FRACTURES DU CUBITUS

simples attelles , dont l’objet est d’empêcher les mouvements des deux os l’un sur l’autre, et on le suspend dans une écharpe ordinaire. On remplacerait très-bien ces deux attelles par un bandage amidonné ou dextriné ; dans les cas les plus simples, on pourrait se borner à mettre l’avant-bras- dans une gouttière de carton, qui rendrait même encore l’écharpe inutile.

Mais quand le déplacement est considérable et menace de détruire l’espace interosseux, il faut recourir à la supination et à l’appareil complet des fractures de l’avant-bras. La supination est même quelquefois nécessaire , uniquement pour assurer le contact et la consolidation des fragments.

M. Fleury a publié un cas curieux de fracture du cubitus traitée-par la demi-pronation, et dont les fragments déplacés ne s’étaient point réunis. ïl ne put les maintenir en contact qu’en assujettissant l’avant-bras en supination-, et comme il voulait se servir d’ùn bandage dextriné pour assurer la supination jusqu’à la dessiccation du bandage , il eut recours à un moyen très-simple que j’ai indiqué dans mon Anatomie chirurgicale, et qui consiste à appliquer deux petites attelles transversales convenablement serrées un peu au-dessus du poignet. L’appareil enlevé après quarante jours, le cubitus fut trouvé consolidé, et le membre, d’abord très-raide, ne tarda pas à recouvrer tous ses mouvements * .

Les fractures compliquées du cubitus sont beaucoup moins graves que celles de l’avant-bras, attendu que le radius servant, d’attelle , sufiît presque seul pour empêcher la mobilité et la plupart des déplacements. M. A. Bérard eut à traiter une fracture comminutiye du quart inférieur du cubitus, avec division des muscles qui l’entourent en avant et en arrière, de l’artère cubitale et du nerf du même nom ; il lia les deux bouts de l’artère, débrida la plaie, plaça l’avant-bras sur des coussins d’abord, puis plus tard dans i’appareii ordinaire des fractures des deux os, et réussit en soixante-huit jours à obtenir une consolidation et une cicatrisation complètes^.

' Journal de chirurgie, 1845, page 314.

- Gazette médicale. 1833, page 403.

DÈS FEACTDSES.

§ III. ' — Fractures du corps du radius.

Le radius peut être fracturé isolément dans tous les points de son étendue ; cependant, lorsqu’on met à part les fractures de son extrémité inférieure, on trouve que celles de sa diaphyse sont plus rares que celles du cubitus. A. Cooper a élevé des doutes sur la réalité des fractures du coi du radius. J’avais cru pour ma part en avoir observé un certain nombre chez des enfants qu’on avait imprudemment soulevés par le poignet ; mais des expériences faites sur le cadavre m’ont démontré qu’il y avait alors subluxation plutôt que fracture ; je reviendrai d’ailleurs sur cette question intéressante à l’occasion des luxations du radius.

Les fractures du corps de cet os sont produites quelquefois par des causes directes, plus souvent par des chutes sur la main. Van Niérop a cité un cas où l’action musculaire avait joué le plus grand rôle; c’était chez une femme de trente ans, qui, après avoir tordu deux gros draps, avait ressenti à l’avant-bras une douleur très-vive ; il constata une fracture au tiers inférieur du radius *.

Les symptômes sont variables. Tantôt les fragments demeurent engrenés ; les seuls indices de la fracture sont alors la douleur locale réveillée par la pression et les mouvements , et peut-être la flexibilité de l’os en ce point sous une forte pression. D’autres fois, la violence extérieure a enfoncé du.côtédu cubitus, ou bien seulement l’un des fragments {pl. IX, fig. 5), ou bien les deux fragments à la fois, comme dans la fig. 1 de la pl. X. A la vérité le cubitus était ici fracturé en même temps ; mais ses fragments ne s’étant point abandonnés , sa fracture était demeurée sans influence sur le déplacement de celle du radius. Enfin, quand un choc direct atteint l’os par sa face dorsale ou palmaire, l’un des fragments peut être jeté en avant ou en arrière de l’autre. Dans tous ces cas, outre la douleur, on peut reconnaître au toucher l’existence et la nature des déplacements; et si l’on fixe avec les doigts le fragment supérieur, en imprimant à la main des mouvements de pronation

Gazette des h&pitcma, 1844, page 224.

FfiACTDRES DÜ COPiPS Dü RADIUS. 601

et de supination , on arrivera assez facilement à produire une crépitation manifeste.

