A PARIS

CHEZ J.-B. BÂILLlÈRli:,

LIBUAIRE BE l'aCADÉMIP. NATIONALE DE MEDECINE, nUE UAUTEFEUILLE, 19; A LONDRES, CHEZ II. BAlLLIÈRE, 219, REGENT STREET; A NEWVORK, CHEZ II. UAlLLlÈnE , 290, DROADWAY ; A MADRID, CUEZ C. BAlLLÏ- DAILUÈRE , CALLE DEL PRINCIPE, 11.

INTRODUCTION

Les recherches que je publie en ce moment font suite à mon Traité de chirurgie plastique (1) ; et en sont, pour ainsi dire, un complément (-2). Elles sont relatives à plusieurs espèces de lésions que je n'avais pu étudier que d'une manière incomplète lors de cette publication, les fistules vésico-utérines, vésico-utéro- vaginales et recto -vaginales. Dans les fistules vésico-utérines , la vessie communique avec la cavité de l'utérus , et l'urine ne s'écoule par le vagin qu'après avoir parcouru le canal de communication. Ici la cloison est intacte , et il existe seulement une perforation entre \?ivessieet l^matrice. Les fistules vésico-utéro-vaginales , superficielles et /}rofondes, se font remarquer, il est vrai , par une altération partielle, mais néanmoins complexe de la vessie, du vagin et du col de l'utérus.

(1) 2 vol. ln-8, Paris, 18^9.

(2) J'aime à ciler comme complément des travaux modernes sur l'auioplaslle, et comme ayant paru depuis la publication de mon traité, le remarquable travail sur les fistules du cou, de M. le docteur Roux, de Sjint-Maximin, qui a déjà fait de si curieuses applications de l'autoplaslie à la réparation des l^vres.

ij INTRODUCTION.

Les fislules vésico-iilérines et vésico-iitéro-vaginales , dont je m'occuperai d'abord et qui sont l'objet principal de ces recherches, méritent à plus juste litre le nom de fistules que les solutions de continuité qui n'affectent que la cloison vésico-vaginale. Tantôt , en effet , on les voit offrir un trajet assez long et dont le conduit utérin lui-même fait partie ; d'autres fois cette voie anormale parcourue par les urines se fait plus ou moins obliquement dans l'épaisseur des tissus, et aboutit ensuite à une sorte de sac où ce produit de sécrétion s'amasse comme dans un réservoir avant d'être versé dans le vagin.

Les difficultés d'un sujet inexploré , mon désir de ne présenter au lecteur que des données suffisamment positives et précises, m'empêchèrent alors d'aborder l'exposition de cette partie importante de l'autoplastie des organes génito-urinaires-

Heureusement des faits nombreux et variés se sont offerts à mon observation depuis cette époque, et ils m'ont conduit désormais à des résultats assez certains pour qu'il m'ait paru de mon devoir de les livrer au public.

Dans ces études nouvelles , comme dans celles qui les ont précédées , l'examen et l'expérimenlalion sur le cadavre ont toujours devancé l'application chirurgicale; en sorte que je suis en droit de dire, sans crainte d'être démenti, que tous les procédés dont j'ai armé le chirurgien contre des infirmités aussi cruelles et aussi désespérantes étaient déjà fondés

INTRODUCTION

sur le raisonnement et l'expérimentation, lorsque je les ai appliqués sur le vivant.

Je sais depuis longtemps les attaques réservées à quiconque essaie une voie nouvelle , surtout lorsqu'il atteint le but ; mais , si j'ai dû peu m'émouvoir des accusations d'audace, de témérité môme, dont j'ai été l'objet à r occasion des tentatives autoplastiques les plus rationnelles et les plus heureuses ; si les faits me paraissent avoir fait bonne justice des objectioas calculées d'avance et soutenues par d'intraitables mauvais vouloirs, je n'ai pas moins d'empressement à en appeler en toute occasion au lecteur impartial et au praticien compétent ; je leur laisse donc, encore une fois, et avec la plus entière confiance, à décider si, dans toutes les opérations autoplasliques pour lesquelles cet ouvrage offrira des exemples et des préceptes, je n'ai pas toujours marché à la lumière de ce flambeau précieux et sûr que les connaissances anatomiques approfondies prêtent au chirurgien. C'est par une élude minutieuse des organes contenus dans le bas sin, de leur structure, et de leurs rapports, que j'ai été amené à porter avec assurance , mais sans témérité, le bistouri sur des points considérés comme inaccessibles ; que j'ai pu faciliter l'application des instruments sur des organes profonds en leur faisant opérerun déplacement, une sorte de locomotion, et en épargnant au sujet opéré ces dissections douloureuses et ces écoulements dangereux de sang artériel et veineux. Je n'hésite pas à dire que c'est aux

IV INTRODUCTION

circonstances dont je parle, surtout aux ménagements apportés à la dissection, qu'est due, à la suite d'opérations si délicates et si difficiles en apparence, l'absence de fièvre et même de tout traumatisme.

Je crois donc être en droit d'affirmer que les procédés opératoires pour les diverses espèces de fistules dont je m'occupe dans ce travail , et contre lesquelles la chirurgie était complètement impuissante et désarmée, sont dès à présent formulés avec une précision rigoureuse, et que la science est en possession de préceptes fixes , fondés à la fois sur l'analomie, la physiologie et l'expérience.

L'étude et le traitement de ces fistules m'ont conduit à plusieurs résultais intéressants pour la physiologie pathologique. Rien , par exemple, n'est plus curieux à suivre que le rétablissement des fonctions de la poche urinaire, après la guérison de ces pertes énormes de substance qui avaient entraîné de si graves lésions de la vessie, du vagin et de l'utérus. L'expérience m'a appris que, malgré de pareils désordres, le rétablissement des fonctions de l'organe pouvait être espéré et promis aux malades, et c'est avec une véritable admiration que le chirurgien assistera aux modifications à l'aide desquelles le réservoir urinaire, réduit aux proportions d'une coquille de noix, reprendra ses dimensions et son action après sa réparation.

J'ai vu constamment, pour ma part, la fistule étant

INTRODUCTION. V

guérie, la vessie s'agrandir, et au bout d'un temps variable, permettre avecla même facilité qu'autrefois l'accumulation des urines dans son intérieur. Les malades se plaignent momentanément, il est vrai, d'envies plus ou moins fréquentes d'uriner; mais cette incommodité lient le plus souvent à une excitation trop vive de la muqueuse vésicale , causée par la présence d'un liquide irritant , avec lequel elle avait perdu l'habitude d'être en contact; aussi la voie normale se rétablissant, l'incommodité cesset-elle. Il en est de même encore dans les cas où la vessie a subi réellement elle-même une perle de substance très notable (1).

Un des préceptes généraux qui ressortiront de ce travail est celui de laisser à demeure une sonde dans la vessie, afin de prévenir, en empêchant l'urine d'y séjourner, l'action trop irritante de ce liquide sur les lèvres delà plaie. On évite ainsi, en outre, la déchirure de celles-ci, qui résulterait si facilement des contractions que la vessie devrait nécessairement opérer pour expulser l'urine accumulée. Il est cependant des cas exceptionnels dans lesquels la vessie est

(1) Il est encore un cas dans lequel on observe l'inconlinence d'urine après l'opération : c'est lorsque le col de In vessie a perdu de son ressort, ce qui peut provenir de l'introduction et du sdjour prolongé de grosses sondes; elle n'est alors que passagère. Cette incontinence peut être antérieure a la fistule, comme cela se voit assez fréquemment chez les femmes dont le col vésical a été fortement comprimé par la téte de l'enfant.

Vi INTRODUCTION.

si Vivement impressionnée par la sonde , qu'on est forcé de ne l'introduire que lorsque le besoin d'uriner

se fait sentir.

