SEPTIÈME PARTIE

ISÉXS GÉKr£RAI.£S SUR CERTAINES INDICATIONS A REMFZ.IR AVANT £T APRÈS IiES OPÉRATIONS PRA- TIQUÉES SUR XES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

J'ai cru convenable d'insister, en terminant, sur quelques points importants de pratique , et de jeter un coup d'œil général sur les accidents qui peuvent se développer à la suite des opérations faites simultanément sur le double diaphragme complexe du rectum avec le vagin , et de ce dernier avec la vessie. Peu de mots suffiront pour mettre les praticiens à même de comprendre les nouvelles règles que l'expérience m'a suggérées. Je ne suis pas éloigné de croire que mon opinion pourra être admise, parce qu'elle est basée sur des faits et sur un examen attentif de ce qui se passe après les opérations délicates et minutieuses dont j'ai donné la description dans le courant de cet ouvrage.

De la conduite à tenir dans le cas d'une double fistule vésico et rectovaginale.

Dans le principe , et lorsque la doctrine n'avait pas encore l'appui des faits, j'admettais comme possible seulement la réussite d'une opération de fistule vésico-vaginale et recto-vaginale. Tout me semblait limité en faveur d'une pareille tentative.

392 DOUBLu: Fisrui.ii vÉsico et uecto-vaginale.

Je ne croyais à un résultat favorable qu'autant que le bistouri avait porté sur une des cloisons. Quoique peu fondé en pratique, mon raisonnement n'en paraissait pas moins admissible en théorie, et je m'appuyais sur une série de considérations que je désire exposer ici. D'abord il me semblait évident que le traumatisme devait être moins grave après une seule opération, l'inflammation devant être limitée, et le travail morbide local et général étant nécessairement moins à craindre. La fièvre et le trouble fonctionnel devaient être d'ailleurs, en agissant ainsi, plus faciles à prévenir. Les opérations que j'ai tentées n'ont pas été favorables à cette opinion , et l'expérience , juge souverain en pareille matière, est venue prononcer en dernier ressort. La théorie qui précède le fait est donc souvent réprouvée par lui.

J'ai été conduit ainsi forcément à admettre que le travail qui a lieu à la fois sur les deux parois opposées du vagin n'est pas plus grave que celui qui se produit sur une seule. Ce fait bien établi, il est aisé de comprendre que la double opération a plus de chances de succès que deux autoplasties faites séparément sur les régions vésico et recto-vaginales.

Sans doute si les d eux opérations dont il s'agit étaient exécutées sur la même paroi, il n'y a aucune espèce de doute que le résultat serait bien différent de celui que je viens d'indiquer ; car l'inflammation tendrait, dans celte circonstance, à se communiquer rapidement d'un point à un autre, et à établir ainsi un

travail de suppuration et non de plasticité. L'insuccès serait presque inévitable alors.

Mais les conditions ne sont pas du tout les mêmes quand il s'agit d'opérer en même temps sur les deux cloisons.

Ici, en effet, l'éloignement des deux parties et les rapports différents de chacune avec les organes qui l'avoisinent permettent de rendre compte du succès de la double opération dont il s'agit.

Il est encore d'autres raisons qui viennent militer en faveur de l'opération simultanée sur les deux cloisons.

Ainsi il est certain que si l'on bouche seulement une des ouvertures de communication , il en restera une qui sera une cause incessante d'irritation par le contact des matières liquides ou solides qu'elle fournit, et l'inflammation entretenue par cette source s'opposera au travail adhésif.

Heureusement nous n'en sommes plus à l'argumentation , puisque l'expérience est venue confirmer les assertions précitées.

La double opération de fistule recto et vésico-vaginale doit donc être pratiquée le même jour et sans hésitation.

Dm cathétérisme dans les fistules recto et vésico-vaginales.