Mais il y a un dernier déplacement que Boyer jugeait impossible, et qui se produit dans des circonstances fort diverses ; jelvéux parler du chevauchement. Quelquefois il n’est que partiel, pour ainsi dire . et ne raccourcit que le côté externe de l’os 5 c’est quand il résulte de l’enfoncement du fragment inférieur du côté du cubitus. La fig. 5 , pl. IX, en offre un trèsbel exemple. Le côté interne de la surface articulaire du radius est à peu près resté en place, tandis que Fapophyse styloïde est remontée au niveau de celle du cubitus , qu’elle dépasse notablement dans l’état normal. Cette sorte de chevauchement par inclinaison est naturellement fort borné , puisque l’inclinaison s’arrête au contact du fragment inférieur avec le cubitus; et il est par là même d’autant moindre que la fracture a eu lieu plus haut, d’autant plus prononcé que le fragment inférieur plus court décrit un arc de cercle plus considérable. Mais quelquefois il s’y joint un chevauchement direct, le fragment inférieur glissant de bas en haut sur le cubitus qui demeure luxé en dedans, comme on le voit pl. X, fig. 1. Enfin , le chevauchement peut être porté plus loin encore , le cubitus luxé se faisant passage à travers les téguments ; la fracture du radius est alors ou comminutive ou multiple ; mais ceci se japporte plus particulièrement aux luxations du cubitus.

On voit que, dans les cas les plus légers de chevauchement, il y a écartement ou diastasis de l’articulation radio-cubitale inférieure ; et que le poignet est dès lors un peu élargi entre les apophyses styloïdes, comme l’avait dit Fouteau. Mais le même chirurgien avait cru que les fragments du radius , enfoncés vers le cubitus, devaient accroître la longueur de l’os, en redressant la courbe qui lui est naturelle L Cette idée, fort spécieuse en théorie, n’a jamais été vérifiée par la pratique.

Le diagnostic présente en général peu de difficulté. Desault a signalé le premier, comme cause d’erreur possible , le bruit que font entendre les tendons des muscles abducteur et court extenseur du pouce, dans l’inflammation de leur gaine, et qu’une main peu exercée pourrait prendre pour la crépitation

* Pouteau, Mém. contenant quelques réftex. sur les fracf. de l’avant-bras, etc.; Œuv. jposth., tome II, page 2.51.

DES ERACTÜÊES.

d’une fracture ; mais outre que ce bruit est fort différent de la crépitation osseuse, il ne se produit que lorsqu’on fait agir les muscles, et non point par le simple mouvement des os.

Le pronostic est fort peu grave quand la fracture est traitée à propos. Trente jours suffisent pour la consolidation.

Le traitement repose à peu près sur les mêmes indications que celui des fractures de l’avant-bras. Cependant lorsque le fragment inférieur est enfoncé du côté du cubitus, aux manœuvres déjà indiquées pour rétablir l’espace interosseux, l’inlégrité du cubitus permet d’en ajouter un autre, consistant dans des tractions sur la main portée dans une forte abduction. On détruit ainsi le diastasis de l’articulation radio-cubitale ; on ramène l’apophyse styloïde en dedans et conséquemment en bas, et l’on tend aussi nécessairement à reporter en dehors l’extrémité brisée du fragment supérieur. Un chevauchement réel avec luxation du cubitus réclamerait préalablement une extension directe.

La réduction opérée , il suffit en général de disposer dans l’espace interosseux des compresses graduées maintenües par des attelles, et je ne reviendrai pas sur les appareils décrits pour la fracture de l’avant-bras. C’est ici toutefois le lieu de parler d’un appareil imaginé pour le même objet par M. Baudens, et destiné plus spécialement aux fractures du radius. Il consiste en un ressort d’acier de forme à peu près semi-elliptique, terminé par deux extrémités arrondies qui doivent presser en avant et en arrière sur l’espace interosseux. Pour que l’acier n’excorie pas la peau, on place préalablement deux petites attelles de 4 à 5 centimètres de long sur 3 de large, garnies d’ouate ou de linge, et sur lesquelles portent les deux bouts de l’instrument. Comme celui-ci n’assure pas l’immobilité du membre, M. Baudens y ajoute une boîte avec des lacs et des coussins ; ce qui fait un appareil fort lourd et fort compliqué ’. Les deux attelles sont bien préférables.

Dans des cas plus difficiles, il pourrait devenir nécessaire de maintenir la main dans une abduction forcée, et peut-être même d’exercer une extension permanente. Mais les appareils propres à remplir cette double indication ayant été surtout ima-

‘ Gasetie des hôpitami. 1844-, page .505.

FRACTURES DE e’eXTRÉMITÉ IXFÉRJEUKE DU RADIUS, 603

ginés pour les fractures de l’extrémité inférieure de l’os, j’en renverrai la description à l’article suivant.

g IV, — Fractures de l’extrémîté inférieure du radias.

A peine entrevues par les anciens , décrites avec quelque soin par Pouteau et Desault, ces fractures ont été de nos Jours particulièrement étudiées par A. Cooper, Dupuytren, MM. Goyrand, Diday, Toillemier, et je me suis également occupé de leur histoire *.

