 FISTULES VËSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Cinquième observation. — Fistule vésico-utéro-vaginale. — Autoplastie par glissement. — Plusieurs opérations successives. — Incision demi-circulaire très superficielle faite entre le clitoris et le méat urinaire. — Incisions latérales du vagin.

Madame C..., âgée de trente-quatre ans, d'une forte constitution , d'un tempérament mixte, avec des formes athlétiques, est venue à Paris pour se faire opérer d'une fistule vésico-utéro-vaginale.

En peu de mots, je ferai l'histoire de cette malade, qui a montré pendant toute la durée du traitement autant de courage que de résignation, c'est-à-dire pendant une médication d'une année entière, avec, il est vrai, des intervalles assez considérables de repos et de séjour à la campagne, puisque notre malade s'est absentée de Paris depuis le mois d'août 1850 jusqu'au mois d'avril 1851.

Madame C... a été réglée à treize ans, et elle l'a été régulièrement jusqu'à dix-huit. Toutefois, après avoir été pendant deux saisons aux bains de Plombières , elle cessa d'offrir la même régularité dans ses menstrues, jusqu'à vingt-deux ans, époque à laquelle elle se maria. Au bout de quelques mois, elle fit une fausse couche qui ne fut suivie d'aucun accident.

Au bout de sept ans, elle eut un enfant; les couches furent heureuses; treize mois plus tard, elle accoucha d'un gros enfant , le 9 décembre 1849.

Pendant trois jours, madame C... demeura dans l'enfantement; pendant cinq heures de suite, les

douleurs furent violentes, et c'est alors que le bras s'étant présenté , le médecin fut obligé de faire la version.

Voici ce que m'écrivait M. le docteur Grandjean au sujet de notre malade, le 6 juin 1850 :

« Madame G..., âgée de trente-trois ans, accouche avec la plus grande facilité de son premier enfant, au mois de novembre 1846; l'année suivante, à la même époque, fausse couche au terme de trois mois ; aucun accident. Enceinte pour la troisième fois, au mois de mars 1848, madame G... arrive heureusement à la fin de son neuvième mois.

» Le 9 décembre 1848, dans l'après-midi, premières douleurs de l'enfantement; à six heures du soir, une main paraît à la vulve. Le médecin ordinaire arrive ; après deux heures de tentatives, fatigué, les mains engourdies par les contractions énergiques de l'utérus, il appelle à son aide un confrère. Celuici ne fut pas plus heureux, car il est bientôt dans l'impossibilité de se servir de ses mains.

» A dix heures, j'arrivai près de madame C... Le bras gauche, entièrement tuméfié, remplissait le vagin; la main bleuâtre, très volumineuse, dépassait la vulve, dont les lèvres chaudes, d'un rouge vif, offraient un gonflement considérable.

» Madame C... paraissait très fatiguée; l'utérus était peu contracté, le bassin large. Première position de l'épaule gauche : en cherchant à reconnaître la position, la main pénétrant sans trop de peine,

110 FISTULES YËSICO-UTÉttO-VAGINALES.

j'arrive aux pieds; je les entraîne, et en quelques minutes j'amène un enfant volumineux qu'il fut impossible de ranimer.

» Délivrance naturelle.

» Les trois premiers jours, point de fièvre , aucun symptôme d'inflammation vers l'utérus et ses annexes. Rappelé près de madame C... le quatrième jour, je la trouve dans l'état suivant :

«Fatigue considérable, décubitus dorsal, fièvre modérée, seins vides, péritoine et utérus intacts, vessie distendue, aucune évacuation d'urine volontaire depuis l'accouchement, purga lions abondantes et fétides, gonflement très considérable de la vulve et de l'entrée du vagin, sur lesquelles on aperçoit, de dislance en distance, des plaques violacées, livides; imminence d'escarres.

■» Une sonde est introduite dans la vessie avec beaucoup de peine; écoulement d'une urine trouble et sanguinolente. Prescriptions : Lotions et injections émollientes et résolutives, etc. Le dixième jour, fièvre toujours très modérée , point de lait; les plaques livides précédemment observées forment de véritables escarres, dont quelques unes, les plus superficielles, commencent déjà à se détacher. L'on ne sent plus la vessie au-dessus du pubis ; l'urine s'écoule involontairement, sans qu'aucun besoin se fasse sentir : cet écoulement n'est pas continuel, il ne se reproduit quede temps en temps, et a lieu évidemment par le vagin.

