SYMPTÔMES

descriplion intéressante et décisive n'avait en aucune manière éveillé mon attention, sans doute parce qu'elle était dépourvue de toute application physiologique et thérapeutique.

Toutefois ce fait, ne permettant plus de douter de l'existence d'une fistule jusqu'alors ignorée, était propre à faire réfléchir les pathologistes.

C'est plus tard que des observations nombreuses et répétées m'ontconduit à reconnaître l'existence de ces fistules sur le vivant, aux signes que je vais indiquer.

L'urine déposée dans la vessie s'écoule d'une manière continue, lorsque les malades sont debout ou couchées, dans le décubitus dorsal, et elle s'échappe par intermittence dans la position assise ou inclinée.

L'introduction du spéculum ne découvre rien, et le toucherindique que la cloison w'sico-i'af/ina/e esl saine.

Ce n'est qu'en examinant avec attention le museau de tanche qu'on s'aperçoit de l'écoulement d'un liquide qui s'échappe par son orifice central. On ne peut, cependant, admettre l'existence delà fistule qu'après avoir examiné les choses de plus près. Il faut donc s'assurer, en saisissant le col, que l'urine s'échappe bien par l'orifice même du conduit utérin, et qu'elle ne bave pas sur le museau de tanche en se répandant sur luilorsque la fistule en est très voisine.

Les injections faites dans la vessie avec de l'eau tiède éclairent le chirurgien; mais encore faut-il prêter une grande attention visuelle pour ne pas être induit en erreur.

30 DES FISTULES VÉSlCO-UÏÉRlNES.

Le cathétérisme peut servir à guider l'opérateur; lïiaisp pour cela, il faut que la fistule ait de certaines dimensions , et que deux sondes soient introduites dans la même direction (l'une dans la vessie et l'autre dans le conduit utérin) et de manière k se rencontrer dans l'axe du col utérin.

ARTICLE V

TERMINAISON DES FISTULES VÉSICO-DTÉRINES.

Les fistules vésico-utérines, résultat d'une lésion grave, ont pour effet constant de modifier profondément l'état physique et moral, et d'apporter de grands changements dans les fonctions utérines et génitales : c'est donc une infirmité à laquelle le chirurgien doit remédier le plus vite possible.

11 ne s'agit donc ici que de la fistule bien établie, et non de la lésion toujours sérieuse qui la détermine. La gravité de cette fistule est en raison de son étendue, de son siège, et de son état de complication.

Les fistules vésico-utérines consistant dans une simple perforation du col de l'utérus et de la vessie sont infiniment moins dangereuses que celles qui sont accompagnées de ramollissement, d'ulcération, de destruction de la paroi postérieure du conduit utérin, et de lésion du péritoine, qui peut s'enflammer dans une plus ou moins grande étendue, et provoquer une péritonite diffuse au lieu d'une inflammation adhé-

sive Qi obturatrice. On comprend que, si l'inflammation de la membrane séreuse péritonéale ne s'éleint pas promptement, elle passe à l'état chronique, et devient mortelle , comme cela était relaté dans l'observation rapportée plus haut.

ARTICLE VI

TRAITEMENT DES FISTULES VÉSICO-DTÉaiNES,

Ne serait-il pas possible de prévenir une lésion aussi grave, et ne pourrait-on pas, par des moyens particuliers, anéantir la cause qui y donne lieu? Cette question délicate a été depuis longtemps tournée et retournée de mille manières dans mon esprit, et cependant je n'ai pu la résoudre que par la négative. D'abord , comment combattre les rétrécissements pelviens qui forment une catégorie de dystocies. En supposant même qu'on pût reconnaître avant l'accouchement la cause qui pourrait donner lieu à la fistule, il s'agirait de savoir s'il est possible de la combattre, et s'il serait môme sage de s'en occuper. C'est là le plus difficile sujet de la pratique obstétricale, et que je ne me permettrai pas de résoudre.

Toutefois je ne crois pas que ce soit là la cause la plus commune, puisque mes observations prouvent que les femmes qui étaient affectées de fistules vésicovaginales, vésico -utérines et vésico-utéro-vaginales n offraient aucun vice de conformation à l'intérieur ou à extérieur du bassin.

L'expérience m'a donc appris que ces désordres étaient dus à un autre genre de causes qui me paraît le plus commun et qui doit être regardé comme la cause la plus fréquente de toutes ces espèces de fistules.

L'étude attentive des faits m'a prouvé que l'étroitesse du bassin et ses conformations vicieuses n'étaient qu'exceptionnellement la cause , même indirecte, des fistules urinaires dont il s'agit.

Ma pensée formelle, c'est que l'excès de volume de la tète de l'enfant, son séjour prolongé, l'étroitesse de l'extrémité utérine du vagin et du col de l'utérus , doivent être considérés comme tendant à produire isolément ou concurremment toutes ces communications contre nature.

On a aussi donné le conseil de tamponner le col de l'utérus au moyen d'une sonde d'argent ou de gomme élastique introduite dans le col utérin, et de donner issue aux urines par une algalie placée à demeure dans la vessie.

Par ce procédé, on espère rapprocher les lèvres de la fistule pat l'introduction de l'algalie dans le conduit utérin, déterminer, leur fusion et l'oblitération de l'ouverture anormale.

Nous croyons peu à l'efficacité de ce procédé, qui est bien plutôt favorable à l'entretien de la fistule qu'à sa guérison. L'introduction, en effet, d'une sonde dans le conduit utérin parviendrait, à n'en pas douter, dans la vessie, ainsi que le démontre le cathétérisme fait dans le but de reconnaître le siège de

la fislule et la nature de la maladie, au lieu de dépasser et d'en rapprocher les lèvres. Il est certain qu'en outre il aurait le fâcheux désavantage d'irriter, d'agacer les parties et de provoquer de l'inflammation.

Rationnel en apparence, ce procédé est l'analogue de celui qui consiste à tamponner le vagin pendant que les urines s'écoulent par une sonde introduite dans la vessie. Jamais, quoi qu'on en dise, on n'est parvenu à oblitérer une fistule vésico-vaginale par cette méthode, qui devient insupportable au bout de quelques jours d'application.

Ce procédé spéculatif doit rentrer dans l'oubli, parce qu'il ne pourrait être que l'origine d'accidents, et que, par son application, on ne pourrait réaliser une guérison.

Avant les travaux que je vais exposer, le traitement de ces fistules était nécessairement aussi peu avancé que leur histoire tout entière. Pour parvenir à les guérir, il faut non seulement changer le cours de l'urine, mais encore boucher l'ouverture accidentelle qui leur livrait passage : ce traitement est donc entièrement chirurgical.

C'est dans ces derniers temps seulement que l'on a conseillé d'attaquer les fistules dont il s'agit par le nitrate d'argent porté dans l'intérieur du col utérin. Mais ce caustique est trop difficile à manier sur une partie que l'on ne voit pas, pour qu'on puisse compter sur des effets salutaires.

Il est impossible d'ailleurs d'obtenir l'oblitération

34 DES FISTULES VÉSICO-UÏÉIIINES.

de ces fistules par un agent aussi peu énergique , et qui pourrait avoir ce très fâcheux résultat, de produire une inflammation violente si l'on en faisait un usage immodéré. Ce que nous disons est d'autant plus facile à comprendre, que dans les fistules vésico-utérines produites par l'accouchement ou par un corps étranger, il existe une perte de substance telle qu'il est impossible de la réparer par la formation d'inodules, lesquels ne prennent ici qu'un minime développement, en raison de la structure des parties.

C'est donc par le bistouri, parle ravivement et la suture, que j'ai dû tenter la guérison de ces fistules. Deux procédés peuvent être employés, et, quoique tous deux puissent servir à procurer l'oblitération de la fistule, ils ne doivent pas cependant être rangés sur la même ligne, et être mis en usage indifféremment.

