SIÈGE

Eu raisonnant de la sorte, on reconnaît que les ; apparences sont toutes favorables à cette manière de penser, puisque, d'une part, l'intestin grôlc se ter- : mine à la fosse iliaque droite en s'abouchant avec le I cœcum, et que, de l'autre, le vagin, étant plonge dans 1 l'excavation du bassin, se trouve singulièrement cloil gnc du premier.

Pourtant, si l'on réfléchit que l'intestin grêle offre lune longueur considérable, et qu'il plonge dans le 1 bassin en masse pendant les efforts, et qu'alors il se I trouve en contact avec les organes que renferme i celte cavité, on sera bientôt convaincu pratiquement tde l'établissement des fistules enléro-vaginales.

Cela étant posé, il s'agit de nous demander par rquel point du vagin la voie peut être établie avec i l'intestin.

Le vagin n'est pas accessible également par tous Iles points de sa circonférence, et l'intestin grêle ne ipeut offrir des contacts immédiats que par certains l' côtés et certaines longueurs de son trajet.

Il n'y a guère que par ses faces postérieure et latérrales, mais surtout par la postérieure, que le vagin bpeutôtrcle siège d'une perforation accidcnlelle par i laquelle il communique avec l'intestin grêle. En effet, la face postérieure du vagin est directement en rapport avec le rectum, dentelle n'est séparée que parle péritoine qui, la recouvrant dans une grande étendue, forme là un cul-de-sac profond dans lequel des anses de l'intestin grêle peuvent facilement descendre;

224 FISTULES INTESTINO-VAGINALES.

tandis qu'en avant le vagin, chez la femme adulte, n'est pas en rapport avec le périloinc. Celte membrane séreuse, après avoir recouvert la face antérieure du col utérin, se réfléchit sur elle-même pour aller se déployer sur la vessie. Il résulte, de cetle disposition , que la face antérieure du vagin étant en rapport immédiat avec la vessie, le péritoine, qui ne s'interpose réellement pas entre ces deux organes, ne peut former entre eux une dépression capable de recevoir une anse de l'intestin grêle.

Le vagin est donc admirablement protégé par sa face antérieure, et ce ne serait qu'après de grands dégâts qu'auraient supportés d'abord la vessie et le vagin que, par cet endroit, un trajet s'établirait entre ce dernier et l'intestin. On conçoit donc la possibilité , plutôt qu'elle n'est démontrée , d'une fistule slercoro-vaginale antérieure. Les choses pourraient se passer ainsi après les plaies d'armes à feu, ou à la suite d'altérations diverses dans lesquelles se seraient établies des adhérences, en premier lieu, entre la vessie, l'utérus et le vagin.

Tout est donc favorable à l'existence d'une fistule entéro-vaginale postérieure ; je n'ai donc à examiner que ce dernier mode de la formation de la fistule.

L'intestin grêle, comme on le sait, est souvent en contact avec le cul-de-sac postérieur du vagin à la manière de la courbure sigmoïde du côlon , et il en résulte par conséquent que cet organe peut être facilement atteint par l'intérieur du vagin, ou que l'ai-

CAUSES. 225 léralion de l'intostin peut se communiquer au conduit vulvo-ulcrin. Comme bien on pense, ces rapports intimes peuvent permettre l'établissement d'une communication complète ou incomplète entre ces divers organes ; il peut donc exister ici une fistule stercorale ou un anus contre nature, suivant que le dégorgement se fait en partie ou en totalité de l'intestin dans le vagin.

ARTICLE II

L'étiologie des fistules entcro-vaginales est fort peu avancée, et l'on peut dire que ce n'est qu'en passant que les chirurgiens en ont dit quelques mots. Toutefois deux genres de causes peuvent y donner lieu, les lésions Iraumatiques en premier lieu , et enfin les ramollissements, les gangrènes et les perforations.

Les perforations, les ulcérations et les ramollissements peuvent établir une communication anormale tantôt de l'intestin vers le vagin, et tantôt de ce dernier organe vers le premier.

Les causes mécaniques agissent au contraire presque toujours de l'intérieur du vagin vers la cavité abdominale, et le mécanisme de ces fistules es., alors différent, suivant que l'instrument ouvre à la fois le vagin et l'intestin , ou que la cause produçlrice dé-

226 FISTULES ItiTÈSlINO-VAClNMES.

chire, détruit le conduit vulvo-ulérin , et livre passape à ce viscère qui s'étrangle en formant hermc.