Le cathétérisme pratiqué chaque fois que la malade en a besoin est préférable à la sonde à de-

394 DOUBLE l'ISTULK VÉSIGO KT KECTO-VAGINALE.

meure après les opérations pratiquées sur la cloison recto-vaginale. Il n'en est pas du rectum comme de la vessie : on peut se dispenser d'introduire dans le premier une canule pour donner issue aux gaz, et même on peut suspendre les évacuations alvines. On ne fait par conséquent qu'éloigner la défécation en provoquant une constipation qui peut durer pendant un temps plus ou moins long.

Le chirurgien met donc à profit l'intermittence dans les évacuations, et l'on sait que rien de semblable ne peut exister pour la vessie, puisque celle-ci sert de réservoir à un liquide qui, continuellement apporté dans son intérieur, doit être expulsé aussitôt que cette poche membraneuse et contractile en contient une quantité assez considérable.

Le catliétérisme vésical devient cependant indispensable pour éviter que l'urine se répande sur la cloison recto-vaginale. Il suffira de sonder la femme plusieurs fois par jour, afin de prévenir une nouvelle cause d'irritation déterminée par le contact de ce fluide. Le séjour de la sonde devient inutile, par conséquent, lorsque l'opération est exécutée sur la cloison recto-vaginale; mais lorsque la double cloison a été entamée , et qu'une double opération est devenue nécessaire, le catliétérisme seul ne peut pas convenir, et le chirurgien se trouve dans la nécessité d'introduire à demeure une algalie , pour diminuer les contractions de la vessie ou les prévenir autant que possible. On parviendra de la sorte à diriger

l'urine dans un vase, el par conséquent à l'éloigner du siège de l'opération. Néanmoins il est des circonslances dans lesquelles le chirurgien doit se trouver obligé de renoncer à la permanence de la sonde à cause du spasme violent dont la vessie est quelquefois saisie. On obéit alors à la nécessité, et, en de pareilles occurrences, on est dans l'obligation de pratiquer le plus souvent possible cette opération évacuatrice.

Il est bon d'observer encore qu'il convient de ne sonder les femmes que pendantles premiers jours. J'airemarqué qu'en voulantles sonder plus longtemps et trop fréquemment, on les exposait à un ténesme du col delà vessie, qui finit par devenir horriblement douloureux.

Il suffit, dans ces circonstances exceptionnelles, de placer une grosse éponge entre les cuisses pour absorber l'urine, et pour prévenir tous les mouvements que nécessite la miction ordinaire.

De la pneumatose intestinale dam les fistules recto et vésicovaginales.

Rien de plus commun que de voir le ventre prendre des dimensions énormes à la suite d'opérations pratiquées sur les cloisons recto et vésico-vaginales , et nous ajouterons même que c'est une complication fâcheuse, puisqu'elle tend à jeter de l'inquiétude dans l'esprit des malades et de l'incertitude dans les actes du chirurgien. La pneumatose intestinale peut arriver à compromettre le succès de l'opération ; cela

396 DOUBLE FISTULE VÉSICO ET WECTO-VAGINALE.

est vrai, surtout pour l'auloplastie recto-vaginale, dont les points de suture tendent à être rompus par la distension extrême qu'éprouvent les parois du rectum , et parlant la cloison recto-vaginale , laquelle est d'abord tiraillée, distendue, et bientôt déchirée dans les endroits où ont été placés les liens constricteurs. Le chirurgien doit tout faire pour éviter un résultat aussi affligeant pour les malades.

On sait d'ailleurs que la pneumatose intestinale, si commune chez les femmes , a encore l'immense désavantage de causer de violentes douleurs de distension dans les intestins, et les effets de cette compression gazeuse sont quelquefois si violents, qu'un trouble fonctionnel grave peut survenir, et qu'un changement organique local sérieux peut se déclarer.

