FISTULES SE JOIGNANT AUX SQU1RRHOSITÉS

sent pas de vivre sans qu'on leur fasse aucune opération, en rendant pendant toute leur vie les matières fécales par la vulve. De Jussieu rapporte qu'il a connu une fille de sept à huit ans qui avait l'anus fermé et rendait ses excréments par la vulve. Bénivenius dit qu'une fille née avec l'anus imperforé rendait, quelques jours après sa naissance, les matières fécales par la vulve, et qu'elle vécut avec cette infirmité jusqu'à l'âge de seize ans, âge auquel elle mourut dans les douleurs les plus violentes de la colique. Van-Swiélen a connu une fille nubile qui, bien portante d'ailleurs, avait la même incommodité. Haesbart dit avoir vu une fille de vingt ans chez qui les excréments coulaient par la vulve, l'anus étant imperforé : elle jouissait d'une bonne santé.

» Il serait inutile de citer un plus grand nombre d'exemples de ce vice de conformation; cependant nous ne passerons point sous silence l'histoire de la fille d'un Hébreu de Padoue, appelé Tlieutonicus, dont parle Mercuriali. Elle était venue au monde sans anus, et rendait les excréments par le vagin. Malgré cette incommodité, elle parvint à l'âge de cent ans, comme le rapporte Morgagni. Les auteurs de ces observations n'ont pas dit si les excréments s'écoulaient involontairement par la vulve, ou si les femmes assujetties à cette infirmité avaient la faculté de les retenir. Ce vice de conformation est incurable; on ne doit pas chercher même à y remédier en pratiquant une incision à l'endroit où l'anus devrait exister, parce

252 nsm.is kectô-yagInales.

qu'il n'est pas sûr que l'intestin descende assez bas pour qu'on puisse l'atteindre. D'ailleurs, en supposant que l'on put arriver jusqu'à lui et y faire une incision assez grande pour donner issue aux matières fécales, comme cette ouverture serait dépourvue de sphincter, et que probablement la voie ouverte par la nature dans le vagin ne se fermerait point, la malade rendrait les matières par ces deux ouvertures, ce qui doublerait son incommodité au lieu de la détruire. Mais lorsque l'ouverture du vagin dans le rectum est très étroite, et que les matières fécales ne peuvent y passer ou n'y passent que très difficilement, ne pourrait-on pas l'agrandir, comme on agrandit un anus trop étroit par vice de conformation? Je pense qu'on pourrait le faire sans inconvénient, surtout lorsque cette ouverture est très près de la vulve : c'est le seul moyen de prévenir les accidents auxquels les malades sont exposées par la rétention des excréments (1). »

Boyer dit plus loin : « Dans le plus grand nombre des cas, la mort n'arrive pas aussi rapidement ; elle vient au contraire lentement et avec tous les signes de la cachexie cancéreuse. Quelquefois l'ulcération du rectum s'étend aux parties eontiguës; il se forme une perforation dans la paroi recto-vésicale chez l'homme, ou recto- vaginale chez la femme (2). »

(1) Traité des maladies chirurgicales, Paris, 1849, t. VI, p. 506.

(2) Loc. cit., p. 634.

ARTICLE Ilï.

Les fistules recto-vaginales n'ont pas ce caractère d'incurabilité absolue qu'où attribuait , avant mes recherches, aux fistules vésico- vaginales.. Néanmoins

elles sont toujours fort graves , et , le plus souvent, elles sont au-dessus des ressources de l'art.

Le caractère commun de toutes ces fistules est de livrer passage , par le conduit vulvo-utérin, aux gaz et aux matières liquides et solides contenus dans la partie inférieure de l'intestin.

Ces matières peuvent arriver directement dans le vagin, soit du rectum, soit de l'intestin grêle, et cette distinction, importante au point de vue thérapeutique, n'a que peu de valeur, quant aux symptômes et aux effets de la solution de continuité. La principale différence consiste dans l'état des matières qui , dans les deux cas, sont rendues involontairement, à cause de l'absence du sphincter. Lorsque le slercus provient du réservoir rectal, il est solide et consistant , tandis qu'il est semi-fluide et versé d'une manière presque continue lorsqu'il provient de l'intestin grêle.

Dans les deux cas, des gaz franchissent l'ouverture accidentelle, à des intervalles plus ou moins éloignés.

254 FISTl'LKS RECTO-VAGINALES.

La fistule est située à des hauteurs variables dans le conduit vaginal : toutefois les fistules iléo-vaginales occupent, en règle générale f le cul-de-sac de ce conduit ou l'extrémité supérieure du vagin.

Les fistules recto-vaginales sont congéniales ou accidentelles. Les auteurs se sont en général fort peu occupés des vices de conformation congéniaux qui donnent lieu à ces fistules. 11 y a là une lacune ; car , outre l'intérêt scientifique qu'il y a toujours à apprécier exactement les divers points d'étiologie et de pathogénie, il est incontestable que celte appréciation, dans le cas qui nous occupe, doit influer sur le traitement.

Quoique les fistules recto-vaginales congéniales soient rares , leur existence n'en est pas inoins certaine et bien établie. On peut dire qu'elles paraissent dues à un état embryonnaire anormal ; mais il y aurait témérité à vouloir préciser davantage. Je laisse à d'autres le soin de discuter sur le mécanisme de leur formation , et je pense que l'on dissertera d'aulant plus longtemps qu'il y a moins de données acquises sur ce mécanisme.