Il fallait une époque aussi fertile que la nôtre en assertions étranges pour que l'on osât écrire et enseigner que l'urine n'a qu'une action peu ou point irritante, par la raison que l'on voit certaines plaies se cicatriser malgré son contact. Je ne m'arrêterai pas à réfuter ce paradoxe; il n'a pas, que je sache, trouvé crédit auprès d'un seul homme ayant observé la marche des plaies des organes génitaux qui restent baignés par l'urine. On sait que ces blessures, quand elles guérissent, mettent beaucoup plus de temps à se cicatriser que celles qui sont soustraites au contact de ce liquide.

Ne pourrait-on pas, en exagérant encore le même paradoxe, affirmer que l'action des matières fécales sur les plaies est entièrement innocente, sous prétexte que l'on voit, malgré le contact de ces matières, des surfaces vulnérées guérir en finissant par se couvrir d'une membrane prolectrice qui, en raison de son mode de sensibilité, cesse d'éprouver leur action irritante ?

Au mépris de ces sophismes, tout chirurgien qui voudra guérir promptement une plaie des organes Pénitaux ou du tube digestif, devra soigneusement éviter le passage des liquides et des matières dont il s'agit sur les surfaces saignantes ; et ce qui est vrai du contact de ces corps avec les surfaces saignantes

INTllODUCTION. vij

OU suppurantes l'est encore bien davantage de leur passage à travers des ouvertures anormales qu'il

s'agit de fermer.

Dans les réparalions de la vessie qui vont nous occuper, on constatera ce résultat digne d'intérêt, que tantôt elle est réparée avec elle-même en faisant changer le vagin de place, et tantôt en appliquant directement les points de suture sur les parois de la poclie îirinaire, après avoir ravivé les lèvres de la fistule et dilaté le col de l'utérus. Ce travail est aussi appelé à prouver que le col peut coopérer à la guérison en le maintenant en contact avec la cloison au moyen de la suture. Ces réparalions faites avec une des lèvres du museau de tanche rendue saignante, ' relevée sous forme de lambeau et adaptée à l'ouverture accidentelle, ont été exécutées devant des hommes qui font honneur à la science : MM. Rayer, Lallcmand, Andral, Louis, Jules Cloquet, Bégin, Rigal de Gaillac, Ârnott , célèbre chirurgien anglais, etc. Il faut noter, en outre, que le museau de tanche peut servir de lambeau et s'agglutiner, lorsqu'il n'en reste plus que de faibles traces, avec les restes de la cloison vésico-vaginale préalablement ravivés. On observa même aussi que ce qui demeure de la cloison peut être fixé sur le col utérin, lorsque l'insertion du vagin y a été détruite, ou sur une fente transversale qu'on y a pratiquée.

On verra que toutes ces opérations, devenues nécessaires pour oblitérer les fistules vésico-utérines

Vllj IINTRODLCTIUN.

et vésico-uléro-vaginales, ont toujours été suivies ou précédées d'incisions, afin de relâcher la suture et de faire cesser tout tiraillement dangereux. Ces plaies d'une innocuité remarquable, quoiqu'elles comprennent l'épaisseur du vagin, des tissus environnants, des ligaments larges, sont suivies d'une cicatrisation rapide, et, sous ce rapport, elles ressemblent parfaitement à celles que l'on exécute si fréquemment dans l'intérieur de la bouche. A quoi tiennent ces heureux résultats ? Ils sont évidemment dus à l'absence de dissections étendues, et au ménagement du péritoine, que j'ai soin de respecter.

Une idée mère a dominé mes recherches autoplastiques; elle me paraît d'autant plus concluante qu'elle est entièrement justifiée par l'expérience, l'expérimentation et l'observation. Cette pensée dominante consiste dans la réparation de la perte de substance qui accompagne les gangrènes superficielles et profondes, soit des organes creux, d'où il résulte des perforations et des fistules, soit des organes pleins, d'où des brides, des cordes inodulaires, etc.

La réparation des organes me semble devoir rouler sur cette idée, et c'est ce qui m'a fait établir en règle et en principe que le chirurgien devait s'occuper avant tout de réparer la perte de mbslancc d'une manière quelconque : aussi ai-jo démontré, je crois, qu'on ne pouvai l qu'cpr ouver un mécompte en se comportant autrement, c'est-à-dire en voulant, dans des circonstances semblables, refaire seulement l'organe

INTRODUCTION. ix

par le ravivement et la suture. Là évidemment se trouve l'élément du problème à résoudre. C'est pour n'avoir pas compris le mécanisme de la formation des nombreuses difformités du corps et celui de l'établissement des fistules graves, dont il s'agit dans cet ouvrage, que l'on a pratiqué beaucoup d'opérations sans réussite. C'est là le principe qui m'a guidé dans l'application de méthodes autoplastiques nouvelles, et c'est pour l'avoir quelquefois négligé que j'ai échoué en présence de difformités qui ne me paraissaient pas exiger une grande attention. Que d'insuccès ne voit-on pas après les opérations, pour avoir dédaigné certains préceptes et pour avoir voulu éviter un débridement utile et nécessaire !

Ce principe ne me paraît pas avoir trouvé d'exception.

C'est ainsi que, reconnaissant autrefois la nécessité de réparer la perte de substance dans les fistules vésico-vaginales, j'avais proposé de tailler un lambeau aux dépens de la fesse, pour fermer ces ouvertures contre nature. Deux fois l'élytroplastie a triomphé de ces lésions. C'est bien la même idée qui m'a conduit à réparer les pertes de substance faites à la vessie par des procédés autoplasliques aussi sûrs qu'efficaces. ïcije ne me propose plus d'emprunter les moyens de réparation à des tissus éloignés, mais bien au déplacement de l'organe lésé lui-même. C'est à celle réparation que j'ai donné le nom à' autoplastie par (jlissement ou par locomotion.

X INTRODUCTION

Le lecteur qui étudiera pas à pas la marche que j'ai suivie et le développement de mon idée fondamentale comprendra tout de suite que le principe n'a pas changé, et que les procédés mis à exécution seuls ont varié. La méthode est simple et le problème reçoit une solution complète par une remarquable simplification des procédés d'abord complexes.

Les opérations variées qui ressortent de ce principe doivent toujours être calculées d'après l'étendue de la lésion, la gravité des complications , et la structure des organes.

Ceux qui ont lu mon Traité de chirurgie plastique et qui se sont tenus au courant de mes recherches, savent que j'ai, dans les cas où le vagin ne pouvait pas être détaché du col de l'utérus, conseillé d'inciser la cloison vésico-vaginale devant et derrière la fistule, sur les côtés de celle-ci, de pratiquer même des incisions dans l'épaisseur du museau de tanche, de détruire les brides par des sections profondes , prolongées dans une étendue suffisante pour relâcher les tissus et faire cesser tout tiraillement; que j'ai détaché les petites lèvres, une partie des grandes lèvres môme pour réparer une perle de substance survenue au col de la vessie; que j'ai refait l'urètre et le col vésical, et que j'ai cerné avec le bistouri l'urètre , comme on le pratique pour la taille par la méthode de Celse et de Lisfranc. Ainsi j'ai attaqué tous les points de la circonférence du vagin, tantôt en le découpant transversalement en

INTRODUCTION

arrière et en avant , tantôt dans le sens antéro-poslérieur, tantôt dans différents sens à la fois, et c'est ce que je me suis trouvé obligé de faire dans des circonstances où le tissu inodulaire ne permettait aux chairs qu'un relâchement difficile. Que de formes n'ai-jepas données à ces incisions, depuis celle d'un croissant, d'un fer à cheval, d'un cercle presque complet, jusqu'à la ligne droite et oblique, qui offre le plus grand degré de simplicité !

