TROISIÈME PARTIE
nstums vésico-utéro- vagin aiies sitfz:hficiei>x>z:s.
Jusqu'ici, je ne me suis occupé que des fistules qui établissent une communication entre la vessie et le conduit utérin. Il me reste à parler d'une lésion qui tient le milieu entre les fistules vésico-vaginales et celles qui font communiquer la vessie avec l'utérus.
Celte fistule, dont le titre indique très bien la lésion j réclame une description sommaire.
L'altération dont il s'agit mérite le nom de fistules vésico-utéro-vaginalcs superficielles, pour les distinguer des deux premières espèces dans lesquelles la vessie communique avec le conduit utérin lui-môme.
L'espèce de Fistule dont il s'agit ici se montre avec une grave lésion delà cloison vésico-vaginale et l'altération superficielle du col utérin.
La gravité de cette fistule est due à la destruction complète du vagin sur le col de l'utérus, qui n'offre plus de traces de son existence dans une étendue variable.
On verra que ce genre d'accident se rattache à la môme doctrine que les fistules vésico-utéro-vaginaleSj
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et qu'il est tout aussi embarrassant pour l'opérateur, à cause de la destruction du vagin à son insertion au col de l'utérus.
Avant de rapporter plusieurs observations qui offrent un grand intérêt, je les ferai précéder de la description des procédés qui peuvent convenir en pareille circonstance.
Dans mon Traité de cliiruj'gie plastique, j'avais presque passé sous silence cette dernière et si grave lésion, tant j'étais encore peu fixé sur le procédé qui pouvait convenir et sur son mode d'application. Le temps a tranché des difficultés qu'offrait d'abord cette question délicate de thérapeutique.
Avant d'aller plus loin, disons que l'altération semble exister quelquefois à l'ôlat de simple décollement, tant la perte de substance est peu considérable, et ajoutons que cette grave lésion peut être réparée en une seule fois (premier procédé).
Il ne sera pas sans importance de noter aussi que la perte de substance peut occuper toute la longueur du vagin, c'est-à-dire l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale, ce qui n'empêche pas le décollement d'avoir lieu. Celle fistule en fer-à-cheval n'est susceptible de guérison qu'en deux temps (second procédé).
Les fistules vésico-utéro-vaginales superficielles intéressent donc à des degrés différents la vessie, le vagin elle col de l'utérus. Ce dernier est toujours intéressé superficiellement et jamais la perte de sub-
TRAITEMENT. * i25
slanco ne so prolonge jusqu'au conduit utérin. Il n'en est pas de même de la cloison vésico-vaginale, qui constamment est détruite à son insertion au col de l'utériis. Quelquefois, en effet, la fistule ne s'élend qu'à une partie de la cloison, 'et d'autres fois elle en occupe toute la longueur, en intéressant même une partie du bulbe. Tantôt, ainsi que je l'ai noté, la cloison n'est détruite que dans une très petite partie de sa circonférence , et c'est ce qui fait croire qu'elle n'est pour ainsi dire que décollée à son point d'insertion. Mais en général, l'altération est plus sérieuse et elle présente une large ouverture triangulaire à sommet antérieur et à base postérieure. Lorsqu'on examine le conduit Yulvo-utérin,il semble que le vagin a été détruit circonférentiellement autour du col.
Les malades qui sont affectés de ces fistules présentent tous les symptômes des fistules vésico-vaginales. C'est ainsi que l'urine s'écoule conlinuellemcntparle vagin et que l'exploration vésicale et vaginale fait reconnaître une communication entre ces deux conduits.
Le pronostic est plus grave que celui des fistules vésico-vaginales, puisque la lésion est plus étendue, et qu'il n'est possible, d'ailleurs, d'arriver à un résultat qu'en fixant dans tous les cas, la cloison sur le col de l'utérus. Il est convenable d'ajouter, en outre, qu'une forme de ces fistules ne peut guérir que par deux opérations successives.
126 FISTULES VÉSlCO-UTÉUO-VAGliSALKS-SUPEnFIClELLES.
Le diagnostic ne peut souffrir aucune difficulté quant à la connaissance de la maladie; mais le chirurgien doit apprécier la forme de la fistule , et c'est là-dessus que doit porter entièrement l'appréciation de la maladie, puisque le traitement doit découler dp cet examen approximatif.
" Les opérations que l'on pratique pour remédier à une pareille infirmilé doivent être basées sur l'étendue de la lésion et sur la forme de la fistule.
Toutefois, puisque le traitement est entièrement chirurgical, il est bon de prévenir que plusieurs procédés sont applicables à ces altérations diverses , et c'est pour cela que j'en établirai deux qui me paraissent renfermer toutes les indications pour combattre
cette difformité.
Quel que soit d'ailleurs le mode opératoire que l on suive, il convient, dans tous les cas, de rendre les ■ surfaces saignantes de manière à permettre leur facde
agglutination.
En conséquence., le chirurgien devra ebarber les bords de la fistule, la surface du col de l'utérus et procéder au second temps de Topcration.
Ici, il ne s'agit plus de rapprocher les lèvres de la cloison entre elles, mais bien de la mettre en contact avec la surface du col , ou bien encore de relever la lèvre antérieure du museau de tanche, de l'adapter, sous forme de lambeau, aux lèvres de la fistule ravivées et de les maintenir en contact par des points de suture. Le col de l'utérus représente alors un vén-
TRAITEMENT- 12l7
lî^blc opercule, une sorlo de languette, dontle sommet vient se fixer dans l'angle de la fistule, et dont la circonférence latérale s'adapte aux côtés et à la base de l'ouverture accidentelle.
Rien n'est plus curieux que cette réparation.
Il suffît de trois points de suture pour fermer celte large plaie.
Pour en relâcher davantage les lèvres il est convenable d'inciser les commissures du museau de tanche.
A. Premier procédé.
Premier temps. — Ce procédé consiste dans le ravivement et le rapprochement des lèvres de la plaie par la suture. L'opération se fait en une seule fois.
1° Ravivement. — Ce premier temps de l'opération portera sur la cloison et sur la face antérieure du col utérin. C'est assez dire que l'opération rendra les bords delà cloison saignants. Ce ravivement portera également sur les faces vésicaleet vaginale.
C'est à l'aide du bistouri et de.s ciseaux que l'on y procédera. La manœuvre n'est possible qu'autant que la paroi postérieure du vagin est abaissée, et que les lèvres de la fistule soijit fixées par des pinces à dents. Une petite coche est faite sur le milieu de la longueur du bord représenté par la cloison. Le trancTiant d'un bistouri boutonné est porté dans cette rainure; et il est promené ensuite à droite et à gauche.
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afin de tailler deux espèces de rubans aux dépens de l'épaisseur des bords de la cloison. Les angles de la fistule ne doivent pas être oubliés.
Le ravivement porte ensuite sur la face antérieure du col. La pointe d'un bistouri droit entame d'abord sa superficie, afin de pouvoir enlever une espèce de lame qui comprend la nouvelle membrane organisée, et une couche du tissu propre de l'utérus. On doit raviver ainsi une surface assez étendue.
Deuxième temps. — Ici il s'agit de rapprocher les surfaces les unes des autres, et de les maintenir en contact par la suture.
Flg. 5 (1).
Les fils doivent d'abord traverser toute l'épaisseur
(1) La figiu e 5 représente le premier procédé opératoire, - m, urètre -V cloison vésico-vafiinale.-ccc, museau de tanche. union de la cloison avec le col de l'utérns par la suture.
TUAITEMENT. 129
de la cloison à l'aide d'un porte-aiguille. Ce n'est que lorsque chaque aiguille est dégagée qu'elle est de nouveau portée sur la face antérieure du col de l'utérus, dont elle doit comprendre, dans sa courbure, une certaine épaisseur de tissu propre. Les fds doivent être larges, bien cirés et convenablement serrés.
Dans ce qui suit, j'indiquerai la manière dont on relâche les parties environnantes.
B. Deuxième procédé.
Le procédé que je vais décrire, a pour but de réparer une perte de substance qui occupe la plus grande partie de la longueur de la cloison , compliquée d'un décollement circonférentiel du vagin autour du col de l'utérus.
