CHAPITRE III

DES FRACTURES DE li’oS MAXILLAIRE INFERIEUR. ^

Plus communes à elles seules que toutes celles de la face ensemble, elles n’offrent cependant pas encore une bien grande fréquence, puisque durant onze années il ne s’en est présenté que vingt-sept cas à l’Hôtel-Dieu. La prédominance du sexe masculin est au moins aussi marquée que pour les fractures du nez ; ainsi , sur ces vingt-sept blessés, il n’y avait qu’une seule femme. Quant à l’âge, le plus jeune avait quatorze ans, le plus âgé cinquante-sept; quant à -la saison, les deux tiers de ces fractures se présentèrent dans le semestre d’été , ou d’avril à septembre.

On en connaît d’assez nombreuses variétés. M. Gariel a constaté par l’autopsie une fissure située au niveau du canal dentaire, qui n’occupait qu’une portion de l’épaisseur de l’os >. Les fractures des alvéoles , si communes dans l’arrachement des dents , sont généralement sans importance ; les fractures des branches de l’os sont fort rares. Je ne connais même, à vrai dire, que le cas de Ledran, concernant un enfant de dix à douze ans, qui, par l’effet d’un coup de pied de cheval, portait une fracture du corps de l’os et une autre à l’angle du* même côté, étendue obliquement depuis la racine de l’apophyse coronoïde jusqu’au^oldu condyle; il y avait si peu de déplacement , que cette seconde fracture ne fut reconnue qu’à l’autopsie Mais les deux grandes variétés qu’il importe surtout de connaître, sont les fractures du corp^ de l’os et celles du col qui supporte le condyle.

’ Bulletin de la Soc. anatom., 1835, page 24.

® Ledran, Obs. chirurg., tome I, obs. viii.

D£S FRACTURES

§ I. — Fractures du corps de l’os.

Les causes de ces fractures sont presque toujours directes. Telles sont : une chute sur le menton , des coups directement portés sur l’os ; une cause assez fréquemment notée par les observateurs , est un coup de pied de cheval sur le devant de la mâchoire. J’ai vu chez une jéüiié fîHê éetus fracturé par un coup de poing. Tl faut bien rééônnaître cèpendânt une cause indirecte, lorsqu’une pféssiôn violenté comme céllé d’uné roué de voiture tend à rapprocher les deux hfancheé de d’bs; il n’est pas mêmê besoin d’une forcé excèssivé pour produire la fracture par cè mécanismé, comme en peut s’eri assurer sur le cadavre. Enfin , lorsqu’un individu se tire un cdup deTistolet dans la bouche, lé brusque développément des gâ^ éSt quelquefois asSez violent pour déterminer la fracturé dé la mâchoire inférieure; c’est ce qui avait eu lieu dans l’observation de Hernu rapportée plus hâut , et M: P. Bérard avu uné fracture siégeant à la symphyse produite par uU coup de pistolet chargé à poudre. ■ ^ ^

Le plus ordinairement , l’os n’a souffert qu’une fracture unique ; quelquefois il ést cassé eh deuxpoints différents ;'leS fractures comminutives sont' plus rates ét h’dnt guère lieu que par des coups de feu. Quant à 1â directién , tantôt la fracturé est verticale , tantôt oblique', et alôrS; selon Boyer,élle Se’ dirige ordinairement en bas’et en arrière. Éaîù un" point important à noter, -c’est qué trèà-^soüvént la fraétUre découpe en biseau l’épaisseur de l’os ; 'généralement ce biséàu’ëSt tel qüé le fragment postérieur est taillé aux dépens de sa face interne', et, l’antérieur aux dépens de sa face externe (voyez pL III, /îg». 2). Eette circonstance', qui n’avaitpOml été notée ,' nous donnera la clef d’un bon nombre de déplacements. '

La fracture peut-elle siéger sur tous les points du corps de l’os? La question serait assez étrangé , si Boyer n’âyàit hautement soutenu qiiejamais la solution de continuité n’occupe la symphyse môme. Déjà pourtant Hippocrate avait signalé celte variété de fracture d’une manière très précise , et l’expérience moderne a confirmé l’expérience antique. Rouyer deMirecourt

FfiACTIIRES BD CORPS DE t’oS MAXILLAIRE IXFÉRIECR. 379

a constaté la division de la symphyse sur un laboureur atteint d’unè fracture triple dé la mâchoire ; elle siégeait si justement sur là ligné médiane , que les deux premières incisives- n’étaient ni arrachées ni ébranlées. Chollet a publié une observation analogue ■ j’âi cité plus haut celle de M. P. Bérard. M. J. Cloquet a achevé de détruire tous les doutes en montrant la symphyse divisée sur uné piècé ahatomiqüé; MM. A. Bérard, Lisfranc , Leloutre , Bush , Houzelot et Legros, ont vu des faits analogues * ; et entlri, j’éh citerai tout à l’heure un que j’ai observé mùi-mêrrié.

Les phénomènes propres à ces fractures sont la douleur, les déplacements, le gonflement, la salivation , l’ébranlement des dents, et enfin quelques accidents dus à la lésion du nérf dentaire inférieur.

Le seul de ces symptômes qui: soit constant est la douleur. Souvent légêré, quelquefois excessive , elle augmente par les mouvements volontaires d’élévation et d’abaissenient dè la mâchoire , par la pression sur l’endroit de la fracture , par une double pression sur les deux: angles de l’os , et enfin par toutes les manœuvres qui tendent à bouger les fragnients de place.

La 'quéstion des déplacertients dans les fractures de la mâchoire in fétieure a été agitée et résolue en sens divers, bien que toujours dans l’idée de la toute-puissartce de l’action musculaire; on peut consulter à cet égard les théories émises par J.-L. Petit, Boyer, Ribes et Houzëlot. Pour moi, sans m’arrêter à les combattre , je me bornerai à exposer le résultât des faits. ' ' ' "" . -

Assez souvent il n’y a aucun déplacement appréciable. J’ai vu ce cas trois fpis pour mon compte , notamment pour cette fracture produite par un coup de poing dont j’ai déjà parlé plus haut ; et qui siégeait fort loin de la symphyse. Ainsi donc et d’abord, en quelque’ point qu’ait eu lieu la fracture, si le périoste est demeuré intact ou à peu près, il fi’y a de déplacement d’aucune espèce.

Mais si’ la violence extérieure a disjoint les fragments en

1 Voyez Journ. gén. de Médecine, tome LXIil, page i, et tome LXVI, page 80; — Revue médicale, 1824, tome IV, page 465; — Dict. de médecine en trente vol., art. Mâchoire-, — et Houzelot, Thèse inaug., Paris, 1827.- . ■ - : ' ^ -

déchirant le périoste et les chairs voisines, alors l’action des muscles tend essentiellement à reproduire le déplacement primitif, et quelquefois à en ajouter d’autres , selon le siège, la direction et le nombre des fractures ; mais il est essentiel de répéter qu’elle ne vient qu’en deuxième ordre , et ne saurait produire de déplacements par elle-même.

Dans les fractures simples , verticales , sans obliquité dans le sens de la hauteur ni de l’épaisseur de l’os , en général il y a un des fragments qui remonte un peu plus que l’autre, en sorte que les dents ne sont plus au même niveau , et l’on observe de plus un léger écartement des fragments vers leur bord supérieur. Quel est alors le fragment qui remonte et celui qui descend ? Cela m’a paru dépendre de la direction du choc, toujours ressenti un peu plus par un fragment que par l’autre. Un épileptique de Bicêtre s’était cassé la mâchoire dans un accès précisément sur la ligne médiane ; et une forte écorchure qui entamait la peau du menton, mais un peu à gauche, témoignait qu’il était tombé sur ce côté. Or, la moitié gauche de l’arcade dentaire dépassait de 3 millimètres le niveau de la moitié droite 5 il y avait un léger écartement entre les deux incisives moyennes , qui n’existait pas à la partie inférieure de la fracture, et cet écartement augmentait sensiblement lorsqu’on faisait rapprocher les mâchoires, au point qu’alors le bord libre des dents formait sur la ligne moyenne un angle à sommet supérieur. M. Chassaignaca observé le même phénomène dans une fracture verticale qui passait entre la première et la deuxième incisive '. Il est probable que si la fracture siégeait fort en arrière, ce résultat serait tout différent, c’est-àdire que les fragments s’écarteraient de préférence dans l’abaissement de la mâchoire. Je citerai plus loin un exemple de cette disposition pour une fracture oblique.