Avant de donner la description de ces procédés, j'exposerai les recherches auxquelles je me suis livré sur le cadavre, et qui m'ont conduit à tenter l'oblitération de ces voies accidentelles de l'urine. Je n'ai opéré, je le répète, qu'après avoir préalablement sondé par le scalpel la profondeur des parties qu'il faut atteindre, et avoir, par différentes coupes, déterminé la route du bistouri dans la division des tissus. Je me suis d'abord assuré que l'on pouvait impunément diviser le col de l'utérus, en suivant la direction que j'indiquerai plus bas, jusque dans une hauteur assez considérable, sans pénétrer dans le péritoine; et les expériences sur le cadavre, faites

TUAltllMENT. M-

avec le soin qu'exigent des rcclierchos qui doivent décider du rejet ou de l'adoption d'un procédé opératoire, ont confirmé l'opinion que j'avais émise, en me fondant sur des considérations de structure anatomique.

Les incisions, dont je parle, sur le col utérin doi- Tent tire faites dans le sens des commissures , jusqu'au-dessus de l'insertion du vagin au col de l'utérus.

J'ai remarqué que l'obliquité du col n'amenait pas d'asse:^ notables cbangemenls dans les rapports de l'utérus avec les parties environnantes pour qu'ori dût modifier le modus faciendi.

L'instrument qui m'a paru le mieux réussir dans celte expérience sont les ciseaux droits et mousses à leur extrémité, qui divisent l'utérus du museau de tanche vers le corps. L'instrument, en marchant, divise le col et le vagin; en définitive, il pénètre dans le tissu cellulaire lâche du ligament large. Les nombreuses expériences que j'ai faites sur le cadavre m'ont toujours permis de constater les mômes résultats, et je n'ai jamais vu de lésion de l'artère utérine, lors même que je parvenais très haut. Il faut dire toutefois qu'il y aurait témérité à dépasser l'insertion du vagin à une grande dislance de son point d'attache au col de l'utérus. D'ailleurs, je ferai remarquer que la division latérale faite à droite et à gauche permet facilement de rencontrer la communication de . la Vessie avec le col de l'utérus, pour manœuvrer avec facililé et sans obstacle aucun. On comprendra d'au-

tant mieux ce que je viens de dire, que l'on se rappellera que la vessie repose sur la partie antérieure du col de l'ulérus , endroit où l'on doit chercher l'ouverture accidentelle qui livre passage aux urines.

Voici, en résumé, ce que l'on aperçoit après avoir pratiqué cette double incision :

1» Lorsqu'on examine le fond du vagin , on voit deux incisions qui marchent parallèlement à l'axe du col de l'utérus, et qui suivent la direction des commissures

2» Ces divisions permettent de porter en avant et en arrière les deux lèvres antérieure et postérieure du museau de tanche.

Ml La n.nve 2 représente la division du n^useau de tanche, du vagin i , ZI la Ifevre antérieure dunuiseau de.anche- Ip, lè^.e

;:::r-"--s .a,éra,es. ..es dans . sens des con.

missures du museau de lanclie.

TUAITEMENT. Oi

3° On voit deux fenêtres en forme de boutonnières pratiquées à l'insertion du vagin, lesquelles se continuent avec celles qui intéressent les parties latérales du museau de tanche. En ai)andonnant ces deux lèvres à elles-mêmes, elles se rapprochent l'une de l'autre et se mettent en contact immédiat. Par leur simple poids et l'insertion du vagin , elles ne doivent d'ailleurs pas s'éloigner l'une de l'autre.

Le mainlien en contact des huit lèvres résultant de la quadruple division gauche et droite du vagin et de l'utérus, permet nécessairement leur facile agglutination.

Ces considérations préliminaires étant établies, il me reste à donner la description des procédés opératoires qu'il convient de mettre en pratique pour guérir les fistules vésico-utérines.

Premier procédé. — Dans ce procédé, on tente la guérison de la fistule en oblitérant seulement son ouverture de communication avec la vessie, en laissant en dehors le conduit utérin.

1° Je commence par agrandir, à droite et à gauche, le col de l'utérus dans le sens des commissures.

2° Le vagin est intéressé, et sa dissection se fait latéralement et en haut avec prudence. Le doigt est de temps en temps porté de bas en haut entre les lèvresdelaplaie, pour reconnaître l'ouverture vésicale delà fistule. Aussitôt que celle-ci est reconnue, le museau de lanchc est relevé , etle ravivement est pratiqué avec les pinces, les ciseaux et le bistouri boutonné.

'Des points de suture sont ensuite appliqués dans le sens où le rapprochement des lèvres de la plaie est le plus facile.

Deuxième procédé. — Dans ce procédé, on obtient la gnérison en interrompant toute communication entre l'utérus elle vagin , si bien que la vessie seule a une libre communication avec le canal utérin.

,Ici le ravivement ne porte pas seulement sur l'ouverture vésicale, mais il s'étend à la surface du col utérin; car il s'agit de fermer toute communication entre le vagin et la vessie.

Le ravivement doit être opéré avec lenteur, et après avoir incisé à droite et à gaucbe le col de l'utérus dans le sens des commissures, ■ Le bistouri ne doit pas porter seulement sur la surface du col , mais il doit encore raviver ce qui demeure du col utérin. Il faut, en un mot,.rendre cette rigole saignante, et la mettre de niveau avec le reste du col utérin dont on enlève des espèces de copeaux.

Après le ravivement, on a deux surfaces saignantes, que l'on adapte très facilement l'une à l'autre. Lorsqu'il est complet, on s'occupe de fixer les parties et de les maintenir en contact.

C'est dans ce but que deux points de suture latéraux sont appliqués dans le sens des commissures, et un point de suture médian.

Les fils ainsi passes représentent trois anses, qui comprennent une certaine épaisseur du col de l'utérus et du vagin. Ils doivent être placés le plus bas

possible, afin de laisser libres les parties supérieures du conduit utérin.

Les fils peuvent être retirés successivement du sixième au dixième jour.

Cette opération permet donc aux lèvres de la plaie de se confondre et de s'agglutiner facilement, et cela en raison du rapprochement naturel des lèvres de la plaie et de la position superposée des lambeaux qui leur donne la faculté de se maintenir ainsi presque sans effort.

Après la guérison, il est évident qu'il existe une interruption entre le vagin et l'utérus, et que celuici, au contraire, communique avec la vessie, dans laquelle le sang de la menstruation se répand chaque mois.

Je vais rapporter une observation de fistule vésicoutérjne qui démontrera les avantages de la méthode que j'ai proposée pour guérir ce genre de fistules, et qui fera connaître l'état fonctionnel après la guérison.

Prkmière observation. — Fistule vésico-utérine. — Perte de substance. — -Cloison vésico-vaginale intacte. — Autoplastie par glissement. — Suture entrecoupée. — Pertuis fistuleux déterminé par le SI- jour prolongé d'un fil. — Guérison.

La noptimée Rosalie Lazillaire entra dans mon service, le 18 octobre 1849, pour y êtrp traitée d'une fistule vésico-utérine survenue à la suite d'un accoucliqçqent.

Il est curieux, avant d'aborder l'examen des organes lésés ,^ de nous occuper des antécédents de cette

malade, qui nous ont été fournis par notre excellent confrère M. le docteur Depaul.

Rosalie Lazillaire fut reçue, à la Clinique d'accouchements, le 5 août 1849. Elle raconte qu'elle jouissait habituellement d'une bonne santé, et que déjà deux fois elle était accouchée à terme à la Maternité, une première fois il y a six ans, et une deuxième il y a trois ans; mais que toujours elle avait eu des accouchements longs et difficiles, qui ne purent être terminés qu'à l'aide d'instruments, et qui eurent pour résultat la naissance d'enfants morts.