Un aussi grand désordre ne permet guère d'espérer une oblitération complète, du premier coup, de la totalité de la fistule; aussi, dans des circonstances pareilles me suis-je occupéd'abord d'obtenir la réunion delà division antéro-postérieure, et ensuite de fixer la cloison, ainsi reformée, sur la partie antérieure du col utérin.
Je ravive donc, en premier lieu, les lèvres de la fente antéro-postérieure, et je les fixe en contact par la suture entrecoupée.
Ce résultat étant obtenu, il n'existe plus qu'un espace situé entre la cloison et le col de l'utérus. Il s'agit de le fermer. On y parvient en ravivant la cloison et le col , et en maintenant en
130 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VÂGINALES SUPERFICIELLES.
coiilact ces diverses parties rendues saignantes.
On relâche lasulure, etl'on répare la perte de substance par le décollement du vagin de son insertion à là partie postérieure du col de l'utérus. 11 est même râre que cette simple dissection suffise, et c'est pbtir cela que toujours je pratique des incisions dans l'épaisseur dû vagin, eh dehors des sutures.
Le fait qui va suivre est un exemple d'opération de fistule en deux temps par le second procédé.
SIXIÈME OBSERVATION. - Fistuk vésico-utéro -Vaginale superficielle. V- Destruction de tout le bas-fond de la vessie et du vagin jusqu'à son insertion au col de l'utérus. — Autoplastieparglissemmit. -Opération en deux temps. —Guérison à peu près complète.
La nommée Monnier (Marie Sidonie) , âgée de trente- "ciiiq ans, née à Aveline (Nord), et demeurant à Lille, entra à l'hôpital Saint-Louis le 26 septembre 1848. Cette femme a toujours joui d'une santé parfaite et est d'une force remarquable ; les cavités splanchniqties sont bien conformées, et le bassin est exGVàiii de tout vice de conformation. D'ailleurs il est large èt n'offre dans ses diamètres aucune étroitesse con- 'géhitalequipuissepermettre d'expliquer la naturë de l'accident pour lequel elle est entrée à l'hôpital. A dix-neuf ans, elle fut réglée pour la première Fois, et dëpuis il h'est jamais survenu aucun dérangement dans la liériodicité de l'écoulement menslruel. A Vingt-six ans, elle cul une premièrô boUthc qui ne
présenta rien de particulier. Dès le lendemain elle se leva, et au bout de quelques mois la menstruation se rétablit avec sa régulaVilé habituelle. A trentequatre àtis, elle devint enceinte, et arHva au terme de la grossesse sans éprouver aucun changement dans sa santé générale. Le travail de l'accouchement, qui dura quarante-huit heures , s'annonça d'abord par des douleurs légères qui, au bout de quelques heures, devinrent plus intenses. Le médecin appelé constata, par le toucher, que l'accouchement n'aurait lieu que plus tard, s'en alla et né revint que le lendemain. Les douleurs étaient alors très vives, et cependant le travail n'avançait pas. Une saignée copieuse fut pratiquée, et la malade mise dans un bain. Les douleurs se calmèrent, et le soir, à onze heures, notre confrère prescrivit une potion dont nous ne pouvons savoir, d'une manière précise, la composition, mais qui, très probablement, contenait du seigle ergoté, car presque immédiatement après que la femme Monnier en eut pris la première cuillerée, les douleurs reparurent plus intenses et plus rapprochées qu'auparavant. Quelques heures après, une première applic-â tion du forceps fut faite, puis une seconde, puis une troisième : toutes ces tentatives restèrent sans résultat. Le matin, un second médecin appelé, à l'aide d'une dernière application de ferrements, termina l'accouchement, et quelques instants après opéra la délivrance. L'enfant, qui avait un volume considérable, fut retire mort.
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La nouvelle accouchée l'avait senti remuer jusqu'au moment où l'on appliqua le forceps : Venfant avait sur la ligure, et sur l'œil droit en particulier , des contusions causées évidemment par l'instrument dont on avait fait usage. Pendant tout le temps que dura le travail, la femme Monnier ne ressentit aucun besoin d'uriner et ne fut pas sondée.
Après ce laborieux accouchement, la malade resta dix jours sans prendre autre chose que de la tisane, ce ne fut que le quinzième jour qu'elle commença à prendre quelques aliments : elle était alors un peu mieux, et chaque jour on la levait sur un fauteuil où elle restait quelques heures.
Pendant les cinq premiers jours, elle ressentit le besoin d'uriner, et urina en effet volontairement. Cependant elle se sentait de temps en temps mouillée sous elle, sans qu'il lui fut possible d'apprécier par où sortait l'urine : mais, le cinquième jour, lorsqu on la transporta sur un fauteuil pour faire son lit, elle sentit qu'il s'échappait par le vagin un flot considérable de liquide. A partir de ce moment, Vurine continua à couler d'une manière incessante. Au bout de quelques semaines- la femme Monnier consulta plusieurs médecins sur cette incontinence d'urine qui l'inquiétait. Après un examen attentif, ils reconnurent qu'il existait à la vessie une énorme perte de substance qui ne pouvait être guérie que par une opération : ils tentèrent de la pratiquer, mais, en présence de tant de difficultés, ils ne tardèrent pas
TIIAITEMENT. 133
à abandonner leur projet, et conseillèrent h la malade de venir à Paris. Depuis son dernier accouchement, les règles n'ont pas reparu, sans qu'il en soit résulté la moindre incommodité pour l'organisme. Au moment où elle entre à l'hôpital, elle se trouve dans un état de santé général satisfaisant. L'appétit est bon, les digestions faciles, toutes les fonctions, en un mot, s'exécutent normalement.
L'urine coule d'une manière incessante et involontaire dans quelque position que soit la malade, debout, assise ou étendue horizontalement dans son lit. Le liquide sort par le vagin et tombe sur les grandes lèvres et les parties supérieures et internes des cuisses. Ces diverses régions, par suite du contact prolongé du liquide irritant, sont rouges et présentent une multitude de petits tubercules à bases larges , dont plusieurs sont excoriés ; de plus, elles sont le siège de cuissons extrêmement intenses et de douleurs que les grands bains, les bains de siège et tous les soins de propreté ne calment que bien imparfaitement.
En examinant l'intérieur du vagin à l'aide du spéculiim univalve^ on voit qu'il existe à la paroi vésicovaginale une énorme ouverture placée sur la ligne médiane, occupant tout le bas-fond de la vessie, et s'étendant du col de l'utérus au col de la poche urinaire, en laissant un intervalle d'à peine 2 centimètres entre elle et ce dernier. La fistule dans son ensemble est triangulaire, c'est-à-dire qu'elle offre deux portions, l'une dirigée d'avant en arrière, et qui
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va graduellemont en s'agrandissant du col de la vessie au cqI de l'utérus, etl'aulre représentée par la prolongation 4^ cette même fistule entre la pirconférence du col et le vagin, qui a éprouvé en cet epdroit une perte de substance. On peut donner une excellente i4ée de la f\s\u\e en disant qu'en réunissant les deux Iqyres de la première portion , il demeurait encore entre la cloison et le col un espace coiisidérable qui imitait une espèce de pont, sous lequel on pouvait glisser les doigts dans la vessie. Ainsi la basedutrianglp cqrrespond au pol ç^e l'Hléf Ifi §9W^^ de la vessie.
La perte de substance antéro-postérieure a plus de 3 pouces, et, quant à la seconde, elle contourne antérieurement les côtés du col de l'utérus. Dans l'état ordipaire, cqt énorme trou est rempli par une tumeur qui a le volume d'un œuf de pigeon , et fo^jne de l'ouverture qui lui livre passage. Évidemment elle est fprpiép par la paroi antérieure de |a vessie qui fait hernie. Cette tumeur est lisse, rouge, et peut aisément, à l'aide d'une sonde, être refoulée en haijt dans l'intérieur du réservoir urinaire. Mais aussitôt que l'instrument ne la soutientplus, elle reparaît d'autant plus volumineuse que la malade faitdesefforlsplas violents.