Une première question à débattre est celle de leur fréquence. M. Goyrand a avancé qu’elles étaient à toutes les autres fractures réunies comme i à 2 ; Dupuytren leur accordait pour la fréquence, sinon toujours le premier rang, au moins le second ou le troisième. Les faits protestent contre de telles exagérations. Sans arguer de mes chiffres de l’Hôtel-Dieu , qui sur ce point ne sont pas peut-être suffisamment exacts, j’ai entre les mains un tableau des fractures traitées dans une salle de Dupuytren en 1818 ; sur 81 fractures, il n’y en avait que 4 du radius ; en 1827, dans le même service, le radius offrit 16 fractures sur 109 ; en 1828 , 5 sur 110 ; en janvier 1830, 16 sur 101 ; et en réunissant les quatre relevés, la proportion est de 41 sur 401, ou un dixième. Dans la dernière année de mon service à Saint-Antoine , du 1“ janvier au 1" août 1844 , sur 67 fractures , il s’en est rencontré 7 de l’extrémité inférieure du radius ; la proportion est presque exactement la même.

.Te ne reviendrai pas sur l’influence du sexe et de l’âge, qui ont été suffisamment traités au commencement de ce chapitre.

Cette fracture est rarement due à une cause directe ; toutefois , M. Hublier a communiqué à l’Académie de médecine le cas d’une jeune fille qui, ayant eu le poignet pris entre un mur et un timon de voiture , eut une fracture transversale de l’extrémité du radius, avec une autre fracture verticale divisant

‘ Pouteau, Mémoire dté: — Goyrand, Premier mémoire; Gazette méd., 1832, page 664; Deuxième mémoire, Journ. hébdomad., fév. 1836; — Malgaigne, Mémoire sur les lux. du poignet, etc.; Gazette médicale, 1832, page 730; — Diday, Ârchiv. gén. de médecine, 1837, tome XIII, page 141 ; — et Voillemier, mém Journal, 1842, tome XIII, page 261.

DES FEiACTOB.ES.

en deux le fragment inférieur *. Mais les causes les plus ordinaires sont des chutes sur la paume de la main, et en second ordre, les chutes sur le dos de la main ; sur 14 fractures observées à l’Hôtel-Dieu en janvier 1830, trois avaient été déterminées par cette dernière cause.

Par quel mécanisme ces chutes produisent-elles de préférence des fractures de l’extrémité inférieure du radius? On peut alléguer d’abord que l’os pris entre deux forces , d’une part le poids du corps agissant sur son extrémité supérieure, et d’autre part la résistance du sol, tend à se fléchir là où il est le plus faible, et naturellement à l’endroit où a disparu le tissu compacte ; et cette théorie semble trouver sa vérification dans les expériences suivantes. M. Nélaton ampute l’avant-bras d’un cadavre au coude , résèque l’olécrâne , et appuyant la paume de la main sur un plan solide, l’avant-bras relevé verticalement, il frappe avec un corps pesant sur l’extrémité supérieure des deux os. Le poignet craque et se déforme, et la dissection révèle une fracture simple et transversale de l’extrémité du radius, avec déjettement du fragment inférieur en arrière. Je ne fais pas de doute que la fracture n’arrive par ce mécanisme dans un fort grand nombre de cas. D’autres fois, il semble que l’os, sans se fléchir, est écrasé entre les deux forces qui le pressent comme dans un étau ; M. Voillemier a représenté une fracture dans laquelle le fragment supérieur, arrondi sur les bords, s’était enfoncé de 8 millimètres dans le tissu spongieux du fragment inférieur , et avait séparé en quatre fragments la cavité articulaire.

Enfin, il est des cas, plus nombreux peut-être qu’on ne serait tenté de le croire , où le poignet ne touche pas directement le sol, et où l’os se brise, non point par la pression en sens inverse des deux forces dont nous avons parlé ; mais par une flexion exagérée de la main en avant ou en arrière , l’extrémité du radius suivant ce mouvement et étant en quelque sorte arrachée du reste de l’os. M. Bouchet a le premier vérifié ce mécanisme ; en essayant d’obtenir des luxations du poignet sur le cadavre, il n’arrivait qu’à produire des fractures de l’extrémité inférieure du radius, quelquefois avec d’autres dés-

• Archiv. gén. de médecine, tome XX, page 291.

FRACTURES DE l’eXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 605

ordres, et notamment avec fracture simultanée de l’apophyse styloïde du cubitus *. M. Voillemier a eu deux fois l’occasion de constater sur le vivant des fractures analogues ; dans un cas, sur un homme qui était tombé sur la moitié inférieure de la main et non sur le talon ; dans l’autre cas, sur un individu qui n’était même pas tombé, mais à qui un de ses câmarades avait fléchi le poignet outre mesure ; ce dernier se trouvait juste dans les conditions des expériences de M. Bouchet.