D'après cela, il est clair que le. matières, dans le premier cas, s'échappent immédiatement par le vapin, aussitôt que les parties ont été d.v.sees par 1 instrument, et dans le second, au contraire, la communication ne s'établit entre les deux conduit qu lorsque leur continuité a cessé d'exister par le tait de la chute de l'escarre.

L'anus anormal du vagin existe constamment avec

des adhérences qui se f°™»»'«"''^,,™'""\'' testin dès les premiers instants de ''--d;» ' ^^^^ sont plus ou moins étendues , suivant que la le..on elle-même offre plus ou moins de gravite.

Dans l'anus contre nature vaginal , les matières mssent en partie ou en totalité par cette nouvelle C uivant'quo l'intestin est incomplètement abouché ;vee le vagin, ou complètement ««vert dai. ce conduit. Toutefois il ne faut pas conclure a lexis once d'une communication incomplète dans un po»,< „,c™e,.de l'intestin, lorsque des fècès sont rendues par l'anus normal , puisqu'on sait que des matières Llidifiées peuvent être expulsées malgré une intervuption complète du canal intestinal.

L'observation que je vais rapporter servira de de.crlDtion des fistules vagino-stercoraleS.

l ne parlerai, par conséquent, en aucune manière, de l'écoulement des matières fécales, qui est toujou.s litaire, ni de leur consistance, qui est variable

CAUSES. 227 suivaiU l'endroit où existe l'abouchement entre l'intestin et le vagin. Je dirai seulement que la communication accidentelle se rencontre vers la partie supérieure du vagin ou à son cul-de-sac, ou sur ses côtés.

L'anus contre nature dont il s'agit peut être compliqué de rétrécissement du vagin , d'inflammation diffuse ou circonscrite du bassin.

Vingt-quatrième observation. — Tentative de guérison d'un anus contre nature ouvert dans le vagin par l'établissement d'une communication entre l'intestin qui versait les excréments dans ce canal et le rectum, par le docteur Casamayor, médecin à Sainte- Marie (Basses-Pyrénées).

« Le 3 mars 1826, je fus appelé dans un village du canton de Sainte-Marie, auprès d'une femme qui, depuis près de quatre ans, gardait le lit pour un anus contre-nature ouvert dans le vagin. Cette femme était àgcedc quarante-deux ans, d'une constitution robuste, et sans vice apparent de conformation. Elle avait fait six couches des plus heureuses , lorsque , enceinte pour la septième fois, elle avorta le 4 mai 1822, au cinquième mois environ de la grossesse. Au dire de la malade et des personnes qui l'entouraient, l'avortement fut précédé et accompagné de douleurs violentes, ainsi que d'une perte de sang considérable, et dix minutes après l'expulsion du fœtus, il sortit par •le vagin, avec l'arrière-faix et une grande quantité de sang, une anse de l'intestin.

228 FISTUI,KS INTESTINO-YAGINÂLES.

» Celle porliond'inleslin descendil bienlôt jusqu'à la parlie moyenne des cuisses : elle s'enflamma d'abord dans loule son étendue, elle se morlifia ensuite à la parlie la plus déclive, et s'ouvrit enfin à cet endroit, pour donner issue à des matières stercorales très fétides.

« La malade/it appeler alors le chirurgien d'un village voisin : mais celui-ci n'ayant pu aller à son secours, elle appliqua elle-même, dans la vue de forcer les matières fécales à passer par la voie naturelle, une ligature fortement serrée sur l'intestin, aussi haut qu'il lui fut possible. Au bout de quelques heures, les douleurs qu'elle ressentait dans le bas-ventre devinrent intolérables, et il survint des vomissements très violents de matières bilieuses et stercorales. Ces accidents ne cessèrent que le sixième jour de l'application de la ligature, où celle-ci tomba avec la portion entéro-vaginale de l'intestin. Pendant les vingt jours suivants, des douleurs légères , parfois assez vives, se firent sentir dans le bas-venlre, et la malade rendit par le vagin, avec des matières fécales, des matières bilieuses et muqueuses, de temps en temps sanguinoltîntes , et du pus en grande quantité. Bien que réduite à un état de faiblesse et de maigreur extrêmes, elle recouvra ensuite en peu de temps toutes ses forces et môme son embonpoint ; cependant les déjections alvines s'effectuaient toujours par le vagin : elles avaient lieu ordinairement peu à peu, durant un quart d'heure, deux heures et

CAUSES. 229 demie après le repas. Quelquefois pourtant, la malade rendait par l'anus, tantôt tous les mois, tantôt tous les deux mois, quelques crottins qui, suivant son expression, ressemblaient assez à de la racine de réglisse bien mâchée, enduite de blanc d'œuf.