Mais lorsque la fracture , bien que verticale , s’est découpée en biseau sur l’épaisseur de l’os , il s’opère un chevauchement d’avant en arrière, lequel chevauchement ne peut se faire qu’en suivant la direction du biseau même. Or, comme le plus ordinairement , ainsi que je l’ai dit , le fragment postérieur est taillé aux dépens de sa face interne, il reste inévitablement en dehors

' Neucourt, Obs. de fract. de la mâchoire inférieure', Journal de chilurgie, 18i4, page ïSa.

FSACTCBES DÛ COHPïr Xi’oS MAÏILXAIBE IXFÉHIECB. 381

de l’antérieur ; et plus le chevauchement est considérable, plus le fragment postérieur est déjeté en dehors. On voit un bel exemple de ce déplacement pl. III , fig. 2 ; c’est la mâchoire d’un individu qui se précipita par la fenêtre d’un deuxième étage, et se tua sur le coup. Parmi beaucoup d'autres fractures, je distinguai celle-ci, qui nous servira tout à l’heure encore à la solution d’un autre problème. Déjà, du reste, en 1837 , j’avais eu occasion de démontrer le mécanisme de ce déplacement. Un individu fut apporté dans mon service à Saint-Louis , pour diverses lésions occasionnées par une roue de voiture qui lui avait passé sur le corps. La mâchoire inférieure était fracturée à peu près verticalement entre la canine et les incisives du côté droit. Le fragment postérieur faisait en dehors une saillie d’environ 6 millimètres , et il était de plus porté en avant de telle sorte que la canine dépassait de 5 à 6 millimètres le niveau de la deuxième incisive ; cependant le menton avait gardé sa direction ordinaire. La bouche restait entr’ouverte , les dents séparées par un léger intervalle, et les deux fragments à peu près sur le môme plan horizontal. J’appelai sur ce sujet l’attention des élèves; et les phénomènes observés étaient si contraires à ce qu’indiquait la théorie, que plusieurs crurent à une fracture double avec attraction du fragment médian en arrière. Le sujet ayant succombé à des lésions plus graves, on constata que la fracture était simple, mais avec un biseau qui expliquait parfaitement la nature du déplacement.

Faute d’avoir fait attention à ce biseau , quelques chirurgiens, préoccupés avant tout de l’action musculaire, ont poussé l’amour de la théorie jusqu’à se mettre en contradiction avec leurs propres faits. M. Houzelot, par exemple, commence par établir que le fragment postérieur doit être attiré en dedans par les muscles ; et un peu plus loin , il rapporte deux observations fort bien recueillies, où l’on voit ce fragment déjeté en dehors. J’ai déjà dit, et je répète , que c’est là le cas le plus ordinaire; je n’ai même trouvé que deux observations dans lesquelles le fragment postérieur ait été vu dévié en dedans ; l’une , rapportée par Manoury , concernant une fracture produite par un coup de pistolet tiré dans la bouche ‘ ; l’autre ap*

' Journal de ehlr. de Desaiilt, lome I, page 8.

382 DES FRACTÜRES.

parLenant à M. Baudens , et sur laquelle nous aurons à revenir plus tard.

Le chevauchement des fragments est aussi accompagné , en général , d’un déplacement en haut ou en bas. Je dis en général , car dans l’observa tiop rapportée plus haut, ainsi que sur la pièce représentée p?. Ht , pg, 2, ce déplacement n’était pas appréciable. Quand il, existe, c’est ordinaiirement le fragment postérieur qui est porté én haut ; il en était ainM chez les deux sujets de M. Houzelpi , et dans un cas observé par M. Jousset. Mais le contraire aussi peut avoir lieu; et sur un autre blessé de M- Jousset , c’était le fragrnent antérieur qui remontait un peu au-dessus de l’autre *. D’où vient une telle variété? Comme pour les fractures verticales ordinaires, cela me paraît dépendre de l’impulsion communiquée par le choc extérieur à l’ün ou à l’autre des deux fragments. .

Quant aux fractures obliques en bas et en arrière , ou en bas et en avant, elles peuvent, comme, lès autres, exister sans déplacement appréciable , ou bien avec un déplacement., fort léger qui augmenté dans ïés mouvements forcés de l’ps. Je présume, sans avoir eu océasioh dé lé çonstater, que s| la fracture commer çait en haut prês.dela ligne rnediane,, l’élévation de la mâchoire ÿ déterniirieraip un écartement cqrhnie pour les fractures verticales. Mais le fait suivant sëmblë prouver que lè résultat est inversë quand la fracture est reculée loin en arrière. M. Gérard eut à traiter une fracture oblique en bas et en arrière , commençant en avant à la dernière molaire pour finir à un demi-pouce âu-devant de l’angle de la mâchoire. Les fragments étaient à peine, écartés ; mais si le sujet faisait un effort pour ouvrir la boüçhe , lë fragment antérieur se laissait entraîner en se déviant un peu à droite , éties deux dernières molaires présentaient un écartéinènt de deux lignes Si le choc extérieur est assez puissant pour produire un chevauchement notablé,sa direction est commandée par celle de la fracture même, pourvu qu’il n’ÿ ait pas de biseau selon l’épaisseur ; c’est-à-dire que si là fracture est dirigée en bas et en arrière , le fragment postérieur remontera au-dessus

’ Jousset, ]y Ote sur un nouv. appqr. po}<r le tr. des fract. de lamâch. inférieure; Gaz. médicale, 1833, page 222.

® Revue médicale, mars 1835.

FRACTUEES Dü CORPS DÉ r’oS MAXILLAIRE mFÉRIEÜR. 383

du niveau de l’autre , et réciproquement ; niais l’existence d’un biseau suivant l’épaisseur de l’os serait encore de nature à modifier beaucoup ce résultat.

Les fractures doubles sont soumises aux mêmes lois, c’està-dire qu’il n’y a de déplacement qu’autant que la violence extérieure eii aura produit d’abord. J’ai déjà cité cette observation de Ledrari , d’un jeune en&nt qui portait à la fois une fracture du corps et une autre fracture à la branche de l’os sans aucun déplacement. Le fragment moyen peut aussi être séparé des autres sans pour cela subir un grand déplacement : tel était le cas publié par Tessier. Le blessé avait reçu un coup de pied de cheval précisément sur le milieu du menton ; de là une fracture à l’endroit de la symphyse , et Une autre du côté droit ^e l’os ; le fragment moyen descendait d’environ une ligne, déplacement trop peu considérable pour amener une sensible difformité ‘.

Mais quand te fragment moÿen a été complètement détaché et enfoncé, alors rien ne le retenant plus au reste de l’os, il obéit sans réserve à l’action nausculaire qui l’entraîne en arrière et en bas. Chez un sujet dont Leçat a donné l’hisloire, l’une des fractures était à droite, entre les deux dernières molaires, l’autrè à gauche, entre la canine et la première molaire ; le fragment moyen comprenait donc le menton tout entier La^ÿ. 3 de iàpl. III représente un cap dans lequel ie fragment moyen n’occupe déjà plus qü’une partie dii rhenton : l’une des fractures se trouve assez rapprochée de la branche gaüche de l’os ; l’autre, commençant entre les deux incisives gauches, se dirige très-obliquement en bas et à droite ; et de plus, chose très-remarquable , elle découpe l’épaisseur de l’os de telle sorte que dans sa moitié supérieure, qui esta gauche, le fragment nloyen est taillé en biseau aux dépens de sa face interne, et que, dans sa moitié inférieure , qui eSt à droite , le biseau retourné s’est fait aux dépens de sa face externe. Ce fragment était attiré en arrière et en bas à une assez grande distance des deux autres , et l’on verra plus tard comment et pourquoi la réduction n’eh put être obtenue. La fig. 4 de la

^ Journal médecine. 1789, Iqme LXXIX, page 2i6.