» Peu à peu toutes les escarres se détachent, à

TRAITEMENT. 1 i 1

l'aide d'un pansement méthodique; les plaies se cicatrisent successivement, et, au bout de trois mois, madame G... peut rester levée.

» A cette époque, les urines s'écoulent toujours involontairement par le vagin et ne sont conservées dans la vessie que pendant un temps assez court ; l'urine s'écoule par flots, lorsque la malade prend la position verticale. A l'aide du toucher et du spéculum, on constate à la partie antérieure et supérieure du vagin une perte de substance de plusieurs centimètres de longueur, aux dépens de la paroi inférieure de l'urètre et d'une partie du col de la vessie (fistule urétro- et vésico-vaginale). Madame C... est encore affaiblie par ses souffrances, son long séjour au lit et l'inquiétude que lui cause une infirmité dont elle redoute les suites.

» A la fin de l'été de 1849, madame C... va à la campagne.

» De retour à Nancy, au mois de février 1850, l'état général est alors parfaitement bon; menstruation normale, mais toujours écoulement involontaire de l'urine. Toutefois celle-ci est conservée plus longtemps dans la vessie, et ne s'écoule plus à flots. Je ne crois pas devoir faire de nouvelles explorations, préférant adresser madame C... à mon confrère dont je conserve toujours un excellent souvenir depuis 1832, époque où je l'ai eu pour examinateur à mon examen d'anatomie , conjointement avec mes illustres maîtres Richerand et Bover.»

112 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES.

Comme on le voit par la narration courte et précise de mon excellent confrère Grandjean, la malade n'offrait aucun vice de conformation qui pût expliquer l'altération dont il s'agit, et il est facile de trouver la cause du désordre dans l'excès de volume de l'enfant qui , demeuré pendant longtemps dans l'excavation pelvienne, a frappé de mort la cloison vésicovaginale par une compression soutenue.

La description lumineuse de mon confrère montre que la vessie contenait encore de l'urine le quatrième jour après l'accouchement, et, ce qui le prouve, c'est que le cathétérisme a retiré de la vessie une urine trouble et sanguinolente. Comme il le dit fort bien, d'ailleurs, à dater de ce moment, les urines se sont écoulées involontairement de la vessie, et dès lors on est porté à conclure que les escarres se sont détachées du cinquième au sixième jour, et beaucoup plus tôt par conséquent que celles de la vulve, qui n'ont commencé à se séparer que vers le dixième jour environ.

Notre confrère, dans sa note, dit que la malade est demeurée pendant trois mois au lit, et qu'à cette époque elle put se lever. Les urines s'écoulaient par flols lorsqu'elle prenait la position verticale, et se conservaient en certaine quantité, mais pendant un temps très court, lorsqu'elle était assise. Les urines s'écoulaient involontairement, et jamais la malade ne sentait le besoin d'uriner.

Le docteur Grandjean put apprécier toute l'étendue

du désordre, lorsque, trois mois après l'accouchement, il procéda à un examen sérieux. Il constata que l'altération portait sur l'urètre et sur la cloison vésicovagînale; aussi désigna-t-il sous le nom de fistule urétro-vésicale l'ouverture résultant de la perte de substance.

Lorsque la malade vint à Paris, sa santé générale, sans être altérée, offrait cependant des atleintes qui portaient principalement sur le système nerveux. C'est surtout l'état local qui mérite de fixer notre attention.

Madame C... perdait ses urines involontairement, quelle que fût sa position, et si, dans la position assise, elle pouvait les conserver pendant quelque temps, ce n'était pas parce que la vessie servait alors de réservoir, mais bien parce que ce liquide s'accumulait dans le cul-de-sac vaginal. Voilà pourquoi la malade rendait cette humeur par flot lorsqu'elle se levait.

L'examen qui fut fait par le toucher et le spéculum fit voir que l'urètre, le col de la vessie, la cloison vôsico-vaginale et l'utérus en presque totalité, avaient été détruits et gangrenés. Comme bien on pense, il devait résulter de là une perte de substance considérable et une large communication entre la vessie et le vagin.

