FISTULES 1ISTESTIN0-VAG1N\LES

j'avais l'espoir que les matières fécales, rencontrant, avant d'arriver à cette dernière, une ouverture assez nrande pour leur permettre d'y passer librement, se jetteraient par là dans le rectum, et quamsi lanus contre nature cessant de leur livrer passage, se rétrécirait et finirait par s'oblitérer. Je sentis que, pour parvenir sûrement à mon but, je devais avant tout mettre parfaitement en contact les parois correspondantes des deux intestins, puis y provoquer une inflammation adhésive , et enfin en emporter une portion plus grande que l'anus contre nature. La compression exercée graduellement sur les parois intestinales m'ayant paru propre à remplir ces conditions, j'eus recours à ce moyen. Je me servis, pour la pratiquer, d'une pince d'acier à branches séparées.

» Cette pince avait dix pouces et demi de longueur -, ses branches, que je distinguais en mâle et en femelle, étaient cylindriques, du diamètre d'une grosse plume à écrire, et courbes dans les trois quarts environ de leur étendue. Elles se regardaient par leur concavité, et laissaient entre elles un vide oWong, d a peu près huit pouces de longueur, et d'un pouce et quart de largeur dans leur plus grand écartement-, elles se terminaient insensiblement, d'un côté, par un mors à face plane, ovalaire, sillonnée en travers, don les diamètres avaient, le grand qui était suivant la onpueur de l'instrument, huit lignes, et le pet.t ou Lsversal, quatre ; et de l'autre, -M-Unigment droit, long d'environ deux pouces et demi,

aplati de dedans en dehors , ayant trois lignes d'épaisseur sur cinq der largeur. Le prolongement de la branche femelle présentait, dans le sens de sa longueur, trois trous placés à huit lignes l'un de l'autre, qui étaient destinés à recevoir trois clous fixés aux parties correspondantes du prolongement de la branche mâle. A un pouce du prolongement , les deux branches offraient, au centre d'un renflement, la branche femelle un trou, et la branche mâle un écrou par où passait une vis qui servait à les rap^ procher et à graduer la compression : les mors de la pince étaient recouverts d'une peau fine , ainsi que la partie des branches comprise entre eux et la vis.

» Le 21 avril, la malade fut privée de toute sorte d'aliments ; je ne lui permis de prendre pour boisson que de l'eau d'orge et de citron, et l'on fit plusieurs fois dans la journée des injections émoUientes dans le vagin.

» Le lendemain, à neuf heures du matin, je procé- I dai delà manière suivante à l'application de l'instru- I ment. La malade étant en supination, placée en tra- ' vers sur son lit, la partie supérieure du corps un peu I plus élevée que le bassin, celui-ci sur le bord et en ] partie hors du lit; les cuisses écartées et dans la î flexion , maintenues ainsi par deux aides ; après avoir fait quel(|ues injections huileuses dans le vagin , et enduit la pince de cérat, j'introduisis la branche femelle, tenue de la main droite, par son pro-

234 FISTULES INTKSTINO-VAGIN.VLES.

lonfjement, et conduite par l'index de la gauche, dans l'iléon jusqu'à un pouce au-dessus de l'anus contre nature. Cette branche étant placée, je la confiai à un aide. Je portai ensuite la branche mâle, saisie aussi par son prolongenaent, mais avec la njain gauche, lo long de l'index de la droite dans le rectum, à la hau' teur de l'endroit occupé dans l'iléon par le mors de la branche femelle. Gela fait, j'assemblai les branches de l'instrument, et les remis à l'aide pour les maintenir réunies et fermement en place. Ayant alors, afin de m'assurer de l'état des choses à l'intérieur, introduit les doigts indicateurs, l'un dans l'iléon et l'autre dans le rectum, je reconnus que les mors de la pince étaient, dans ces intestins, placés plus d'un pouce au-dessus de l'ouverture entéro-vaginale, qu'ils se correspondaient exactement, et qu'ils n'embrassaient que les parois de l'iléon et du rectum, le cordon charnu qui séparait ces parties l'une de l'autre ayant été chassé à gauche. Satisfait de cela , je serrai la pince jusqu'à ce que la malade témoignât de la douleur. L'instrument fut assujetti au moyen d'un bandage en T, On remit la malade au milieu de son lit, dans une position telle que les épaules se trouvaient un peu plus élevées que le bassin , la tôte fléchie sur la poitrine, et les membres inférieurs écartés et dans la demi-flexion. Je lui recommandai de garder attentivement cette attitude jusqu'à l'enlèvement de la pince, de s'abstenir, durant ce temps, do tout ali^ ment, et de no prendre pour boisson que de l'eau de