Je suis convaincu que les médecins auxquels je parle en ce moment ont dû être frappés de l'étendue de ces incisions ; ceux qui ont assisté aux opérations ont été étonnés de la mobilité de ces organes et de la facilité avec laquelle on rapprochait les lèvres de la fistule. La vessie ne tenait plus que par sa partie antérieure, son sommet et quelques adhérences. Le bistouri, d'un seul trait, a parcouru toutes les parties du vagin, depuis le voisinage de son insertion au col de l'utérus jusqu'entre les petites lèvres, le clitoris et le méat urinaire , en circonscrivant l'urètre et la vessie dans une incision presque circulaire. Des médecins français et étrangers, justement appréciés par le monde médical, ont été, à différentes époques, témoins d'opérations autoplastiques pratiquées sur les organes génito-urinaires. C'estainsi que MM . Bouil laud , Trousseau, Mél ier , Auber t-Roche, Roche, Guizard, Delavalade, Testelin, Emery, Gimelle, Malgaigne, Conneau, Vernois, H. Roger, Forgel, Trumet, Rozé, Niobey, Follin, Letixerand, etc., ont été

Xij 1>TI\0DUCT10IS.

à même de juger ces mélhocles autoplastiques , et d'apprécier le degré de mobilité que l'on pouvait donner aux organes. Par exemple, MM. Mêlier , Roche, Forget, Vernois, Aubert-Roche, n'ont -ils pas vu , il y a déjà bien des années, réparer une perte de substance considérable, faite à la vessie par une gangrène survenue pendant l'accouchement, au moyen d'un déplacement circonférentiel obtenu à l'aide d'incisions qui avaient circonscrit l'urètre, le col de la vessie et les restes de la poche urinaire tout entière (1). Les honorables confrères que je viens de nommer, et une foule d'autres qui ne sont pas compris dans cette énumération, n'ont-ils pas été témoins d'un grand nombre de ces autoplasties vésicales dans lesquelles la première partie des voies urinaires avait été cernée avec le bistouri, afin d'effacer la fistule par le rapprochement de ses lèvres.

Le lecteur apprendra , dans le courant de ce travail, que les incisions ont été faites sur la paroi postérieure du vagin, dans le voisinage du rectum, afin de détruire des brides qui ont toujours des connexions directes ou indirectes avec les lèvres de la fistule, qu'elles tendent et qu'elles tiraillent. Nombre de fois j'ai dû inciser à droite, à gauche et en arrière, dans le voisinage de l'anus, ces tissus cicatriciels qui se roulent en corde, et qui imitent des arcs, des brides, des bosselures saillantes, tendues, les-

(I) Cette opération fut praiiqnce sur une Égyptienne, en 18i7.

INTRODUCTION. xiij

quelles entourent par leurs extrémités la fistule, dont le pourtour se relâche après leur division.

Ce n'est qu'avec une excessive prudence, et avec la plus entière connaissance de l'organisation locale, que l'on doit entamer le conduit vulvo-utérin et les tissus qui l'entourent , et il faut surtout se garder d'écouter certains avis irréfléchis, qui veulent qu'on incise la paroi postérieure du vagin pour faciliter la manœuvre, et qu'on dissèque à droite et à gauche les parties molles.

Que dire de l'incision périnéale proposée pour agir plus facilement sur la fistule vésico-vaginale?

Une semblable dilatation comme moyen préliminaire est loin d'être inoffensive, puisqu'elle augmente la somme des douleurs , qu'elle expose à des accidents, et qu'enfin elle ne remplit pas le but qu'on se propose ; sans aider l'opérateur , elle l'embarrasse par la douleur excessive qu'elle détermine dans un point où une compression continue doit être exercée, et par le sang qu'elle fournit.

On serait tenté de croire que les médecins instruits qui proposent une incision dilatatrice pareille n'ont pas une idée suffisante de l'action du spéculum univalve , lequel déprime la cloison recto -vaginale , et permet à l'œil de distinguer dans les replis les plus cachés du vagin les ouvertures anormales qui peuvent s'y rencontrer.

Une vive lumière , un spéculum univalve el des leviers permetlent toujours au chirurgien de manœuvrer

Xiv INTRODUCTION.

et de conduire à bien les opérations les plus délicates faites dans la région dont il s'agit.

Je dois dire que, jusqu'à présent, à moins que le vagin n'ait été réduit à l'état de cordon fibrocartilagineux très épais et au diamètre d'un tuyau de plume à écrire (cas dans lequel , lorsque tous les tissus sont ainsi confondus , il n'y a pas d'opération à entreprendre) , j'ai pu, quelle que fut son étroitesse, pratiquer l'opération avec sûreté et sans trop de lenteur.

Les procédés opératoires les plus précieux , de même que les véritables conquêtes de la science , sont le produit des faits. Pour ma part, c'est en faisant sans cesse appel à l'observation que je suis arrivé d'abord à établir sur le cadavre, et à pratiquer ensuite sur le vivant, les méthodes de traitement que j'aurai à exposer ailleurs.

J'ai commencé par étudier et suivre avec attention la formation des fistules vésico-utérines et vésicoutéro-vaginales, et c'est en mettant à profit la règle de conduite que je me suis imposée que j'ai entrepris des recherches anatomiques approfondies sur les organes qui sont le siège de ces lésions. C'est seulement lorsque l'anatomie , la physiologie et l'expérimentation sur le cadavre m'ont eu démontré les avantages et l'innocuité d'un procédé opératoire, que ie me suis cru autorisé à le mettre en usage sur le vivant C'est ainsi que l'observation et l'expérience, qui corrigent et modilient tant de choses, ont démontre

INTRODUCTION. XV

la curabilité de lésions que je croyais, il y a peu d'années, inattaquables môme par l'autoplastie. Les (îslalesdont je vais entretenir le lecteur me paraissaient tellement graves que, pendant très longtemps, j'ai hésité à tenter des opérations dont je n'osais me promettre aucun succès. En l'absence de ce sentiment raisonné, sans lequel, quant à moi, je ne saurais porter l'instrument tranchant sur mes semblables, ni le désespoir ni les prières des malheureuses femmes affectées de pareilles lésions n'avaient pu me décider à faire aucune tentative de traitement chirurgical. Tout me semblait repousser l'opération, et les dispositions analomiques , au premier abord , ne révélaient rien qui y fût favorable ; elles semblaient même indiquer que l'agglutination et la réunion n'étaient que difficilement possibles. Mais la réflexion, une étude plus attentivement poursuivie, l'observation de ce qui se passe après de certaines opérations, et les changements que subissent les liquides, ont, en m'instruisant davantage, modifié mes idées, et m'ont conduit à la pratique des opérations que je ferai connaître.

Ne voulant pas donner à ces recherches une étendue trop considérable, je laisse pour une publication ultérieure les résultats que m'ont fournis de nouvelles études sur la migration des lambeaux, et sur le mode suivant lequel la circulation s'y opère. De nouvelles tentatives sur mes méthodes par inflexion ne me paraissent plus laisser rien à désirer quant à

xvi INTRODUCTION.

l'lUilité pratique et à l'importance de ces innovations, qui méritent, ajuste titre, le nom de méthode, et non celui de procédé. En passant, j'aurais voulu énumérer les faits , afin de tenir le lecteur au courant; mais je ne puis qu'enregistrer celui d'une jeune fille affectée d'une atrésie complète de la vulve, qui se trouvera à la fin du volume sous la forme d'appendice.

J'aurais désiré ajouter quelques considérations sur la réunion par première intention, mal appréciée de nos jours, suivant moi, et sur le régime en général ; mais ce n'est ni le lieu ni le moment d'entrer dans de pareils développements, et je dois par conséquent me soumettre aux exigences de la méthode et aux rigueurs de la nécessité.