La lèvre antérieure du col de l'utérus a été ellemême détruite en partie. Ce qu'il en reste est friable ctramolli ; aussi, dès qu'on exerce sur luiune traction à l'aide des pinces de Museux , il se laisse déchirer ayec la plus grande facilité.
Cette malade, connaissant la gravitéde sa position, accepta l'opération, quoiqu'on lui e\\t exposé les difficultés qii'elle pouvait offrir. Il ne s'agissait pas, en effet, d'une opération simple qui permet d'espérer une agglutination immédiate des lèvres delà plaie, ' lorsque celles-ci sont maintenues en contact par la suture. Quoi qu'il en soit, l'opération fut mise à exécution le il octobre 184^.
L'utérus pe put être attiré à l'entrée de la vulve. L|B col était tellement mou qu'il ne pouvait supporter les Iraclions nécessaires pour raccomplissement du premier lepps de l'opération. D'ailleurs, à l'aide de lrac|,io|is exercées sur le vagirii et indirectement suf l'utérus, il ff^t facile de s'assure^ que cet organe avait coiitracj,é daris le petit bassin des adhérences qui s'qpr posaient à son déplacement; force a donc été dq pra-r tiq^pr le j-ayivement sur place , ce qui constitue le second temps de l'opération. Les lèvres de la fistule ont été raviyées d'avant en arrière, c'est-à-dire du sommet yers la base. Ce rayivement a aussi bien porté sur la ve^sjp qiip sur le vagin. Une languette très superficiellement enlevée a mis à nu une çurface saignante qui cofnprenaitles angles et les bords latéraux de la fistule. Le rayivement n'a pas seulement porté sur la cloison vésico-vaginale, mais il s'est encore étendu à toutg la surface du col de l'utérus dépourvu de yagin. C'est seulemerit alors que j'ai procédé à l'applipalion de la suture entrecoupée. Trois points de suturp ont maintenue!) contact h\ partie médiane de
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la fistule et deux autres ligatures ont maintenu la cloison en contact avec le col utérin. Ainsi trois points de suture ont été successivement passés , le premier à la base du triangle, le second au milieu, et le dernier vers le sommet. Je compris dans chaque anse de fil toute l'épaisseur de la paroi vésico- vaginale. Les fils étaient formés par la réunion de trois cordonnets de soie agglutinés avec de la cire.
Les fils ont alors été successivement noués et médiocrement serrés de labaseversle sommet, puis coupés à une certaine distance du nœud. D'après la description que nous avons donnée plus haut, ilestévident qu'il n'était guère possible de détacher le vagin de son insertion au col de l'utérus ; d'ailleurs la disposition de la suture n'exigeait peut-être pas une incision pratiquée dans ce point. Toujours est-il que le vagm fut détaché en arrière et deux longues incisions pratiquées sur les côtés de la suture. Une de ces incisions donna lieu à un écoulement de sang. Les lèvres de la suture cessèrent à l'instant même d'être tiraillées.
Plusieurs inj ections d'eau froide faites dans la cavité vaginale permirent bientôt d'introduire un tampon d'agaric qui devait soutenir la cloison et prévenutout écoulement de sang. L'opération fut terminéepar l'introduction d'une sonde dans la vessie, et la malade fut reportée dans son lit. Il est inutile de dire que la malade observa une position horizontale; dans le décubitus dorsal, les jambes furent fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le bassin. Ces diverses
TRAITEMENÏ. 137
parties furent soutenues par un traversin de plume.
La journée qui suivit l'opération fut assez calme. Le soir, il survint des coliques et des envies d'uriner; cependant la sonde donnait issue à la totalité de l'urine depuis l'opération, car il ne s'en échappait pas une goutte par le vagin.
Le 12, lasonde marche assez bien : l'urine est un peu sanguinolente ; il n'y a pas eu d'écoulements de sang, mais les coliques persistent. Cataplasmes sur le ventre.
Le 13 au matin, la sonde se bouche, on en introduit une autre qui donne aussitôt issue à une grande quantité d'urine accumulée dans la vessie. Le soir, la ma Méprit un bouillon de poulet qu'elle vomit presque tout de suite. Le reste de la nuit fut assez bon.
Le 14, l'urine est transparente ; elle est conservée en assez grande quantité dans la vessie, ce dont il est facile de s'apercevoir, la sonde ne fournissant d'urine que lorsqu'on la pousse un peu en arrière. La langue est blanche, la bouche mauvaise ; il n'y a pas d'appétit : cependant le pouls est normal et le sommeil est assez bon. Une pilule d'opium d'un centigramme pour le soir.
Lel5, àcinqheuresdumatin, il survient un frisson violent suivi de chaleur et de sueur. Ce frisson se renouvela à onze, puis à cinq heures du soir. Malgré cela, la nuit fut assez bonne et l'urine a bien coulé par la sonde.
Le 16, un quart do lavement avec le sulfate de quinine, 15 centigrammes.
138 FISTULES YÉSICO-UTÉUO-YAGlN\LES SUPERFICIELLES.
Le 17, les frissons ne sont pas revenus et la sonde a parfaitement fonctionné.
Le 18, état satisfaisant.
Le 19 j les organes son\ examinés et les fils çqvfpés.
L'un d'eux, placé sur le col de l'utérus, avait coupé les tissus et pendait dans une des lèvres à la manière d'une boucle d'oreille.
Après une injection poussée dans le vagin, la malade est reportée dans son lit et la sonde remise à demeure.
Le 22. Depuis plusieurs jours , la malade est mouillée sous elle; elle sent l'urine passer par le vagin, la sonde ne donne plus issue qu'à une petite quantité d'urine. La bouclie est mauvaise, la langue chargée, la face congestionnée, le regard abattu elles traits de la pliysionomie visiblement altérés. Eau de Sedlitz.
Le 25, la malade est de nouveau examinée.
On aperçoit très distinctement sur la ligne médiane une longue cicatrice dirigée d'avant en arrière , résultant de la réunion des lèvres de la fistule dans toute sa partie antérieure. En prière de cette cicatrice il existe une ouverture. La vessie ne fait plus hernie. L'opérée est reportée dans son lit et la sonde remise danslavessie. Elleestcxtrômement faible, les traits de la physionomie sonttirés, lafigure est pâle, lalangue est blancheaucentre,rougesurlesbords,levcntreestballonné, mais il n'offre aucune sensibilité à la pression.
TKAIÏEMENT. 139
Le 26, la malade continue à être mouillée sous elle et quelques vomissements surviennent.
Le 27, nouveaux vomissements; onclonnede l'huile de ricin dans une tasse de bouillon aux herbes ; elle est aussitôt vomie. La malade prit la potion antiémétique de Rivière. Les vomissements s'arrêtèrent.
Le 28, il y a un peu de chaleur ; la peau des pommettes est rouge, le visage est abattu. Nouvel examen qui fait voir qu'il y a quelques excoriations au siège. Quant à la fistule qui livre passage aux urines, elle n'offre rien autre chose de particulier que ce qui a été noté plus haut.
Le 6 novembre, la sonde est retirée, la prostration est toujours très grande.
Le 7, la prostration continue : on applique un vésicatoire au mollet.
Le 8 , l'état général est plus satisfaisant ; quant aux urines, elïes coulent à la fois par la sonde et le vagin.
Le 10, on procède à un dernier examen qui permet de constater que la cicatrice est complète dans la presque totalité de la solution de continuité.
Il ne reste plus qu'une ouverture située tout à fait à la partie postérieur.e entre la cloison et le col de l'utérus, dans le point où les lèvres étaient le plus écartées l'une de l'autre. Les jours suivants l'état général s'améliore, et cependant j'attends, pour fermer ce qui reste de l'énorme perte de substance , que la santé se soit complètement rétablie.
140 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.