On s'accorde, en général, à considérer la division du voile du palais, des lèvres , de la vessie , comme produite par un arrêt de développement plutôt que par une cause vraiment pathologique. Faut-il admettre aussi pour la division de la cloison recto-vaginale ce mode de production ? N'a-t-on pas trop insisté sur ce mode unique, et ne serait-on pas fondé à croire

que , dans certaines circonstances , une altération quelconque peut produire ces mêmes divisions pendant la vie intra-utérine ? Mais je laisse là ces questions, et j'arrive aux faits.

Des observations déjà anciennes dans la science établissent incontestablement, je le répète, l'existence des fistules recto-vaginales congéniales, et prouvent qu'on a vu les matières fécales sortir soit par la verge, soit par la vulve , suivant le sexe des enfants nouveau-nés.

L'observation suivante de Morgagni (1) est trop importante pour n'être pas rapportée ici textuellement.

Vingt-sixième observation. -—«De ce dernier genre, dit Morgagni, est une observation de mon compatriote Mercuriali , qui est devenue extrêmement célèbre dans les ouvrages des médecins D. Sennert, Th. Bartholin, J. Rhodius et autres. Mais il est étonnant de la part de Rhodius, qui passa trente-sept ans à Padoue, et qui y recueillit et publia ses observations l'an 1657, qu'il ne se fût pas informé de ce qui était survenu à cette même petite fille d'un Hébreu appelé Theutonicus , qui était née avec une imperforation de l'anus, et que Mercuriali avait vue , dans cette ville, rendre les matières fécales par la vulve, et survivre néanmoins , ce dont quelques personnes pouvaient douter. Mais, comme Rhodius n'ignorait nul-

(1) Du siège et des causes des maladies, lettre 31e, t. V, p. 230.

lement , d'après une observation semblable et aussi célèbre de Beniveni, qu'une autre petite fille avait peut-être succombé ainsi, peu d'années après que Mercuriali l'eut vue (or il l'avait vue avant l'année 1585), au même genre de mort, c'est-à-dire avec des douleurs des intestins produites par les excréments endurcis, et devenus à la fin trop épais pour pouvoir sortir par une voie peu naturelle, qui peut-être n'était pas propre à transmettre commodément aux intestins des clystères émollients et lubrifiants. Mais, soit que cet accident eût lieu plus facilement sur la petite fille de Beniveni, parce qu'elle ne déchargeait son ventre que tous les huit jours , soit que l'Hébreuse de Padoue fut plus heureuse, il est certain que, si Bhodius avait pris des informations , il aurait appris qu'elle vivait encore à l'âge de soixante-dix ans , bien différente d'une femme de Herborn, qui n'en vécut que vingt. Elle survécut même à Bhodius de plusieurs années , puisque, par un exemple rare, même chez les personnes très bien constituées , elle vécut cent ans, comme me l'affirma celui qui avait été quelquefois le médecin de cette vieille femme , Isaac Cantarini, vieillard savant qui s'entretenait par hasard avec moi de Mercuriali , l'an 1719. Au reste , elle avait toujours supporté son incommodité, se rappelant bien le conseil que son père avait reçu de ce dernier. »

Je crois devoir rapporter encore les observations suivantes.

Vingt-septième observation. — «Une jeune femme,

entrée à l'hôpital de la Charité, se plaignait que les matières fécales sortaient par levagin. Elle était d'une bonne constitution, bien conformée. Elle ne s'est jamais aperçue de son infirmité jusqu'à l'époque de son mariage : elle l'attribuait à une rupture qui avait été produite pendant le coït : un examen attentif et plusieurs fois répété a permis de constater que chez celte malade il y avait absence complète de cloison recto-vaginale. On ne retrouvait pas le moindre vestige de déchirure. Malgré l'assertion de cette malade, le chirurgien pensa que celte disposition était congénitale, et que, si cette femme soutenait ne s'en être aperçue que depuis son mariage, c'était ou par dissimulation, ou parce qu'en effet, à cause de l'étroitesse de l'ouverture du vagin, les matières n'étaient retenues et n'étaient expulsées que par la défécation: dans un cas de ce genre, toute opération deviendrait impossible. » (Velpeau.)

Vingt-huitième observation. — M. Dieffenbach a publié (1) une observation d'anus imperforé compliqué de l'existence d'un cloaque vaginal , qu'il opéra avec succès.

La malade était une petite fille âgée de trois mois, bien développée pour un enfant de son âge, et présentant toutes les apparences d'une bonne santé. Les parties externes des organes reproducteurs avaient

(1) Medico-chirurgic&l revint-, 182C, extrait des Literarische der gesamten Heilkunde (janvier).

*25S FISTULES KECTO-VAGINALES.

leur conformation naturelle ; l'anus élail obturé et les matières fécales s'écoulaient au dehors, à travers une petite ouverture de trois à quatre lignes de diamètre dans la partie postérieure et supérieure du vagin.