® Lecat, Remarques^ sur. nne espèce part, de fract^ de . la mâchoire in f.; dans le Supplément aux Instît. chir. d'Heister, page 151.

même planche présente enfin un fragment moyen situé tout à fait en dehors du menton. Autant qu’il m’a été permis d’en juger par un examen minutieux delà pièce , la fracture antérieure , coupant en deux l’alvéole de la première incisive gauche, descendait de là obliquement à gauche à plus d’un centimètre de la ligne médiane : la fracture postérieure siégeait à peu près entre les petites et les grosses molaires du même côté. L’accident était dû à la décharge d’une arme à feu chargée de petit plomb , comme le témoignent plusieurs grains de plomb restés incrustés dans le cal. Le fragment moyen a été jeté en bas, et en arrière , mais de plus renversé de telle sorte que son bord inférieur regarde à gauche et en avant, et sa face antérieure presque directement en. haut ; les deux autres, chevauchant par-dessus lui , se sont beaucoup rapprochés en avant, et une sorte de ligament fibreux a rempli l’intervalle qui les séparait encore. Le cal s’esf fait dans cette position, et en conséquence avec une difformité dont le dessin ne donne pas même une idée complète.

Ce renversement en dedans du fragment moyen est-il dû à sa position toute latérale, ou bien est-ce par oubli qu’il a été omis dans les observations précédentes ? Je ne saurais le dire. 11 faut noter aussi que l’abaissement paraît beaucoup plus marqué du côté du menton que de l’autre, et voir si des observations ultérieures permettront de généraliser ce phénomène pour les fractures du même genre.

Le gonflement est rarement considérable, et d’ordinaire limité au point où le choc a porté. La salivation ne se déclare guère que dans les cas de déplacement considérable , mais elle peut alors être portée assez loin : l’un des malades dont M. IVeucourt a donné l’histoire remplissait deux crachoirs par jour. L’ébranlement des dents est aussi beaucoup plus rare qu’on ne serait tgnté de le croire ; pour qu’elles soient cassées ou arrachées , il faut que le choc ait porté presque directement sur elles. Mais un accident qui mérite de nous arrêter plus longtemps est la lésion du nerf dentaire.

Il semble au premier abord qu’aucune fracture ne saurait avoir lieu entre les deux ouvertures d’entrée et de sortie de ce nerf sans le léser plus ou moins, ni les fragments se déplacer sans opérer sa déchirure. Personne, toutefois, n’avait signalé

FRACTDBES DC CORPS DE l’oS MAXILLAIRE lîfEÉRIEDR. 385

ancun accident qui y eût rapport, lorsque J.-L, Petit rangea parmi les symptômes de la fracture de la mâchoire la douleur très-vive, le bruissement d'oreille , l’engourdissement de la joue, les mouvements convulsifs des lèvres , tout ce que la théorie du temps permettait d’attribuer à la lésion du nerf dentaire inférieur. Rossi a enchéri sur ce tableau ; il prétend que la lésion du nerf amène des spasmes convulsifs , dont il dit avoir vu des suites funestes et incurables y et il propose en conséquence d’écarter au besoin les fragments et d’aller le couper avec un bistouri étroit. Flajani raconte aussi l’histoire d’un malade qui, au quatrième jour d’une fracture de ta mâchoire, fut pris de fièvre et de soubresauts des tendons ; le cinquième jour, il y eut du délire et des contractions musculaires par tout' le corps , et la mort survint le neuvième. A l’autopsie , on trouva le nerf dentaire déchiré, et aucun désordre dans le crâne. Il est trop évident toutefois que ce sont là des phénomènes d’encéphalite ; et pour le malade de Flajani en particulier, le choc avait été si violent qu’il était resté quelque temps sans connaissance '

Boyer n’est pas tombé dans cette méprise , et a montré les choses sous un aspect plus réel. « Quoique j’aie vu , dit-il, un grand nombre de fractures de la mâchoire tant simples que compliquées, et même par coups de feu, je n’ai jamais observé les accidents dont il s’agit. Une fois seulement j ai observé sur un élève en chirurgie , qui avait la mâchoire fracturée en deux endroits avec une forte contusion des parties molles, une paralysie des muscles triangulaire et carré, et dans la suite une légère contorsion de la bouche, ce que j’attribuai au déchirement du nerf dentaire inférieur. » M. A. Bérard a vu de son côté, chez un sujet atteint d’une fracture verticale entre les seconde et troisième grosses molaires , sans déplacement, une paralysie complète de la sensibilité de la lèvre correspondante , dans un espace compris d’une part entre le menton et la bouche , d’une autre part entre la commissure labiale et la ligne médiane : la paralysie du reste ne dura que quelques jours - .

On peut juger combien les accidents provenant de la lésion

' Rossi, Médecitie opérât., tome I, page 78; — Flajani, Collezione d’osservazîonî, etc.; Roina, 1802, tome IIÎ, page 166.

® Gazette des hôpitaux, b/S août 1841.

DES FRACTBRES.

du nerf doivent être rares , puisque je n’ai pu en découvrir d’autres exemples, et que pour mon .compte Je n’en ai jamais vu. Sans doute cette paralysie si limitée de la lèvre aura dû quelquefois échapper au milieu , de désordres plus graves. Ainsi , dans l’observation précitée , Flajani ne s’en est nullement aperçu ; ainsi , dans la fracture représentée pL lîl, fig. 4, le nerf avait été certainement rompu, car en sondant le canal dentaire avec un brin de baleine sur le fragment postérieur, on le trouvait obturé à quelques millimètres de la fracture. Mais dans beaucoup de cas , le nerf est préservé de tout tiraillement par le chevauchement même , et de toute pression par l’écartement des fragments et le vide qui sépare les deux tables de l’os. La fig. 2 de la même planche en otfre un frappant exemple : j’ai dit déjà que la fracture avait été produite par une chute d’un deuxième étage ; ainsi , le choc n’avait assurément pas manqué de violence. Le chevauchement était aussi assez notable; cependant, on peut voir à travers une brèche que j’ai faite à dessein au fragment postérieur le nerf parfaitement intact, et j’ajouterai qu’il n’était comprimé en aucun point de de son étendue.

Mais si la fracture de la mâchoire s’accompagne rarement d’accidents venus de cette source , elle offre quelquefois des complications beaucoup plus graves qui résultent de la violence du choc extérieur. Je ne dirai rien de la complication de plaie, moins périlleuse ici que dans d’autres réglons du corps. Monteggia a vu une chute sur le menton produire , sans que l’os fût fracturé, un écoulement de sang par les deux oreilles: pareil phénomène peut compliquer la fracture ; ainsi , le malade de Teissiér avait perdu beaucoup de sang par cette voie. Le cerveau est plus ou moins frappé de commotion , et cette complication redoutable explique la mortalité exceptionnelle de ces fractures. Alix rapporte l’histoire d’un jeune homme de vingt ans qui se fractura la mâchoire en tombant de sa hauteur sur le menton. 11 avait perdu connaissance : le troisième jour, il fut pris d’agitation et de fièvre; le quatrième, il eut des mouvements convulsifs , et succomba le sixième jour ». Ici se rapportent les faits de Rossi et de Flajani dont il a été question

* Alix, Observata ckir., fascic. I, obs. x.

FKACTtFRES Dü CORPS DE l’oS MAXILLAIRE INEÉRIEDR. 387

plus haut; et j’ajouterai enfin que sur les vingt-sept blessés de l’Hôtel-Dieu , il n’y eut pas moins de quatre morts.