M. Malgaigne et moi nous fumes en quelque sorte effrayés de la gravité de la lésion, dont il était difficile d'apercevoir toute l'étendue. L'entrée de la vulve,

114 DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

assez rétrécic, ne permettait pas de porter l'œil dans tous les sens, et d'apprécier par conséquent toute l'altération. Quoi qu'il en soit, en déprimant la cloison recto-vaginale avec un spéculum univalve, nous pûmes reconnaître l'étendue du désordre. 11 fut évident pour nous que l'urètre, le col de la vessie, la cloison vésico-vaginale et le col de l'utérus, avaient été détruits en grande partie. Il y avait donc ici une fistule vésico-utéro -vaginale, contre laquelle il s'agissait de mettre à l'épreuve les ressources de la chirurgie.

Malgré la gravité de la lésion et les difficultés que devait offrir l'opération, nous voulûmes la tenter; la malade, d'ailleurs, désirait qu'on fit quelque chose pour elle. Elle nous dit qu'elle était décidée à tout essayer; son courage n'a pas, en effet, faibli un seul instant.

La malade, ayant été suffisamment préparée, fut opérée pour la première fois le 13 juillet 1850, place de la Madeleine, n° 35, en présence de MM. Andral, Louis, Malgaigne, etc.

Avant de procéder à l'opération, je plaçai dans le vagin un spéculum univalve pour abaisser la cloison recto-vaginale; cet agrandissement momentané put suffire pour pouvoir suivre facilement tous les temps de l'opération. La vessie, qui faisait hernie dans le vagin , fut replacée par l'introduction d'une sonde de femme.

1° Ravivement. — Le ravivement porta sur les angles de la fistule et sur les bords. La muqueuse,

aussi bien que le lissu cicatriciel, furent enlevés par languettes. Cène fut pas sans de certaines difficultés qu'il fut accompli. Pendant ce temps de l'opération, il s'écoula une grande quantité de sang, et les tissus criaient sous le scalpel à la manière du lissu fibreux. La plaie fut réunie par quatre points de suture. Une aiguille se brisa au moment où elle traversait les lèvres ravivées : cet incident n'eut pas de suite, et l'opération se termina sans autre accident.

Relâchement des lèvres de la fistule. — Jamais je n'aurais pu mettre les bords de la division en contact si un débridement préalable n'avait été fait, et c'est par là que je commençai l'opération. Deux incisions furent faites sur les côtés des restes du col de l'utérus afin de détacber le vagin dans ce point, puisqu'il n'était pas possible de le décoller en avant de cet organe où il avait été détruit par la gangrène. Deux autres incisions, immédiatement pratiquées, comprirent l'épaisseur des parois du vagin, sur les limites duquel elles portèrent en se dirigeant d'arrière en avant et en se prolongeant de la profondeur du conduit vers la vulve. Ces incisions permirent de former deux lambeaux, lesquels, en se rapprochant, fermèrent la fistule complètement.

Des injections froides successives nettoyèrent le vagin, arrêtèrent l'écoulement du sang, et un tampon put être introduit dans ce conduit, où il demeura vingt-quatre heures.

Cette opération ne fut accompagnée d'aucun acci-

dent; mais le résultat désiré ne fut pas atteint et la iislulc persista en grande partie.

En août 1850, la malade se soumit à une nouvelle opération qui amena une diminution dans la fistule sans la combler tout à fait. Elle partit pour son pays et revint à Paris en 1851.

Ce fut le 7 avril 1851 qu'elle put être opérée de la manière suivante :

A cette époque la fistule était encore large et représentait une espèce d'arc dont les extrémités se rendaient sur les côtés des restes du col utérin. C'était là une perle de substance représentant un véritable triangle à base dirigée vers le col utérin.

Le ravivcment a été fait sur toute la circonférence de la fistule , et ce n'est pas sans de grandes difficultés qu'il a été conduit à bien.

Le ravivement a porté sur les restes du col et la cloison nouvelle, ou du moins sur les parties de la cloison qui avaient été refaites par les premières opérations.