On voit déjà , d’après ce qui précède , que cette fracture peut être simple, ou compliquée d’une autre fracture pénétrant dans l’articulation , ou bien avec écrasement du fragment inférieur et de la cavité articulaire , ou enfin avec arrachement de l’apophyse styloïde du cubitus. Il reste à rechercher la disposition de la fracture principale et le mode de ses divers déplacements,

Un mot d’abord du siège qu’elle affecte. D’après Dupuytren, elle pourrait avoir lieu à trois, à six lignes, ou même à un pouce de la surface articulaire. A. Cooper la fixe pour l’ordinaire à un pouce anglais au-dessus de l’apophyse styloïde 5 M. Nélaton à 12 ou 15 millimètres au-dessus du rebord articulaire antérieur. Il peut sans doute y avoir de petites variétés résultant de l’âge et de la taille des sujets, qui font varier la longueur du radius ; de l’écrasement du fragment inférieur, de la hauteur à laquelle arrivent les dentelures de ce fragment. Mais, à l’autopsie, la division principale de l’os m’a toujours paru occuper à très-peu de chose près le même point, c’està-dire l’endroit où le tissu compacte de la diaphyse disparaît entièrement pour faire place au tissu spongieux pur. Et comme elle affecte une direction transversale , elle est aussi plus ou moins éloignée de l’articulation, selon le point où on l’examine ; ainsi, sur la fig. 2 de lapü. X, la fracture examinée en avant et en dedans, n’est pas à plus d’un centimètre du rebord articulaire-, en arrière, fig. 3, elle s’en écarte d’environ 2 centimètres; et, si on mesure cet intervalle à l’apophyse styloïde, il atteint près de 3 centimètres.

J’ai dit que la fracture est généralement transversale ; M. Voillemier a démontré le premier, contre les dires desécri-

' Bouchet, Thèse sur Us lux. du foignet. Paris, juillet 183».

DBS FRACTURES.

vains antérieurs, qu’ii n’existe pas un seui exemple de fracture oblique ; et j’ajouterai, pour mon compte, que je ne connais de fractures obliques , dans celte région , que celles qui pénètrent dans la jointure, et que nous retrouverons en traitant des luxations du poignet. Mais parce qu’elle divise l’os en travers, elle n’en est pas pour cela plus égale ; on peut voir, yl. X, fig. 2 et 3, les nombreuses dentelures qui découpent la circonférence d’une fracture récente ; et elles sont plus nettement exprimées encore, fig. 4. M. Yoillemier en a représenté avec des dentelures de plus d’un centimètre de hauteur; et sur une de ses pièces, l’une de ces dentelures, détachée à sa base, s’était transformée en esquille.

Quelquefois, et ce cas n’est pas même bien rare, la fracture existe sans déplacement appréciable. Le malade ressent une vive douleur au poignet , qui s’accroît par la pression et le mouvement; et, sauf un léger gonflement sensible surtout à la face antérieure, le membre n’a subi aucune déformation ; et l’on serait tenté de croire à une simple entorse. Mais, si l’on presse sur l’interligne articulaire, on ne développe que peu ou point de douleur ; tandis qu’à 2 ou 3 centimètres au-dessus, la douleur est très-vive ; et surtout on obtient un signe pathognomonique, en plaçant le pouce en arrière de la fracture présumée, et cherchant à plier l’avant-bras dans ce point, de manière à lui faire figurer un angle saillant à la face palmaire: la comparaison des deux poignets ne permet plus dès lors le moindre doute.

Il ne faudrait pas toutefois assurer, parce qu’il n’y a pas de déplacement appréciable , qu’il n’en existe pas un réel. La pièce représentée yl. X, fig. ‘2, ‘à et 4, provient d’une femme de soixante-dix ans, morte au quatorzième jour de l’accident par suite d’une pneumonie qui avait entravé le travail réparateur, en sorte que la fracture paraît encore toute récente. On voit que le fragment supérieur déborde l’autre en avant, d'environ 1 millimètre, et de 4 à 5 millimètres en dedans. Cependant le gonflement masquait tout à fait ce petit dérangement; il n’y avait ni crépitation ni mobilité latérale; et M. Maisonneuve, qui m’a communiqué l’observation et la pièce anatomique, n’arriva au diagnostic qu’en pliant l’avant-bras comme il a été dit. La fracture était le résultat d’une chute sur le poignet; le

FRACTURES DE l’eXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DD RADIUS. 607

périoste était entièrement rompu à la face antérieure du radius , tandis qu’à la face postérieure il était demeuré intact ; ce qui explique comment il est plus facile d’écarter les fragments et d’infléchir l’avant-bras à angle droit en avant qu’en arrière.