A part celte complication , qui est en dehors de la fracture même, celle-ci est un accident assez simple, et guérit parfaitement lorsqu’elle est convenablement traitée. Le cal peut même s’y faire sans le secours de l’art; Boyer a vu la consolidation s’opérer, non pas à la vérité sans difformité , chez un porteur d’eau qui ne voulut jamais souffrir un appareil ni s’abstenir de parler et de mâcher dès que l’absence de douleur le lui permit. M. A. Bérard rapporte le cas plus singulier encore d’un enfant dont la fracture ne commença à marcher vers une bonne guérison qu’à partir du moment où on le débarrassa de l’appareil, qui était le bandage ordinaire Àlais il ne faudrait pas s’en fier à ces exemples ; cette fracture , comme toutes les autres , a besoin de repos pour se réunir, et la nonréunion a été plus d’une fois observée. -Boyer, qui en a vu plusieurs exemples , dit que cet accident ne gêne que très-peu la mastication. Le cas suivant , rapporté par BI. Horeau ^ montre de reste qu’il n’en est pas toujours ainsi.

Un colonel reçut un coup de feu qui lui fracassa la portion latérale droite du corps de l’os, à quelques lignes de son union avec sa branche. On retira un grand nombre d’esquilles , et la cicatrisation fut enfin obtenue ; mais il resta une articulation anormale au point correspondant à l’intervalle de la première à la seconde grosse molaire. Dans l’état habituel, ces deux dents étaient au même niveau, et l’on ne les dérangeait même pas en cherchant à pousser les fragments d’arrière en avant et d’avant en arrière. Mais si l’on portait le fragment postérieur en haut et l’antérieur en bas, le premier s’élevait de plusieurs lignes au-dessus du niveau de l’autre. De là une trèsgrande difficulté de la mastication de ce côté ; en conséquence ^ les aliments étaient par habitude reportés sous les molaires gauches, et la trituration n’en était ni bien facile, ni bien complète. La digestion s’en ressentait, et, bien que jouissant d’une bonne santé, te colonel ne pouvait dépasser la quantité habituelle de ses aliments sans être incommodé; alors une digestion pénible lui causait des douleurs d’estomac qui , dans

Biet. de médecine en trente vol., art. Mâchoire.

DES ERACTDRES.

certaines circonstances, étaient devenues très-violentes

Il faut bien dire aussi que d’autres accidents peuvent entraver la marche de la consolidation. M. Neucourtcitele cas d’un abcès développé dans le foyer d’une fracture simple et presque sans déplacement ; on en fit l’ouverture à l’extérieur, ce qui n’empêcha pas le pus de se faire jour aussi par labouche. Monleggia , à la suite d’une fracture déterminée par un coup de bâton , a vu survenir l’inflammation et la suppuration du périoste de l’os tout entier, et de là une nécrose complète qui finit par entraîner la mort.

Le diagnostic, quand il y a déplacement, ne saurait offrir de difficulté. Quand le déplacement manque , il faut rechercher si la pression ne développe pas quelque douleur sur un point précis de l’os , et ceci constaté , essayer de déterminer de la crépitation en portant successivement les fragments en sens opposés. Il faut aussi inviter le malade à élever et abaisser fortement la mâchoire, pourvoir si l’un ou l’autre de ces mouvements ne déterminera pas un écartement sensible sur un point de l’arcade dentaire; enfin, on peut, comme dernière ressource, comprimer les deux angles de l’os comme si l’on voulait les rapprocher : cette manœuvre déterminera presque à coup sûr une douleur plus vive au lieu de la fracture et un écartement des fragments.

Le pronostic , quand la fracture est simple et sans déplacement, ne porte guère que sur la durée du traitement. Boyer la porte à quarante jours , ce qui est un peu exagéré , et trente jours suffisent d’ordinaire ; cependant , pour peu que la consolidation soit entravée, mieux vaut attendre quelques jours de plus, et se souvenir que la mastication exige une grande solidité de la mâchoire. Quand il y a déplacement considérable, une part importante du pronostic doit être fondée sur la diflffculté.de la réduction et du maintien des fragments. -

La réduction est généralement facile. En effet , qu’il y ait deux ou trois fragments, on peut toujours les saisir avec les doigts, le bord inférieur de l’os étant presque à nu sous la peau , le bord supérieur offrant encore une prise plus directe par l’arcade dentaire. Je n’ai même rencontré qu’un seul cas

’ Journal de médecine par Corvisart, elc., tome X, page 195.

FEACTUEES DU COBPS DE l’oS MAXILLAIBE ISFÉRIEDE. 389

OÙ la rédaction offrît de grandes difficultés ; mais il faut avouer en même temps que ces difficultés furent invincibles.

C’était pour cette fracture double dont j’ai déjà parlé, et qui est représentée pl. III , fig. 3. Le malade était entré dansle service de M. Yelpeau, que je remplaçais pour quelques jours. Le fragment moyen, fortement porté en bas et en arrière, était bien ramené en avant à peu près au niveau des deux autres ; mais arrivé près du fragment droit , il semblait arrêté contre la face postérieure de celui-ci , ainsi qu’on le voit dans la figure , et aucun effort ne pouvait l’en dégager. Les internes avaient échoué , j’y échouai moi-même ; M. Yelpeau , revenu deux jours après , ne fut pas plus heureux. Enfln , le sujet ayant succombé , l’autopsie nous montra la cause de cette difficulté. Le fragment droit, dans sa moitié supérieure, est taillé en biseau aux dépens de sa face externe ; le fragment moyen , dans sa portion correspondante , est évidé aux dépens de sa face interne. Il avait donc fallu un choc bien violent et même une double fracture pour jeter celui-ci en arrière ; et si nous l’avions ramené en avant , il aurait trouvé un appui mutuel sur le biseau du fragment droit , et aurait été facilement contenu. Mais ce biseau, placé maintenant au-devant'de lui, s’opposait presque invinciblement à ce qu’on le ramenât directement en avant : c’était un Chevauchement des biseaux dont personne alors n’avait l’idée -, et sur le cadavre nous trouvâmes que , pour opérer la réduction , il aurait fallu attirer le fragment moyen en avant et en bas, pour le faire passer d’abord au-dessous et puis en avant de l’autre.

Pour maintenir les fragments réduits, on a imaginé de nombreux appareils, qui se rattachent toutefois à quatre méthodes principales : 1“ les bandages; 2“ la fixation des dents; 3° lOi double pression exercée à la fois sur l’arcade dentaire et la base de la mâchoire ; 4“ la ligature des fragments.

1® La plupart des bandages^ depuis les deux courroies d’Hippocrate jusqu’au chevestre simple ou double , ont la même action que la fronde , qui leur est bien supérieure pour la simplicité et la solidité.

La fronde , imaginée par Soranus , recommandée encore par J.-L. Petit et Boyer, a pour effet d’abord d’immobiliser la mâchoire en la rapprochant de la supérieure , puis de presser les

390 DES FEACTDBES.

fragments l’un contre l’autre, lorsque d’ailleurs ils sont en parfait contact. Elle remplit donc à merveille toutes les indications quand il n’y a pas de déplacement ; mais elle a l’inconvénient de tenir la bouche hermétiquement close durant tout le traitement, et par là même de produire un petit écartement pour les fractures situées en avant; M. Neucourt en a cité un exemple. H m’a paru que tant de rigueur n’était pas nécessaire, et que, pourvu que le malade s’abstienne des mouvements étendus de la mâchoire, il suffirait de presser les fragments l’un contre l’autre d’avant en arrière pour les maintenir dans un convenable repos. Je me borne donc à appliquer sur le menton et les côtés de la mâchoire une large bandelette de diacbylon qui fait une fois et demie le tour de la tête, en recommandant au malade de parler le moins possible , surtout pendant la première période du traitement.