Depuis ce moment jusqu'au 11 janvier, aucune opération ne fut donc tentée, et je m'occupai seulement de mettre la malade à môme de supporter une opération devenue nécessaire pour compléter la guérison. Une partie du mois de novembre et tout le mois de décembre furent employés à rétablir les forces de la malade très affaiblie et très fatiguée par les complications successives qui l'avaient assiégée. Dans le courant de son traitement , il est, en effet, survenu chez elle des accès de fièvre intermittente et des diarrhées qui ont singulièrement aggravé son état. Le chirurgien est bien forcé, en de pareilles circonstances , d'attendre, pour renouveler une opération, que la nature soit en état de résister aux efforts qu'il fait pour parvenir à un résultat satisfaisant.
Avant de direcommentj'ai agi pour fermer les restes de la fistule, il est important de raconter dans quel état la malade se trouvait alors, tant sous le rapport de l'état général, que sous celui des organes génitaux. En ce qui concerne l'ensemble de la constitution , évidemment la santé s'est beaucoup améliorée ; aussi les fonctions s'accomplissent-elles régulièrement et sans trouble. Les règles cependant n'ont pas
encore reparu.
Si nous interrogeons les organes génitaux, voici dans quelles conditions ils se trouvent :
10 L'entrée du vagin est sans rougeur ni excoriation ; 2° il y a absence de rétrécissement du vagin ; 3° on aperçoit sur le milieu de la cloison la cicatrice solide
THAITEMENT, 141
dont il a été parlé plus liant; 4° au devant du col, il existe une ouverture qui peut admettre le bout du doigt, dont la circonférence est indurée et épaissie ; 5° la paroi périnéo-vaginale étant déprimée , et les grandes lèvres étant écartées, on aperçoit la fistule qui est arrondie. On remarque sur les côtés de cette fistule que le vagin offre une teinte plus pâle et des traces de cicatrice qui sont l'indice de la largeur primitive de l'altération, dontla forme était, dès l'origine, celle d'un fer à cheval.
Je ne décrirai pas longuement le procédé opératoire, et je me bornerai à dire que le col de l'utérus a été saisi avec les pinces de Museux, que les lèvres de la fistule ont été ravivées et que quatre anses de fil ont été passées sur les deux lèvres et nouées à double nœud, qu'un tampon d'amadou a été glissé dans le vagin, et qu'enfin une sonde de gomme élastique a été placée à demeure dans l'urètre. Je dois dire qu'une petite hernie formée par la muqueuse vésicale a seule gêné un peu la manœuvre. La malade accusa peu de souffrance et perdit peu de sang. Aucun débridement ne fut pratiqué sur les côtés du vagin.
Dans la soirée, la malade a peu souffert; elle se plaint d'avoir envie d'uriner ; la sonde ne coule pas parce qu'elle est bouchée par un caillot : une nouvelle algalie fournit de l'urine sanguinolente , puis
de l'urine claire.
Le 12, la malade a eu du repos, n'a pas mouillé
sous elle. Ce matin la sonde est changée, elle rend
142 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUPERFICIELLES.
de l'urine claire, et l'introduclion commence à en devenir douloureuse.
Le 13, la malade, après avoir éprouvé une grande envie d'uriner , a senli tout à coup une espèce de soulagement, en même temps qu'elle s'est sentie mouillée. A la visite du soir, on trouve un gros caillot de sang près du siège de la malade. La sonde est changée et une urine naturelle s'est écoulée en petite quantité.
Le 14 , la malade a mouillé sa couche, elle à pourtant éprouvé plusieurs envies d'uriner; une certaine quantité d'urine est dans l'urinai, et le linge en est imbibé. Le tampon èst ôté, la sonde va bien.
Le 15 au soir, tiouvelle sonde : introduction douloureuse, urine normale ; la malade mouille toujours son lit.
Le 16, rien de particulier.
Le 17, la sonde fournit peu d'uriné : la malade est constamment mouillée. L'état général est bon ; quelques douleurs de bas-ventre.
Le 18 , les fils sont retirés aujourd'hui ; il y en a un qui vient tout seul.
Le 20. Depuis l'ablation- des fds, lamalade continue â mouiller beaucoup sous elle et à rendre peu d'urine
pat la sonde.
Le 26, la malade garde la sonde, quoiqu'elle perde de l'urine. A un nouvel examen, un fd qui était demeuré inaperçu est enlevé.
Le 4 février, aucun accident nouveau quahl auK
fondions iivihaires ; mais l'état général paraît s'altérer. Depuis quelcjne temps, vers le soir, la face de cette malade est robge, la peau est chaude, le pouls fréquent; la langue est sale et la bouclie mauvaise : il n'y a pas d'appétit.
Le 8 , l'état saburral cOiitinuant, la malade ayant accusé des envies de vomir, le ventre étant tendu, on administre de l'eau de veau tenant en dissolution du sulfate de magnésie.
Le 9 , la purgation a augmenté les coliques , sans amener de selles. Les malaises généraux continuent, le ventre est tendu. Orge, 2 pots, bouillon aux herbes avec l'huile de ricin , 30 grammes ; cataplasmes sur le ventre.
Le 10, il n'y a pas encore de selles. Le malaise général ] persiste: fatigue dans tous les membres , pesanteur I de tête, bouche mauvaise, langue sale, pas d'appétit, :soif, envies de vomir, sensibilité du ventre , borbo- 1 rygmes, abdomen tendu, sonore, douloureux à la presision; la sonde ne peut tenir plus longtemps dans là 'Vessie, on est obligé de l'ôter. La peau est chaude, (couverte de sueur le soir, le pouls moyen à 100 [{pulsations environ, pas de sommeil. Lotions narcoiitico-émollientes contre les cuissons de la vulve : cata- |[plasmes sur le ventre, lavement simple. I Yerslesoir, la malade a sa premièreselleseulement.
Le 11 , les selles ayant eu leur cours , la malade a eeu un grand soiilagement : la fièvre a diminué ; elle pprend quelques aliments.
144 FISTULES VÉSlCO-tTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.
Le 14, examen au spéculum. Une excoriation de la vulve témoigne de l'âcreté acquise pas les urines pendant le mouvement fébrile dernier : onction avec la pommade au nitrate d'argent, ablutions fréquentes, i Une sonde est remise dans la vessie.
Le 16, le mouvement fébrile est revenu : il a lieu surtout vers le soir ; tantôt il prend vers trois heures, tantôt un peu plus tôt, et tantôt enfin un peu plus tard; il est en pleine force à la visite de cinq heures. La malade est alors prostrée , la peau brûlante , le pouls .fréquent, les pommettes enflammées. Pas de sommeil, pas d'appétit, langue sale, bouche mauvaise.
Le 20 , les mouvements de fièvre continuent avec leur irrégularité habituelle.
Le 22 , la fièvre persiste avec ses mêmes caractères : il y a en outre de l'oppression ; et cependant elle tousse peu, elle crache à peine.
Le 23, transpiration abondante pendant la nuit, et la fièvre est calmée le matin; mais la faiblesse , le dégoût que ressentla malade, indiquent assez que tout n'est pas fini. La forme intermittente des accès de fièvre engage à administrer le sulfate de quinine. Diète absolue; f lavement à la graine de lin , suivi du lavement suivant : infusion de camomille, 120 grammes ; sulfate de quinine, 30 centigrammes. Un jaune d'œuf pour lier .
la dissolution.
Le24, lafièvrca paru moins intense hier soir, mais s
il y en a encore. Diète ; même traitement.
TRAITEMEKT. i 45
Le 26. La fièvre persiste : elle a deux exacerbalions, l'une vers midi, l'autre le soir; frissons, sueurs, faligue générale; soif, pas d'appétit, Louche mauvaise, langue sale ; ventre sensible, borborygmes ; nausées ; téle lourde, peau chaude, pouls à cent pulsations. La malade maigrit sensiblement. Eau de groseille, 2 pots; 2 bouillons ; lavement au sulfate de quinine.
Le 27, au matin, deux vésicatoires sont appliqués aux cuisses. Diète.
Le 2 mars, les vésicatoires sont entretenus ; une potion gommeuse additionnée de 40 centigrammes de sulfate de quinine est substituée au lavement. Aucune amélioration notable ne s'ensuit.