Je me réserve de traiter ailleurs ces importantes questions, et j'espère que l'amour du travail, ce don précieux de la Providence, me sera conservé comme un moyen de repousser beaucoup de pensées tristes et amèrcs.

VÉSICO-UTERINES,

VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES ET RECTO -VAGINALES.

PRESIIÈRE PARTIE.

DES riSTOLES VÉSICO-UTÉRINES.

Le mot fistule esl parfaitement applicable à la lésion dont il s'agit. L'urine parcourt, en effet, un trajet assez long avant de tomber dans le vagin. Ce liquide traverse d'abord l'ouverture de communication établie entre la vessie et le conduit utérin, et remplit ensuite ce dernier canal , d'oîi elle s'écoule de haut en bas pour parvenir dans le vagin , qui lui sert de réservoir. Plus loin je reviendrai sur la manière dont l'urine s'épanche dans ce conduit.

Cette fistule peut exister à des hauteurs différentes du conduit utérin , et son siège , ainsi que sa forme , dépend du point où la cause productrice de la fistule a porté d'abord son influence, et du mécanisme de sa formation.

ARTICLE PREMIER

Lès fistules ont leur siése au-dessus de l'insertion du vagin , et établissent une communication entre la portion sus-vaginale du col et la partie correspondante de la vessie.

Le plus ordinairement la fistule doit intéresser la partie de la vessie et du col utérin qui est dépourvue de péritoine, et lorsque la cause qui y a donné lieu a agi dans une étendue assez considérable pour atteindre celte membrane séreuse, le siège de la fistule se trouve nécessairement plus élevé.

Les fistules vésico-utérines n'intéressent ordinairement que la portion du col de la matrice sur laquelle là partie correspondante de la vessie repose. Mais il peut arriver que l'altération soit plus sérieuse et plus profonde , et que les deux parois opposées du conduit utérin soient détruites à la fois, et alors, comme on peut le prévoir, il doit exister une double fistule qui mérite le nom de vésico-utérine et A'utéro-abdominale, puisqu'on effet il existe une double communication établie entre la muqueuse vésicale et le péritoine. Tel était le fait rapporté par M. le professeur Stoltz, de Strasbourg.

Il est impossible que les choses ne se passent pas de la sorte si l'on réfléchit que le col de l'utérus, en arrière ne peut pas être détruit sans qu'il y ait comrnTation'avec h cavité péritoaéale. Et comment

pourrait-il en <!^tre autrement, le péritoine tapissant le col de l'utérus dans ce sens et la paroi postérieure du vagin, où il forme un cul-de-sac en se répandant sur elle?

Cette circonstance donne beaucoup de gravité aux accidents qui surviennent à la suite d'une semblable altération. On peut en avoir une idée par le fait que M. Stoltz a publié.

ARTICLE II

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DBS FISTULES VÊSICO UTÉRINES.

Les altérations que l'on rencontre clans ces fistules sont plus ou moins nombreuses, et ne sont pas également importantes à signaler.

1° Tantôt ces fistules, résultat d'une perte de substance, sont arrondies. Cette forme s'est présentée à moi; le fait rapporté par M. le professeur Stoltz en est un exemple. Ce trou plus ou moins rond est unique ou double. Dans le fait que j'ai été à même d'observer, l'ouverture était unique, et dans celui qui a été cité par M. le professeur Stoltz , il y avait un double orifice.

2° D'autres fois les ouvertures sont comme frangées, plus ou moins irrégulières, et présentent une sorte de froncement.

3° Ailleurs une membrane tapisse cette ouverture, et rend la communication permanente entre la vessie elle col utérin.

DES FISTULLS VÉSICC-OTÉRINES.

Fig. 1 (1).

4° Tantôt le museau de tanche est sain, tantôt il est détruit partiellement.

5° Suivant les cas, l'intérieur du conduit utérin est plus ou moins rou[;e, plus ou moins ^asculaire; il peut offrir des indurations.

ARTICLE III

En consultant les faits, il est facile devoir queles causes des fistules vésico-utérincs exercent leur action de l'utérus vers la vessie. Je ne connais aucun exemple qui prouve le contraire. Il pourrait bien se faire, cependant, que le temps démontrât qu'exceptionnellement les causes productrices de ces fistules pussent exercer leurs effets de la vessie vers l'utérus.

Jusqu'à présent toutes ces fistules ont été déterminées par des causes mécaniques; mais leur mode d'action a été bien différent.

C'est toujours à la suite des accouchements laborieux que ces fistules ont paru , et je ne connais qu'un fait en dehors de cette opinion ; j'aurai soin de le rapporter dans ce travail.

Est-ce par une pression directement exercée par la téte de l'enfant sur les organes que ces fistules se produisent, et est-il nécessaire d'un vice de conformation du bassin pour que cet accident survienne? Je ne le crois pas. Mais il me semble qu'une largeur excessive de la vessie et une étroitesse de la portion

DKS FISTULES VÉSICO UTÉRINES.

Utérine du vagin, et même du museau de tanche, contribuent à la production des fistules vésico-utérines. La pression de la tête peut parfaitement alors, en pressant fortement ces parties, les frapper de mort, et c'est ordinairement sur la paroi antérieure que porte ce désordre , et rarement sur la paroi rectale du col utérin.

Il peut cependant arriver que le mécanisme de la formation de ces fistules soit différent, et je crois dès à présent devoir exposer en passant ce point de doctrine.

Lorsque la tète de l'enfant agit sur le col de l'utérus au-dessus de l'insertion du vagin , deux choses peuvent arriver : ou bien il se fait une déchirure, et alors un épanchement a liej dans le ventre, d'où une péritonite; ou bien une escarre se forme, intéressant le péritoine. Deux résultats peuvent alors se produire : 1" le travail d'inflammation n'est pas local, une péritonite diffuse survient et la mort de la malade arrive; 2" le travail éliminatoire se localise, l'escarre peut être rejetée par le col ou par la vessie, et la malade conserve seulement une fistule.

Les causes dont je viens de parler n'ont agi qu'en déchirant ou en gangrenant les tissus. D'autres causes matérielles peuvent agir autrement, sans toutefois que leur action puisse être considérée comme une action purement mécanique, quoique ces causes ne déterminent la fistule qu'en pressant et en exerçant sur les tissus une résistance plus ou moins violente.

Ainsi line ûponoc, un corps laissé à demeure clans l'inicricur du col pondant un temps variable, peut provoquer l'inflammation, le ramollissement organique et la perforation utéro-vésicale.

Les instruments dont on se sert pour broyer le crâne, les fragments d'os, peuvent-ils produire une fistule vésico-utérine? L'observation est muette. On conçoit la possibilité de la production de la fistule par ce mécanisme; mais, comme l'observation, je m'abstiendrai de me prononcer sur ce sujet.

Il ne sera pas sans intérêt de rapporter, à la fin de cette partie de l'étiologie des' fistules vésico-utérines, l'opinion de l'habile professeur Stoltz, de Strasbourg.

«Les causes générales des fistules vésico-utérines, dit-il, sont un certain degré d'étroitesse ou de déformation du bassin, ou le trop grand volume de la tête du fœtus. Le contact prolongé de cette dernière avec les parties molles, sans défaut de rapport bien appréciable entre le volume de la tête et les dimensions du canal pelvien, peut encore en rendre raison.