Une autre précaution utile est d’avertir le malade de se tenir couché la tête sur l’occiput. M. Neucourt a remarqué que quand la tête se tourne à droite ou à gauche sur l’oreiller, il se fait un mouvement dans la fracture dont le malade est averti par la crépitation , même avec des appareils beaucoup plus solides que la fronde. A plus forte raison sans doute si la fracture était. accompagnée de déplacement ; l’inclinaison de la tête manque rarement alors de le reproduire, tandis que la bonne conformation se rétablit presque toujours lorsque la tête se replace dans la position directe.

M. Bouisson a proposé une fronde à lanières élastiques, qui permettrait à la mâchoire de s’abaisser modérément * ; ce bandage, qui du reste n’a pas encore été essayé, trouverait peutêtre dans quelques cas une indication utile, bien qu’il diminue assurément de la solidité de la fronde ordinaire. D’autres ont cherché à l’accroître ; on trouve dans Théodoric le germe d’un appareil proposé plus tard par Boettcher, et qui consiste à placer un petit coussin sur la face externe de la mâchoire, faisant office d’attelle externe, et un autre coussin au-dessous et en dedans de la base de l’os pour remplir les fonctions, d’attelle interne.

Théodoric en superposait encore d’autres , trempés dans le

Annales de la chirurgie, tome VIII, page 472.

FRACTUfiES DÜ COBPS DE l’oS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 39l

blanc d’œuf, et soutenait le tout avec une attelle en cuir. Mais 00 comprend que la prétendue attelle interne n’est jamais autre chose qu’une attelle inférieure , et ne saurait servir de soutien à l’attelle externe. Peut-être les coussins placés sur les côtés de la mâchoire et soutenus par la fronde exercerontils une pression un peu plus forte sur des fragments qui tendraient à s’écarter ; autrement l’appareil n’a d’autre action que celle de la fronde ordinaire.

2“ La fixation des dents remonte au temps d’Hippocrate; elle s’opérait' dès lors par la ligature. Avec un fil d’or ou de lin passé sous la couronne des dents les plus voisines de la fracture , on les liait solidement ensemble, de manière à les maintenir en contact et sur le même niveau. C’est un moyen déjà plus puissant que la fronde, et capable de remédier à certains déplacements peu opiniâtres. J’ai rappelé qu’il avait été employé avec succès par Alix et Ledran pour des fractures de l’arcade alvéolaire supérieure ; et de plus, chez le sujet de Ledran, pour une fractureconcomitante du maxillaireinférieur. Cependant les autres faits que j’ai pu recueillir ne permettent pasd’y accorder grande confiance, pour le cas qui nous occupe. Bush y eut recours dans un cas de fracture siégeant exactement sur la syrnphyse; et il y ajouta même l’emploi de la fronde. Dès le lendemain, le fil métallique était échappé, et le déplacement revenu aussi fort qu’auparavant. M. A. Bérard a rapporté un fait plus grave ; il s’était servi d’un fil d’argent bien recuit qui s’enroulait deux fois autour du collet des dents voisines de k fracture. Le rapprochement fut parfait et l’immobilité complète durant quelques jours ; mais bientôt les gencives se gonflèrent, devinrent douloureuses ; les dents s’ébranlèrent, et il devint Urgent d’enlever le fil qui les unissait. M. Chassaignac pense qu’on éviterait cês accidents en. comprenant dans le fil quatre dents de chaque côté au lieu de deux , et en plaçant le fil à demi-hauteur de la couronne, pour l’éloigner de la gencive que son contact irrite. Le fait rapporté à l’appui de ces idées n’est rien moins que concluant. Au septième jour d’une fracture simple, le chirurgien lia les dents avec des fils de chanvre cirés ; les fils furent trouvés cassés le lendemain matin. Nouvelle ligature avec des fils de soie ; au bout de trois jours, ils sont cassés ou dérangés ; on y renonce.

DES FRACTXIRES.

Le dix-huitième jour, on recommence avec un fil d’or ; le quatorzième jour, lefd tenait encore, mais les gencives étaient rouges et saignantes ; et le malade n’étant pas revenu, on ignore ce qui est arrivé plus tard

Au total, bonne seulement pour les déplacements légers, la ligature des dents présente des inconvénients qui ne permettent d’y recourir qu’avec une grande réserve. Ajoutez que les dents sont quelquefois assez serrées pour mettre un obstacle invincible à son application, comme Bertrand! en a cité un exemple; enfin, il n’en faut plus parler quand les dents sont usées, cariées, ou manquent absolument près de la fracture.

Guillaume de Salicet conseille d’attacher à la fois avec un fil de soie les dents qui appartiennent aux deux fragments et les dents correspondantes de la mâchoire supérieure. Ce procédé , plus solide, mais aussi plus rigoureux que l’autre, ne conviendrait encore qu’aux fractures les plus reculées du corps de l’os maxillaire , attendu qu’en avant les dents des deux mâchoires ne se correspondent plus.

Enfin, dans un cas de fracture non consolidée du côté droit, avec perte de substance , chevauchement des fragments et déplacement du fragment postérieur en dehors et en haut, le dentiste Lemaire, appelé par Dupuytren, imagina deux autres procédés de ligature : d’abord pour ramener le fragment postérieur en dedans, à l’aide d’un fil de platine il réunit la dent de sagesse de ce fragment postérieur à l’une des petites molaires de l’autre côté -, puis, pour ramener l’antérieur en avant et diminuer le chevauchement le plus possible, un second fil fut tendu de la première petite molaire inférieure droite à la première petite molaire supérieure gauche ; et un troisième relia les deux canines gauches. Ce troisième fil n’est qu’une application du procédé de Guillaume de Salicet; mais les deux autres, allant d’un côté à l’autre de la mâchoire, et même d’un côté à l’autre et de l’une à l’autre mâchoire à la fois, constituaient bien deux ressources nouvelles. On en tira un assez bon parti à la vérité ; bien que les fils eussent été laissés en place plus de deux mois, on ne dit point que les dents en aient souffert; seulement, le fil qui se portait transversalement d’un

• Bush, London Med. and Phys. Journal, nov. 1822, page 401; — A. Bérard, art. dté| — Neucourt, loc. dtat.

FEACTCBES Dü CORPS DE l’oS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 393

fragment à l’autre avait entamé le tissu de la langue et divisé plus de la moitié de son épaisseur ; et comme les couches divisées les premières s’étaient réunies à mesure que le fil descendait plus profondément, celui-ci se trouvait enfermé comme un séton; et il fallut le couper de chaque côté et l’extraire comme on retire les aiguilles du bec-de-lièvre * .

Au total, la ligature, de quelque manière qu’on la pratique, est sujette à de notables inconvénients. J’avais espéré arriver au même but d’une manière plus simple et plus sûre en embrassant les dents des deux fragments dans une gouttière et les y fixant à l’aide de vis de pression. Mon appareil se compose d’une lame de fer doux et flexible , qui puisse s’adapter à toutes les variétés de courbure de la face postérieure de l’arcade dentaire. De ses deux extrémités et de deux autres points intermédiaires s’élèvent quatre petites tiges d’acier, qui se replient à angle droit pour longer la face supérieure des dents, et se replient une seconde fois en bas parallèlement à leur face antérieure. Cette sorte de gouttière à joui* embrasse donc en quatre points l’arcade dentaire ; et, chaque tige étant munie d’une vis de pression, on peut fixer les dents en quatre points contre la lame de fer qui fait fonction d’attelle postérieure. On garantirait l’émail par l’interposition d’une lame de plomb sur laquelle porteraient immédiatement les vis.

M. Nicole de Neubourg avait eu déjà une idée analogue ; ayant à traiter une fracture située entre la dernière dent incisive et la canine du côté droit, il fit faire deux petites lames courbes en acier, devant s’appliquer sur les faces antérieure et postérieure des dents ; une petite mortaise en acier, embrassant les dents et les attelles, servait déjà quelque peu à les maintenir, et portait une vis de pression qui, en les poussant l’une contre l’autre, devait les empêcher de glisser. J’ai vu cet instrument chez M. Charrière ; j’ignore quel en a été le succès, et je doute qu’il ait été complet. D’ailleurs , attendu la courbure invariable des lames d’acier, il ne conviendrait qu’à une seule bouche et même à une seule portion de l’arcade dentaire.