Elle a eu ses règles, pour la dernière fois, du l"au 5 décembre 1848, et elle a supposé être devenue enceinte quelques jours après.

A ce compte, qui paraît d'ailleurs s'accorder avec le développement de l'utérus, elle était à la fin du huitième mois au moment de son entrée : la marche de cette grossesse n'a été troublée par aucun accident.

La petitesse de sa taille, certaines conformations des membres pelviens rappelant le rachitisme, les difficultés qui avaient signalé les deux premiers accouchements, tout permettait de supposer une mauvaise conformation du bassin. M. Paul Dubois en pratiqua la mensuration, et reconnut que le diamètre antéro-postérieur n'avait que 85 à 86 millimètres. Dès lors il pensa que l'art devait intervenir, et il résolut de recourir à l'accouchement prématuré artificiel. Comme préparation à l'opération qui devait être pratiquée le lendemain, on donna un bain le 8 août,

et l'on purgea légèrement avec 30 grammes d'huile de ricin.

Le 9, dans la matinée, M. le professeur P. Dubois introduisit un cône d'éponge préparée de 5 à 6 centimètres de long sur 15 millimètres de large à la base, et il fut maintenu dans le col avec deux éponges ordinaires placées dans le vagin.

Pendant la journée qui suivit cette opération, la femme éprouva quelques légères douleurs dans les reins et dans le ventre; le soir, elles devinrent un peu plus vives, pour disparaître presque entièrement pendant la nuit.

Le 10, au matin, quelques contractions utérines légères paraissent, et semblent plus fortes que celles de la veille. Quoique l'état général soit bon, on constate une assez grande fréquence du pouls qui bat de 104 à 108 fois par minute. Les douleurs durent jusqu'à une heure après midi, se calment alors pour revenir à quatre heures et cesser complètement à six heures, une heure après qu'on a retiré l'éponge préparée. Déjà, dès le matin, on s'était assuré que cette éponge avait presque entièrement abandonné le col, et l'on reconnut qu'elle n'avait produit qu'une très petite dilatation de l'orifice interne, et une un peu plus considérable de l'orifice externe.

L'alimentation, depuis la veille, avait été très modérée {le quart de la portion ordinaire).

Le 11, il n'y a pas eu de douleurs depuis la veille; sommeil pendant toute la nuit. Le col est dans le

42 DES FISTULES VÉSICO-UTÉIIINES.

môme état. Peau un peu chaude ; pouls à 88. On introduit un nouveau morceau d'éponge préparée un peu plus volumineux que le premier. Presque aussitôt survinrent des contractions utérines qui durent toute la journée et une grande partie de la nuit suivante, en se montrant tantôt plus fortes, tantôt plus faibles.

Le 12, il n'y a pas eu un instant de sommeil : le pouls est toujours un peu fréquent. On retire les éponges, et l'on trouve l'orifice inférieur du col beaucoup plus dilaté : le supérieur est mou et dilatable. Une sonde de gomme élastique, armée de son mandrin, est alors introduite dans l'utérus : les membranes sont décollées et percées à 8 ou 10 centimètres au-dessous de l'orifice. On retire environ 80 grammes de liquide amniotique : la sonde est enlevée et la malade laissée danç son lit.

Des douleurs vives, mais irrégulières, se manifestent toute la journée; peiidant la nuit, elles deviennent plus fortes et plus fréquentes.

Le 13, les contractions utérines sont presque continuelles ; le col est à peu près complètement effacé, mais à peine dilaté ; à trois heures, le col est dilaté comme une pièce de 1 franc ; à §ix heures, la dilatation a environ 8 centimètres. Les membranes bombent fortement pendant chaque douleur, la lôte est toujours très mobile au-dessus du détroit supérieur ; à six heures un quart , on pratique la rupture des i^ipmbranes, à la suite de laquelle il s'écoule un litre

et demi d'eau verdâtre et fétide. Après cinq minutes de calme, les douleurs reviennent avec une nouvelle intensité ; la lête ne s'engage cependant pas, et il est impossible de déterminer sa position. Les battements du cœur de l'enfant sont forts et réguliers, 144 à 148 par minute. A neuf heures et demie, on fait prendre un grand bain et l'on donne un quart de lavement avec 20 gouttes de laudanum. De nombreux vomissements surviennent, la tête s'engage, et à quatre heures du matin la femme accouche d'un enfant mort, du sexe féminin, qui pèse 3,300 grammes. La délivrance est naturelle. Les premiers jours qui suivirent cet accouchement ne présentèrent rien de particulier ; mais, le sixième jour, la malade s'aperçut que son linge était mouillé, qu'elle ne pouvait plus uriner spontanément et que son urine s'écoulait à chaque instant, sans qu'elle fût maîtresse de la retenir, par conséquent.

Depuis ce moment, cette infirmité persiste, et M. Depaul veut bien donner le conseil à la malade de venir dans mon service. Elle se présenta donc à l'Hôtel-Dieu, où elle fut admise le 22 octobre 1849.

L'ayant examinée, je trouvai peu de lésions à l'extérieur des organes génitaux, où l'on apercevait cependant un érythèmc, des granulations à l'extérieur des grandes lèvres et de la fourchette , et peu de gonflement et *d' œdème do ces mêmes parties. Il existe autour de l'anus quelques hémorrhoïdes.

Le spéculum ne fit rien distinguer sur la cloison vaginale, qui élailparfaitemenlintacte; et, au premier

44 DES FISTULES VÉSICO-UTÉIVIISES.

abord, on pouvait se demander d'où venaiL l'urine qui remplissait le vagin, et qui inondait les parties génitales externes. Mais, en écartant avec soin les grandes lèvres et en abaissant la cloison recto-vaginale avec lespécuhim univalve, on voyait s'échapper par l'orifice du col utérin un flot d'urine. Ce n'est qu'en relevant la lèvre antérieure du museau de tanche, qu'on découvrait l'endroit par où s'écoulait le liquide urinaire. C'est alors aussi qu'il était facile d'apercevoir les restes de la lèvre postérieure qui avait en grande partie été détruite par le fait de l'accouchement.

En portant le doigt dans l'orifice utérin élargi, on parvenait dans la vessie : il existait donc là une lésion qui mérite le nom de vésico-utérine. Il est clair que, dans ce fait, toute la paroi antérieure du col de l'utérus a été détruite avec la paroi correspondante de la vessie.

La malade, désirant absolumentèlre opérée tout de suite, après avoir subi quelques préparatifs, fut soumise à l'opération le 24 octobre 1849, en présence de MM. Capuron, Depaul, etc., dans l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu , de la manière suivante :

1° Le museau de tanche a été saisi antérieurement avec deux érignes de Museux implantées dans son épaisseur. Bientôt le col a été abaissé* d'une manière graduée.

Une fois que l'organe a été déprimé aussi bas qu'il pouvait parvenir, j'ai fait deux incisions sur les côtés

de l'ouverture du col , dans le sens de ses commissures, et, loul en débridant l'orifice utérin, je détachai le vagin latéralement.

2° Le col étant largement ouvert, il m'a été permis de raviver le'trajet parcouru par l'urine, de retrancher des bourgeons durs, et d'enlever la muqueuse uléro - vésicale. Les ouvertures latérales ont donc permis d'agir sur l'ouverture vésicale, et d'appliquer la suture.