Dans d’autres cas, cet angle existe de lui-même et servirait seul à déceler la fracture, quand même le gonflement empêcherait de saisir la petite saillie que forme le fragment inférieur en arrière ; j’en ai vu un bon nombre d’exemples. Il ne faudrait pas croire que l’angle ainsi visible à la face antérieure de l’avant-bras soit formé par les fragments eux-mêmes ; la fracture les a séparés à l’endroit où la face antérieure du radius cesse d’être verticale pour se recourber en avant. Quand m essaye de plier le membre en ce point , ou ne fait guère que redresser la concavité naturelle de l’os 5 mais les chairs logées dans cette cavité font nécessairement alors une saillie anormale en avant ; et c’est pourquoi je dis que l’angle est formé par l’avant-bras et non point par le radius même-

Dans une autre variété qui paraît aussi assez fréquente , le fragment inférieur est saillant en arrière, le supérieur en avant, de telle sorte que l’avant-bras et la main figurent assez bien, suivant l’ingénieuse comparaison de M, Velpeau , le dos d’une fourchette française, et qu’un examen supêfïïciel ferait croire à une luxation en arrière du poignet. C’est à peine alors si le fragment inférieur s’incline à angle sur l’autre ; la surface articulaire du radius n’a subi qu’un renversement presque imperceptible en arrière ; l’apophyse styloïde du radius est restée à très-peu près à son niveau naturel , et les rapports de la main avec le cubitus n’ont pas sensiblement changé. Cependant la saillie du fragment supérieur en avant est beaucoup moins forte que celle du fragment inférieur en arrière , ce qui tient d’une part à l’inclinaison de ce fragment, si légère qu’elle soit, et d une autre part à la pénétration du fragment inférieur dans le tissu spongieux de l’autre; la fig. 3, pL II, de M. Voillemier, rend parfaitement ces circonstances. Il faut que le déjettement en arrière du fragment inférieur soit bien considérable pour qu’on sente la petite tête du cubitus proéminer en avant, espèce de luxation légère sur laquelle je reviendrai en temps et lieu.

DES FSACTDRES.

Enfin, il se rencontre des cas dans lesquels le fragment inférieur fait d’abord saillie en arrière, et donne au membre l’aspect décrit tout à l’heure ; mais, de plus, la main est déjetée en dehors du côté du radius , et la petite tête du cubitus fait une saillie plus ou moins forte en dedans. Le mécanisme de ce déplacement n’a été jusqu’ici bien saisi par personne. Pouteau croyait que le fragment inférieur était attiré en dedans par le musclé carré pronateur, de manière à combler l’espace interosseux et à faire basculer en dehors l’apophyse styloïde. M. Voillemier fait observer, avec juste raison, que l’espace interosseux n’existe plus au niveau de la fracture; et il attribue le déplacement de l’apophyse styloïde à un plus grand effort supporté dans la chute par la moitié externe du poignet, et à une pénétration plus profonde du fragment supérieur du côté de l’apophyse styloïde. Je ne veux pas nier la possibilité de ce mécanisme ; mais ce n’est pas là ce que les faits m’ont montré jusqu’à présent ; et le déplacement en question tient essentiellement, selon moi, au renversement en arrière et en haut du fragment inférieur, avec pénétpàtîon profonde du fragment supérieur en arrière, les deux fragments demeurant en contact en avant. Les fig. 5^ 6 et 7 de lapL X éclaireront parfaitement ce mécanisme.

On voit d’abord, dans la fig. 5 , la face antérieure des deux fragments se continuant à peu près sur le même plan vertical, le fragment inférieur débordant l’autre de 6 ou 7 millimètres én arrière -, l’apophyse styloïde sur le même plan horizontal que le rebord antérieur de la surface articulaire, et le rebord postérieur beaucoup plus relevé. Tout cela est rendu plus apparent encore par les 6 et 7.

Ces deux figures représentent une pièce prise sur un vieillard de Bicêtre , dont la fracture fort ancienne n’avait point été réduite. La fig. 6 montre le radius et le cubitus vus par leur face postérieure ; l’apophyse styloïde du radius est à peu près sur le même plan que le rebord articulaire antérieur, et que l’apophyse styloïde du cubitus môme. Le rebord postérieur est au contraire singulièrement relevé, de telle sorte que la surface articulaire du radius regarde en bas et en arrière, tandis qu’à l’état normal elle est tournée en bas et en avant- Dans la fig. 7 le radius a été scié verticalement, et l’on saisit