L'opération fut faite en deux temps. Une sonde cannelée courbe fut introduite dans le rectum par l'ouverture vaginale, et poussée vers le périnée: alors on plongea la pointe d'un bistouri immédiatement derrière la fosse naviculaire, et l'on conduisit la lame d'avant en arrière jusqu'au point correspondant à l'extrémité delà sonde, sans cependant pénétrer dans la cannelure. L'incision ainsi praliquée s'étendait presque jusqu'au coccyx, divisant la totalité du périnée. Alors, en écartant les lèvres de la solution de continuité, on aperçut l'extrémité inférieure du rectum terminée en cul-de-sac : on la sépara avec soin, à l'aide du bistouri, de la paroi postérieure du vagin ; on l'ouvrit, et on la mit en contact avec les lèvres de la première incision. Les lotions d'eau fraîche , remplacées par des fomentations tièdes, quand le travail de la suppuration fut établi, constituèrent les moyens employés après l'opération.

L'ouverture de la fistule se cicatrisa parfaitement après une seule cautérisation faite à l'aide de la pierre infernale.

Au bout de quatorze jours, pendant lesquels les matières trouvèrent par la plaie une issue facile , et qui n'avait été marquée par aucun accident, la cicatrisation était achevée.

Trois semaines après cette première opération, on procéda à une seconde, dans le but de restaurer le périnée. On commença par séparer d'une manière plus complète la partie antérieure et inférieure du rectum de la paroi postérieure du vagin, et les parties latérales de l'extrémité de l'intestin furent également détachées des lèvres de la première incision, avec lesquelles elles avaient contracté des adhérences. Quand la partie antérieure de l'intestin fut ainsi isolée, elle obéit à l'action des adhérences postérieures qui l'entraînaient en arrière.

On aviva les bords de la première solution de continuité dans la partie antérieure, afin d'en permettre la réunion : et, après les avoir unis en contact, on réunit les parties profondes à l'aide de points de suture dont les fils furent coupés au niveau de la peau, tandis qu'on procéda à l'union des téguments au moyen de la suture entortillée, par un procédé semblable à celui qu'on emploie dans l'opération du becde-lièvre. Immédiatement après, on eut la satisfaction de voiries matières fécales s'échapper par l'anus artificiel. Une petite bougie fut introduite tous les jours dans le rectum ; on recommanda la plus exacte propreté. Le cinquième jour, on enleva les sutures et les aiguilles : l'adhésion était complète ; l'opération avait rempli son but.

Les fistules recto-vaginales accidentelles sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles surviennent a diverses époques de la vie, et toujours elles rccon-

naissent pour cause une lésion mécanique ou constitutionnelle appréciable.

Ainsi que je l'ai dit en commençant, leur histoire et leur description n'ont été, pour ainsi dire, qu'ébauchées jusqu'à ces derniers temps. Dupuytren s'en est très peu occupé; Dieffenbach n'en a parié qu'à l'occasion des ruptures du périnée, et dans les autres auteurs on ne trouve guère que quelques mots sur l'étiologie et la symptomatologie de ces lésions. On n'y trouve absolument rien sur leur anatomie pathologique. Quant à la thérapeutique, le vague des données et l'insuffisance des procédés montrent combien le chirurgien était loin jusqu'ici de pouvoir appliquer à ces fistules une médication rationnelle et efficace. J'examinerai successivement ces divers points. Il n'entre pas dans mon sujet de traiter des déchirures du périnée qui arrivent pendant l'accouchement, ni des perforations dont cette partie est le siège lorsqu'elle s'élève beaucoup en hauteur et que la tête vient plonger directement en arrière, en passant entre elle et le rectum. lime suffitde dire, en passant, que les exemples de cette dernière lésion sont assez nombreux pour qu'on ne puisse révoquer en doute son existence.

Mais quoique je n'aie pas à m'occuper des lésions du périnée lui-même, je dois mentionner une incommodité grave qui accompagne quelquefois la déchirure de cette cloison : je parle de la lésion du rectum qui résulte de l'action môme de la cause productrice

étiologie. 261

de la déchirure du périnée. Il est surprenant que cette lésion n'ait pas fixé davantage l'attention des chirurgiens qui se sont occupés des déchirures du périnée, et qu'on n'en trouve qu'une description superficielle.

Toutes les fois que le rectum est ainsi divisé, ou bien la guérison a lieu par la réunion des deux lèvres, ou bien celles-ci se cicatrisent isolément.

ARTICLE IV

ÉTIOLOG1E.

Les causes qui produisent les fistules recto-vaginales se divisent en deux groupes, suivant que leur action est lente ou instantanée.

Dans le premier cas, elles agissent en produisant une compression plus ou moins violente sur les tissus; dans le second, en déterminant de véritables déchirures avec tous les caractères des plaies récentes.

Le travail de l'accouchement peut être considéré comme la cause occasionnelle principale de ces lé sions. Toutes les fois qu'il dure longtemps, la pression de la tête de l'enfant sur les organes situés dans l'excavation pelvienne tend à produire de graves désordres par la contusion et la gangrène des tissus. Dans certains cas môme, cesdésordres résultent d'une

26*2 FISTULES 11ECT0-VAGISALES.

compression très courte, mais exercée avec une grande violence.

Les rétrécissements du bassin, l'excès de volume de la tête de l'enfant ou son séjour prolongé dans l'excavation, l'inertie utérine, en un mot, la violence de la compression des tissus intra-pelviens qui tend à éteindre la vitalité dans ces tissus, telles sont les causes qui, le plus souvent, donnent lieu à des fistules recto-vaginales.