3° Application des points de suture. — Ce temps a été le plus difficile de l'opération. Il s'agissait, en effet, de réunir les lèvres de la fistule à l'aide de plusieurs points de suture, et c'est ce que je parvins à faire sans trop de difficulté, en ayant soin de décoller largement, circonférentiellement, le vagin de son insertion au col de l'utérus, aussi bien en avant que sur les côtés. Deux points de suture latéraux et un troisième médian furent faits.

Une artériole qui fournissait du sang fut liée. Des injections d'eau froide furent faites dans le vagin, un tampon d'amadou introduit, et une sonde de gomme élastique fut immédiatement placée dans la vessie.

Rien ne se fit remarquer chez la malade pendant les premières heures qui suivirent l'opération ; mais, dans le courant de la journée, il survint un écoulement de sang assez abondant par la chute d'une ligature appliquée sur un vaisseau artériel. Un tamponnement fut fait par le chirurgien de garde, au moyen de morceaux d'agaric poussés dans le vagin.

Dès le même soir, la malade commença à se plaindre de coliques et d'envies de vomir; le ventre se laissa distendre par des gaz.

Le lendemain, la malade éprouva quelques vomissements , la potion antiémétique de Rivière fut prescrite, et l'eau de Seltz administrée dans le courant du jour. Je ne voyais dans l'état de la malade qu'un état spasmodique. Le spasme, en effet, est très commun après les opérations, et il laisse après lui une certaine agitation.

Le 25 octobre, la susceptibilité gastro-intestinale a presque disparu. Les morceaux d'agaric elle tampon sont rendus au milieu de caillots de sang.

Le 27, la malade a un peu de dévoiement dans la nuit (quatre selles liquides) ; un lavement laudanisé est prescrit.

Le 28, le dévoiement continue un peu, et un lavement amidonné et laudanisé est prescrit. On s'abstient de donner même du bouillon.

Le 29 et le 30, plus de dévoiement; étal général satisfaisant. Rosalie Lazillaire prend un peu de bouillon de poulet.

Le 1" novembre, un examen est fait, et une injection d'eau tiède est poussée dans le vagin. Le flot du - liquide entraîne la ligature qui avait Servi à lier l'ar- 'icriole dont j'ai déjà parlé.

Le 2 novembre, l'état général est satisfaisant. La malade est de nouveau examinée au spécnhim, une injection d'eau tiède est faite dans le vagin. J'enlève

un point de suture. Une sonde de femme introduite dans l'urètre donne issue à de l'urine trouble et fétide. Celte évacuation se termine par plusieurs jets brefs . et saccadés, comme ceux qui suivent la miction chez les femmes en santé : ces deux circonstances annoncent que les fonctions de la vessie se rétablissent.

Le 3 novembre , la malade dit avoir uriné deux fois autour de la sonde.

Le 5 novembre, je relire un fil : les lèvres de la plaie sont parfaitement réunies. Une sonde de femme, introduite dans la vessie, évacue une forte quantité d'urine. La malade, d'ailleurs, avance qu'elle n'en perd pas par le vagin, et qu'elle n'est pas mouillée.

La sensation du besoin d'uriner commence à se faire sentir. La sonde, sans doute bouchée, a été chassée de l'urètre par le flot de l'urine.

Une nouvelle algalie est cependant introduite dans la vessie.

Le 8 novembre, un dévoiement séreux abondant survient, elles selles se répètent jusqu'à dix ou douze fois dans la journée. Dès le soir même, cet accident cède aux sinapismes, à la diète, aux lavenients laudanisés et amidonnés , et aux cataplasmes sur le ventre.

Le 9, l'urine ayant passé entre l'urètre et la sonde, j'enlève celle-ci, qui fatiguait la vessie.

Le 11, il se manifeste de fréquentes envies d'uriner, et ces besoins se renouvellent tous lés rj^uarts d'heure.

Le 14, les urines ne peuvent être gardées plus de huit à dix minutes.

Le 18, les urines paraissent être conservées un peu plus longtemps, une demi-heure environ -, mais, dès que le besoin se fait sentir, la malade les rend sans pouvoir se retenir, et le 26 elle est inquiète, et dit avoir été mouillée. Je l'examine au spéculum, et j'enlève un fil qui avait provoqué sans doute le spasme vésical; car la cicatrice est solide, et il n'y a pas d'urine dans le vagin.

Rien de nouveau du 26 novembre au 1" décembre. A mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération, les urines se conservent un peu plus longtemps ; elles sont conservées maintenant une , deux et trois heures quelquefois; les fonctions de la vessie se rétablissent peu à peu ; l'urine ne s'écoule plus sans que la malade en ait la conscience , comme cela arrivait avant l'opération. Elle n'est plus autant mouillée; elle urine à volonté, excepté quelquefois encore dans la nuit, pendant le sommeil, que l'urine s'échappe sans qu'elle s'en aperçoive.

Le 4 décembre, les forces reviennent graduellement; elle se lève plusieurs fois dans le jour, et cependant elle se plaint de pesanteur dans le bas-ventre et dans les reins. (Vin de Bordeaux.)

Le 5 et le 6 décembre, il se montre un accès de fièvre intermittente bien caractérisée : un lavement de sulfate de quinine a été administré.

Le 7 décembre, le malaise et la fièvre ont disparu ;

TUAITEMENT. 49

mais la malade éprouve, pendanl qu'elle dorl, des sueurs abondantes qui cessent au moment du réveil. Les forces, d'ailleurs, ne reviennent que lentement; l'appétit est bon : rien de particulier du côté des fonctions respiratoires.

L'état des fonctions urinaires est toujours le même. Le lavement de sulfate de quinine est suspendu , et remplacé par une pilule du même médicament.

Le 10 décembre, examen au spéculum : le vagin ne contient pas une goutte d'urine. Une sonde introduite dans la vessie en fait, au contraire, écouler une certaine quantité. En portant le doigt dans le vagin , je distingue manifestement un Fil dans la paroi de cet organe où a porté la suture. En effet, avec une pince et des ciseaux je retire encore plusieurs débris de fds, mais non pas une anse entière.

Le 11 décembre, rien de nouveau dans l'état local, ni dans l'état général : les urines sont conservées toujours à peu près le même temps, deux heures environ. Rosalie se lève une partie de la journée, et mange avec appétit; mais toujours, aussitôt qu'elle s'abandonne au sommeil, sa peau se couvre de sueur.

Le 13, elle n'a pas sué du tout la nuit dernière; il est vrai qu'elle avait pris deux pilules d'extrait de ratanhia.

Le 14 et le 15, les sueurs n'ont pas reparu, depuis qu'elle prend chaque soir trois pilules de 5 centigrammes d'extrait de ratanhia.

L'état local est toujours le même et les urines ne

50 T)lîS FISTULES YÉSICO- UTÉRINES.

sont pas gardées plus longtemps que par le passé; elles s'écoulent involontairement la nuit, et même ordinairement dans le jour, dans la position horizontale seulement, car elles sont très bien conservées pendant la station debout.

Le 17, nouvel examen au spéculum. Le vagin ne contient pas une goutte d'urine. L'introduction d'une sonde dans l'urètre, toujours douloureuse à cause de l'état d'irritation persistant de toutes ces parties , donne issue à une petite quantité d'urine. Elle perd un peu d'urine involontairement pendant la nuit.

Le 19, je priai la malade de conserver ses urines aussi longtemps qu'il lui serait possible, ce qu'elle fit depuis six heures jusqu'à neuf heures et demie du matin. C'est un temps plus long que celui pendant lequel elle les conserve ordinairement. A neuf heures et demie, elle descendit à pied pour être examinée à l'amphithéâtre, encore assez éloigné de la salle Saint- Roch ; elle retourna à son lit à pied sans avoir été examinée. Tout le reste du jour, elle se trouva fatiguée, et de la double course et des efforts qu'elle avait faits pour retenir son urine un temps inaccoutumé.