» La tête du fœtus est le plus souvent arrêtée dans l'excavation pelvienne, au-dessus du détroit inférieur. Mors elle a presque toujours franchi l'orifice utérin, et se trouve contenue dans le vagin qu'elle distend et comprime. C'est surtout au moment oti les contractions utérines tendent à la faire pénétrer dans le détroit inférieur, en lui imprimant un mouvement de rotation, que cette compression s'exerce. Elle a

s DES FISTULES VÉSICO-UTÉUIÎSES.

lieu principalement en avant , là où le col de la vessie et le canal de l'urètre forment un bourrelet arrondi et résistant, el c'est contre ce bourrelet qu'elle s'exerce le plus forlement. Elle est bornée à un point assez limité, parce que l'occiput, qui est la partie contondante, est arrondi presque comme le sommet d'un cône. Il en résulte la mortification des parties comprimées, c'est-à dire de la cloison urétro ou vésicovaginale, et, après la chute de l'escarre, une perforation généralement désignée sous le nom de fistule vésico ou urétro-vaginale. C'est là, sans contredit, l'effet le plus fréquemment observé de cette compression. Il n'est pas de praticien qui n'en ait rencontré quelques cas. 11 est infiniment plus rare de voir la cloison recto-vaginale perforée par le même mécanisme (fistule recto-vaginale), et bien plus rare encore de rencontrer cet effet de la compression aux deux endroits à la fois.

«Mais la tête du fœtus, par la raison qu'elle est profondément engagée, ou qu'elle est contenue dans l'excavation, n'a pas toujours franchi l'orifice utérin. Elle plonge quelquefois dans l'excavation pelvienne • et peut arriver jusque dans le détroit périnéal, coiffée par le segment inférieur de la matrice. Ceci ne se voit que dans les cas où le détroit abdominal est assez large pour que toute l'épaisseur du segment inférieur puisse accompagner la tête, et suppose un certain degré de résistance de la part du cercle de l'orifice utérin. Alors la compression peut porter, soit

au détroit supérieur, soit dans l'excavation même, sur un point quelconque du segment inférieur, et produire des effets analogues à ceux qu'on observe à la suite de la contusion des parois du vagin. C'est ainsi que j'ai vu plusieurs fois la lèvre postérieure du museau de tanche perforée et trouée pour toujours, à la suite d'une pression énergique qu'elle avait éprouvée de la part de la tête fœtale contre l'angle sacro-vertébral. De même il peut s'opérer une perforation de la paroi antérieure ou de la paroi postérieure de cette partie du col utérin qui se trouve placée au-dessus de la portion vaginale , embrassée par l'extrémité supérieure du vagin, en rapport en avant avec le bas-fond de la vessie, en arrière avec le cul-de-sac périlonéal postérieur qui sépare l'utérus et le tiers supérieur du vagin du rectum. Ces perforations donnent lieu, en avant, à la fistule vésicoutérine, et, en arrière, à une fistule utéro-abdominale.

»Le séjour prolongé de la tête du fœtus dans le canal pelvien , l'impulsion énergique qui lui est imprimée par les contractions utérines , et la compression qu'elle exerce sur les parties molles pendant la résistance qu'elle éprouve de la part du bassin, telles sont les circonstances dont la réunion suffit pour comprendre l'accident dont il est question.

»La tôte fœtale s'arrête dans le bassin par suite d'une mauvaise conformation , avec étroitesse de ce dernier, ou parce qu'il existe un défaut de rapport

10 DES FISTULES VÉSICO-UTÉUIINES.

onlrc le volume de la lôle el les diamètres du bassin plus ou moins normalement configure. Arrêtée dans un passage étroit, la lôte comprime naturellement les parties molles placées entre elle et les parois pelviennes. Cette compression, surtout quand elle dure longtemps, produit la mortification des tissus sur lesquels elle s'exerce plus immédiatement, et la chute des parties mortifiées donne naissance à une plaie qui

dégénère en fistule.

» Les contractions utérines doivent-elles être très énergiques? Il faut d'abord que la tête soit poussée fortement contre l'obstacle. Chaque douleur détermine ensuite une nouvelle pression, qui ne peut que hâter la mortification des parties molles. Mais il parait certain aussi qu'une compression continue, comme celle qui est le résultat de l'enclavement de la tête, par exemple, peut être suivie d'un effet identique, lors même que les contractions ont entièrement cesse. Il est assez probable que la compression continue est plus efficace dans la production de cet accident que la compression interrompue, telle que celle qui est renouvelée par les contractions utérines.

«Pour comprendre la perforation du col au-dessus de la portion vaginale, il faut supposer nécessairement que l'orifice de la matrice est peu dilate et que le sepment inférieur soit poussé dans l'excavation par la tête du fœtus; autrement la portion sus-vagmale du col ne pourrait être comprimée. À quelle hauteur du bassin cette compression s'opère-t-elle?

» Madame Lachapelle semble croire que clans le cas observé par elle, la compression avait eu lieu sur le rebord du pubis; c'est même pour faire sentir la possibilité d'une lésion de la matrice par ce bord qu'elle cite le cas en question. On est tout naturellement tenté d'accuser l'angle sacre -vertébral de la perforation de la paroi postérieure du col. M.^ Cruveilhier ne s'explique pas à cet égard; il est vrai qu'il assigne un mécanisme tout particulier à la formation de la fistule qu'il a observée. Dans le fait que j'ai relaté, la compression a évidemment eu lieu au-dessous du détroit supérieur, c'est-à-dire dans l'excavation. En effet, le détroit, quoique rétréci antéro-postérieurement de 12 miUimètres environ, n'a pas empêché la tête de passer dans l'excavation; mais comme celle-ci était relativement beaucoup plus étroite encore, la tête n'a pu exécuter ses mouvements de rotation sans froisser fortement les parties molles et en recevoir elle-même des contusions \nortelles. C'est d'ailleurs dans l'excavation qu'elle a longtemps sé journé. Au détroit supérieur la tête est d'ordinaire moins fixe cl agit sur le segment inférieur, qui représente la portion vaginale du col. De là les perforalions de ses lèvres, dont j'ai parlé au commencement de ce mémoire. J'ai vu aussi la lèvre antérieure coupée transversalement par le bord interne de la crête des pubis. On a même des exemples de décollement de toute la portion vaginale du col sous la forme d'une rondelle trouée à son milieu.

» A moins que le réirécissement de l'angle sacrovertébral au pubis ne soit très prononcé et la tète transversale, de sorte que les bosses pariétales compriment les parois utérines contre les deux extrémités du diamètre antéro-postérieur, on ne comprend pas la perforation au détroit supérieur. Dans l'excavation, au contraire, la tête placée par son diamètre occipito-frontal dans le sacro-pubien ou à peu près, agit sur les deux parois du col. La partie contondante de la tête du fœtus est ordinairement l'extrémité occipitale la plus saillante et la plus dure du crâne. 11 est probable que c'est en complétant son mouvement de rotation dans l'excavation ou en tendant à s'engager dans le détroit inférieur, que la tête exerce la compression la plus forte. Sans nier que l'accident dont je traite puisse avoir lieu au détroit supérieur, je pense qu'il doit arriver le plus souvent dans l'excavation. »

Je résumerai de la manière suivante ce que je viens de dire relativement aux causes et au mécanisme des perforations vésico-utérine et utéro-abdominale.

Pour que le col de l'utérus soit perforé au-dessus de l'insertion vaginale, il faut :

l» Que le bassin présente un certain degré de rétrécissement dans la direction antéro-postérieurc de l'excavation, en même temps qu'une largeur suffisante au détroit supérieur pour livrer passage à la tête ;

2° Que le segment inférieur de l'utérus soit poussé

profondément dans la cavité pelvienne par la tête du fœtus ;

3° Que celle-ci soit proporlionnellement volumineuse, et s'avrôle longtemps au-dessus du détroit inférieur;

^o Que des contractions énergiques la poussent contre l'obstacle qui l'empêclie d'avancer.