Elles peuvent agir à la fois sur toute la circonférence vaginale, et Ton comprend toute la gravilé d'une lésion qui intéresse à la fois la vessie, le rectum, le péritoine et les parties latérales du vagin, et peut désorganiser et détruire à la fois toutes ces parties. Heureusement les cas où se produisent ces lésions multiples sont rares; le plus ordinairement c'est la vessie et la cloison qui lui sert de soutien qui sont lésées. Quant à la cloison recto-vaginale, ce n'est qu'exceptionnellement que la gangrène s'en empare, quoique celte exception ne soit pas aussi rare que pourrait le faire croire le silence des auteurs.

Le mécanisme des iistules recto-vaginales, toujours facile à comprendre pour qui veut se rendre un compte exact des faits, varie suivant que la solution de continuité est primitive ou consécutive, qu'elle résulte d'une déchirure ou d'un travail désorganisaleur.

Dans le premier cas, toutes les fois que la puissance qui dilate les parois vaginales (chez les femmes en travail) est plus forte que la résistance des tissus dilatés,

KTlOUHilK. w203

une déchirure se produit, plus ou moins grande, et qui, commençant par la partie vulvaire, s'étend au rectum, qu'elle intéresse dans une étendue plus ou moins variable. Alors, si la femme ne succombe pas à une péritonite, à des accidents traumatiques ou à une inflammation des organes contenus dans le bassin, une fistule recto-vaginale succède à la déchirure.

Quelquefois, comme je l'ai dit, surtout lorsque la cloison périnéale a beaucoup de hauteur et que la tête de l'enfant agit principalement sur elle, la déchirure du rectum suit celle du périnée, et n'en est, pour ainsi dire, que la prolongation.

Dans l'une et l'autre circonstance, la lésion est d'autant plus grave et les effets en sont d'autant plus prompts, que le rectum {et la vessie) sont plus distendus par les matières qu'ils contiennent. C'est dans des cas semblables que l'on a vu l'utérus et la vessie se rompre en même temps, ainsi que M. Lachapelle en rapporte un remarquable exemple (I).

Les fistules produites de la manière que nous venons d'indiquer présentent, comme on peut le prévoir, tous les caractères des plaies récentes, et en même temps les suites et les symptômes des lésions d'un réservoir. On a vu, dans les fistules vésico-vaginales, que la vessie cesse d'être distendue par l'urine, celleci s'étant répandue dans le vagin, dans le ventre et à l'extérieur. De même dans les fistules recto-vaginales,

(1) Pratique des accouchements. Paris, 1825, t. JU, p. 168.

les matières contenues dans le rectum cessent de dilater cet intestin; elles passent dans le vagin, et delà à l'extérieur : il s'écoule une certaine quantité de sang, et le toucher fait reconnaître des changements notables dans l'état des parties.

Lorsque la déchirure de la cloison recto-vaginale ne résulte pas directement des efforts de l'accouchement, le mécanisme est bien différent. Dans ce cas, elles ne succèdent pas à une distension énorme des parties, mais à une gangrène produite par une pression longtemps ou très violemment exercée sur un des points du vagin.

Ainsi donc, une déchirure, ou une escarre gangreneuse qui, en tombant, laisse une perte de substance, tels sont, en général, les modes de production des fistules recto-vaginales; elles dérivent toujours, comme on voit, directement ou indirectement de Faction de causes mécaniques.

J'ajoute que les manœuvres obstétricales, les instruments de diverses espèces, les canules de seringue, les corps solides de diverses natures accidentellement introduits dans le vagin ou le rectum, les cautérisations faites dans le but de détruire une tumeur, et dont on n'a pas mesuré toute la puissance, peuvent être autant de causes qui produisent les fistules recto-vaginales plus ou moins étendues.

Mais il est un autre ordre de fistules qui connaissent un mode de production tout différent : ce sont celles que l'on peut appeler constitutionnelles, et qui

ÉT10L0G1E. 2b5

reconnaissent pour origine le virus syphilitique, le vice scrofuleux, le cancer, etc.

Jusqu'aux recherches publiées en ce moment, on n'avait que fort peu insisté sur ces diverses causes locales ou générales des fistules recto-vaginales, et c'est pour ce motif que j'ai cru devoir m'arrêter particulièrement sur ce point de pathologie.

Des indurations de diverses natures se forment assez souvent dans l'épaisseur de la cloison rectovaginale. Elles sont assez fréquemment liées à une inflammation folliculaire ou le résultat d'une inflammation chronique des muqueuses rectale et vaginale, spécifique et non spécifique. Toujours est-il que la résolution de ces duretés peut avoir lieu, comme il peut se faire que les choses se passent tout autrement. C'est ainsi qu'un travail de suppuration et d'ulcération peut établir une communication entre le rectum et le vagin.

Les fistules qui tirent leur origine de ce genre de lésion sonl moins communes que celles qui reconnaissent pour cause des inflammations franches ou chroniques dont le point de départ existe dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale.

Des abcès de peu d'étendue, ordinairement circonscriis, aigus ou chroniques, peuvent s'ouvrir, à la fois ou séparément, dans le rectum et le vagin. Dès que cette double communication exisle, la fistule peut être regardée comme définitivement établie; car le passage continuel des gaz et des matières liquides

entretient cette double ouverture jusqu'à ce que la chirurgie vienne mettre fin à cet état de choses.

On sait que des instruments conduits par des chirurgiens, que des corps étrangers poussés de diverses manières, peuvent perforer la cloison recto-vaginale et provoquer une fistule. Une seringue, une pointe de bistouri, un manche à balai, etc., ont traversé la cloison recto-vaginale. Il n'y a pas très longtemps que j'ai vu une malade chez laquelle la cloison recto-vaginale avait été obliquement traversée par une seringue.