FEACTÎSRES de l/'EXTBÉMîTÉ 1SFÈR1F;CRE BC RADIfS. 609

mieux tout à la fois l’apialissement de la face antérieure , la saillie du fragment inférieur en arrière, et l’étrange renversement de la surface articulaire. Ainsi , l’apophyse styloïde ne s’est nullement écartée en dehors ; elle a seulement décrit, avec tout le fragment inférieur, un arc de cercle qui l’a fait remonter en arrière, et son sommet regarde en effet autant en arrière qu’en bas. Cet arc de cercle n’a pu s’opérer sans un certain dérangement de l’articulation radio - cubitale, la cavité sigmoïde du radius se présentant obliquement à la tête du cubitus restée horizontale ; aussi y a-t-il ici un écartement tout particulier des deux surfaces articulaires, une autre espèce de diastasis, fort différent de celui qui se Joint quelquefois aux fractures du corps du radius. Les ligaments allongés ont attiré et arraché l’apophyse styloïde du cubitus; et enfin cet és, se trouvant descendre en arrière un peu plus bas que le radius, a été abandonné par le poignet , obéissant à son articulation radiale. I! est des cas où le cubitus est véritablement luxé , soit en avant, soit en arrière ; Je me réserve d’y revenir en faisant l’histoire des luxations. '

Disons enfin quelques mots des déplacements en avant , phénomène bien rare, et que Je n’ai jamais eu occasion d’observer. J’ai rapporté dans mon Mémoire sur les luxations du poignet, une observation donnée par M. Cruveilhier comme un exemple de luxation radio-carpienne, et où il s’agissait seulement d’une fracture du radius avec déplacement du fragment inférieur en avant ; et, n’ayant que le dessin sous les yeux. J’avais présumé qu’il y avait eu décollement de l’épiphyse et transport en masse sur la face antérieure du radius. Le renversement complet de la surface articulaire en avant autorisait cette conjecture ; mais, dans un cas où ce renversement était beaucoup moindre, M. Voillemier a fait voir qu’il y avait pénétration de la' paroi antérieure de la diaphyse dans le tissu spongieux du fragment inférieur, tout comme dans les déplacements en arrière il y a pénétration de la paroi postérieure.

Cette pénétration laisse constamment un indice irréfragable sur les pièces anatomiques, quand on divise le radius par une coupe verticale d’avant en arrière ; et Je ne m’explique pas comment elle a échappé à M. Diday. On voit, dans ma fig. 7, la paroi compacte de la diaphyse enfoncée de plus de 2 centi-

mètres dans le tissu spongieux ; mais ici , toutefois^ il faut bien prendre garde que cétte énorme pénétration est plus âppârente qüe réelle. Tout ce qui déborde l’angle saillant du fragment inférieur appartient au cal qui a réuni leS deux fragments, ce qui réduit la pénétration réelle à quelques millimètres. Cela est parfaitement éclairci par la fig. 5, qui représente une fracture non complètement consolidée ; toute la portion postérieure du cal ayant été enlevée par la macération , on Voit à nu l’angle saillant du fragment inférieur et le Vidé qui le sépare de la diaphyse ; ce vide était comblé par la matière dü cal, dont on retrouve quelques traces à 2 Centimètres àüdessus.

Tels sont les principaux aspects Sous lesquels sé pfêsettlè la fracture de l’extrémité inférieure du radius , soit sur le Vivant, soit sur le cadavre. Ajoutons que très-souvent elle se complique d’une fracture de l’apophyse styloïde du cubitüs; mais celle-ci demeure généralement eii placé , Ou se laisse tout âu plus un peu attirer en dehors (voir la fig. 7). 11 resté maintenant à revenir sur quelques symptômes en particulier, àfiù d’en compléter rhistoire.

La crépitation manque généralement -, Cë qui iné paraît tenir à l’absence de mobilité latérale. Comme, en etfet, les fragments ne se meuvent qu’en s’inclinant à anglë, il n’ÿ a pas dé ïrottëment sensible , par conséquent pas de Crépitatiori ; mais celle-ci reparaît quand il y a dé la mobilité et sürtbut des es-^ quilles.

Le déplacement est souvent masqué pér la tuméfaction. Il est bon de rappeler que la saillie du fragment inférieur en arrière, à raison de la pénétration de l’autre, est généralëmèht plus élevée que la saillie du fragment supérieur en avant; Car c’est là ce qüi a fait admettre, aux observateurs abusés, line obliquité illusoire. Ce déplacement, èn accroissant le diamêlfe antéro-postérieur, donne à la partie inférieure de l’âvant-bras une forme cylindrique, qui a fait croire aussi quelquefois à une diminution du diamètre bilatéral.

La diminution du diamètre bilatéral peut cépendant avoir lieu réellement, par un mécanisme jusqu’à présent ignoré; èt qüe montre parfaitement la fig. 2 ; c’est lé fragment supërièür qui se rapproche du cubitus , l’inférieur demëtirânt en place.

FfiACTDRES DE L’EtÏRÉMITÉ IMFÉÊIEÜRE DU BADIDS, èlî

Poütéâü â¥âil épiémënt sigîiàiê lifi éiafpssëmënt du ijbi|nêl éhtre les apophyses styloïdes ; j’ai dit déjà comment cet élargissement pouvait se produire par un diaslasisde l’articulation radio-cubitale; il est plus marqué encore dans les cas d’écrasement de la surface articulaire du radius, qui a pour efTet dé déjeter l’apophyse styloïde en dehors. Mais ces deux symptômes sont rares, toujours peu prononcés, et difficiles à discerner sur. ie vivant à travers l’épaisseur et la tuméfaction des parties molles.