Ces deux appareils , de même que la ligature d’Hippocrate, ont pour but essentiel de fixer les dents sans empêcher les

‘ Journal univ. des Se. Médicales, tome XIX, page 77.

DES FRACTÜBES.

mouvements de la mâchoire ; il en est d’autres qui, à l’imitation des procédés de Guillaume de Salicet et de Lemaire, immobilisent la mâchoire pour mieux assurer la fixation des dents, Muys nous a transmis la description d’un appareil imaginé par un chirurgien allemand, dont le nom est resté inconnu , pour une fracture avec déplacement tel que l’un des fragments se portait en dedans et l’autre en dehors. C'était une sorte de gouttière d’ivoire dont la cavité embrassait quatre dents, deux de chaque fragment; le malade n’avait que douze ans; vingt jours suffirent à la consolidation-'. Boyèr recommande un appareil analogue, consistant en une plaque de liège creusée en gouttière sur ses deux faces pour recevoir à la fois les dents de la mâchoire inférieure et celles de la supérieure.

Ces appareils seront toujours d’une application fort restreinte. Pour ceux qui sont munis de vis de pression , il faut des mâchoires garnies de toutes leurs dents, et des dents dont la couronne s’élève suffisamment au-dessus des gencives. Pour les gouttières simples, un premier inconvénient résulte de là présence d’un corps étranger aussi volumineux dans la bouche ; et un second , de la nature môme de ce corps étranger , susceptible, surtout le liège, de s’imprégner du mucus buccal, et qui doit, sur la fin du traitement , exhaler l’odeur la plus infecte. Enfin un dernier inconvénient non moins grave est l’occlusion forcée de la bouche ; l’emploi de la fronde ou d’un appareil équivalent est indispensable , en effet, pour la bonne application de ces gouttières.

3® La troisième méthode , dont on a fait honneur à l’Allemagne, avait été indiquée dès 178§ par Chopart et Desault, auxquels il faut restituer leur incontestable priorité Quand la fracture occupe les deux côtés, ils proposaient de contenir les deux fragments au moyen de bandages composés de crochets de fer on d’acier^ placés sur les dents, sur le bord alvéolaire, couverts de liège ou de lames de plomb, et serrés par des écrous à une plaque de tôle ou à d'autres points d'' appui fixés sous la mâchoire. En d’autres termes, il s’agit de fixer l’os par deux attelles, l’une

' Muys, Praxis rationalis, decad. XII, obs. ni.

® Il est même probable que celle idée appartient exclusivement à Chopart, Desault n’eu ayant Jamais parlé depuis.

FBACreEES DD COB.PS DE l’oS MAXILDAIEE ENTÉBIEDE. 395

inférieure, placée sous le bord de la mâchoire, l’autre supérieure , appliquée sur les dents, toutes deux réunies par une tige intermédiaire. En 1799, un chirurgien allemand, Rutenick, appliqua avec succès un appareil de ce genre ; Bush, en Angleterre, en imagina un autre en 1822; M. Houzelot fit le sien en France en 1826; d’autres modifications portent les noms de Kluge, de Jousset, de Lonsdale, etc. Le bois, le fil de fer, l’acier, le fer-blanc ont été successivement employés.

J’ai employé une fois l’appareil de Bush, modifié de la manière suivante : c’est une tige d’acier recourbée inférieurement à angle droit sous le menton, et de même supérieurement pour pénétrer dans la bouche, mais en décrivant d’abord une courbe pour embrasser la lèvre inférieure sans la presser aucunement, et une deuxième courbe pour s’appliquer sur l’arcade dentaire. Son extrémité inférieure est percée d’un écrou et traversée par une vis qui supporte une plaque métallique convenablement rembourrée, et disposée de façon à embrasser, selon le besoin, ou le menton ou une autre partie de la base de la mâchoire. La fracture étant donc réduite, on applique sur les dents les plus voisines de chaque fragment une petite gouttière eii argent, en plomb , sur laquelle pressera la partie supérieure de la tige ; la plaque rembourrée sera placée sous la mâchoire; et la vis, mise en mouvement par une clef, rapproche cette plaque de la base de l’os jusqu’à ce^que la pression soit suffisante.

Dans l’appareil de M. Houzelot , la jonction des deux attelles se fait par qn mécanisme différent. La tige ne se recourbe point sous le menton , mais continue à descendre verticale^ ment, et offre dans ses deux tiers inférieurs une fente ou coulisse longitudinale ; la plaque sous-maxillaire , de son côté , présente en avant un pédicule étroit et carré qui joue dans cette coulisse, et qui, termirié par un pas de vis, peut être fixé à la hauteur voulue par un écrou qui le serre contre la tige verticale.

Ces appareils, et d’autres à peu près taillés sur le même modèle, ne conviennent qu’aux fractures antérieures de la mâchoire. Celui de Rutenick, modifié par Kluge , a des tiges de rechange qui, pour les fractures situées fort en arrière, font un coude dans la bouche après avoir dépassé la lèvre inférieure, longent l’arcade deptaire jusqu’au niveau de la frac-

ture, et là seulement se recourbent pour presser sur la gouttière et sur les dents.

Du reste, si serrés que soient les appareils, de ce genre, ils ont tous une tendance à glisser en avant du menton ; c’est pourquoi il est nécessaire de les assujettir à l’aide de cordons ou de bandes passant autour du cou, et même au besoin allant se nouer sur la tête à la manière de la fronde , en laissant cependant assez de jeu à la mâchoire pour qu’elle puisse s’ouvrir à volonté.

Là, en effet, est le grand avantage de cette méthode. En même temps qu’elle fixe les fragments plus solidement que toute autre, elle permet au malade de parler, de prendre des aliments un peu mous, de mâcher même de la mie de pain. Mais elle entraîne fréquemment aussi des inconvénients très-notables; et ce qui importe surtout, c’est de voir quels sont ses résultats sur le vivant.

Rutenick inventa son appareil pour une ‘dame chez laquelle le déplacement avait résisté à tous les autres moyens ; il en obtint un plein succès. M. Jousset réussit également dans deux cas ; seulement son second malade s’étant habitué, à raison de la présence de l’instrument à gauche, à parier avec la partie droite des lèvres , conserva la bouche torse environ quinze jours après en avoir été débarrassé ; mais cela n’a encore aucune importance. M. Houzelot a publié trois observations de fractures traitées par son appareil. Dans la première, l’instrument fut gardé treize jours , après quoi une attaque d’épilepsie dérangea tout, et le malade affecté d’un délire furieux fut transféré à Bicêtre. Le second blessé se plaignit aussitôt après l’application d’une douleur extrêmement vive au bord inférieur de la mâchoire ; il y eut une salivation abondante ; dès le sixième jour ces accidents s’étaient calmés ; le dixième on ôta l’appareil; les fragments ne montraient plus dès lors aucune tendance au déplacement. On ne dit pas pourquoi l’appareil fut enlevé si vite : probablement ce fut à cause de l’inflammation qu’il avait déterminée sousla mâchoire ; en effet, il s’y forma un abcès qui fut ouvert sept jours après la levée de l’appareil. Dans le troisième cas, l’appareil dut être laissé en place trente jours ; il se forma également un abcès à l’endroit où avait porté la plaque inférieure.

FBACTÜÊES Dü CORPS DE l’oS MAXItLAIEE ES-FÉRIEDR. 397

De même on voit, dans l’une des observations de M. Neucourt, cet appareil appliqué pour une fracture double avec notable déplacement du fragment moyen ; la réduction fut bien maintenue : mais il fallut l’ôter- le dix-septième jour , un phlegmon s’étant formé sous le menton.