Dans l'accouchement, les instruments qui servent à extraire l'enfant peuvent blesser cette cloison, et leur mode d'action peut être tel qu'elle soit frappée de gangrène partiellement ou en totalité; et alors on comprend toute la gravité d'une lésion qui livre un libre passage à la totalité des matières fécales : le rectum et le vagin ne forment plus qu'un véritable cloaque.

J'ai vu ces formidables désastres produits chez une jeune femme : les cloisons vésico et recto-vaginales étaient l'une et l'autre détruites, en sorte que la vessie, le vagin et le rectum communiquaient largement ensemble. On peut dire que la tête de l'enfant ne produit que très rarement de pareils dégâts; car, en général, elle n altère que l'une des cloisons.

L'un des exemples les plus graves de la lésion dont je parle ici, et que je crois devoir rapporter, est l'observation suivante (1), dans laquelle la pression de la

(1 Archives générales de médecine, 18/iù, 2e série, t. VI, p. 273.

ÉTIOLOGIE. 267

tèle do l'enfant el l'application d'un forceps mal construit paraissent avoir agi à la fois. Voici ce fait.

Vingt-neuvième observation. — Destruction de l'utérus , du périnée et du rectum, après l'accouchement ; guérison, par John Swett.

« Une femme, âgée de trente ans, robuste, accoucha pour la première fois, le 28 juin 1830 , après un travail de trente- six heures , d'un enfant bien conformé. Pendant ce travail on pratiqua une saignée , on administra trois ou quatre fois de l'opium ; un forceps mal construit fut appliqué sans succès par un médecin peu familier avec l'emploi de cette sorte d'instrument; immédiatement après, les douleurs cessèrent, les membres inférieurs devinrent paralysés, et des douleurs se firent sentir dans le dos et dans les hanches. Les médecins qui assistaient cette femme se couchèrent, et l'abandonnèrent à elle-même pendant plusieurs heures. Dans cet intervalle, l'accouchement fut terminé avec beaucoup de facilité par les parents de la malade. Le 2 juillet, je fus appelé auprès de cette femme : je la trouvai en proie à une vive souffrance; pouls à 100; vomissements vert foncé. L'administration du sulfate de magnésie à dose cathartique arrêta le vomissement; bientôt la malade demanda à manger, et les aliments lui parurent agréables. Les mouvements, s'étant renouvelés, furent arrêtés de nouveau par le même moyen. En explorant les parties de la génération , je trouvai les grandes

lèvres et le périnée dans un état gangreneux. (Levain de bière et charbon de bois tant à l'intérieur qu'à l'extérieur; sulfate de quinine; vin.) Le 12, tympanite. (Cessation des moyens indiqués; huile de ricin à haute dose ; lotions d'eau froide ; application d'un bandage autour de l'abdomen.) En peu d'heures, les intestins furent évacués ; il s'établit une légère diaphorèse, et la douleur fut diminuée. Le 13 , je m'aperçus que le fond de l'utérus s'était frayé un passage dans le vagin et se présentait à la vulve. Par de légères tractions delà garde, tout l'appareil utérin fut détaché du reste du corps. Le 15, le rectum, séparé à quelques pouces au-dessus du pubis, vint se présenter et pendre entre les grandes lèvres. La garde en fit l'extraction, et le sépara avec la plus grande facilité du sphincter de l'anus, Cette extraction ne causa aucune douleur. Je reconnus alors que le périnée était totalement détruit , et qu'il n'existait plus à la partie inférieure du tronc qu'une vaste ouverture s'étcndant de la pointe du coccyx à la symphyse pubienne. Il y avait à la fois incontinence d'urine et des matières fécales. Pendant plusieurs semaines, cette femme souffrit d'une phlegmasia alba dolens qui fut combattue principalement par les anliphlogisliques. Dans le mois de novembre suivant, je trouvai le bassin cicatrisé ; une abondante suppuration s'écoulait de l'abdomen. Une portion de l'intestin était manifestement descendue de 3 à 4 pouces dans le bassin, se repliait en bas et pendait sur le sacrum, dans le vagin.

ÉTIOLOGIF. 2G9

Un pessaire d'épongé fine fut employé avec succès pour la maintenir dans la cavité abdominale, et pour la garantir du contact de l'air. A cette époque, l'ouverture de la plaie était si vaste, que l'on pouvait voir tout l'intérieur de la cavité pelvienne, et s'assurer facilement que le rectum et l'appareil utérin avaient été enlevés. Depuis la séparation du rectum, les fèces avaient toujours passé par la vulve. Malgré les souffrances de la malade , la perte complète de viscères importants pendant le long espace de temps qu'elle fut obligée de garder le lit, et une suppuration abondante , elle conserva cependant de l'appétit, vit ses forces se soutenir, et recouvra assez promplement la santé. Le 10 janvier 1831, les mamelles commencèrent à sécréter une grande quantité de lait , qui s'écoula ainsi par le mamelon pendant deux mois environ. Ce phénomène eut lieu six mois après l'extraction du fœtus, et ne parut influer en rien sur la santé générale par son apparition et sa cessation. La femme prit alors de la fraîcheur et de la vigueur. — - Le 16 janvier 1832, j'appris du père de la malade qu'elle pouvait commander un peu à l'expulsion de l'urine, et que tout portait à croire qu'elle finirait par la diriger entièrement. Quant aux matières fécales , elles passent toujours involontairement. Malgré les inconvénients qui résultent de l'incontinence d'urine et des fèces, cette femme jouit, sous tous les autres rapports, d'une santé parfaite au moment où j'écris, 24 mars 1833. »

Avant d'aller plus loin, je vais dire quelques mots des fistules recto-vaginales qui auraient spontanément guéri par le repos et les moyens de propreté. Bien qu'elle laisse à désirer, l'observation suivante (1) prouve qu'en effet ces fistules peuvent s'oblitérer et disparaître par l'emploi d'une médication simple et facile dans son application.