gomme. Il se manifesta dans la journée quelques I phénomènes spasmodiques de nature à ne causer auicunc inquiétude. Dans la nuit, ces accidents dispa- I rurent, et il se montra à leur place plusieurs signes d'inflammation du canal digestif et de la partie inféirieure du péritoine. La douleur produite dans la i partie comprimée des parois de l'iléon et du rectum arriva, vers la fin de la nuit, à son plus haut degré i d'intensité, et ne fut pas cependant aussi vive qu'on :auraitpu le craindre. Le lendemain, l'instrument fut ïserréautant que possible, sans exalter la douleur. Je [prescrivis une saignée de trois palettes et des fomen- I tations sur le ventre avec une forte décoction de 1 mauve et de pavot. Le 25 avril , la douleur, qui avait occupé la moitié inférieure de l'abdomen, s'était re- 1 tirée dans le bassin et concentrée à l'endroit où elle >iavait pris naissance. Elle ne tourmentait la malade ijque lorsque celle-ci toussait ou opérait quelque mou^ wement. La fièvre et les accidents consécutifs de l'inliflammation , occasionnée dans les parois de l'iléon i»et du rectum par la compression , avaient presque oentièrement disparu. Un écoulement de matières billili^uses, muqueuses et purulentes avait lieu le long Ides branches de la pince par le vagin et le rectum. La iimalade avait dormi une grande partie de la nuit, et Idcmandait des aliments.

» Le 2G, elle était gaie, et avait passé une bonne nuit; elle se plaignait qu'on la laissait mourir de faim, La fièvre avait cessé, et le pus qui s'écoulait

236 l'ISTL'LES INTESTINO-VAGINALES.

par le vagin était plus abondant et plus consistant que la veille. J'enlevai alors l'instrument, et en môme temps j'emportai la partie comprimée des deux intestins, qui se trouvait collée au mors de la branche mâle. Cette portion des parois intestinales avait l'étendue et la forme de la face du mors. Elle était fort mince, compacte, élastique, d'un blanc Jaunâtre, et formée par deux feuillets juxtaposés. Le môme jour, malgré la recommandation que je lui fis de se borner au bouillon de poulet et à la tisane de gomme, la malade prit trois bouillons au vermicelle avec quelques cuillerées de vin , et le lendemain matin un grand bol de soupe au lait, sans en être en aucune manière incommodée. Toutefois, au moment de l'excrétion alvine, qui alors, comme avant l'opération, avait lieu peu à peu pendant un quart d'heure, deux heures et demie après l'ingestion des aliments, elle ressentait quelques douleurs vers le bas-ventre. Les excréments sortaient en partie par le vagin, en partie par l'anus ; ils étaient mous, mêlés à du pus et striés de sang.

» Le 1" mai, l'excrétion alvine s'effectuait sans douleur. La suppuration, qui était allée graduellement en diminuant, avait entièrement cessé ; les excréments étaient sans pus ni sang, et sortaient en plus grande partie par l'anus que par le vagin. Ayant, à cette époque, pour reconnaître les changements qui s'étaient opérés à l'intérieur, porté les doigts indicateurs l'un dans l'iléon, l'autre dans le rectum, je trouvai,

à enviion un pouce de l'oLiverlure enléro-vaginale, une ouverture de communication à peu près circu- I lairc, assez grande pour permettre aux deux doigts 1 unis par leur bout de passer facilement de l'un dans 1 l'autre de ces intestins; ses bords étaient indolents, 1 minces, et paraissaient être partout parfaitement I cicatrisés.

» Le 8 du même mois, la malade avait repris toutes :ses forces. Encouragé par l'avantage que je venais ( d'obtenir, je conçus le projet de tenter l'oblitération i de l'anus contre nature. Comme je pensais que la ( constriction de l'anus, en retenant un certain temps idans le rectum les excréments qui s'y rendaient, me permettait à cet intestin d'en recevoir qu'une ] partie, et qu'ainsi elle forçait le reste à sortir par le 1 vagin, j'imaginai, pour obvier à cet inconvénient , de i mettre à demeure une canule de gomme élastique idans le rectum. J'espérais que, par ce moyen, les manières fécales trouvant, pour sortir avant d'arriver à U'anus contre nature, une voie toujours libre, se jet- 1 Itéraient en entier ou en très grande partie dans celte \\yo'ie, et qu'en conséquence, celui-là n'en recevant (qu'une très petite quantité, ou bien cessant de leur

0 donner passage, finirait tôt ou tard par se fermer. La ( canule fut placée dans le rectum; mais, bien qu'elle

1 remplît passablement mes vues, je dus l'enlever le lendemain, à cause d'un malaise intolérable dont

■ la malade se plaignait sans cesse depuis son application.