Jusque-là cependant, l’appareil a été supporté plus ou moins longtemps et a produit toujours quelques bons résultats. D’autres sujets se sont montrés plus sensibles , peut-être parce que le bord inférieur de l’os était plus tranchant ou la peau qui le recouvre plus mince. Quoi qu’il en soit, le malade pour lequel Bush avait fait construire son appareil ne voulut pas le garder au delà de quelques jours. L’appareil de Rutenick ne put pas être supporté davantage dans un cas de fracture double chez un sujet de vingt ans *. Moi-même, enfin, j’ai essayé l’appareil de Bush chez un épileptique de Bicêtre, pour une fracture simple avec un déplacement assez léger , et la douleur était telle que j’ai été contraint d’y renoncer. J’avais pensé d’abord que l’application prématurée de l’appareil devait être pour quelque chose dans ces accidents ; mais chez mon blessé , j’avais scrupuleusement attendu que toute inflammation eût cessé, et chez le deuxième malade de M. Houzelot, l’appareil appliqué seulement le seizième jour n’en amena pas moins la formation d’un abcès.

Il y a donc un vice radical dans ces appareils , c’est qu’ils exercent une pression trop directe sur une saillie osseuse trop tranchante. Peut-être faudrait-il > pour mettre les téguments tout à fait à l’abri de la pression, les traverser avec des pointes d’acier, ainsi que j’ai été obligé de le faire pour les fractures de la jambe. Il faudrait appuyer sur chaque fragment avec deux pointes écartées de 2 à 3 millimètres, pour saisir le bord de l’os de manière à l’empêcher de glisser, et toutes ces pointes seraient montées sur la plaque sous-maxillaire de Bush ou de M. Houzelot.

Je ne veux pas omettre de noter un phénomène fort curieux qui s’est présenté chez l’un des sujets dont M. Houzelot a rapporté l’histoire. Après trente jours d’application de l’appareil, les dents de la mâchoire supérieure correspondant à la

* Michaëlis, Beschreibung, etc. ; Journal der Chirurgie, von Graëfe and Walllier, 1823.

BBS fMaCTMÉS.

gouttière dentaire n’étaient plus dé niveau avec les dents voisines qui les dépassaient d’un millimètre ; mais dix jours après le niveau était rétabli. Il est très-singulier que cet effet n’ait été produit que sur la mâchoire supérieure ; c’est la seule fois du reste qu’il a été observé.

4° La ligaturé des fragments n’a encore été employée qu’une seule fois, par M. Baudens, dans le cas que voici. Un chasseur, dans une chute de cheval, s’était fracturé la mâchoire au niveau de la deuxième molaire gauche ; la fracture, corâpliquée de plaie et d’esquilles', était oblique en bas et en avant: le fragment postérieur, fortement attiré en dedans j se déplaçait dès que l’on cessait de le tenir en contact. M. Baudens passa un lien autour des fragments, et réunit la plaie par suture. Il ne survint aucun accident, è1 la ligature fut retirée le vingttroisième jour ^ laissant l’os régulièrement et cothplétement consolidée Assurément c’est là Un moyen extrême^ et auquel il ne faudrait pas recourir sans une juste nécessité ; mais du moins dans les fractures obliques son efficacité est-elle hors de doute, et ce premier essai répond à toutes les objections que la théorie n’aurait pas manqué d’élever.

Lé procédé est d’ailleurs très-simple. M.-Batidens s’est servi d’une aiguille longue de 8 centimètres ^ flexible à sa partie moyenne, pour lui donner la courbure convenable,- et percée de deux chas, l’un près de sa pointe, l’autre vers sa base ; le lien, formé de six à huit fils ordinaires , était engagé à la fois dans les deux chas. La fracture réduite et maintenue avec le pouce et l’indicateur gauches, l’opérateur enfonça l’aiguille sous le bord inférieur de la mâchoire, contourna la face interne de l’os, et fit ressortir la pointe entre la gencive et le collet de la dent, de manière à pouvoir extraire par la bouche le bout du lien engagé dans le chas près de la pointe. L’aiguille, retirée par le même chemin, fut dirigée ensuite le long de la face externe de l’os, sortit de même au défaut de la gencive, mais fut retirée cette fois par là bouche j de telle sorte que l’anse du lien embrassait la base de la mâchoire, et que les deux chefs pouvaient être serrés par un double nœud sur les dents. Une aiguille percée d’un seul chas vers la pointe atteindrait tout aussi bien le but, et n’aurait même pas besoin d’être retirée par la bouché, ce qui, dans une fracture située

FRACTTJfiES Dü CORPS DE VOS MAXILLAIRE INFÉRIEÜR. 399

un peu en arrière , serait le temps îe plus difficile de l’opération.

Telles sont lés méthodes mises jusqu’à présent en usage : les unes bonnes seulement dans les cas les plus simples, les autres multipliant les ressources à mesure qu’augmentent les difficultés. Quelques circonstances font parfois obstacle à leur application. S’il y avait absence de dents au voisinage de la fracture , on les remplacerait au besoin par des pièces artificielles.

Duverney avait songé au cas où la mâchoire fracturée serait tout à fait édentée. Ce cas ne paraît pas s’être encore présenté ; mais si aucune des méthodes indiquées n’était applicable , la suture des fragments offrirait une dernière ressource.

Lorsqu’une dent a été ébranlée ou même luxée par la fracture, qu’en faut-il faire? B. Bell est d’avis de l’arracher; Heister et Duverney veulent qu’on tente de la conserver. C’est là certainement le parti le plus sûr ; il sera toujours temps de l’enlever si les circonstances le demandent.

Je ne connais que deux cas où l’art soit intervenu pour procurer la réunion d’une fracture de la mâchoire non consolidée. Physick réussit en passant un séton entre les fragments : je n’ai pu me procurer d’autres détails. Dupuytren réséqua l’un des fragments et rugina l’autre ; mais il eut à lutter contre d’énormes difficultés pour les maintenir en contact ; et c’est pour ce cas spécial que Lemaire pratiqua la triple ligature des dents dont il a été question plus haut, Le malade guérit complètement, dit-on ; mais cette guérison fut achetée au prix de longues et cruelles souffrances. La suture des fragments aurait tellement simplifié les choses , que dans un semblable cas je ne voudrais recourir à aucune autre méthode. Il en serait de même dans les fractures récentes par coups de feu avec délabrement des parties molles et déplacement opiniâtre des fragments ; et, par exemple, pour qui voudra considérer la fig. 4 de ma 3* planche, il ne restera guère de doute que la suture eût été l’unique et en même temps le tout-puissant moyen de coaptation.

DIS PSACTUEES.

g II, — Fractures du col de la mâchoire.

Cette fracture est excessivement rare, et, pour mon compte, je ne l’ai jamais vue. Il semble que Soranus l’ait observée dans l’antiquité, après quoi personue n’en fait plus mention jusqu’à Desault, et je n’en connais encore aujourd’hui que huit observations publiées.

La seule cause accusée dans les deux observations de Desault est une chute sur le menton. Chez un blessé de Ribes, le choc semblait avoir porté sur le côté correspondant de la mâchoire , une partie de la lèvre inférieure et delà joue ayant été en même temps divisée; et dans un autre fait rapporté par M. A. Bérard, lé sujet étant tombé de 25 pieds de haut et s’étant fracturé l’os de la pommette et le rocher du côté droit en même temps que le col du condyle maxillaire correspondant, le choc avait donc eu lieu également de ce côté*. Voilà ainsi tout d’abord deux ordres de causes bien établies.

II semble même qu’à chacune de ces causes corresponde une lésion différente. Dans les deux cas de chute sur le menfon, la fracture du col était simple; après le choc reçu de côté, la facture du col se combinait avec une fracture du corps de l’os au côté opposé.

M. Houzelot a cité un cas plus compliqué encore , où par suite d’une chute de haut on trouva à la fois des fractures des deux condyles , des deux apophyses coronoïdes et de la symphyse du menton.