Trentième observation. — Fistule recto-vaginale guérie spontanément, par M. le docteur Philippe, médecin à Morlagne.

«On rencontre fréquemment dans la pratique de la médecine des exemples de fistules vésico-vaginales à la suite d'accouchements laborieux. Il est plus rare d'observer la fistule recto -vaginale. En voici pourtant un exemple où la guérison a été opérée par les seules forces de la nature. Madame B..., âgée de vingt-neuf ans, d'une constitution faible et délicate, mariée depuis plusieurs années, déjà mère de deux enfants, accoucha, au mois de février 1829, d'un enfant fort et dont la tête était très grosse. L'accouchement fut heureux et naturel ; mais quelques jours après on s'aperçut de l'existence d'un abcès dans la cloison recto-vaginale , vers l'ouverture du vagin. Cet abcès s'ouvrit naturellement du côté de ce canal et donna issue à du pus de bonne qualité. On agrandit cette ouverture pour favoriser la sortie du pus, et

(1) Archives de médecine, 18ZiO, lre série, t. X.VTIF, p. 568.

ÉTIOLOGIE. 271

M. Huart, mon confrère, qui avait soigné la malade jusqu'à ce moment, m'appela en consultation avec M. Saint-Lambert. Nous nous aperçûmes tous que la portion de la membrane muqueuse du rectum qui formait la paroi postérieure de l'abcès était dans un étal de mortification. Bientôt elle fut entraînée par la suppuration, et ilen résulta une communication entre le vagin et le rectum. On crut pouvoir obtenir l'oblitération de cette ouverture en empêchant qu'elle ne servît de passage aux matières stercorales et aux mucosités vaginales, par le moyen d'un mèche introduite dans l'anus à l'aide d'une sonde et d'un tampon de charpie placé dans le vagin. Le tampon était ôté de temps en temps, et des injections étaient faites dans le vagin pour le nettoyer. Mais nonobstant l'emploi de ce moyen, les vents passaient par le canal, à moins qu'on ne donnât une forte dimension au tampon , ce qui alors agrandissait la plaie et faisait souffrir la malade. On renonça à l'emploi de ces moyens, et l'on se contenta de placer dans l'anus un petit tuyau de buis de deux lignes de diamètre, pour donner aux vents une issue continuelle. Il produisit l'effet que l'on désirait : les vents et le pus ne sortaient plus que par ce conduit, et cependant, trois semaines après l'établissement de la fistule , celle-ci avait augmenté au lieu d'avoir diminué en étendue, ayant alors dix à douze lignes de longueur du côté du vagin et trois à quatre pouces du côté du rectum, se terminant par une espèce de cul-de-sac dans le tissu

272 FISTULES RFXTO-VAGINALES.

cellulaire formant la cloison recto-vaginale, et s'étendant jusqu'au sphincter, qui était intact. Nous consultâmes alors de célèbres chirurgiens de Paris; ils témoignèrent avoir peu d'espoir de la guérison, conseillèrent des soins de propreté et peu d'autres moyens. Nous nous bornâmes donc à prescrire le repos sur le côté, et des lotions émollientes fréquentes. Le repos ne fut pas continué beaucoup pendant le temps où la malade s'était décidée à rester couchée. Depuis, l'amélioration a continué , et maintenant la fistule est parfaitement guérie depuis longtemps. »

Il n'est pas fait mention dans cette note de ce qui s'est passé depuis l'établissement du foyer purulent jusqu'à l'époque de la guérison. Il y est bien dit que la muqueuse rectale est tombée en gangrène , que le tamponnement a été douloureux et sans succès, que la fistule s'est agrandie, et qu'enfin la guérison a été obtenue par l'introduction d'un petit tube de buis de deux lignes de diamètre, et par le décubitus latéral; mais l'auteur ne note pas le bourgeonnement qui a dû s'établir pour fermer la fistule. Il dit que des gaz et du pus s'échappaient par la fistule, et il ne fait pas mention du passage des matières fécales par cette voie nouvelle. La malade était-elle constipée? M. Philippe oublie encore de s'expliquer à ce sujet.

La cause de l'accident se trouve dans l'excès de volume de la tête de l'enfant, et il est à noter que la pression n'a pas été assez forte pour déterminer la gangrène de toute la cloison, mais assez violente pour

ÉTIOLOGIE. 273

produire un abcès qui s'est ouvert dans le rectum et dans le vagin.

Il me paraît assez clairement prouvé par la description des symptômes qu'il n'existait vers le vagin aucune perte de substance, et l'ouverture, en effet, était en grande partie produite par le bistouri.

J'ajoute qu'il n'existait pas là, pour moi, une fistule proprement dite, car cette ouverture n'en avait pas les caractères, et l'on peut dire que c'était plutôt une plaie non revêtue d'une membrane muqueuse nouvelle et susceptible de guérison par bourgeonnement.