» Après avoir recueilli ces renseignements, je procédai à l'examen des parties lésées, et j'observai ce qui suit : La membrane muqueuse de la vulve et de la moitié inférieure du vagin était jaunâtre, rugueuse , épaissie et comme cartilagineuse dans divers points ; il existait dans le vagin, à environ un pouce du col de l'utérus, un rétrécissement considérable, et immédiatement au-dessous du rétrécissement ce canal offrait en arrière et à gauche une ouverture circulaire. Cette ouverture était assez grande pour recevoir le bout de l'index, et au moment où j'en faisais l'exploration , elle livrait passage à des excréments mous d'un gris verdâtre. Pour reconnaître les rapports de l'intestin qui aboutissait à cette ouverture avec le rectum, ayant porté l'index gauche dans le premier, et le droit dans le dernier de ces intestins, je trouvai qu'ils n'étaient séparés l'un de l'autre que par un cordon charnu, mobile, de la grosseur et de la consistance d'un cordon ombilical ordinaire. Ce cordon descendait de la région iliaque gauche, et venait, en serpentant, se terminer au bord inférieur de l'ouverture entéro-vaginale. Ayant encore, à l'effet de m'assurer s'il existait ou non quelque communication entre la partie supérieure et la partie infé-

230 FISTULES INTIÎSTINO-VAGINALES.

rieurc du canal intestinal, fait administrer à la malade un lavement de quatre livres d'eau tiède, je remarquai qu'il n'en sortit pas une goutte par le vagin ; mais, bien que ce liquide fût, au bout de six minutes, entièrement rejeté par l'anus , je compris, après tout, que l'anse d'intestin sortie à travers la paroi du vagin par une division de cette paroi appartenait à l'iléon; que les deux bouts de cet intestin résultant de l'ablation par la ligature de la portion sortie du vagin étaient remontés , et avaient, à la faveur d'une inflammation adhésive, contracté des adhérences avec les bords de la division de la paroi vaginale dans laquelle ils se trouvaient engagés ; que le bout supérieur, étant resté béant, versait les excréments dans le vagin, et que le bout inférieur, s'étant contracté, et par suite oblitéré, formait le cordon charnu situé entre le bout supérieur et le rectum.

« Plusieurs médecins avaient conseillé à la malade de se faire ouvrir le ventre pour y aboucher et coudre l'un à l'autre les deux bouts de l'intestin divisé, et c'était, me dit-elle, pour me prier de me charger de cette besogne, qu'elle m'avait fait appeler. Comme j'étais loin d'être de l'avis de ces messieurs, et qu'au contraire, je croyais que le meilleur parti à prendre, dans cette circonstance, était d'abandonner la malade à son malheureux sort, je lui conseillai, après lui avoir fait entrevoir toutes les difficultés et les suites de cette opération, de ne jamais s'y soumettre, et je

me retirai en lui proïnellant do m'occuper de lîi rc' cherche d'un moyen propre à rendre son incommodilé plus supportable.

«Le 15 avril suivant, elle me fit appeler pour me dire qu'elle avait pris la résolution de ne consentir à l'emploi d'aucun moyen autre que l'opération, qu'on lui avait donné l'assurance qu'elle ne pouvait guérir que par ce moyen, et qu'elle voulait (Jonc la subir sans plus tarder, quelles qu'en dussent être les conséquences. Pensant alors qu'il était en effet possible d'obtenir sa guérison, je promis dp Jui faii'O, non l'opération proposée, mais bien une opération qui , à mes yeux, offrait moins de dfingers et plus de chançQ§ de succès, et qui aurait pour but d'établir une communication entre l'intestin qui aboutissait au vagiji et le rectum. Mais , convaincu encore qu'il valait bien mieux la laisser dans l'état où elle se trouvait, que de l'exposer aux dangers de cette opération, j'q la quittai en prétextant que la saison n'était pas favorable, et avec l'intention de ne plus la revoir.

» Cependant, un an après (le 16 ayril 1827), je me rendis encore auprès d'elle ; je la trouvai dans )g même état, et réclamant avec; instance l'opération dont je lui avais parlé. Cette fois il me fallut céder à ses désirs. En conséquence, elle se fit transporter le lendemain à Sainte-Marie, pour y subir l'opération.

» En établissant une communication entre l'iléon et le rectum , à un pouce et demi au-dessus de j'ouverturc cnléro-vaginale, où elle me paraissaitpraticable,