Le 4, pendant la nuit, il y a eu des sueurs abondantes ; 50 centigrammes de sulfate de quinine dans la potion.
Le 6. Quelques vomissements, un peu de dévoiemenl. La fièvre persiste.
Le 9. Amélioration. La fièvre est moins forte, mais la faiblesse et les sueurs sont toujours très grandes. Sinapismes. Potions avec acétate de morphine , 1 centigramme. Diète.
Le 10. Un vomissement durant cette nuit, abattement un peu moindre.
Le 12. L'appétit commence à revenir, la bouche est moins mauvaise, la face moins abattue , un peu de sommeil, sueurs abondantes : la fièvre paraît éteinte. Deux bouillons, un polage.
Le 15. L'amélioration se soutient; la peau est k
i -LG FISTULES YÉSinO-UTÉnO-VAClNALES SUPERFICIELLES.
poine plus chaude qu'à l'étal normal, le pouls faible, et sans fréquence; quelque repos , moins d abattement ; appétit; pas de selles depuis quelque temps, coliques sourdes, ventre un peu tendu. ^
Le 18. Toujours de mieux en mieux; il n y a plus de fièvre ; repos, appétit.
Le 20. Un peu de douleur faciale. Pedduve sinapisé. Lavement de guimauve.
Le 22 Deux selles diarrhéiqucs pendant la nuit. Le 23. Quelques coliques, deux selles liquides ; ventre souple et sans douleur : 2 pilules d'opium d un centigramme. Bouillon, potage.
Le 26. Encore deux à trois selles liquides. Garpouillement, peu d'appélit, sueurs nocturnes. L'opium ne peut être toléré; il provoque desenvies de vomir.
Le 28 La malade était encore ce malin animée, elle se sentait de petits frissons; le ventre est toujours sensible;elleaeudeux selles ; peu d appelil , grande faiblesse , pas de sommeil, sueurs nocturnes; de fièvre. Lavement laudanise.
Le 3 avril. Cette malade reste affaiblie ; elle a des sueurs, un peu de fièvre le soir, et du dévoiement
lorsqu'elle mange. - Le 6. 11 n'y a plus de fièvre.
Le 12. La fièvre n'a pas reparu ; les digestions sont bonnes, l'embonpoint revient. , ^ . ,
7. Enfin il est remis d'e.nmmcr a sU,lo .b „<lonnc« pendant tout le temps qu'a dure la fièvre A milieu d-uno surface blanohittfo, est une potue
dépression qui est le seul orifice persistant do la fistule; une auréole rouge l'entoure : le stylety pénètre, l'urine en sort par jet. On touche cet orifice avec le nitrate d'agent.
Le 21, au matin, une nouvelle opération est tentée pour achever l'oblitération , deux points de suture seulement sont posés.
Le 26. Le tampon a été ôté le troisième jour; on a dù faire une injection dans le vagin pour en déterger le pus. La malade accusait le tampon de l'empêcher de rendre quelques gaz qui la gênaient. Elle n'a pas mouillé sous elle.
Le 28. Depuis que le tampon est ôté, lamalade perd de l'urine, elle est tourmentée sans cesse par des coliques venteuses qui se sont dissipées un peu sous l'influence d'un lavement qui a provoqué plusieurs selles.
LeSmai. Depuis cette opération, la malade mouille sans cesse , quoique l'orifice fîstuleux soit réduit à un simple point à peine capable d'admettre un stylet. On cautérise tous les deux jours au nitrate d'argent.
Le 13. On cautérise de nouveau.
Le 22. La sonde, mise avec soin, ne laisse mouiller qu'à peine la couche. L'état général est bon; la malade reprend des forces.
Malgré nos représentations, la femme Monnier désire s'en retourner dans son pays, pour refaire sa santé. Elle nous promit de revenir, mais elle n'a pas tenu parole. Lors de son éloigncment de Paris, il n'y avait
148 FISTULES YÉSICO-UTÉllO-VAGINALES SUPERFICIELLES.
plus chez elle qu'un pertuis que j'aurais facilement fermé si elle avait pu prendre patience encore pendant
quelque temps.
Mon excellent confrère, M. le docteur Cornac, membre de l'Académie de médecine, qui m'avait recommandé cette malade, m'a, il n'y a que peu de temps, dit qu'elle était dans un état de santé parfait.
Ajoutons que la nuit, elle ne perd pas une goutte d'urine, et qu'elle est baignée, le jour, par ce liquide qui s'écoule pendant la marche ou la station debout. On me fait espérer que Monnier viendra bientôt pour compléter sa guérison.
SEPTIÈME OBSERVATION. Fistulc vésico-vaginale du col et du bas-fond de la vessie. — Vaste perte de substance. — Autoplastie par glissement. - Opération en deux temps. - Lambeau autoplastique formé aux dépens de la lèvre antérieure du museau de tanche. - Varioloîde. — Guérison.
L'observation qui va suivre est un second exemple de fistulc vésico-utéro-vaginale superficielle. Comme dans le premier fait, je n'ai pu compléter la guérison qu'en deux temps. On trouvera ceci de particulier dans cette observation, que la lèvre antérieure du museau de tanche a été relevée à la manière d'un lambeau contre la fistulc qu'elle a servi à boucher complètement.
Madame D..., tigôe de quarante et un ans, habitant Esclmegc, petite ville de la Hcssc électorale, vint à
TIVAlTBMIiM'. 1*"
Paris, dans le mois d'août 1851, réclamer mes soins pour une fistule vésico-vaginale dont elle est affectée depuis deux ans.
D'une constitution nerveuse et impressionnable et d'un tempérament lymphatique, madame D. . . a passé les premières années de son enfance dans un état de santé très satisfaisant. Mais, à l'âge de onze ans, il se développa dans le côté droit, au niveau delà région du foie et sans cause appréciable, une énorme tumeur qui fut ouverte au moyen du bistouri. Il en sortit une quantité considérable de pus. La poche persista pendant trois mois avant de s'oblitérer, malgré les mèches que l'on introduisait dans son intérieur. Il y avait un mois et demi que le traitement était mis en usage, lorsque l'on jugea nécessaire de faire des injections avec un liquide sur la nature duquel madame D... ne peut donner aucun renseignement. Quoi qu'il en soit, s'il faut en croire la malade, sous l'influence de ce nouveau moyen il sortit une grande quantité de petites tumeurs qu'elle compare à des œufs d'oiseaux. Leur grosseur d'ailleurs était variable, et leur couleur transparente. Au bout de trois mois, la plaie était cicatrisée et la santé de ma-. dameD... rétablie.
 l'âge de quatorze ans, la menstruation s'établit sans difficulté et sans donner lieu à aucun accident; sa régularité ne fut jamais troublée ou interrompue qu'au moment des grossesses.
Mariée à l'âge de vingt-trois ans, ce fut seulement
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à vingt-neuf ans qu'elle devint enceinte de son premier enfant. Cette première grossesse ne présenta rien de particulier ; il n'en fut pas de même de l'accoucliement. Celui-ci, en effet, ne dura pas moins de trois jours et ne put être terminé qu'au moyen du forceps. L'enfant était mort, et sa tête était volumineuse. Les suites de cet accouchement furent longues ; madame D... ne commença à se lever qu'au bout de dix semaines, et cependant, dès la quatrième, lamenstruation reparut et prit sa régularité habituelle. Madame D... devint presque aussitôt enceinte. Cette grossesse ne présenta rien de particulier, et l'accouchement eut lieu avec une extrême facilité. Dès le neuvième jour, la malade commençait à se lever. Au bout d'un mois, le flux menstruel reprit son cours ordinaire.
Deux ans après, il survint une nouvelle grossesse qui ne présenta rien qui fut digne d'être noté. L'accouchement eut, lieu naturellement. Au bout d'un an, madame D... mit au monde son quatrième enfant.