Il faut donc une réunion de circonstances qui ne se rencontrent pas souvent, ce qui explique la rareté de l'accident. C'est surtout le rétrécissement de l'excavation qui est rare, tandis que celui du détroit supérieur est très fréquent. Ce fait milite le plus en faveur de l'explication que j'ai donnée.

Le mécanisme de la production des perforations vésico-ulérine et utéro-abdominale est, par conséquent, semblable à celui des fistules vésico-vaginale et vagino-rectale. La différence entre ces deux espèces de maladies ne se trouve que dans le siège. Dans le premier cas, la lésion existe dans un point plus élevé du canal génital, dans le col de l'utérus. Et comme les parois du col utérin sont beaucoup plus épaisses, •plus fibreuses, et partant plus résistantes que celles du vagin, elles ne sont pas aussi facilement blessées, quoiqu'elles éprouvent habituellement une compression beaucoup plus forte que les dernières (1).

C'est ici le moment de rapporter les faits que la

(1) Mémoire sur les perforations du col de l'utérus et les fistules vésico-utérine et vésico-abdominale à la suite de l'accouchement, par M. le docleur SlolU, de Strasbourg.

science possède, afin de compléter les généralités sur l'anatomie pathologique que je viens d'exposer,

«D'abord madame Lachapelle fait mention d'un cas de fistule vésico-utérine sans en donner les détails (1), et quatre ans plus tard (2), à propos des ruptures de l'utérus, elle s'exprime d'une manière claire et précise relativement à la fistule vésico-utérine.

» On verra, dans ce passage, que madame Lachapelle démontre d'abord la possibilité des fistules vésicoutérines, et prouve par cet exemple l'existence de ce que l'on a désigné mal à propos sous le nom de perforation du col au-dessus du vagin pendant le travail de l'accouchement.

» Une femme perd les eaux de l'amnios pendant trois jours, après quoi elle accouche naturellement. Les suites sont d'abord heureuses; mais, au huitième jour de la couche, écoulement subit, involontaire et continuel des urines. Elles coulent par le vagin ; mais le toucher démontre que ce canal est intact, et une sonde portée dans la vessie n'est rencontrée par le doigt que dans le col même de l'utérus. La fistule avait plus de 4 lignes de diamètre; elle fut jugée incurable. »

Ici doit figurer l'observation remarquable de M. le docteur Stoltz. Je la rapporterai textuellement :

« La fille A. Bâcher, native de H..., âgée de trentequatre ans, d'une stature moyenne, d'un tempérament

(1) Pratique de l'art des accouchements. Paris, 1821, tome 1". ^2) Idem, l'aris, 1825, louic Hl, page ùOô.

sanguin-lymphatique, brune, entra à l'hôpital civil do Strasbourg le 18 mars 1828, enceinte pour la troisième fois, et parvenue au commencement du neuvième mois de la grossesse. Elle déclara que ses deux premières couches avaient été heureuses, mais qu'elle avait chaque fois souffert beaucoup en accouchant, et que la tête de l'enfant était restée longtemps au passage. Cette dernière gestation n'avait présenté aucun incident remarquable , si ce n'est quelques pertes de sang par les parties génitales au quatrième mois, et qu'une saignée du bras fit cesser.

«Pendant tout le temps de la grossesse, quela fille Bâcher passa à la salle d'accouchement, elle se porta bien. Le 12 avril, arrivée à terme, elle sentit les douleurs de l'enfantement. Deux heures après, les membranes se rompirent. C'était dans un moment peu favorable, car l'orifice de la matrice ne se trouvait que fort peu dilaté, son bord était épais, et les contractions ne revenaient qu'à des intervalles éloignés. Elles étaient, en outre, très faibles. Néanmoins la tête, qui se présentait en position occipito-postérieure droite, ne tarda pas longtemps à plonger dans l'excavation, et même à l'occuper définitivement, On s'attendait à voir le travail se terminer d'un instant à l'autre ; mais, quoique les douleurs fussent fréquentes, énergiques, et accompagnées d'un violent lénesme, la tête n'avançait pas; le cuir chevelu se tuméfia peu à peu, au point de venir faire saillie entre ■les lèvres do la vulve.

16 DES FISTULES VÉSIC0-UTÉR1^ES.

» Ce ne fut qu'après douze heures d'efforts de la part de la nature et de la femme que l'enfant vit le jour. Aussi était-il dans un état d'asphyxie complète : sa respiration ne put jamais s'établir qu'imparfaitement, et, au bout de trois jours, il mourut sans avoir telé ni fortement crié. Il était du sexe féoiinin, bien constitué et bien conformé. Les symptômes observés pendant les trois jours de son existence firent soupçonner un épanchement apoplectique dans le crâne. En effet, sa face était gonflée, violette, les membres pendants au moment de sa naissance. Plus tard , il resta dans un état comateux dont rien ne put le tirer. L'autopsie du cadavre fit reconnaître trois épanchements sanguins : l'un externe, entre le cuir chevelu et le crâne-, l'autre interne, entre le crâne et la duremère; le troisième au-dessous, entre la dure-mère et le cerveau. Ce dernier était le plus considérable , et avait sensiblement déprimé la partie correspondante de l'hémisphère cérébral.

L'accouchée, à l'exception de la fatigue naturelle à la suite d'un travail long et douloureux, n'éprouva rien d'extraordinaire pendant les trois premiers jours qui suivirent sa délivrance. Quelques tranchées vives se firent ressentir, mais sans réaction fébrile : les lochies coulèrent comme à l'ordinaire; point de

travail laiteux.

» A. la fin du troisième jour, il se déclara une hémorrhagie par les parties génitales, qu'on eut beaucoup de peine à maîtriser par des astringents admi-

CAUSKS. 17

nistrés à l'intérieur et appliqués à l'extérieur. Dans la nuit, il survint une diarrhée sans coliques, mais suivie de gonflement tympanique du ventre, do chaleur et de fièvre. On employa différents moyens rationnels pour combattre ces symptômes, qui cédèrent et se reproduisirent à différentes reprises.

» Du onzième au dix-septième jour, on constata les signes caractéristiques d'une péritonite latente : gonflement de l'abdomen, douleur sourde à l'hypogastre. chaleur, pouls fébrile, diarrhée fétide, soif, langue rouge, accablement. Douze ventouses scarifiées furent appliquées sur le bas-ventre, et suivies d'un cataplasme narcotico-émollient. Dans la nuit, douleurs vives dans l'hypochondre et dans le côté droit de la poitrine : respiration courte et laborieuse. Le dixneuvième jour, ces symptômes existant encore, on fit appliquer un vésicatoire sur l'endroit douloureux. Le vingt-deuxième jour, la fièvre était plus forte, il s'y étaitjoint du délire etdes selles involontaires et fétides. Le vingt-quatrième, expectoration sanguinolente , aggravation des symptômes du côté de la poitrine.

» A cette époque , on nous fit remarquer que les lochies étaient séreuses et âcres, et que les urines coulaient involontairement et sans interruption dans le lit. On jtlribua d'abord celte incontinence d'urine à la faiblesse de l'accouchée ; mais le même rapport ayant été fait plusieurs jours de suite, on eut l'idée de l'existence d'une fistule vésico -vaginale. Cette supposition était fondée sur le long séjour de la tôle

du fœtus dans l'excavation pelvienne au moment de l'accouchement. Chargé d'explorer la malade, je pratiquai d'abord le toucher vaginal. Cette opération ne m'apprit rien d'extraordinaire : le vagin était très lubrifié et chaud; mais nulle part je ne rencontrai de traces d'une ouverture morbide. Pour examiner avec plus de soin la paroi vaginale antérieure correspondante au canal de l'urètre et au bas-fond de la vessie, je fis placer la malade en travers du ht, comme dans l'accouchement difficile, et introduisis dans le vagin un spéculum bivalve à charnière (spéculum de Dcyber), au moyen duquel je mis cette paroi complètement à nu , de manière que l'œil pût la parcourir dans toute son étendue. Aucune trace de perforation ne put être découverte ; cependant l'urine coulait du spéculum comme d'une gouttière. Je pris alors une algalie de femme et j'en promenai le bec le long du canal de l'urètre, jusqu'au col de la matrice, en tâtonnant et pressant sur cette ligne, sans pouvoir trouver l'endroit d'où l'urine s'écoulait. Enfin j'introduisis la sonde dans la vessie et fis la même exploration d'arrière en avant et d'avant en arrière dans l'intérieur du canal et du réservoir de l'urine, sans arriver à découvrir un passage anormal.