Il reste deux observations de Ribes et une autre citée par Bichat où la cause n’est point indiquée; deux concernent les fractures simples du col ; l’autre une fracture du col et du corps à la fois, de telle sorte que ces deux variétés paraissent également communes.

Desault, ou plutôt Bichat, son élève, note comme symptômes de la fracture simple : la douleur , la difficulté des mouve-

* Mém. sur la fracture des condyles de la mâchoire; OEuvres chir. de Desault, lome I, page 4-7; — Ribes, Diss. sur l’artic. de la mâch. infé-^ rieure. Thèse inaiig. , Paris, an XI ; — Â. Bérard , Gaz, des hôpitaux, 19 août 1841.

Ifractures bc gol be la Mâchoire. 401

ments, la crépitation ; une inégalité quelquefois sensible dans la région du condyle fracturé ; la facilité de l’enfoncer dans la fosse zygomatique en le poussant en avant; son immobilité dans les mouvements de la mâchoire dont il est séparé; enfin un déplacement presque constant en vertu duquel le condyle est porté en avant et en haut, le corps de l’os restant en arrière, et les deux fragments sont séparés par un écartement plus ou moins sensible. Les deux observations qu’il rapporte n’ofTrent pas le& détails nécessaires pour apprécier la valeur de cette description ; on voit seulement que, dans un cas , il y eut une mobilité contre nature dans l’endroit de la fracture, et dans l’autre une impossibilité presque entière de remuer la mâchoire.

Il faut ici distinguer les cas où les fragments sont restés engrenés, sans déplacement ou avec un déplacement partiel et très-léger, de ceux où ils se sont abandonnés complètement. Dans le premier cas , il y a bien de la douleur , de la crépitation, peut-être un peu d’inégalité; mais point de mobilité notable entre les fragments ; dans le second cas , la crépitation doit manquer en vertu du déplacement même, et le corps de l’os, séparé de son condyle, jouit , vers la fracture, d’une mobilité anormale.

Cette mobilité avait déjà été notée par Soranus, qui même en avait tiré parti pour distinguer la fracture de ta luxation : Fractura quœ fit ad rosira maxillæ raphani modo, dignoscitur quod moveatur dum ope digitorum adducitur ; luæata vero immo ~ bilis sit usque ad sejunctionem.

Il y a, en effet, quand les fragments se séparent, un phéuomène omis par Bichat, mais constaté par Ribes, et qui pourrait faire croire à la luxation d’un des condyles, c’est-à-dire que le menton est porté de côté. Mais dans la luxation , il est porté du côté opposé à celui de la lésion, tandis que dans la fracture il est dévié du même côté. Cela tient à ce que la moitié correspondante de l’os ne reste pas seulement en arrière, comme le disait Bichat , mais est entraînée à la fois en arrière et en haut par l’action musculaire à qui rien ne fait obstacle.

Le déplacement du condyle, opéré par la cause fracturante, accru ensuite et maintenu par l’action du muscle ptérygoïdien externe , est un point capital dans l’histoire de cette fracture. Le condyle lui-même demeure en rapport avec la surface ar-

DES FRAGTÜfiES.

liculaire de l’os temporal ; seulement le ptérygoïdien lui fait exécuter un mouvement de rotation qui porte le col fracturé en haut, en devant et en dedans, de telle sorte que la surface fracturée du fragment inférieur n’est plusen rapport qu’avec la face postérieure du col et du condyle.

Quand la fracture est double, les fragments peuvent assurément rester en contact aussi bien que si elle était simple ; ou bien ils se déplacent suivant les mêmes lois, comme cela avait Heu chez les deux blessés de Ribes ; ou enfin le fragment moyen peut être particulièrement jeté en dedans, ainsi que l’a vu BI. A. Bérard. Chez son malade, la double fracture n’avait pas entraîné de déplacement notable dans les premiers moments; mais le cinquième jour il fut pris d’un tremblement convulsif qui amena un déplacement en dedans très-considérable du fragment intermédiaire; la mort survint d’ailleurs deux jours après.

Le diagnostic est généralement facile à déduire des symptômes signalés ; on peut du reste explorer la fracture à la fois par l’extérieur et par l’intérieur, avec un doigt porté dans la bouche.

La fracture simple et sans déplacement pourrait guérir sans appareil ; il convient cependant d’assurer le repos de la mâchoire à l’aide d’une fronde. Bichat cite un cas dans lequel des mouvements inconsidérés ayant été imprimés à l’os, le condyle, non réuni, s’exfolia et fut en partie rejeté au dehors. La consolidation, aidée par le repos, est assez prompte. Dans les deux cas de Desault elle était complète le trentième jour.

Mais quand les deux fragments se sont séparés, le traitement est beaucoup moins facile. « Un chirurgien de Paris, dit Ribes, fut appelé auprès d’un étudiant en chirurgie qui avait une fracture du corps de la mâchoire et une autre du col du condyle de cet os; malgré les soins les plus assidus et les mieux dirigés que ce chirurgien lui prodigua, le malade ne guérit qu’avec le menton porté du côté de la fracture du col du condyle. »

Ribes lui-même eut à traiter en l’an II un blessé qui avait une fracture pareille du côté gauche ; et malgré tous ses soins à appliquer les moyens alors usités, le résultat fut le même que d ms le cas précédent, le menton demeurant dévié du côté de la fracture.

FRACTtntES Dü COL DE LA MACHOIRÈ. 403

Les moyens de réduction proposés se rattachent, si Ton peut ainsi dire, à deux méthodes. La première, déjà indiquée, par Chopart et Desault , consiste essentiellement à ramener en avant le corps de l’os ; quelques-uns voulaient en même temps porter le menton en haut-, et divers bandages avaient été imaginés pour fixer ainsi la mâchoire. Tels étaient les moyens d’abord essayés par Ribes, et qui lui réussirent si mal. Bichat rapporte cependant deux cas ainsi traités par Desault, et terminés par une guérison parfaite, sauf un peu de difficulté dans les mouvements. Si vraiment la guérison a été complète, il faut qu’il n’y ait pas eu disjonction des fragments ; et alors les manœuvres et le bandage employés par Desault étaient parfaitement inutiles. Ainsi que Ribes l’a très-bien remarqué, rien de tout cela ne peut changer la position du condyle retenu en dedans par le muscle qui s’y attache.

Ainsi donc la vraie indication, celle qui constitue la deuxième ou plutôt la seule méthode rationnelle, c’est d’agir à la fois sur les deux fragments, mais plus particulièrement sur le condyle, afin de le ramener à la direction convenable. Pour cela, si la fracture est à droite, on saisira la partie antérieure de la mâchoire avec la main gauche pour l’attirer horizontalement en avant, tandis qu’on portera l’indicateur droit à la partie latérale et supérieure du pharynx. Là on rencontrera d’abord là saillie formée par l’apophyse styloïde ; mais en ramenant le doigt en devant, on trouvera bientôt le bord postérieur de la branche de la mâchoire ; et en longeant ce bord de bas en haut, on arrivera au côté interne du condyle, que l’on repoussera en dehors , de manière à l’engrener avec l’autre fragment. Cette manœuvre ne peut se faire sans susciter des nausées, comme fait toujours le doigt porté dans l’arrière-gorge; mais c’est un léger inconvénient. La réduction obtenue, on reportera la mâchoire en arrière et en haut pour presser et fixer le condyle entre elle et la cavité gléno'ide, puis on la rapprochera de la supérieure, et on la maintiendra avec la fronde.

Ribes, à qui est du ce procédé, a eu l’occasion de l’appliquer avec succès sur un canonnier qui portait une fracture du col du condyle droit avec plaie à la joue correspondante, et une autre fracture au côté gauche du corps de la mâchoire. Le délabrement des parties molles lui donna l’idée de porter le doigt

OIS FRACTOBÏS.

Jusque sur le côté interne du condyle pour le remettre en place, ce qu'il fit avec facilité; et le malade guérit sans difformité de ce côté de l’os.