238 FISTULES INTESTIISO-VAGllNALES.

»Lc 10, j'eus recours à un autre moyen. Je mis dans le vagin, sur l'ouverture enléro -vaginale, un bouton métallitiue garni de coton et recouvert d'une peau fine. Ce bouton fut tenu en place par une double corde à boyau, préalablement ramollie dans l'eau chaude, qui, du centre du bouton, allait par le rectum et l'iléon à l'anus, oii elle était retenue par un petit cylindre de bois. J'appliquai Cet appareil avec la plus grande facilité. Je me servis, pour cela, d'une sonde d'argent suffisamment courbée pour aller par le rectum chercher la corde dans le vagin et l'amener à l'anus. Ce moyen s'opposait parfaitement à la sortie des excréments par l'anus contre nature, mais il avait l'inconvénient de tirailler les intestins et d'occasionner des douleurs fort importunes.

» Le 12, un troisième moyen fut mis en usage : il consistait à introduire Une vessie de mouton remplie d'air dans 16 vagin, maintenue dans cette partie par un bandage en T ; mais je m'aperçus bientôt qu'en s'opposant à la sortie des excréments par le vagin, celte vessie gênait leur cours dans le rectum.

)>Le 13, j'essayai un quatrième moyen. Je plaçai dans l'iléon et le rectum, pour recevoir les matières fécales et les conduire au dehors, une canule de gomme élastique du diamètre de quatre lignes, disposée en entonnoir à l'une de ses extrémités. L'introduction de cette canule fut faite sans difficulté, à l'aide d'une sonde d'homme qui alla par le rectum et l'iléon en chercher le petit bout dans le vagin et

l'amena à l'anus. Peu d'heures après son application, la 'malade ressentit quelques douleurs dans le basventre ; ces douleurs cessèrent après la sortie, par la canule, d'une petite quantité d'excréments, mais pour se montrer de nouveau avec plus de vivacité. La canule fut enlevée au bout dô huit heures ; les douleurs cessèrent bientôt après. J'abandonnai dès lors les choses à la nature, espérant que l'oblitération de l'ouverture entéro-vaginale s'effectuerait enfin sans le secours de l'art. .

» La malade, fort contente de ce qui avait été fait, sê disposa à quitter Sainte-Marie pour retourner à son village. Elle était près de partir, lorsque le 22, s'étant exposée nue et en sueur à un coup d'air, elle fut subitement atteinte d'une pleuro-pneumonie des plus intenses. Au bout de quatre jours, le 26 mai, j'eus la douleur de la voir succomber à cette maladie. L'autopsie du cadavre ne fut point faite, parce que les parents ne voulurent y Consentir à aucun prix (1). »

Les fistules entéro-vaginales compromettent Texistencé des malades par les complications graves qui peuvent survenir parle fait même de cette infirmilô. Cependant cette lésion entraîne des changements réels dans l'organisme tout entier, par suite du trouble fonctionnel du tube digestif, de l'influence morale, et de l'irritation incessante des organes gé-

(1) Journal hebdomadaire. Paris, 1829, lome iv, page 170.

,240 FISTULES INTESTINO-YAGINALES.

niLaux, qui ne peuvent jamais entièrement s'habituer au contact de matières aussi irritantes.

ARTICLE III

Le traitement est pallialif ou curaiif.

§ I. —Traitement palliatif.

Toutes les fois qu'il existe des complications sérieuses , que la santé de la malade est affaiblie , il convient de s'en tenir à des moyens hygiéniques , à des moyens de propreté. Les bains de diverses espèces , médicamenteux , amidonnés, gélatineux, les injections narcotiques et émoUientes, conviennent , principalement, et le régime doit consister surtout dans l'emploi des aliments de facile digestion, dans des. boissons toniques et les liqueurs vineuses surtout. On évitera une alimentation réfractaire aux organes digestifs, afin de ne pas donner lieu à un obstacle au cours des matières et à l'étranglement interne.

§ II. — Traitement ciiratif.

Ce n'est que dans ces derniers temps que les médecins se so)it occupés sérieusement de l'espèce de

fistules dont il s'agit, et qu'ils ont osé mettre à découvert l'organe lésé ou l'attaquer de manière à rétablir la voie normale, en abouchant ou en faisant communiquer le petit intestin avec le gros.