A l'âge de trente-sept ans, elle fit une fausse couche à six mois, sans pouvoir apprécier la cause qui donna lieu à cet accident. -
A l'âge de trente-huit ans et demi, elle devint enceinte de son dernier enfant. Cette grossesse ne présenta rien de particulier et arriva à son terme normal. C'est le dix octobre 1849 que l'accouchement eut lieu Les premières douleurs annonçant le commencement du travail se déclarèrent à midi. A quatre heu-
ÏUAlTliMlilNT. 151
res seulement la sage-femme fut appelée. Celle-ci^ eu examinant l'clat des parties, s'aperçut qu'il existait dans le vagin, au-devant du col de la matrice, une tumcurquidevait s'opposer à l'accomplissement de l'accouchement ; elle lit mander un médecin qui, sans s'expliquer sur la nature de la tumeur, se décida à onze heures du soir (après onze heures de travail) à terminer raceouchement au moyen du forceps.
Pendant ce temps, la malade urina parfaitement seule. L'enfant venu au monde était fort et bien portant. Quant à la délivrance, elle fut opérée sans difficulté. S'il faut en croire le récit de la malade, la tumeur dont j'ai parlé tout à l'heure , poussée par la tête de l'enfant, sortit du vagin pour y rentrer aussitôt que l'accouchement fut terminé. Pendant la première journée, madame D... éprouva le besoin d'uriner, et le satisfit naturellement ; mais le soir, elle sentit tout à coup sa couche inondée, et à partir de ce moment, elle continua à perdre involontairement les urines sans éprouver le besoin de les rendre.
La malade resta longtemps avant de se remettre, et au bout d'un mois, les règles reparurent avec k môme abondance et la même périodicité qu'avant.
Il y avait trois mois que l'accouchement avait eu lieu , lorsque la tumeur vaginale se perça spontanément pour donner issue à du pus et à des matières que la malade compare à des raisins écrasés. Un mois après, la tumeur se remplit de nouveau ; mais elle ne larda pas à se percer, et put être extirpée par lam-
152 FISTULES VÉSlCO-UTÉRO-YAGINALt;S SUPERFICIELLES.
beaux. Sans connaître précisément le siège qu'elle occupait clans le vagin, il est certain qu'elle devait avoir quelques connexions avec l'ouverture anormale de la vessie; car sa présence fut toujours accompagnée d'une perle un peu moins abondante du liquide iirinaire.
Mes savants confrères les médecins allemands ne négligèrent rien pour obtenir la cure radicale de la fistule vésico-vaginale, mais ils se contentèrent d'abord
de conseiller à madame D... l'usage de bains et d'injections, qui furent continués jusqu'au moment où elle se décida à venir à Paris. Elle y arriva dans le mois d'aoïjt 1851. Voici sa situation :
Les parties génitales externes, les régions supérieures internes des cuisses, sont rouges, érytbémateuses, et sont le siège de cuissons, dont la longueur du voyage n'a fait qu'accroître l'intensité. L'urine coule involontairement et d'une manière incessante par le vagin, quelle que soit la position prise par la malade, qui ne ressent nullement la nécessité d'uriner. La surface muqueuse est couverte de tubercules muqueux, d'ulcérations et de gerçures.
En examinant les parties- à l'aide d'un spéculum univalve qui déprime la paroi postérieure du vagin, pendant que deux aides écartent les grandes et les petites lèvres, on aperçoit :
l» Le méat urinaire, dans l'intérieur duquel une sonde est facilement introduite ;
2° En arrière de cette ouverture et à une petite
distance, une ulcération de la largeur d'une pièce de vingt-cinq centimes environ, laquelle est recouverte d'une incrustation pierreuse.
3° A un demi-centimètre environ, en arrière de cette incrustation, une longue et large solution de continuité qui communique avec l'intérieur de la vessie; elle est située longitudinalemenl un peu plus à gauche qu'à droite, et s'étend jusqu'au niveau du col de l'utérus, où elle se termine. Sa plus grande largeur est au milieu. Sa partie antérieure, correspondante au bulbe de l'urètre, est un peu arrondie. Sa forme, d'ailleurs, n'est pas régulière, et dans son ensemble, elle décrit une courbe à concavité droite et à convexité gauche. Elle est circonscrite de toutes parts par des bords durs et calleux. Par cette ouverture, qui n'est distante du col de l'utérus que de quelques millimètres, on peut facilement introduire plusieurs doigts de la main. Par là, la muqueuse vésicale fait hernie et forme une tumeur rouge, qu'il est facile de pousser en haut avec une sonde de femme. Une sonde, introduite dans la vessie par l'urètre, parvient bientôt dans le vagin et parcourt la fistule dans toute son étendue.
4° En arrière de la fistule vésico-vaginale, le col de l'utérus, dont la lèvre antérieure a subi une déperdition de substance.
Après avoir laissé reposer la malade et l'avoir préparée par des bains, des injections, et lui avoir prescrit l'eau de Yichy, je pratique l'opération autoplas-
154 FISTULES VÉSICO-UTÉUO-VAGINALES SUPEUFIClELLliS.
lique par glissement, le 23 août 1851, en présence de MM. Rayer, Andral, Louis, ArnoltetLacrossc, etc.
1° La malade est couchée sur le dos, le siège placé sur le bord du lit, comme pour ces sortes d'opérations.
2" La portion restante du col utérin est saisie avec les pinces de Museux, et attirée en avant. Le mouvement reste très limité, ce qui fait présumer qu'il existe quelque adhérence entre le vagin, l'utérus et
les parois du bassin.
3° A l'aide du bistouri, je pratique au-devant du col utérin une incision demi-circulaire, poussée plus loin et plus profondément à droite qu'à gauche , à cause de la plus grande mobilité, dans ce sens, de la cloison et de sa plus grande conformation.
4° Deux autres incisions superficielles sont pratiquées sur chacun des côtés de la perte de substance, à un centimètre environ de ses bords libres : elles sont faites parallèlement aux bords de la fistule ; toutes, en concourant à mobiliser les parties qui entourent la solution de continuité, permettent d en opérer le rapprochement des lèvres.
50 Le ravivement des lèvres de la fistule est pratiqué au moyen d'une pince à dents de souris et d'un bistouri, qui, promené tout autour de la perte de substance, enlève presque d'un seul coup un lambeau de membrane muqueuse très étendu. Le ravivement, exécuté de cette manière , est terminé avec une extrême rapidité.
TUAlTliMENr. 155
6° Les lèvres de la tislule sont réunies au moyen de trois points de suture entrecoupés , placés à un centimètre environ de distance les uns des autres. La lèvre gauche est traversée la première par l'aiguille, qui, passant au-dessus de la solution de continuité, traverse du même coup la lèvre du côté opposé en sens inverse de la première, c'est-à-dire que, tandis que le bord gauche de la fistule est pénétré de dehors en dedans, celui du côté droit est traversé de dedans en dehors.
T Les fils, composés de plusieurs fils de soie réunis ensemble au moyen de la cire, sont noués et coupés ras du nœud.
8° Après plusieurs injections d'eau froide poussées dans le vagin, m'apercevant qu'il existe encore quelques jjarties de la suture qui sont tiraillées, j'augmente l'étendue des. incisions latérales.
9» Un tampon et quelques lames d'agaric sont placées dans le vagin, au niveau des incisions qui fournissent du sang.
10° Enfin, une sonde de gomme élastique est mise à demeure dans la vessie, et la malade est reportée dans son lit.
La première journée qui suivit l'opération fut calme, la sonde donna issue à de l'urine, d'abord légèrement sanguinolente, qui ne tarda pas à devenir claire et transparente. Dans la nuit, il fut nécessaire de changer la sonde. Il ne s'est écoulé qu'une très petite quantité de sang par le vagin.
156 FISTULES VÉSIGO-UTÉUO-VAGINALES SUPEUFICIELLES
Le 26, la malade est agitée, et veut se lever. 11 lui semble qu'il passe de l'urine par le vagin. Le soir, le tampon et les lames d'agaric sont retirés. (Infusion de tilleul ; diète absolue).
Le 27, le matin, la sonde est changée. Le soir, le ventre est légèrement météorisé et non douloureux à la pression. L'urine qui s'écoule par la sonde est claire et limpide. L'alèze placée sous le siège de la malade est mouillée. (Infusion de camomille, cataplasme sur le ventre.)