Le 21, nouvel examen au spéculum, en présence de M, Depaul. La malade n'avait pas uriné depuis deux heures. Une sonde de femme, introduite dans l'urètre, donne issue à une forte quantité d'urine, dont une partie filtre dans le vagin , entre la portion de la sonde reçue dans l'urètre et les propres parois

TRAITEMENT. 5li

de ce canal. C'est la première fois depuis longtemps qu'on trouve de l'urine dans ce conduit, et elle ne peut pas s'y être accumulée par une autre cause que celle qui vient d'être indiquée.

Un nouveau fil double, formant cette fois une anse complète, est encore retiré.

Le 24 et le 25, tout est toujours à peu près dans le même état : les urines sont toujours gardées deux ou trois heures environ. Elles s'échappent involontairement par le vagin pendant le sommeil , et même quelquefois pendant le jour, dans les premiers moments du décubitus horizontal, mais non dans la station debout.

La malade, d'ailleurs, se trouve bien. Elle se lève une partie du jour : ses forces reviennent graduellement.

Le 28, nouvel examen au spéculum. Une sonde, introduite dans l'urètre, donne issue à une certaine quantité d'urine. Mais, en même temps que le liquide sort par l'orifice de la sonde, on le voit aussi s'échapper manifestement de l'intérieur môme du vagin. Il y a donc là un pertuis qui laisse passage à l'urine, et qui explique l'incontinence pendant le sommeil et dans certaines positions de la malade. Une injection d'eau tiède, poussée par la sonde laissée dans l'urètre, rend ce pertuis manifeste, parce que l'on voit le liquide suinter par la paroi antérieure du vagin et tomber dans ce conduit. Ce pertuis, d'ailleurs, est très petit : il siège au niveau de la cicatrice que

l'opération a produite; il reconnaît pour cause la présence du fd qui .est resté si longtemps en place et qui a été retiré seulement le 21 décembre, deux mois après l'opération. Je cautérise avec le nitrate d'argent ce trou imperceptible, j'ordonne le repos au lit, et fais de nouveau placer des sondes à demeure.

Les 29 et 30, nouvelles cautérisations avec le nitrate d'argent.

Le 31, la sonde, laissée à demeure, provoque dans l'urètre un sentiment de cuisson, de douleur assez vif. L'orifice de ce canal est rouge et en partie comblé par un petit caillot de sang.

J'enlève la sonde.

Le l" janvier 1850, la malade me dit que, suivant les diverses positions qu'elle prend, elle perd ou ne perd pas son urine : ainsi elle ne la perd pas quand elle demeure sur le dos; elle la perd, au contraire, quand elle reste sur le ventre.

Le 4, examen au spéculum. Même état déjà décrit : nouvelle cautérisation du pertuis fistuleux avec le crayon de nitrate d'argent.

Le9,lamalade dit n'être plus mouillée du tout depuis trois jours, quelle que soit la position qu'elle prenne.

Le 12 , nouvelle cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent. Une sonde est de nouveau placée à demeure. L'état général est toujours très satisfaisant.

Le 14, elle se plaint de repousser la sonde malgré elle chaque fois qu'elle fait effort pour uriner; l'aigalie est de nouveau enlevée.

Le 16, elle accuse des maux de tête, des étouffements; elle a la figure rouge, les yeux injectés; ses règles n'ont point reparu depuis son dernier accouchement. Je fais pratiquer une saignée du bras de deux palettes.

Le 19, la malade, qui, dé temps en temps, a perdu jusqu'ici quelque peu d'urine, n'en a pas perdu une goutte depuis vingt-quatre heures.

Le 20, elle n'a pas été non plus mouillée depuis hier. Un nouvel examen au spéculum me démontre qu'il n'existe plus de traces du per tuis qui livrai t passage à l'urine. Le crayon est de nouveau passé par précaution sur le point qui a déjà été cautérisé plusieurs fois.

Le 21 et le 22, il n'y a plus de perte d'urine, et la guérison est complète.

Depuis ce moment , la vessie remplit admirablement ses fonctions, et l'urine est conservée comme autrefois, et expulsée par les causes naturelles dp, la miction. Cette femme a repris complètement sa gaieté.

Le 5 mars, en mon absence, M. Depaul a bien voulu la présenter à l'Académie.

Un dernier examen a été fait le 4 mars. Voici ce qu'il m'a appris :

1" L'introduction d'une sonde dans la vessie m'a démontré que cet organe avait repris sa capacité normale ; de plus, cette exploration m'a indiqué que le col utérin était rencontré par la sonde lorsque celle-ci était introduite en ligne directe ;

2° L'urine est parfaitement limpide et transparente, soit qu'on la retire longtemps après qa'elle a séjourné dans la vessie, soit peu de temps après qu'elle y a été déposée;

3° L'examen du vagin permet de reconnaître que ce conduit a à peu près les dimensions normales. La paroi antérieure est légèrement plus élevée que dans l'élat normal ;

4° Les restes de la lèvre postérieure sont complètement cicatrisés ;

5° La lèvre antérieure du museau de tanche, qui a été respectée pendant l'accouchement, a conservé sa situation à peu près normale ;

6° Il existe des cicatrices linéaires sur le pourtour du vagin, à l'endroit où il s'insère sur le col. Il n'existe nulle part aucune trace de trajet fistuleux.

Il est démontré par cette observation que la gangrène peut s'emparer du col de l'utérus , au-dessus de l'insertion du vagin, et établir là une large communication avec la vessie, c'est-à-dire à l'endroit où elle repose sur la face antérieure du col de l'utérus, et cela sans que la cloison vésico-vaginale soit en aucune manière intéressée.

Il est remarquable aussi d'observer la destruction de la lèvre postérieure du museau de tanche, sans que la lèvre antérieure ait subi la moindre perte de substance.

Voilà donc une large communication établie directement entre la vessie et l'utérus : aussi les urines

sortaient-elles par l'orifice du col avant de pénétrer dans le vagin. C'est donc là une fistule vésico-utérine. Déjà j'ai observé un assez grand nombre de ces fistules, mais elles ne se présentaient pas avec les caractères de celle-ci. Chez toutes les femmes qui en étaient affectées, il y avait destruction de la paroi antérieure du col et d'une plus ou moins grande quantité de la cloison vésico-vaginale ; si bien que la fistule méritait le nom de vésico-utéro-vaginale. On ne craindra donc plus d'attaquer une fistule de la nature de celle qui fait le sujet de notre observation par le bistouri et la suture.

Avant de finir, je ferai remarquer que ce n'est pas sans inconvénient qu'on laisse séjourner les fils dans l'épaisseur des tissus, où ils organisent un trajet qui peut à son tour livrer passage aux urines. C'est ce que notre observation a démontré d'une manière claire.

DEl]XIÈME PARTIE.

FISTUIiHS VÉSICO-UTÉRO-VAGINAI.ES.

Les fistules vésico-utéro-vaginales sont plus communes que les fistules vésico-utérines.

Elles présentent, en général, une cavité dans laquelle les urines sont continuellement versées pour rentrer de là dans le vagin; quelquefois, il est vrai, le liquide urinaire baigne tout à la fois et dans le même moment la cavité du col de l'utérus et le vagin. C'est alors une espèce de cloaque qui résulte d'un affreux désordre survenu dans la vessie, l'utérus et le vagin.

Je vais examiner successivement l'anatomie pathologique, l'étiologie, la symptomatologie et le traitement des fistules.

ARTICLE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES FISTULES YÉSICO-UTÉRO-VAGINALBS.

Je crois être le premier qui aie reconnu l'espèce de fistules dont il s'agit, et c'est surtout à l'examen analomique des parties sur le vivant que l'on doit des connaissances positives sur les altérations nombreuses qui lui donnent naissance à la suite d'un accouchement laborieux.