La pneumatose intestinale est un accident qu'il n'est pas rare d'observer chez les femmes qui ont subi l'opération de l'autoplastie rectale. La position couchée sur le dos, en effet, et la nécessité indispensable de ne faire aucun effort, sont deux causes qui ne peuvent que contribuer à l'accumulation de gaz dans l'intérieur des intestins. Quelle qu'en soit la cause , c'est un phénomène qui doit toujours éveiller la sollicitude , j'allais presque dire l'inquiétude du chirurgien. Les gaz, en s'accumulant dans les intestins, et surtout le spasme du rectum, qui quelquefois empêche les gaz de circuler librement, déterminent, comme nous l'avons vu , des nausées , des vomissements ; et ces efforts, en retentissant sur les parois

du bassin, peuvent occasionner quelque rupture ou quelque déchirure dans la plaie. N'observe-t-on pas cette rupture dans l'état d'intégrité de l'intestin sur les animaux herbivores , si l'on ne pratique à temps une opération pour donner issue au gaz.

Si l'on doit craindre cet accident alors qu'il ne s'agit que d'une fistule vésico-vaginale, à plus forte raison lorsqu'il a été pratiqué une suture dans la continuité du rectum. On comprend aisément ce qui arrive en de semblables circonstances, quand on se rend compte de l'action toute mécanique des gaz sur les parois intestinales. Ces produits gazeux parviennent à distendre la partie inférieure des voies digestives, et, en agissant alors directement sur les lèvres réunies de la plaie, finissent par les désunir en déchirant les tissus. C'est précisément ce qui est arrivé chez une malade dont j'ai rapporté l'observation. Un des points de suture placés à gauche fut rompu par l'effet del'excessive distension de l'organe; il est incontestable que la plaie aurait guéri complètement par première intention sans cette fâcheuse complication. Du reste, cet accident, qui n'a eu aucune suite, n'a servi qu'à montrer bien mieux l'avantage des débridements et de la locomotion du vagin.

Les gaz qui forment la pneumatose intestinale ont différentes origines. Ils appartiennent tantôt à l'air atmosphérique introduit pendant la déglutition, ou mêlé aux aliments; ils proviennent encore d'une action chimique des aliments ou des matières con-

398 DOUBLE FISTULlî VÉSICO ET RECTO-VAGINALE.

tenues dans l'appareil di[;eslif ; tantôt enfin ils sont dus à une exhalation purement et simplement , qui se fait d'une manière constante dans le tube digestif. On sait d'ailleurs que ces gaz sont produits en plus grande abondance chez certaines femmes que chez d'autres , et en particulier chez les hystériques. Tout cela doit être pris en sérieuse considération par le médecin, quand il s'agit d'opérations aussi délicates.

« On observe souvent, dit M. deBlainville [i), des accumulations plus ou moins considérables de gaz dans le canal alimentaire, parce que la forme tubulée de celte partie , sa disposition flexueuse à partir de l'estomac jusqu'à l'anus, l'occlusion de ce dernier par son sphincter , et enfin les replis assez nombreux que forme la membrane muqueuse de l'intestm grêle, facilitent la rétention de ces fluides. Les gaz intestinaux ont été tous , jusqu'à présent, confondus dans un même cadre , et sans distinction d'origine. Il y a cependant des distinctions très importantes à faire entre eux sous ce point de vue.

» Ces gaz proviennent de plusieurs sources différentes.

» 1» Toutes les fois que-nous exerçons un mouvement de déglutition, soit pour faire passer des aliments de la bouche dans l'œsophage, soit même sans cela, nous avalons une certaine quantité d'air qui

(1) De Blainville, Cours de physiologie

, i. Il, p. 28 etsuiv.

passe dans lo tube digestif. On voit des personnes qui peuvent, par ce moyen, introduire assez d'air dans leur estomac, et même jusque dans leurs intestins, pour donner lieu à une tympanite , et simuler ainsi un état morbide.

» 2» INos aliments emportent ainsi avec eux une certaine quantité d'air atmosphérique, qui leur adhère en quelque sorte , ou qui les pénètre pendant la masticalion.