Ainsi ce fait mérite d'être placé au nombre de ceux en très petit nombre qui se sont terminés par la guérison spontanée.

Dans des circonstances pareilles , M. Philippe de Mortagne indique parfaitement la conduite que devrait tenir le chirurgien : c'est au repos, à l'introduction d'une sonde , d'une canule , d'un cylindre de buis placé dans le rectum, et aux moyens de propreté, que l'on devrait avoir recours pour aider les efforts de la nature. Ce qu'il y a de mieux, en effet, à faire, c'est d'empêcher les gaz de passer par la voie accidentelle et de favoriser le développement des bourgeons.

Mais si les fistules recto-vaginales sont bien établies , et si on les abandonne aux ressources de la nature, elles me paraissent incurables. Elles peuvent sans doute diminuer d'étendue par l'action contracta

tile incessante des tissus cicatriciels ; mais jamaiselles ne se ferment complètement; le trajet persiste, par cela même qu'il est tapissé par une membrane muqueuse simple organisées

Ordinairement on ne rencontre qu'une ouverture vaginale ; quelquefois il y en a plusieurs , et alors on est à peu près sûr que la fistule est le résultat d'une lésion organique grave du rectum.

Ces fistules sont idiopathiques ou sijmptomatiques, et elles offrent toutes, quelle que soit d'ailleurs leur origine , des dissemblances sous le rapport de leur forme, de leurs dimensions et de leur direction. Fréquemment j'ai rencontré des fistules recto-vaginales à la suite des rétrécissements du rectum déterminés par le cancer, l'engorgement syphilitique et les ulcérations de môme nature. Tantôt la fistule débute par la surface muqueuse vaginale, tantôt par le rectum.

La cloison recto-vaginale n'est pas nécessairement détruite dans toute son épaisseur, comme cela arrive pour la cloison vésico-vaginale. Le vagin peut être gangrené partiellement dans différents endroits sans que le rectum le soit. Les choses se passent tout autrement pour la cloison vésico-vaginale. Ce mécanisme s'explique par les dispositions anatomiques qui permettent au rectum et au vagin de glisser facilement l'un sur l'autre. C'est l'union intime du vagin et de la vessie qui permet d'expliquer pourquoi ces deux derniers organes sont le siège de la même altération à des degrés différents.

AINATOMIE PATHOLOGIQUE. 27")

Ne sait-on pas que la paroi antérieure du vagin et que la partie correspondante de la vessie se déplacent ensemble et subissent la môme pression à la fois, en vertu de leur union intime.

Le trajet des fistules recto-vaginales varie ; car certaines sont directes, d'autres sont indirectes, et quelques unes sont remarquables par leur grande obliquité.

Toutes les fistules directes sont avec perle de substance, et représentent un trou ou une fente large. La gangrène et les ulcérations leur donnent naissance. Les fistules indirectes sont à peu près toujours caractérisées par un ou plusieurs orifices, et toutes reconnaissent pour causes des ramollissements partiels, des abcès, des petites ulcérations, ou un effort mé canique sans perte de substance.

ARTICLE V

AiNATOMIE PATHOLOGIQUE.

L'anatomie pathologique des fistules recto-vaginales n'a été étudiée jusqu'ici qu'avec bien peu de soin et de suite ; et c'est de là, cependant, que devaient jaillir les lumières les plus propres à éclairer les résultats chirurgicaux. Je retracerai donc aussi exactement que cela est possible aujourd'hui les altérations qui accompagnent les fistules recto- vaginales.

L'étude des lésions nous apprend que les follicules muqueux , que les muqueuses et la cloison sont le siège d'altérations diverses que je vais énumérer.

276 FISTULES ItECTO-VAGINALES.

Les follicules muqueux sont plus développés et souvent en suppuration.

Les muqueuses de l'intestin et du vagin sont rouges, engorgées.

La cloison est épaissie lorsque la fistule est récente ; et, lorsqu'elle est ancienne, les bords de l'ouverture sont durs et couverts d'un tissu cicatriciel. Il résulte de là que les tissus , dans la première période, sont fragiles, imprégnés de liquide, et que, dans la seconde, ils sont consistants, blancs, à cause du retrait du sang par oblitération des vaisseaux.

La membrane qui tapisse l'intérieur du trajet organisé offre elle-même des différences, suivant l'époque à laquelle on l'observe.

C'est ainsi qu'elle est rouge, friable dans le principe, blanche, résistante et organisée quand elle est ancienne.

L'observation suivante mérite de figurer ici , à cause des altérations variées dont il y est fait mention.

Trente et unième observation. — Double fistule recto et vésicovaginale, par M. G. Glen.

«Madame D..., âgée de vingt-sept ans, accoucha, pour la première fois, le 29 avril 1834. Le travail fut assez pénible et dura plusieurs heures. Peu de temps après, elle éprouva une vive irritation à la vessie, avec douleur à l'hypogastre, fièvre, délire et procidence vésicale. Les souffrances étaient si vives, que

ASAT0M1K PATHOLOGIQUE ; 277

MM. White et Anderson, qui la soignaient, soupçonnèrent l'existence d'une pierre dans la vessie. On la sonda sans rien trouver. Ces symptômes, moins le délire, persistaient encore lorsque la malade se confia à mes soins. L'émission de l'urine était très douloureuse et fréquente. Comme la malade avait déjà souffert aux reins, je crus avoir affaire à une affection de ces organes. La procidence vésicale cependant était au nombre des causes principales des souffrances de la malade. Elle continua dans cet état jusqu'à la tin de décembre de la même année, puis elle se crut guérie. L'amélioration pourtant n'a duré que jusqu'au mois de juin 1835. A cette époque, les mêmes symptômes reparurent. On consulta alors les premières notabilités chirurgicales de Londres : MM. B. Brodie, Clarke, Merimann, Blundell et Boe furent d'avis que la maladie existait dans les reins ou dans la vessie.