Les lésions que l'on rencontre dans ce cas ne se bornent pas au vagin, à l'utérus, à la vessie, mais elles s'étendent encore à certains organes contenus dans le bassin, et quelquefois même à tous.

Les lésions principales portent cependant sur le vagin, la vessie et l'utérus.

Vagin. — J'ai rencontré ce conduit en grande partie détruit sur des femmes, et réduit à ses portions urétrale, rectale et pelvienne (j'entends par là les parties latérales de ce cylindre membraneux). On serait, dans des cas pareils, porté à croire qu'il n'y a plus de ressources,' et que la chirurgie n'a rien à espérer contre de pareils désordres. Telle a été longtemps mon opinion, avant que l'expérience m'eût prouvé que ces pertes de substance pouvaient être réparées par le déplacement de l'urètre et des restes du vagin, de la vessie et de l'utérus. La main peut, dans les cas dont je parle , pénétrer dans la vessie.

On rencontre ordinairement sur les restes du vagin des duretés, des brides saillantes peu apparentes et des cicatrices plus ou moins étendues, remarquables par leur blancheur qui contraste avec l'état normal de la muqueuse vaginale.

En raison des adhérences que subissent les restes du vagin, on voit celui-ci se renverser dans différents sens et principalement vers la fistule.

Il est ordinairement tiraillé, très irrégulier, et c'est lui qui limite l'étendue de la fistule. Souvent toute

58 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES.

vascularisation apparente a disparu dans une certaine étendue.

Quelquefois on trouve autour de l'ouverture fistuleuse des débris de vagin qui représentent des lambeaux, des valvules, ou des replis organiques.

Comme cet organe n'offre plus de plis en réserve à cause de la perte de substance qu'il a subie, et comme il a perdu sa souplesse, et que, d'ailleurs, il est fixé aux parties environnantes, il ne peut plus être déplacé par des tractions ménagées.

Vessie. — La poche urinaire subit toujours dans ces circonstances une grave atteinte, mais la désorganisation est limitée en général aux portions de cet organe qui correspondent à la cloison vésico-vagmale et au col de l'utérus.

La vessie peut être déplacée et former hernie au travers de la perte de substance, ou bien être maintenue dans sa place par des adhérences ou par la forme particulière de la fistule.

Utérus. — Le col de l'utérus peut être détruit dans une plus ou moins grande étendue : le désordre est superficiel ou profond. J'ai trouvé le museau de tanche manquant tout à fait, et d'autres fois presque entièrement détruit, et alors on ne retrouvait plus qu'un petit tubercule situé sur un des points de la circonférence de la fistule.

Le col utérin peut avoir été tout à fait gangrené, et alors il n'existe plus qu'une poche, limitée d'un côté par le vagin, de l'autre par la vessie, dans un

autre sens par le reste de l'utérus et dans une quatrième par des tissus de nouvelle formation situés audevant du rectum. L'urine se trouve alors déposée dans une espèce de poche accidentelle d'où ce liquide s'échappe pour tomber dans le vagin.

En décrivant les lésions pathologiques séparément dans chaque organe, je ne me suis pas cru dispensé de donner une idée générale et succincte des altérations qui peuvent exister à divers degrés dans tous ces organes à la fois. C'est sous ce dernier point de vue que je veux surtout examiner l'anatomie pathologique des fistules vésico-utéro-vaginales.

Un aperçu général mettra sous les yeux du lecteur les diverses lésions pathologiques que l'on rencontre sur le vivant.

L'observation m'a appris que, lorsque le col utérin avait été détruit, ou que la portion du vagin qui s'insère directement sur lui avait été désorganisée , il existait une perte de substance considérable dans toute cette région, à moins toutefois que la compression n'ait porté sur la partie du col qui se trouve audessus de l'insertion du vagin.

L'anatomie pathologique établit donc une différence matérielle immense entre les fistules qui traversent la cloison et celles qui existent avec destruction de ce diaphragme à son insertion au col de l'utérus. Cette différence est encore plus capitale pour celles qui se rencontrent avec une double lésion de la cloison et du col utérin.

60 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Il est important d'insister sur ce genre de lésion, sur son étendue en largeur et en profondeur; car ce n'est que comme cela qu'on arrivera à établir, d'une manière précise, le degré de curabilité de ces fistules.

Ainsi donc , le vagin peut être détruit seulement à son insertion au col de l'utérus, et l'on dirait qu'il existe un simple décollement. L'étenduede l'altération est, en effet, établie alors suivant la circonférence du vagin. Il est facile de juger quelle gravité offrent ces fistules, sansétablirde commentaires à ce sujet. J'en ai vu plusieurs qui, dans le principe, m'ont vivement préoccupé à cause des dispositions anatomiques et principalement de la structure du col de l'utérus.

Quelquefois il existe un décollement du vagin dans sa portion utérine, et une perte de substance qui se prolonge sur la ligne médiane. C'est là une espèce de lésion qui ressemble très bien à un fer à cheval ou à un Y dont les deux extrémités se prolongent en arrière et sur les côtés du col de l'utérus.

L'anatomie pathologique nous apprend que la face antérieure du col de l'utérus peut être écoi^cée seulement, c'est-à-dire altérée superficiellement, ou bien lésée profondément jusqu'au conduit utérin. Toute la paroi de celui-ci peut être détruite dans le sens de sa longueur, du museau de tanche au corps de l'utérus. Sa lèvre antérieure a été complètement ou incomplètement détruite, ainsi que la paroi antérieure du col utérin. La perte de substance peut représenter seulement une gouttière, laquelle s'étend de la

partie libre du museau de tanche jusqu'à l'union du col de l'utérus avec le corps. L'altération est limitée par un tubercule qui se rencontre à l'union du corps avec le col. On aperçoit alors au fond de cette vaste perte de substance une espèce de rigole qui n'est autre chose que la face interne de la paroi postérieure du conduit utérin. Ce conduit ressemble assez bien à une plume fendue en deux.

Quelquefois c'est la lèvre postérieure du col de l'utérus qui est gangrenée. Voici ce qui se passe relativement aux organes environnants et aux surfaces parcourues par l'urine : Toutes ces surfaces offrent des saillies, des irrégularités et des dépressions recouvertes par une membrane de nouvelle formation plus ou moins parfaitement organisée.

Le doigt, promené du col à la cloison, rencontre des duretés inodulaires, qui résistent énormément et sont d'un aspect blanc ou coloré , comme cela se rencontre dansles tissus inodulaires anciens. Voilà pourquoi le bistouri trouve tant de difficultés à rafraîchir tous les tissus qui ont besoin de l'être.

Ces fistules sont très souvent compliquées d'adhérences des parois du vagin entre elles, et, dans tous les cas, il s'est établi des protections, des murs pseudomembraneux entre la fistule et la cavité du ventre.

La vessie est unie plus ou moins au corps de l'utérus ou à ses annexes, et celui-ci au rectum ou à quelque point du vagin. Il est facile de comprendre qu'alors on ne doit pas effacer complètement la cavité

62 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES.

accidentelle, pour éviter de détruire des adhérences qui doivent être conservées; et d'ailleurs il importe fort peu qu'il demeure au-dessus de la cloison, après la guérison , une espèce de diverticulum accidentel qui donne à la vessie plus de largeur, et qui ne l'empêche en aucune manière d'exécuter ses fonctions. Ainsi une partie du col de l'utérus et des fausses membranes qui l'entourent peuvent parfaitement compléter le réservoir urinaire.