Deux procédés découlent de cette méthode : le premier appartient à un chirurgien de renom, M. Roux, et le second a été inventé par M. Casamayor.

A. Procédé de Î\I. le pi ofesseur Roux.

Dans le tome I^'-, page \3G des Eléments de chirurgie el de médecine opératoire, de notre ami M. Bégin, on lit ce qui suit :

«Dans un cas de ce genre, la communication existant entre le vagin et l'iléon, M. Roux, à qui la malade se confia, incisa la région liypogastrique, sépara du vagin la portion d'intestin perforée, et voulut l'invaginer dans le gros intestin. Mais, à l'ouverture du cadavre, il se trouva que l'extrémité de l'intestin grêle, au lieu d'être introduite dans le bout inférieur ou anal du côlon, l'avait été dans son bout supérieur ou gastrique. La péritonite enleva la malade avant queles conséquences de cette erreurde lieu eussent eu le temps de se produire. »

M. Casamayor s'est élevé hautement contre la gastrolomie. J'avoue que je serais peu disposé à pratiquer une opération de cette nature, car une double lésion intestinale est toujours une opération excessivement grave.

242 FISTULES INTIiSTINO-VAGlNALES.

La lésion du péritoine par le bistouri dans plusieurs endroits, la destruction d'adhérences plus ou moins nombreuses qui fixent l'intestin au vagin, sont assurément des considérations qui doivent être sérieusement examinées avant d'entreprendre un procédé aussi périlleux.

B. Procédé Casamayor.

Sur la femme dont j'ai rapporté l'observation , notre confrère eut donc pour but, dans son opéralion , de faire cesser l'abouchement du vagin avec l'intestin, en établissant une communication large et facile entre ce dernier et le rectum. Pour parvenir à son dessein, M. Casamayor repoussa l'instrument tranchant, et eut recours à un instrument qui devait presserles parois des intestins adossées et produire une perte de substance par son action.

A cet effet, il employa des pinces de fer, k branches puissantes et recourbées, afin de laisser un intervalle entre elles. Les mors, terminés en plaques ovalaires longues de 8 lignes sur 4 de large, garnies d'engrenures correspondantes, devaient presser seulement un point de l'intestin.

Voici comment notre distingué confrère fit manœuvrer son instrument :

1° Il introduisit une plaque dans le vagin, la poussa dans la fistule, et bientôt dans l'ouverture supérieure de l'intestin.

TRAITRMRNT. 243'

2° La seconde plaque parvint, après avoir franchi l'anns,' dans le rectum, et elle chemina jusqu'au niveau de la première, de manière à lui correspondre parfaitement.

Il ne s'agissait plus que de serrer les branches et les parois de l'intestin les unes contre les autres, afin d'établir un travail adhésif, et de gangrener les tissus qui se trouvaient compris entre les deux plaques. C'est ce qui fut fait sans désemparer.

L'instrument fut retiré six jours après son application, et le résultat étai\ assez satisfaisant pour que les matières fécales passassent en presque totalité de l'intestin grêle dans le rectum.

L'entérotome avait produit l'effet désiré, lorsque la malade succomba rapidement à une pneumonie.

Cette idée ingénieuse et hardiede se servir d'uninstrument comme celuide M.Casamayor n'est pas sans exemple dans la science, puisque dans mon ouvrage sur les maladies du canal intestinal, à l'article Anus contre nature, je fais connaître le procédé d'un jeune médecin, qui consiste, à l'aide d'un instrument à peu près semblable à celui de M. Casamayor, à trouer la cloison intestinale au-dessus de l'éperon. M. Liotard (1), en 1819, a décrit le procédé opératoire tel que l'indique à peu près M. Casamayor,

Quelle que soit l'ingéniosité du procédé de M. Casamayor, il n'en est pas moins vrai qu'on détermine

(1) Traitement des anus contre nature, Uiëse. Paris, 1819.

244 FISTULES IISTESTINO-VAGINALES.

une gangrène partielle, qui toujours est une chose grave. Malheureusement on ne prend pas assez en considération, quand on crée un procédé opératoire, les troubles fonctionnels et locaux qui doivent être la conséquence de l'instrumentation.

L'invagination du petit intestin dans le rectum ne me semble pas avoir la gravité qu'on lui impute, si l'on pouvait, en agissant par le vagin, détacher l'intestin elle glisser dans le rectum préalablement incisé. 11 est bien entendu que, par la suture, on maintiendrait en contact les lèvres de la plaie.

Ce serait là une nouvelle application de mon procédé par adossement des séreuses. Si l'occasion se présente, je ne manquerai pas d'y avoir recours.