Enfin il faut bien dire un mot de cette tuméfaction, qui présente surtout un aspect remarquable à la face antérieure dé ravant-brâs. J.-L. Petit l’attribuait à une infiltration sanguine, ou oedémateuse, ou inflammatoire, dans le tissu adipeux qui recouvre le muscle carré pronatéur. Bertrand! accusait la déèhiriire dés muscles et leur compression par leur gaine âponèvrotiquè- Poüteau avance que la tumeur est formée par la Contraction dli muscle carré pronatéur; A. Cooper semble l’attribner à la saillie même des fragments. Je pense, pour ina part, que la source principale du gonflement vient de l’extravasation sangüine d’abord, et plus tard inflammatoire, qui se fait dans le tissu cëllulaire et la gaine muqueuse des tendons dli poignet ; ée qui explique sa prédilection pour la région antérieure.

Lés suites de ëés fracturés mécohüués ou mal traitées sont àssèz gravés. Difformité de l’avarit-braS, diminution des mouvements de probation et de supination, ëmbarrâs des mouvements de flexion du poignet et de là main , faiblesse des doigts ét des mouvements dé préhension ; tuméfaction et douleurs longtemps persistantes ; quelquefois deS raideurs articulaires rebelles, ôü même une inflammation des articulations avec ses suites. Enfin , M. Doyrand a vu cetté fracture entraîner à sa suite Une rétraction permanente des doigts.

Lé diagnostic en est aujourd’hui tellement faCile, pour peu qu’on étudié le rapport dies apophyses styloïdes, le niveau des saillies osseuses, lé Siégé dé la dOuleUr et enfin la flexion anormale du radius à l’endroit dë la fracture , qu’il n’est plus permis à aucun chirurgien de la méconnaître. Il faut se souvenir toutefois qu’élle a été longtemps sujette à être prise pour une luxation eu üné eiitbrsê, et que Dupuytren seul est parvenu

DES FRACTCRiES.

à déraciner cette erreur. Je reviendrai sur le diagnostic différentiel en traitant des entorses et des luxations. La petite fracture de l’apophyse styloïde du cubitus demeure fréquemment méconnue; on peut la présumer par la douleur, que cause la pression exercée à ce niveau.

Le pronostic est dés plus légers quand la fracture est reconnue à temps, et qu’il n’y a tout au plus qu’un déplacement du fraginent inférieur en arrière. Mais si l’apophyse styloïde a été refoulée fort au-dessus de son niveau naturel , si la main a quitté le cubitus pour se porter en dehors , on ne parviendra qu’à grand’peine à diminuer cette abduction, presque jamais à la détruire. La difformité est également inévitable dans le cas d’écrasement de la cavité articulaire.

Le traitement varie selon que la fracture existe avec ou sans déplacement, et selon la nature et l’étendue des déplacements. Sans déplacement , elle n’exige que deux attelles ou un bandage dextriné ; mais les déplacements apportent des indications qu’on a cherché à remplir par de nombreux moyens. Les trois indications poursuivies jusqu’à présent sont, 1° de rétablir l’espace interosseux ; 2° de corriger le déplacement du fragment inférieur en arrière (ou en avant quand il y a lieu) : 3° de corriger l’abduction de la main en ramenant l’apophyse styloïde à son niveau naturel.

Première indication; rétablir l’espace ïnterossewaî. —• C’est là ce que se proposaient Pouteau avec ses rouleaux , Desault avec ses compresses graduées, M. Baudens avec son ressort d’acier. Or , comme l’espace interosseux n’existe pas au niveau du fragment inférieur; comme le fragment supérieur n’est porté en dedans que dans des cas très-rares , et même alors ne compromet pas sensiblement l’espace interosseux ; comme enfin ce déplacement si léger, déjà Irès-diflîcile à reconnaître sur le vivant, serait probablement plus difficile encore à corriger, cette première indication tombe d’elle-même, et il n’est pas autrement nécessaire de s’en occuper.

Deuxième indication; corriger le déplacement en arrière. — La réduction de ce déplacement, quand il est seul, ne demande qu’une extension modérée ; un aide tire sur la main , tandis qu’un autre retient l’avant-bras , et le chirurgien , appuyant les quatre doigts des deux mains sur l’angle ou le fragment

ÏEACTÜEES DE l’eXXIUÉMITÉ INFÉRIEDRE DD RADIES. 6î3

antérieur, refoule en avant avec les pouces le fragment postérieur ; le plus souvent même l’extension n’est pas nécessaire.

Reste à maintenir la réduction obtenue.