Deux fils ont traversé l'épaisseur du col utérin et la cloison, de sorte que noués ils ont rapproché ces parties les unes des autres, de manière à mettre surface saignante contre surface saignante.

Deux incisions latérales profondes , pratiquées dans les parois du vagin, et une incision demi-circulaire superficielle faite entre l'urètre et le clitoris, s'étant réunie aux deux premières par ses extrémités, ont permis de réunir les parties par la suture.

Il est résulté delà une mobilité entière du vagin,

de la vessie, et un abaissement do l'urètre. Les surfaces saignantes ont été rapprochées d'arrière en avant, si bien que les restes du col sont venus rejoindre l'espèce d'arc dont j'ai parlé.

Le lendemain et les jours suivants il n'y a pas eu de traumatisme.

Le 14 avril, j'ai retiré les deux fils qui maintenaient en contact la cloison et les restes du col utérin. C'est cinq jours après cette seconde opération que les sutures ont été défaites. Lorsque je divisai l'anse du fil au-dessus du nœud, je remarquai à gauche que le fil rubané blanc avait entamé la cloison dans une grande étendue de son épaisseur, et il m'a semblé évident que, si javais tardé à l'enlever, la section fut devenue complète en peu de jours. Le fil noir n'avait que fort peu entamé cette cloison, ce qui se conçoit si l'on réfléchit à son action et à ce qu'il débordait le point où la cloison de nouvelle formation commençait.

Depuis que cette seconde opération a été pratiquée, la sonde introduite dans la vessie a continuellement été repoussée par une contraction qui n'a pas été portée jusqu'au point de la chasser tout à fait. L'urine est limpide et n'a pas cessé de l'être depuis l'opération.

La malade a cru que le quatrième jour il s'était écoulé un peu d'urine par le vagin.

Cette fois le résultat a été presque complet, et il n'est demeuré de la fistule qu'une fente qui parais-

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sait tenir à ce qu'un fil avait coupé trop tôt les lèvres de la fistule. C'est pour remédier à un pareil état de chose que je fis un autre point de suture le 5 juin 1851.

Il me reste à rendre compte de l'état actuel de la courageuse malade qui paraissait atteinte d'une fistule uléro-vésico-vaginale incurable.

Le 25 août 1851, j'ai de nouveau examiné la malade avec M. Malgaigne; depuis j'ai eu occasion de la voir, et voici dans quel état elle se trouvait alors :

1° La cloison est parfaitement refaite, et on aperçoit, sur le trajet médian, une cicatrice blanche presque partout, et encore rosée dans quelques points où la réunion est plus récente. Cette paroi est un peu plus courte que la postérieure en raison de la perte de substance qu'elle a éprouvée.

2° On rencontre, vers le milieu de la cloison, un petit pertuis qui livre encore passage à de l'urine. C'est une ouverture oblique qui ressemble à un diminutif de l'ouverture de l'urètre.

3° La vessie a repris en grande partie sa capacité.

4° Pendant la nuit la malade conserve ses urines cinq heures sans uriner, et elle demeure sèche dans son lit.

5° Le jour l'urine coule en certaine quantité lorsque madame C... se lève. Notre malade ressent malgré cela le besoin d'uriner. Au demeurant, elle est plusieurs heures sans uriner.

6° Les règles viennent aux époques et la menstrua-

TRAIT KM KNT. 119

tion a lieu par la vessie. Les urines sont d'abord teintes de sang et bientôt elles se colorent davantage; mais jamais le sang ne paraît sous forme de caillot.

Notre malade est donc à peu près complètement guérie, et il suffira d'un point de suture pour fermer la petite ouverture.

Voici encore un nouvel exemple de fistule vésicoutéro -vaginale qui a offert, dans l'application des méthodes autoplastiques, les plus grandes difficultés.

Cette espèce de fistule ou de lésion est, par conséquent, loin d'être rare, puisque, depuis que j'en ai fait la description, j'ai déjà eu l'occasion d'en observer un certain nombre d'exemples.

La fistule ne s'est pas produite immédiatement après l'accouchement, et ce n'est qu'au bout de quelques jours que les urines se sont écoulées involontairement par le vagin. Ce n'est, en effet, que vers le quatrième jour que les escarres ont commencé à se détacher. Les choses se sont passées tout autrement pour les taches gangreneuses qui occupaient la vulve, puisque le dixième jour la séparation des parties gangrenées a commencé.