«Depuis quelque temps, la femme se plaint de vents qui passent par l'urètre. J'eus de la peine à y croire d'abord; j'en ai plus tard cependant acquis la conviction : ce qui m'a fait soupçonner que la vessie communiquait avec le rectum. Les matières fécales, en effet, sortirent bientôt mélangées avec l'urine. L'état de la malade s'aggrava, et elle mourut le 20 juillet 1836.

» Nécropsie. — 1° Adhérence des intestins aux parois abdominales, et principalement à l'hypogastre; épiploon ulcéré et également adhérent ; sérosité floconneuse et purulente dans la cavité ventrale, ce qui

indique déjà la préexistence d'une entérite chronique très intense. 2° Utérus très sain; ovaire droit, six fois plus volumineux que dans l'état naturel, ulcéré à sa surface et contenant du pus dans son intérieur; adhérences très fortes de ces organes avec les parties précédemment indiquées. 3° Vessie urinaire offrant des parois très amincies; muqueuse vésicale couverte de taches noires vers son bas-fond; existence d'une ouverture sur ce point de la vessie, communiquant avec le vagin. 4° Rectum présentant supérieurement une ouverture de communication avec le vagin. 5° Trajet fistuleux partant du côté gauche du rectum, s'étendant vers le fond de l'utérus et se terminant à l'ovaire malade; communication du point ulcéré de l'ovaire avec la vessie et avec le trajet fistuleux indiqué (1). »

ARTICLE VI

SYMPTOMATOLOGIE.

Quel que soit le peu de gravité de l'état local, dans les fistules recto-vaginales l'organisme n'en est pas moins profondément affecté dans la plupart des cas, et il l'est surtout par l'ébranlement moral et les préoccupations tristes qui naissent de la situation dans laquelle les femmes se trouvent placées.

(1) (iazette médicale de Pttrife, année 18H7, p. 40,

M.MPTOMATOLOGlt. 279

Voici les phénomènes qui caractérisent l'état local : Le vagin et le rectum fournissent, soit dans les environs de la fistule, soit dans le trajet de celle-ci, chaque jour une plus ou moins grande quantité de matière purulente. Ordinairement cette inflammation suppurative s'étend à une grande partie de la surfaodu vagin et même au col de l'utérus. J'ai été à même de constater dernièrement cette circonstance.

Quant au cours des matières fécales et des gaz, on peut remarquer qu'il est loin d'être le même dans tous les cas, et la fonction rectale est d'autant plus gravement modifiée, que la fistule offre plus de largeur et est plus directe.

Les fistules petites, étroites et obliques, ne laissent sortir souvent que des gaz, quelquefois des matières fécales extrêmement liquides, et toujours une matière purulente jaunâtre. Lorsque le trajet de la tistule s'enflamme (et cela est très commun), quand les femmes marchent, se livrent a leurs occupations habituelles, ou sont exposées à des complications, le trajet s'engorge, ferme momentanément la fistule, et il ne s'écoule et ne s'échappe aucun gaz et aucun liquide. Les femmes souvent se croient guéries; mais elles sont bientôt détrompées en voyant les mêmes symptômes se rétablir.

Quand les fistules sont directes et étroites, les gaz les traversent, du liquide purulent s'en échappe; mais les matières fécales ne parcourent le trajet accidentel que lorsqu'elles sont liquides. Toutefois, je dois dire

280 FISTULES RECTO-VAGIINALES.

qu'il s'arrête à l'orifice rectal assez de matières fécales pour que celui-ci soit sans cesse irrité.

Les choses sont bien différentes dès qu'il existe une communication plus large et directe. Les gaz et les matières fécales traversent alors involontairement la fistule pour se répandre dans le vagin.

Les matières fécales solides et liquides traversent donc également les fistules, et dans l'état de liquidité, elles parcourent le canal accidentel en totalité.

Je ne parlerai pas, comme je l'ai déjà dit, des fistules recto-vaginales compliquant la destruction du périnée, ni des fistules iléo-vaginales, faciles à distinguer d'ailleurs des fistules recto-vaginales. Dans les unes, en effet, il est presque inutile de le rappeler, les matières fécales sortent continuellement rendues, tandis que, dans les autres, elles ne s'échappent que par intervalles.

Les chirurgiens qui ont porté leur attention sur les fistules recto-vaginales, trop préoccupés de rétablir immédiatement le cours naturel des matières fécales, ont trop peu insisté sur les variétés que peuvent offrir le trajet, la forme, la largeur et même l'étiologie des fistules qui nous occupent. Toutes ces dispositions cependant exigent des modifications dans le traitement et des applications variées des moyens thérapeutiques.

J'insiste, avant de passer à d'autres considérations, sur la faute que commettent les chirurgiens en n'attachant presque aucune importance à la cause pro-