On trouve ordinairement, dans ces fistules compliquées, des plaques cicatricielles sur différents points du vagin, et principalement autour de la fistule ; on y rencontre aussi des brides qui rapprochent deux points opposés du vagin , de manière à rétrécir ce conduit, et à rendre l'opération difficile, si l'on n'a pas l'attention de porter sur elles le bistouri. C'est dans des lésions de cette nature qu'on trouve des adhérences étabUes entre le rectum et le vagin, entre l'utérus, le vagin et le rectum, et enfin entre tous ces organes et la vessie. Il est très facile de comprendre, d'après cela, la petite quantité de sang qui s'écoule pendant le rayivement, et l'impossibilité oùl'on est très souvent de pouvoir abaisser l'utérus, principalement dans les cas où les adhérences sont courtes et solides. Dans le mois de juillet 1850, j'ai opéré devant MM. Louis, Andral, Gloquet, Malgaigne, Vernois etRigal(deGaillac) une damequi était affectée d'une fistule vésico-utéro-vaginale, et chez laquelle il était impossible d'abaisser les organes.

ÉTIOLOGIK.

ARTICLE II

ÉTIOLOGIE DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Ces graves lésions sont presque toujours le résultat d'une gangrène déterminée par la compression de la lête, ou par l'action des instruments dont on se sert pour extraire l'enfant.

Voici d'autres particularités que j'ai observées sur diverses malades : c'est ainsi que , dans un cas, à la suite de la présentation de l'épaule et de la version de l'enfant , il avait été impossible de terminer l'accouchement, bien que la tête de l'enfant se présentât, à cause d'un développement excessif des os du crâne , d'une hydrocéphalie. L'application du forceps eut lieu sans succès, et l'accoucheur dut avoir recours à la détroncalion ; la lête séjourna encore dans l'excavation du bassin pendant vingt-qualre heures.

Ces circonstances permettent de se rendre aisément compte des désordres et des altérations graves qui ont suivi cet accouchement laborieux. Un séjour aussi prolongé de la tête de l'enfant dans l'excavation pelvienne ne suffisait-il pas pour déterminer la gangrène du col, du vagin et des parties environnantes? El, si l'on songe aux diverses manœuvres devenues nécessaires pour terminer l'accouchement, aux contusions violentes qui ont dû en résulter, la gravité extrême des désordres n'a rien qui puisse surprendre.

64 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Dans un autre cas, les antécédenls à noter ont été : trente-six heures de travail et l'application du forceps. Il est ajouté que l'enfant est très volumineux. Ces trois causes réunies expliquent suffisamment l'étendue des altérations que nous avons eu à combattre.

Dans un troisième fait, nous voyons le travail de l'enfantement durer quarante-huit heures, nécessiter quatre applications successives du forceps : l'enfant, mort-né, offrait d'énormes dimensions.

Ainsi nous pouvons dire que les fistules vésicouléro-vaginales sont produites par des accouchements laborieux, de longue durée, et par le séjour dans le détroit d'une tête volumineuse.

La compression, par la téte de l'enfant, del'utérus, du vagin et de la vessie, met le chirurgien sur la voie pour résoudre la question de savoir comment la gangrène se produit. Il est évident que l'arrêt delà circulation, que l'interruption de l'influx nerveux font cesser toute vitalité dans les organes dont je parle. Il m'est démontré aussi que tous les tissus peuvent à la fois être désorganisés et comme écrasés par la violence de la compression, et par les applications réitérées des instruments et de la main. Ce dernier mode de production des fistules me paraît si bien établi par l'expérience, qu'il me semble inutile d'y insister.Jen'aurais,pour faire incliner les incrédules à mon opinion, qu'à invoquer l'analogie, et leur rappeler ce qui se passe dans les contusions, en les corn-

hVrroLOGiE. 65

parant à ce qui a lieu pendant de certains accouchements. Ainsi, de même que l'on voit à Fextérieur du corps le tissu cellulaire, les parenchymes d'organes, être réduits en une sorte de détritus ayant perdu toute trace d'organisation et dévie, à l'exception de la coloration du sang, qui imprègne encore cette matière ; de même des manœuvres obstétricales laborieuses et répétées, le séjour d'une tête volumineuse ou hydrocéphale dans le bassin, l'application des fers, con tondent, broient, désorganisent les tissus placés entre leur action et la résistance des os du bassin : seulement, suivant que cette action est plus ou moins forte , la vie cesse plus ou moins lentement, ou cesse tout à coup. Dans le premier cas, le travail inflammatoire précède la désorganisation complète et la production de la fistule ; dans le second, le travail inflammatoire n'est que consécutif à ces accidents.

Au reste, ces accidents peuvent avoir lieu sans un séjour très prolongé de l'enfant dans le détroit pelvien ; ils peuvent se produire dans des cas oii l'accouchement s'est terminé rapidement.

Entre la production de la fistule vésico-utérovaginale et celle de la fistule vésico-vaginale , il faut noter cette différence : dans celle-ci , la compression est exercée sur la cloison seule, et, dans celle-là, elle s'exerce sur le col de l'utérus, sur la partie la plus reculée de la vessie, et la portion du vagin la plus voisine de la matrice. Dans les fistules vésico-

66 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

uléro-vaginales, la compression est exercée sur les organes dans le point le plus élevé du bassin, et, dans le second, elle a lieu tout à fait dans l'excavation du bassin, à des hauteurs variables, et, dans tous les cas, contre les pubis.

N'y a-t-il pas lieu de penser que les désordres qui nous occupent sont quelquefois le résultat de certaines dispositions individuelles plutôt que d'une action mécanique? Si l'on consulte les faits, on se convaincra que l'action mécanique joue le principal rôle, tout en tenant compte des modifications tirées de la vitalité individuelle. Ainsi, toutes les femmes qui ont offert cette espèce de fistule étaient bien conformées, jeunes, et, en apparence, d'une constitution et d'une vitalité parfaites.

ARTICLE III

SYMPTOMA.TOLOGIE DES FISTULES YÉSICO-UTÉEO-VAGINALES.

Sous le rapport de l'établissement de la fistule, les phénomènes ne diffèrent pas de ceux que l'on observe lorsque la lésion affecte seulement la cloison vésico-vaginale. C'est, en effet, le cinquième jour, le huitième jour , que l'ouverture vésico-utéro-vaginale est devenue évidente, et que les urines se sont frayé par là une issue nouvelle.

Toutes les fistules vésico-utéro-vaginales ont des caractères communs, et les différences sont relatives à l'étendue de cette ouverture anormale.

SYMPTOMATOLOGIE. 67

Vasles ou non, la position de la malade n'apporlo pas de changemeiils dans l'écoulement du liquide urinaii-e. La marche, la station verticale, à genoux, assise, le décubitus dorsal, l'inclinaison du tronc, permettent toujours à l'urine de s'écouler involontairement. La seule différence qui existe entre ces fistules est la quantité plus ou moins grande d'urine versée dans le vagin.

Les différences qui existent entre les fistules vésico-iitérines et vésico-utéro-vaginales sont assez grandes pour que nous devions consacrer quelques mois au diagnostic particulier de ces dernières.

Les fistules vésico-utéro-vaginales sont faciles à reconnaître lorsque la cloison vésico-vaginale a été détruite dans son insertion au col de l'utérus, et lorsque celui-ci a été détruit en partie et qu'on aperçoit une gouttière qui atteste l'ouverture du conduit utérin.

Mais quelquefois le col de l'utérus a été détruit, ainsi que le vagin, et l'on ne retrouve plus qu'une ouverture ronde qui livre passage tout à la fois aux règles et aux urines. Ce n'est qu'en introduisant dans cet orifice une sonde, que l'on reconnaît une cavité au-dessus de l'insertion du vagin , dans laquelle s'accumulent les règles et les urines.