En conséquence, il y a de grandes différences à établir entre l'élimination des mortifications intérieures et extérieures, et il ne peut demeurer aucun doute là-dessus.

Puisque ce fait me permet d'établir une comparaison entre la gangrène qui occupe l'extérieur des or-

ganes génitaux etccllc qui peul survenir à l'intérieur, je saisis cette occasion pour faire quelques réflexions pratiques sur ces variétés de siège de la gangrène :

1° La gangrène extérieure repose sur des tissus vivants et solides.

2° Cette gangrène est superficielle, et n'occupe qu'une partie des tissus sur lesquels elle repose.

3° La vitalité presque seule préside à l'élimination de l'escarre.

4° La gangrène intérieure, au contraire, occupe toujours la totalité de l'épaisseur de l'organe creux, la vessie et le vagin.

5° Les tissus frappés de mort sont sans cesse en contact avec des liquides exhalés et sécrétés.

6° L'escarre se trouve donc dans un état d'humidité continuelle, et soumise, par conséquent, à l'action d'un liquide qui tend à la pénétrer et à la ramollir par imbibition.

7° C'est un véritable phénomène de macération.

8° On conçoit qu'une partie ainsi privée de la vie, et en contact sans cesse avec un liquide, se ramollisse et se détruise promptement, à la manière des chairs exposées à la vapeur ou au contact d'un liquide quelconque. L'escarre se détruit alors, et se déchire à la manière d'un tissu qui a perdu toute cohésion, et voilà pourquoi il est si rare de retrouver des débris organiques dans les urines après de pareils dégâts.

Ce n'est pas à dire, pour cela, que toute vitalité ait cessé dans les tissus malades , car certainement tout

ce qui est en contact avec le tissu sain est soumis à l'influence organique.

La rétention d'urine n'a cessé qu'au moment où le cathétérisme a été pratiqué, et si l'escarre ne s'était rompue il est à croire qu'elle se fut reproduite, à cause des altérations graves qui ont intéressé à la fois le système nerveux, les membranes, et principalement la musculeuse, dont les contractions sont indispensables à l'accomplissement des fonctions d'excrétion.

Le spéculum univalvea donc pu déprimer suffisamment la cloison recto-vaginale pour conduire l'opération à bien sans être forcé de dilater l'extrémité périnéale du vagin, qui ne peut convenir dans aucun cas, lorsqu'il est possible d'introduire cet instrument dilatateur.

Ainsi qu'on a pu le voir par la lecture de cette observation, nous avons été obligés de pratiquer plusieurs opérations qui n'ont conduit qu'à des réunions partielles. En définitive, nous avons pu refaire la cloison vésico-vaginale. Mais ce nouveau diaphragme n'a pu être obtenu en rapprochant toujours dans le môme sens les lèvres de la plaie. J'ai été forcé de me laisser guider par la nécessité. C'est ainsi que la réunion a été faite, d'abord par un rapprochement des lèvres de la plaie, exécuté de droite à gauche ; et plus tard, lorsqu'il était impossible de mettre en contact les bords de la fistule en agissant de la môme manière, j'ai dû exécuter ce rapprochement du coccyx vers les

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pubis. La réunion était plus facile en portant les restes du col en avant et vers l'arcade que représentait la cloison plutôt qu'en s'efforçant de réunir les côtés du triangle. Ce fait prouve qu'il convient de pratiquer la réunion dans le sens où le rapprochement offre le moins de difficultés et de tiraillements, et que rien ne peut être établi d'invariable sous ce rapport.

Les fonctions utérines et vésicales s'accomplissent régulièrement, quoiqu'il y ait, pour ainsi dire, une sorte d'unité entre elles. Le sang des règles ne gène et ne modifie en aucune manière les fonctions de la vessie, et les rapports de ce dernier organe avec l'utérus n'apportentaucune modification dans la menstruation.

Quoique le déplacement de l'urètre n'ait été opéré que superficiellement, il n'en a pas moins pris la direction horizontale, de telle sorte qu'il touche presque la fourchette.