» 3» Quelques aliments contiennent ainsi naturellement des fluides aériformes dans leurs interstices : les haricots , par exemple , et en général- les fruits des plantes légumineuses sont dans ce cas.

» Le parenchyme des graines , et quelquefois l'enveloppe générale de celles-ci, se trouvent remplis d'air. Aussi n'est-ce pas sans raison que ces fruits et quelques autres sont généralement considérés comme venteux. Quand vous introduisez ces substances dans votre estomac, il en sort une quantité souvent très considérable. C'est ce qui arrive dans ces dange-' reuses tympaniles qu'on observe si fréquemment chez les vaches , chez les moutons, et généralement chez tous les animaux pourvus d'un vaste estomac dans lequel ils accumulent beaucoup de nourriture. Il s'échappe de celle-ci , lorsqu'elle se compose de certains végétaux, une telle abondance de fluide gazeux que son accumulation dans le sac gastrique ne tarde pas à entraîner la mort par la gêne qu'elle apporte à la respiration.

400 DOUULE FISÏCLE VÉSICO ET RECTO-VAGINALE.

» 4° Dans certains cas, les gaz intestinaux proviennent de la réaction cliimique que les substances ingérées dans le canal alimentaire exercent les uns sur les autres.

» 5» Ils peuvent également provenir des mouvements, de décomposition et de recomposition qui résultent du mélange des fluides muqueux , gastrique , pancréatique, hépatique, etc., versés dans ce même conduit.

»Mais les gaz qui reconnaissent ces diverses sources ne méritent pas le nom de produits orcjaîii</Mes, puisque l'économie ne prend aucune part à leur apparition dans le canal intestinal. Les seuls fluides aériformes qui le méritent , et dont nous ayons à nous occuper , sont ceux qu'exhale la membrane interne de ce dernier.

» Celte exhalation est mise hors de toute contestation par un grand nombre de faits. Prenez, par exemple , un fragment d'intestin compris entre deux ligatures, et vidé préalablement de tout ce qu'il pouvait contenir , vous le verrez au bout d'un certain temps se remplir d'un air qui distend ses parois outre mesure.

» Dans certaines maladies du fœtus , le canal intestinal se trouve ainsi gonflé par des gaz qui, selon toute vraisemblance , y sont exhalés. La même chose arrive dans beaucoup de cas pathologiques, à toutes les époques de la vie.

» Quant à déterminer quels sont les gaz inlesti-

naux qu'on peut mettre au rang des produits, c'est ce que nous ne pouvons faire jusqu'à présent avec quelque certitude ; car les analyses que lés chimistes nous ont données de ces fluides ont été- faites sans distinction des circonstances dans lesquelles ils ont été recueillis. Nous ne savons pas si tel gaz , trouvé dans l'estomac ou l'intestin, ne provenait pas de la décomposition alimentaire ou de toute autre source extérieure, plutôt que d'une exhalation. Ces corps sont très rarement uniques ; on en trouve presque constamment deux ou plusieurs mélangés ensemble. Les gaz élémentaires qui les composent sont : l'oxygène, l'hydrogène, l'azote et l'acide carbonique.

» Quelquefois l'hydrogène s'y trouve à l'état d'hydrogène carboné ou d'hydrogène sulfuré. »

Lorsque la pneumatose intestinale existe , le chirurgien doit s'efforcer de la combattre par tous les moyens qui sont en son pouvoir ; c'est alors que l'administration de la glace à l'intérieur, que l'introduction d'une canule de gomme élastique dans le rectum pour donner issue aux gaz , que les fomentations réfrigérantes sur le ventre conviennent.

Mais il est bien préférable , lorsque cela est possible, de prévenir l'apparition de la pneumatose intestinale et ses effets.

Le régime seul me paraît devoir remplir toutes les indications , et c'est de lui que je vais m'occuper dans ce premier paragraphe.