Le 28, la malade se plaintde douleurs vagues dans l'abdomen. A sept heures du soir, elle prend un lavement qu'elle rend immédiatement avec une assez grande quantité de gaz. Cette évacuation la soulage, et la nuit qui suivit fut très calme. L'urme qui s'écoule par la sonde est claire.
Le 29, le ventre n'est plus ni douloureux ni ballonné. L'état général est satisfaisant. Il survient un petit écoulement de sang par le vagin; l'urme qui coule par la sonde est elle-même chargée de quelques petits caillots sanguins.
Les jours suivants, l'écoulement du sang contmue et tous les jours la sonde est changée deux fois.
Le 1- septembre, madame D... est examinée; les trois fils sont coupés et enlevés. La malade est immédiatement reportée dans son lit et la sonde remise.
Le 2 la sonde marche assez bien , mais sa présence détermine des douleurs d'autant plus vives que, pour la faire aller, on est obligé de l'enfoncer
de temps en temps dans l'intérieur de la vessie.
Le 3, madame D... est de nouveau examinée. Le tiers antérieur de la fistule est fermé. Les lèvres sont donc réunies dans une certaine étendue. La malade est agacée. Elle a pris hier soir de la rhubarbe. Dans la journée elle va deux fois à la garderobe et elle se trouve soulagée.
Le 4, la sonde par sa présence détermine toujours des douleurs vives.
Le 5, nouvel examen. Les efforts que la malade a faits en allant à la garderobe ont agrandi la principale ouverture fistuleuse qui est placée à la partie postérieure ; de plus, il existe au niveau de la partie antérieure de la cicatrice une seconde petite ouverture, et dans d'autres points une inflammation diphthéritique et des plaques pseudo-membraneuses semblables à celles que l'on observe dans la pourriture d'hôpital. Ces différents points sont touchés avec le crayon de nitrate d'argent.
Le 6, la malade a été agitée toute la nuit. Le pouls est fréquent, la figure souffrante. L'écoulement de sang par le vagin a cessé depuis hier.
Le 7, le pouls est fréquent, la langue est blanche et rouge dans certains points où elle est dépouillée de son épiderme. Les environs des organes génitaux sont le siège de quelques boutons qui offrent l'aspect des pustules varioliques.Le soir, l'éruption, plus apparente, ne laisse plus le moindre doute sur sa nature. (Infusion de bourrache.)
1 58 FISTULES VÉSICO-UTÉRO VAGtNALES SUPERFICIELLES.
Le 8, l'éruption est plus étendue et dans la journée il survient un peu de délire. Le soir, je supprime la sonde.
Le 9, nouvel examen qui permet de constater qu'une partie de la fistule est oblitérée et remplacée par une cicatrice solide. On aperçoit encore des plaques dipbtliériliques au fond du vagin ; elles sont touchées légèrement avec le nitrate d'argent.
Le 10, là où l'éruption variolique a commencé, les boutons sont dans la période de dessiccation ; mais on en aperçoit quelques nouveaux sur d'autres points du corps, en particulier au visage. Ces derniers ne tardent pas eux-mêmes à parcourir leurs périodes.
Le 16, l'éruption est presque entièrement éteinte ; il en est de même des plaques dipbtliéritiques qui existaient dans le vagin au niveau de la suture. L'etal général est meilleur. Je permets à la malade de se lever et de prendre des aliments.
Les jours suivants, la santé de madame D... continue à s'améliorer ; ses forces reviennent, et elle n-î tarde pas à faire quelques promenades. Elle perd les urines involontairement, comme auparavant. Apres l'avoir laissée se reposer,! examen est fait de nouveau, le 10 octobre.
L'état général est sensiblement amélioré. Les parties génitales externes sont érythémateuscs, ainsi que les parties internes et supérieures des
cuisses. . t
En écartant les grandes et les petites lèvres, et en
Tr\AlTEME^T. 150
déprimant h partie postérieure du vagin avec le spéculum univalvo, on aperçoit d'avant en arrière :
1» Le méat urinaire qui est rouge.
2» Â 2 centimètres en arrière de ce dernier, une cicatrice linéaire solide terminée postérieurement par une petite ouverture qui permettrait à peine l'introduction d'une tête d'épingle. Elle est ronde, enfoncée en cul-de-poule, et l'onnopeutbien lavoir qu'en dé-, primant avec une soudo les parties qui l'environnent.
3° En arrière de cette ouverture, une autre cicatrice linéaire triangulaire et qui se termine à la parlie postérieure par une seconde ouverture plus grande et plus large que celle dont nous venons de parler. ,Elle est également enfoncée et elle est limitée en arrière par la lèvre antérieure du col de l'utérus.
4° L'obliquité du col utérin cache en grande parlie la lèvre antérieure et une partie de la perte de substance.
5» Les deux ouvertures que nous venons de décrire sont entourées par un tissu cicatriciel dense et résistant.
6» Enfin, à droite et à gauche, en dehors de la ligne médiane, existent deux cicatrices résultant des incisions latérales pratiquées au moment de l'opé- ' talion.
Après avoir laissé la malade se reposer encore I pendant quelques jours. Je pratique, le 23 octobre, I une nouvelle opération de la manière suivante :
i" La malade est placée dans la môme position
160 FISTULES VÉSICO-UTÉKO VAGINALES SLPEUFICIELLES.
que pour la première opération. La paroi postérieure du vagin est déprimée avec le spéculum univalve, et ses parois latérales sont écartées avec des leviers.
2° Le contour de la fistule postérieure est ravivé à l'aide du bistouri, ou des ciseaux et des pinces à dents, dans une étendue circonférentielle de plusieurs centimètres environ, et ce ravivement porte sur la lèvre antérieure du col.
30 De la même manière, le contour de la fistule
antérieure est ravivé.
40 Trois points de suture entrecoupée sont appliqués d'arrière en avant, de manière à comprendre dans la même anse de fil les deux ouvertures fistuleuses; la lèvre postérieure du museau de tanche, par l'effet de la traction des fils, se relève et vient s'appliquer contre l'ouverture fîstuleuse , qui est elle-même ravivée. De la sorte, le col forme un véritable lambeau autoplastique qui vient boucher la fistule. Le point de suture médian est applique le premier.
50 Ne pouvant détacher le vagin de son insertion au col, j'agrandis les commissures de l'ouverture utérine au moyen de deux incisions transversales. L'incision gauche est un peu plus grande et un peu plus profonde que celle du côté opposé. Ces deux incisions ont pour résultat de faciliter l'élévation du lambeau utérin et de détruire le tiraillement qui pourrait exister de ce côté.
G" Deux longues incisions vaginales latérales sont pratiquées de chaque côté de la suture.
7° Après plusieurs injections d'eau froide poussées dans le vagin, un tampon d'agaric est appliqué sur les parties susceptibles de donner du sang.
8" Enfin, une sonde est mise dans la vessie, et la malade est reportée dans son lit.
La première journée a été très bonne ; l'urine a très bien coulé par la sonde.
Le 24, je retire le tampon d'agaric; la sonde marche ; Turine est claire et limpide.
Le 25, le ventre est ballonné. La malade, impatiente et indocile, retire le bandage de corps. La sonde est changée et je prescris une potion avec de l'eau de tilleuljdu sirop de sucre, et 12 gouttes de laudanum. La nuit est plus caluie, et le lendemain matin l'état de la malade est bon.
Le 26, un peu de sang s'écoule par le vagin et par la sonde. Le ventre est ballonné.
Le 27, la malade continue à perdre du sang par le vagin, mais l'urine qui coule par la sonde est parfaitement claire et limpide. Il en est de même le lendemain.
Le 29, j'examine l'élat des parties et j'enlève deux points de suture, et le troisième est enlevé le lendemain.
Le 30, tout paraît être dans un état très satisfaisant. Â la partie postérieure, on aperçoit un lambeau
triangulaire dont le sommet est en avant, et la base
j 62 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-YAGINALES SUPERFICIELLES.
en arrière;, au niveau de rouverture du col. Ce lambeau est collé aux parties avec lesquelles il est en contact.