«On renonça dès lors à la supposition d'ijne fistule, et l'on expliqua l'écoulement de l'urine par la vulve, en disant qu'elle sortait probablement en bavant du méat urinaire, et arrivait de là dans la partie inférieure du vagin.

» La maladie de La fdle Baclierne cessa de faire des progrès. Les symptômes pectoraux devinrent prédominants et fixèrent presque seuls l'attention. La malade cracha tous les jours du sang; l'expectoration était difficile, l'oppression de poitrine considérable. En même temps, le gonflement tympanique du ventre et la diarrhée persistaient. L'écoulement de l'urine était toujours involontaire.

» Le trente-sixième jour, redoublement de fièvre, vomissements de matières vertes porracées; continuation de la diarrhée. A partir de ce moment, les vomissements se répétèrent à chaque instant : rien ne put les arrêter ; les forces diminuèrent promptement; la respiration s'embarrassa de plus en plus ; le pouls devint filiforme, les extrémités s'infdtrèrent , et la face se grippa. Enfin la mort survint le quarante et unième jour des couches.

» L'autopsie fit découvrir des désordres nombreux etqu'onavaità peine soupçonnés, parce qu'ils s'étaient développés lentement, et d'autres auxquels on n'avait pas pu songer, parce qu'ils étaient presque sans exemple dans la science.

»0n s'attendait à trouver dans la poitrine la cause principale de la mort, les symptômes pectoraux ayant été les plus saillants vers les derniers temps de la maladie. Les deux poumons étaient engoués; le droit surtout présentait une infiltration séro-sanguine très prononcée; mais, du reste, il n'y avait rien d'anormal, Les plèvres, le péricarde et le cœur, étaient sains.

20 DES FISTULES VÉSICO-UTÉUINES.

» Dans le ventre, on trouva les lésions les plus étendues et les plus remarquables. Toute la surface du péritoine portait les traces d'une plilegmasie intense; sa cavité renfermait environ un kilogramme de liquide séro-purulenl , d'un blanc grisâtre et d'une odeur infecte. Le péritoine pariétal était tapissé d'une fausse membrane épaisse et dense, au moyen de laquelle il adhérait au foie, à la rate et au paquet intestinal, qui lui-même était réuni en une seule masse recouverte par l'épiploon. Celui-ci était épaissi et présentait de larges plaques de couleur ardoisée. Les anses intestinales qui se trouvaient dans le voisinage de la matrice et de ses annexes avaient contracté de nombreuses adhérences avec ces parties.

» Des abcès sous-péritonéaux multipliés, du volume d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf de poule, se voyaient çà et là sur la matrice, dans les ligaments larges et dans le tissu cellulaire du bassin. La vessie était contractée et retirée derrière les pubis. En un mot, on reconnut les effets d'une péritonite puerpérale générale et intense.

«L'utérus et ses annexe?, la vessie et le rectum furent extraits du cadavre et examinés avec la plus grande attention, surtout en vue de trouver la cause de l'incontinence d'urine pendant la vie. Le canal de l'urètre et la vessie furent fendus dans toute leur longueur. Aussitôt on fut frappé par la vue d'un orifice arrondi placé en arrière du col de la vessie, au bas-fond, à peu près au milieu du trigone vcsical.

Lo bord de cette ouverture, entourée d'un cercle rouge, était taillé en biseau, ce qui lui donnait la forme d'un entonnoir. Une sonde de calibre ordinaire put facilement y être engagée.

«Oncrat d'abord que cette ouverture communiquait avec le vagin. Pour s'en convaincre, on ouvrit ce canal le long de sa paroi postérieure, mais on ne put apercevoir aucune trace de lésion en avant. Alors on réintroduisit la sonde dans l'orifice vésical, et, après avoir tâtonné pendant quelque temps, on reconnut que l'extrémité de l'instrument était arrêtée dans la cavité du col de la matrice. En inclinant la sonde en haut, on en fit sortir le bouton par l'orifice interne du col utérin, et l'on reconnut que cette ouverture se trouvait à 6 lignes environ (0'",014) au-dessus de l'orifice externe de la matrice.

» 11 existait, par conséquent, une communication entre le bas-fond de la vessie et la cavité du col de l'utérus, en d'autres termes, une perforation ou fistule vésico-utérine. L'urine passait pendant la vie de la vessie dans le col de la matrice, et arrivait de là dans le vagin. Voilà pourquoi il avait été impossible de découvrir à l'examen le plus minutieux la source de l'écoulement involontaire des urines et leur passage par les parties génitales.

» Une investigation plus étendue fit apercevoir que la paroi postérieure du col de la matrice était également perforée, juste vis-à-vis de l'endroit où existait l'ouverture vésicale. Cette seconde ouverture, ronde

22 DES FISTULES VÉSICO-UTÉUINES.

comme la première, et absolument du môme calibre, établissait une communication entre la cavité du col de l'utérus et le cul-de-sac péritonéal qui se trouve entre la matrice et le rectum ; mais du côté du péritoine cetle ouverture était obstruée par une fausse membrane épaisse; ce qui ne constituait pas moins une perforation ou fistule utéro-abdominale , perforation qui était évasée en entonnoir du côté externe, c'est-à-dire vers le cul-de-sac péritonéal.

» La substance utérine elle-même, et celle du vagin, n'avaient subi aucune altération. Toute l'activité inflammatoire s'était épuisée à la surface externe ou péritonéale de la matrice et de ses annexes. La muqueuse vésicale était partiellement injectée.

Tous les autres organes du corps furent trouvés dans l'état normal.

» Nous examinâmes ensuite le bassin. L'état des organes génito-urinaires rendait l'examen du bassin d'autant plus intéressant, que c'est dans les vices do conformation de ce canal que l'on trouve souvent l'explication des désordres survenus aux parties molles de la mère et à la tête de l'enfant pendant l'accouchement. Dépouillé de tout ce qui le garnit à l'intérieur et à l'extérieur, le bassin présenta les particularités suivantes.

» Le détroit supérieur dupetit bassin est légèrement aplati d'avant en arrière, ce qui lui donne une forme elliptique transversalement. Cette ellipse est cependant échancrée en arrière par l'angle sacro-

vortcbral. Le diamèlro sacro-pubien n'a que 3 pouces 6 lignes (O'-jOOô), le transverse 5 pouces (0"',135), et chacun des obliques 4 pouces (0-,Oil).

» L'excavation est notablement rétrécie d'avant en arrière par une disposition tout à fait exceptionnelle du sacrum. Les courbures de cet os sont redressées, ce qui le rend tout à fait plat dans le sens de sa longueur et transversalement, en même temps que plus large que long (longueur, 4 pouces = 0»,tl ; largeur,

4 pouces 1/2 = 0-,12). De là, la forme elliptique du détroit supérieur. Le coccyx, au lieu d'être recourbé en avant, est dirigé directement en bas, ce qui fait que la paroi postérieure de l'excavation a néanmoins

5 pouces (0'»,135) de hauteur. La symphyse pubienne a 1 pouce d'épaisseur au milieu; elle est longue de 2 pouces 3 lignes (0">,06), en y comprenant le ligament triangulaire. Le diamètre antéro-postérieur n'a que 3 pouces 6 lignes (0«',095), tandis que la courbure du sacrum lui donne ordinairement 6 lignes (O-'jOlB) de plus qu'au diamètre sacro-pubien du détroit supérieur.