Quant au diagnostic différentiel des fistules vésico-utérines et vésico-utéro-vaginales, il est établi à propos des fistules vésicb- utérines; d'ailleurs, dès que la cloison vésico-vaginale est saine, il n'est pas même nécessaire d'en parler.

FISTULES VÉSICO-UTÉRO-V AGIN ALES .

ARTICLE IV

PRONOSTIC DES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES.

Ces fistules tirent leur gravité de la double ou triple lésion qui existe dans les voies urinaires et génitales. Cette gravité se mesure sur l'étendue de la lésion et des désordres qui peuvent exister dans l'intérieur du bassin. Le pronostic est rendu plus fâcheux par l'existence d'adhérences qui rétrécissent le vapin de manière à empêcher le jeu des instruments ; ou par la présence de brides qui empêchent l'utérus et la vessie d'obéir aux tractions nécessaires pour rendre ces organes accessibles à l'instrumentation.

ARTICLE V

TRAITEMENT DES FIBULES VÉSICO-OTÉRO-VAGINALES.

Lorsque les fistules vésico-utéro- vaginales sont susceptibles d'être opérées, le chirurgien doit, avant de mettre les surfaces en contact, les rendre salantes; et c'est toujours aux dépens des tissus lésés que l'on doit emprunter les moyens de réparation.

Les principes du traitement des fistules vésicoutéro-vaginales sont donc établis sur les mêmes données que celles que j'ai exposées en traitant des fistules vésico-vaginales. Mais si, au premier abord, on ne voit pas dans les applications du traitement de différence appréciable, en réalité, cependant, il en

existe une très grande , et on le comprend vite , si l'on réfléchit que, dans un cas, il demeure une portion du vagin insérée sur le col , et que, dans l'autre, il n'en existe aucune trace. Dans un cas, la vessie et le vagin servent à réparer les désordres qu'ils ont subis; dans l'autre, il faut emprunter à l'organe voisin, à l'utérus, la pièce réparatrice. Ceci s'applique auxHstules vésico-ulérines comme aux fistules vésicoutéro-vaginales.

Toutes les fois que l'on a à pratiquer une opération de fistule vésico-utéro-vaginale, il convient tout d'abord de se rappeler que l'utérus et le vagin ne sontpas susceptibles de s'abaisser, et que les organes ne changeront que fort peu de situation, quelle que soit l'espèce de traction que l'on exerce sur eux; il est, par conséquent, inutile d'espérer par de vains efforts forcer la descente d'organes qui ne peuvent pas bouger de place.' L'opération doit donc se faire sur place, et le chirurgien doit s'armer de toute la patience désirable pour conduire à bien une opération qui, après tout, ne réclame que du temps et la résistance morale que tout chirurgien doit posséder.

Ce n'est que dans des circonstances particulières que l'on doit se décider à pratiquer des incisions dilatatrices, et lorsque le rétrécissement du vagin est tel que la manœuvre est impossible.

Le chirurgien fera donc abaisser lenlement et graduellement la paroi recto-vaginale, et il fera écarter soigneusement toutes les parties qui empêchent la

70 FISTULES YÉSIC0-UTÉ1\0-VA.GINALES.

lumière d'arriver et d'éclairer les endroits sur lesquels les instruments doivent être dirigés. Les leviers, les sondes de femme, les pinces à dents, le spéculum univalve, sont à la fois ou isolément mis en usage. Tous les tissus sur lesquels on opère seront successivement tendus ou relâchés, suivant que Von ravive ou que l'on relire une aiguille qui a préalablement

traversé les tissus.

Cela étantposé, j'arrive aux procédés opératoires

que j'ai introduits dans la pratique.

Comme il n'existe plus, dans le point où la fistule se rencontre, de vagin inséré au col, ce n'est qu'en disséquant celui-ci latéralement et qu'en l'incisant profondément d'avant en arrière, et en faisant concourir le col de l'utérus à la réparation autoplastique, que l'on peut refaire l'organe détruit.

A. — Premier procédé opératoire.

Trois temps distincts signalent ce procédé opératoire.

Premier temps. — Le vagin est décollé circonfércntiellement là où ses restes s'insèrent encore sur le col de l'utérus, et des incisions latérales, faites obliquement sur les côtés et de haut en bas, permettent à ce conduit de se relâcher, et aux lèvres de la fistule de se rapprocher.

Dans le second temps, on procède au ravivement des restes de la cloison et du col utérin.

Pendant le ravivement, on doit se rendre compte

TllAlTEMliNT. 71

do rélonduo du dcsordi-c el du point où s'arrôle l'altéralion. Je no regarde pas comme sans importance cette appréciation qui conduit le chirurgien, lorsque le conduit utérin n'est pas ouvert très haut, à relever la cloison jusqu'au-dessus de lui, de manière à laisser libre dans le vagin son ouverture utérine. Mais, lorsque l'altération remonte trop haut, la conservation du conduit utérin est impossible, et alors il est tout à fait inutile de remonter la cloison au-dessus du niveau auquel elle correspond, et l'on peut alors la fixer dans le point que l'on juge le plus convenable, et dans l'endroit, par conséquent, où elle subit le moins de tiraillements.

Troisième temps. — Dans ce troisième temps, on fixe la cloison sur le col et l'on met deux larges surfaces saignantes en contact ; on les fixe par des points de suture. Les fils doivent être disposés de manière qu'ils traversent la cloison et une grande partie de l'épaisseur du col utérin.

S'il existe encore de la tension dans les parties, on les fait céder par des incisions.

On enlève les fils du sixième au quinzième jour.

— Second procédé opératoire.

Ce second procédé, comme le premier, consiste à utiliser les restes du col utérin et à enlever un ruban circonférentiel du pourtour de la fistule, et à porter le ravivcment sur toutes les surfaces qui sont recou-

7v2. FISTULES VÉSICO-UTÉRO-YAGINALES.

vertes d'un tissu cicatriciel ou inodulaire. S'il existe des tubercules saillants qui s'opposent à ce que l'on

Fig. 3 (1).

mette en un contact exact les lèvres de la fistule, on doit les sacrifier, et, pour peu que des débris de membranes s'avancent entre les lèvres de la plaie, il ne convient pas de les ménager davantage.

Second et troisième temps. — Il s'agit ici de mellre en contact les restes de la cloison et du col de l'ulé-

(1) Pour donner une idée du deuxième procédé accompli dans la Zi' figure, j'ai voulu faire connaître dans la figure 3 l'état des parties, en supprimant sur le col utérin et sur la vessie à l'état normal une portion de ces organes, — eee représentent le pourtour de la cloison vésico-vaginale ; — A l'ouverture vésicale faite avec le bistouri ; — et enfin Ip, la lèvre postérieure du museau de tanche qui doit contribuer à fermer l'ouverture anormale.

rus par leurs extrémités, sans se préoccuper de la cavité qui existe derrière les lèvres de la plaie.

Fig. h (1).

Les fils traversent la cloison et la partie postérieure du col vers son sommet.

Lorsque la réunion est faite, ce qui demeure du col de l'utérus représente une sorte de lambeau qui vient, en rencontrant la cloison, fermer, à la manière d'un opercule, la fistule.

Le col utérin, dans ce procédé, fait l'office du lambeau plantaire dans les amputations partielles du pied , lorsqu'il vient retrouver la cloison vésico-vagi-

(1) La figure donne parfaitement l'idée de ce second procédé opératoire. — La lettre s indique l'union des restes de la cloison avec la lèvre postérieure du col de l'utérus. — La cloison se trouve ainsi refaite par une véritable fusion du col de l'ulérus qui désormais fait partie du vagin et de la vessie.

T4 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-YAGINALES.

nale, comme le fait le premicT en rencontrant la peau du dos du pied.