Le 31, la sonde marche bien.
Le 2 novembre, il s'écoule un peu de sang par le vagin. L'alèze placée sous la malade est mouillée; la garde affirme avoir vu l'urine passer entre la sonde et le canal.
Le 3, madame D... continue d'être mouillée sous elle.
Le 4, j'examine de nouveau la malade , et je constate que tout est dans un état satisfaisant. Cependant, en introduisant une sonde dans la vessie, je ne retire pas d'urine, et les alèzes sont mouillées.
Le 5, la sonde est retirée, et madame D... prend une bouteille d'eau de Sedlitz.
Le 6, elle prend un bain amidonné. Depuis le momentoù l'on a retiré la sonde, madame D... n'éprouve pas une seule fois le besoin d'uriner et perd involontairement ses urines. A l'examen , je m'aperçois qu'il existe une petite ouverture au dessus du sommet du lambeau.
Le 7, pendant la nuit, la malade a éprouvé plusieurs fois le besoin d'uriner et l'a satisfait seule ; mais le soir, les urines recommencent à couler involontairement. La sonde est remise dans la vessie.
Le 8, un nouvel examen fait voir au sommet du lambeau autoplastique l'orifice fistuleux placé au milieu du tissu cicatriciel ; je touche avec la pierre infernale.
TRÀITEMEKT. 163
Le 10, nouvel examen, cautérisation avec le nitrate d'argent. La sonde est retirée.
Le 13, pendant la nuit, madame D... a éprouvé le besoin d'uriner ; mais dans la journée et lorsqu'elle est debout, elle perd involontairement ses urines. Elle les conserve pendant trois heures, lorsqu'elle est couchée ou assise.
Le 17, môme état, cautérisation avec le nitrate d'argent.
Le 20, nouvel examen. Depuis deux jours madame D... ne conserve plus du tout ses urines ni le jour ni la nuit. En examinant avec attention, je découvre, vers le sommet du lambeau triangulaire, au niveau du tissu cicatriciel touché plusieurs fois avec le nitrate d'argent, une petite ouverture arrondie, légèrement enfoncée, qui permet, quoiqueavecun peu de difficulté, l'introduction d'un mince stylit. A l'aide du portecaustique de M. Lallemand , je cautérise l'orifice vésical de la petite fistule dont il vient d'être question ; son orifice vaginal est en ou tre cautérisé avec le crayon de nitrate d'argent.
Le 22, nouvelle cautérisation des deux orifices de la fistule ; seulement le porte-caustique de M. Lallemand est remplacé par un porte-caustique qui m'appartient.
Les deux jours qui suivent, la malade va bien, et l'urine claire et limpide coule en totalité par la sonde.
Le 24, les deux orifices sont cautérisés, et tout
164 FISTULES YÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.
fait présager que ces cautérisalions suffiront pour amener la guérison de la petite fistule.
Le 27, la malade est examinée. Après avoir cautérisé l'orifice interne de la fistiiletle, je constate ce qui suit :
1° L'urètre est dans une situation normale. 2» Le bulbe urélral est légèrement déprimé en arrière.
3» La paroi vaginale postérieure est intacte.
40 Sur le bulbe de l'urètre , on aperçoit une sorte de dépression ou de fossette. Là viennent se rendre plusieurs lignes cicatricielles presque blanches.
5° En arrière de cette espèce de fossette, on voit une pièce triangulaire à sommet antérieur et à base dirigée vers le col de l'utérus, dont elle fait partie. Ce lambeau autoplastique, formé par la lèvre antérieure du museau de tanche, est limité latéralement par deux lignes obliques qui se dirigent en dehors vers les commissures. Ce sont deux cicatrices parfaitement blanches.
6° Ce lambeau concourt à former ensuite l'ouverture du col de l'utérus.
T Sur les côtés du vagin et d'arrière en avant, on constate l'existence de deux cicatrices qui limitent latéralement la cloison et qui viennent se rendre sur
les côtés du bulbe.
8° Sur hi paroi antérieure du vagin , on voit une petite ouverture anormale qu'un stylet ténu traverse, ainsi que l'urine. Les cautérisations multipliées avec
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le nitrate d'argent ne pouvant en obtenir l'obliléralion , je me décide à raviver la fistule avec l'instrument tranchant, et à rapprocher les lèvres saignantes par la suture.
Le petit trou fut donc cerné avec le bistouri, qui enleva un petit lambeau circonférentiel comprenant toute l'épaisseur de la cloison.
De l'urine et du sang tombèrent en certaine quantité dans le vagin. Un point de suture fut fait d'arrière en avant et serré assez fortement pour effacer l'ouverture fistuleuse. Deux incisions latérales relâchèrent les lèvres de la iistule. Le cinquième jour, le fd fut coupé. La fistule était oblitérée. Maintenant notre malade retient ses urines et urine à volonté.
Quoique l'intérêt le plus vif s'attache à celte observation, mes réflexions seront courtes.
N'est-il pas curieux de suivre pas à pas notre malade en ce qui a rapport au rétablissement des fonctions utérines et vésicales ?Nous voyons, par exemple, la menstruation se faire avec effort, et l'utérus demeurer engourdi, pour ainsi dire, pendant toute la durée de la fistule. L'urine a donc une influence réelle sur les fonctions utérines, et nous en avons une preuve irrécusable dans le fait dont je viens de tracer l'histoire. Dès que l'urine, en effet, a commencé à reprendre son cours normal, les règles se sont montrées avec abondance et régularité. Leur durée n'a pas été la môme qu'avant l'opération; huit jours de suite, les règles se maintiennent, et pendant l'exis-
166 nSTULES VÉSICO-UTÉllO-VAGINALES SUPEUFlClliLLES.
lence de la fislule, elles ne duraient que quatre jours. L'organe semble donc maintenant réparer le temps perdu, par une sorte de dégorgement abondant cl prolongé.
.. Le sang lui-même a subi de grands changements dans sa nature ; car il est rouge et vermeil maintenant, de noir qu'il était auparavant.
La vessie n'a repris complètement ses fonctions qu'à dater du moment où le liquide urinairea pu être conservé en totalité. Le besoin d'uriner ne s'est fait sentir que lorsque tout écoulement vaginal a cessé d'exister. Aucune envie d'uriner ne s'est fait connaître pendant tout le temps que la petite fistule notée dans l'observation n'a pas été oblitérée. L'inlégrilc complète de la vessie est donc indispensable pour que la sensation d'uriner s'établisse. De plus, il faut la présence du liquide urinaire pour déterminer cette impression.
On a pu voir que plusieurs opérations étaient devenues nécessaires pour mener à bonne fin la fistule grave dont celte malade était affectée. Il était impossible d'en venir à bout par une simple opération. Cette fistule rentrait dans la Catégorie des fistules vésico-utèro-vaginales supeificielles qui sont triangulaires et dont la base repose sur le col de l'utérus.
Nous avons donc dù commencer par fermer la parlie antérieure de la fistule, et il me restait etisuite à compléter l'opération par lobliléiMlion de l'exlrémilè utérine de l'ouverture accidenlelle. Celle fois, au lieu
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de fixer les restes de la cloison sur le col de Tulérus, je me suis servi de la lèvre antérieure du museau de tanche pour réparer la perte de substance. Je ne reviendrai pas sur ce procédé qui a été décrit tout au long à la page 160.
Enfin, comme dernière réflexion , j'insisterai sur ce qui a rapport à la miction. Constatons que pendant qu'on sondait la malade, la sonde à demeure ayant été supprimée, les besoins d'uriner revenaient toutes les heures et demie, et ce n'est qu'au bout de quelques jours que ce besoin s'est éloigné. Les urines pouvaient être conservées pendant une heure et demie , deux heures , et plus tard elles restaient dans la vessie trois heures de suite , sans fatiguer la malade.
Ce nouveau fait prouve donc que la vessie est d'abord excitée par le liquide irritant qui est continuellemenl versé dans son intérieur, et aussi par l'étroitcssede la poche, qui ne se laisse pas distendre tout d'un coup.
QIATRIÈME PARTIE.