» Le détroit inférieur est également rétréci. L'arcade pubienne est triangulaire; ses bords ne sont pas recourbés en dehors. Le diamètre coccy-pubien no mesure que 3 pouces (0'",08) et le transverse que 3 pouces 6 lignes (O'^ jOOS).

» Celteconformation,évidemmentvicieuse du bassin de la fille Bâcher, explique d'une manière satisfaisante les difficultés et les lenteurs qu'a éprouvées

l'expulsion de la lête du fœlus, ainsi que les lésions observées à celle dernière el aux parties yénilales de la mère. En effet, c'est la compression éprouvée par la tête fœtale au moment de son passage à travers l'excavation pelvienne qui a déterminé les épanchements sanguins qui ont été la cause de la mort de l'enfant. C'est la compression du segment inférieur de la matrice par la tête du fœtus , entraîné par elle dans l'excavalion , qui a déterminé la mortification des deux points opposés du col de la matrice et la double perforation consécutive, vésico-utérine et utéro-abdominale.

» Pourquoi ces accidents ne sont-ilspas arrivés dans les couches précédentes ? La fdle B. .. a raconté qu'elle avait accouché très péniblement les deux premières fois : s'il n'est pas survenu d'accident pendant le travail, c'est probablement parce que les conditions étaient meilleures, et par suite le séjour de la tête dans la cavité du bassin moins long. Un peu plus d'énergie dans les forces expultrices, une lête un peu moins volumineuse, ont suffi pour abréger la durée de l'expulsion définitive, et éviter des suites désagréables.

)) On aurait sans doute empêché la mortification du col de la matrice et la double perforation consécutive dans cette dernière couche, si l'on avait terminé l'accouchement avec le forceps après que la tête eut séjourné deux ou trois heures dans l'excavation. Cette opération était parfaitement indiquée; car,

chez une femme qui a déjà eu des enfants, la lête ne demeure pas si longtemps dans cette position, si elle n'y est retenue par une cause dystocique.

» Les escarres se sont détachées à la fin du troisième jour; leur chute a été signalée par une hémorrhagie abondante ; immédiatement après se sont déclarés les premiers symptômes de péritonite. Le point de départ de cette affection a sans doute été la perforation postérieure. Y a-t-il eu épanchement dans la cavité péritonéale? C'est assez probable. Le bouchon albumineux concret qui obstruait plus lard l'ouverture utéro-abdominale ne s'est formé que consécutivement à la péritonite et par suite d'une sécrétion pseudo-membraneuse.

«Quoique l'on n'ait reconnu l'écoulement involontaire de l'urine que le vingt -quatrième jour des couches, il devait exister depuis longtemps; seulement l'attention n'avait pas été fixée sur ce symptôme. Il est probable aussi que la vessie se distendait encore au commencement , et que l'urine passait de temps en temps, au moins en partie, par le canal de l'urètre; car sa fîltrationà travers le col de l'utérus n'est pas aussi facile que par une fistule vésicovaginale.

» La double perfora tion du col de la matrice et le passage anormal de l'urine n'ayant pas été reconnus pendant la vie, aucun moyen de guérison n'a pu être dirigé contre l'incontinence; l'état général de la malade ne l'aurait d'ailleurs pas permis. La persistance

26 DES FISTULES VÉSICO-UTÉUINES.

de l'écoulement involontaire des urines eût sans doute fini par en faire découvrir la cause, si la fille B... n'avait pas succombé.»

On a sans aucun doute eu à s'occuper de lésions semblables, mais l'autopsie ou Vexamen des organes pendant la vie n'ayant pas été fait avec soin, on n'a, jusqu'à notre époque, pu se faire une idée des fistules vésico-utérines.

Morgagni n'en rapporte aucun exemple.

Désormais les médecins dirigeront leur attention vers cette sorte de lésion, et je ne doute pas qu'avant peu on ne possède un certain nombre d'exemples de ces fistules.

La compression de la tête sur les parois du col de l'utérus peut donc avoir lieu dans différents points et dans une étendue variable. 11 est certain que la paroi antérieure du col, que sa paroi postérieure, et que ses parties latérales , peuvent être comprimées, et que des mortifications peuvent en être la conséquence. A la chute des escarres, il existe une communication simple ou double entre h vessie et le péritoine. Celte perte de substance est donc suivie d'une fistule qui communique avec la vessie ou le péritoine.

Toutefois la communication de la vessie avec le col pourra être facilement reconnue, et il n'en sera pas de môme de la communication du péritoine avec le col , que l'on ne pourra apprécier que par la constatation cadavérique.

Dans le remarquable ouvrage de M. Cruveilhier {Anatomie pathologique du corps humain), on trouve un exemple de destruction de la paroi postérieure du col de l'utérus avec pénétration dans le ventre. Il ne sera pas sans intérêt de rapporter ici ce passage :

« Déchirure du col de l'utérus pendant l'accouchement, fig. 4 et 5 (1).

» La figure 4 représente la face postérieure de l'utérus d'une femme morte, six semaines après l'accouchement, des suites d'une péritonite puerpérale. Il existait sur cette face postérieure, au voisinage du col, une perte de substance fermée par le péritoine seulement. Un stylet introduit à travers cette perte de substance, et dirigé de haut en bas, sortait par l'orifice utérin.

» La figure 5 représente la face interne de l'utérus ouvert parla paroi antérieure : on voit le trajet oblique du stylet, l'orifice interne de la fistule, et l'échancrure assez profonde, mais cicatrisée, qui aboutissait à cet orifice interne. Je dois faire remarquer que cette échancrure, résultat évident d'une déchirure opérée pendant le travail, n'aboutissait pas jusqu'à l'orifice du col utérin. »

Je ne peux partager la manière de voir de M. Cruveilhier, et, quoique je n'aie vu que la figure qui représente l'altération, il me semble évident qu'il ne s'agit pas ici d'une rupture do l'utérus, mais bien

(1) Anatomie pathologique du corps humain, xi* livraison, pl. U, 5.

d'une fisUile iitéro-périlonéale qui succédait à une gangrène déterminée par la lôte de l'enfant.

Je ne crois donc pas à la déchirure incomplète de la paroi postérieure du col de l'utérus, mais bien à une destruction complète de toute son épaisseur. Il ne me semble pas que le péritoine a pu être respecté, et je ne peux admettre que cette membrane ait été conservée. C'est bien plutôt à une fausse membrane que l'on avait affaire, et qui, dans ces sortes d'accidents, vient toujours, par un heureux artifice de la nature, fermer les ouvertures anormales.

ARTICLE IV

SYMPTOMES DES FISTULES VÉSICO-DTÉRINES.

Les fistules vésico-utérines ont été pendant fort longtemps ignorées, et, sous le rapport de la symptomatologie, elles sont encore très mal connues. On peut dire que la connaissance de cette infirmité ne date que de la publication de l'ouvrage de M. Stollz et de madame Lachapelle : avant les recherches de cette dernière et l'observation du premier, on n'en trouve aucun indice dans les auteurs , du moins à ma connaissance. Il a fallu un examen nécroscopique pour qu'on pût regarder ce genre de fistule comme possible, et encore la publication de M, Stoltz avaitelle laissé des doutes dans l'esprit des praticiens. Au reste, le travail du professeur de Strasbourg paraissait avoir clé fait à peu près uniquement au point de vue de l'anatomic pathologique. J'avoue que cette