A. Cooper s’en occupa le premier. A cet effet, il disposait en avant sur le poignet, en arrière sur le dos de la main , deux, petits coussins assujettis par un bandage roulé , et soutenus par deux attelles étendues du coude jusqu’à l’extrémité des os du métacarpe.

Le premier appareil de M. Goyrand avait quelque ressemblance avec celui d’A. Cooper. Il consistait en deux petits coussins dont l’antérieur, long d’un pouce, ne dépassait pas la saillie du talon de la main , tandis que le postérieur descendait jusque sur le métacarpe. De môme pour les deux attelles, qui s’arrêtaient là même où finissaient les coussins. Plus tard ,

M. Goyrand corrigea son coussinet antérieur en lui donnant plus d’épaisseur en haut qu’en bas, afin d’exercer une pression moindre sur le rebord articulaire antérieur du radius.

Il est trop évident que le coussin antérieur, dès qu’il descend jusqu’au poignet, tend à repousser le fragment inférieur en arrière, tandis que toute son action en ce sens doit porter sur le fragment supérieur. Quant au coussinet postérieur, il suffit qu’il agisse sur le fragment inférieur, sans empiéter sur le dos de la main ; et il y a même , à le prolonger ainsi , un inconvénient réel, qui est de tenir la main dans une position contre nature, et par là de tendre les muscles extenseurs des doigts et de favoriser la raideur articulaire. Voici donc à quel appareil fort simple j’ai recours depuis longues années , avec un succès constant L

Avec deux compresses pliées en huit ou seize doubles , je fais deux coussins de trois travers de doigt de longueur, et de la largeur de l’avaut-bras ; je dispose l’un en travers sur le fragment antérieur qu’il ne dépasse point , et l’autre sur le fragment postérieur, ayant soin qu’il ne descende jamais assez bas pour faire obstacle à la flexion habituelle de la main en arrière. J’applique ensuite en avant et en arrière de l’avantbras deux attelles suffisamment garnies, qui appuient fermement sur les deux coussins, et ne dépassent pas le poignet, ni en avant, ni en arrière ; celle de devant seule doit dépasser un

• Voir mon Mémoire déjà cité; et Gasette de* hôpitaua:, 15 janvier 1889.

§1| SJES fB4Cim6g.

peu |e eoussinet correspondant, qui tient §pn extrémité trop écartée du poignet pour qu’elle puisse nuire ; et ce petit prolongement est nécessaire pour assurer la pression de l’atteüe postérieure. Le tout est maintenu, soit par une bande roulée étep4ue sur toute la longueur des attelles, et, selon |e besoin, albuminée ou dextrinée ; soit par trois bandelettes de diachylgn gui laissent à nu les téguments dans leurs intervalles. L’ayantbras est enfin couché dans une écharpe, dans la position moyenne, c’est-à-dire reposant sur son bord cubital.

Troisième indication ,• corriger V abduction de la main. — Cette indication fut entrevue pour la première fois par Cline ; et le moyen dont il usait pour y satisfaire a au moins le mérite d’une grande simplicité. L’avant-bras, pris entre deux attelles, était disposé dans une écbarpe qui ne dépassait pas le poignet J et la main pendait par son propre poids du côté du euhilus, c’est-à-dire dans le sens de radduction.

Dupuytren tendait au même but , mais à l’aide de plus énergiques. Ai’appareil ordinaire des fractures de Tayantbras il ajoutait son attelle cubitale^ formée d’une lame de fer large d’un pouce, fortement recourbée en arc de Çerçle vis-àyis le poignet, et armée de boutons sur sa çQpcayité. Cette, atr telle était appliquée le long du cubitus, tenue écartée du poj? gnet à l’aide d’un petit coussin de balle d’ayoine ou de com" presses épaisses, et fi:^ée ainsi par un bandage roulé. Alors , sur sa convexité l’on renversait le bord cubital de la mam» de m^pière à la mettre en adduction forcée, et on l’y retenait soit avec une bande, soit avec nn simple laçs ; avec cette précaution, toutefois, de garnir le doigt indicateur d’un petit çouS-r sjn on d’une compresse , de peur que |a pression du lacs n’®^ détermiuât l’excoriation. Les boutons de la concavité de l’aftelle avaient pour objet d’arrêter chaque tour de bande à hauteur convenable. On a essayé de remplacer pette attelle en fer par des attelles en bois, qui recouvrent d’abord l’avaptbras à la manière ordinaire, et qui, près du poignet, se coudept fortement en dedans, non pins sur leurs faces, mais sur leurs bords. AL Blandin a adopté cette sorte d’attelles, qui étaient cependant copunes ayant lui *.

» Ga^pe.. hôpitmrp, s Qetflbre 1836. — Il est déjà fait niention de eep attelles d?ns la Gazett^ médicale. 9 avril 1836, page 23f .

FRACTÜEES DE t’EXTEÉMITÉ INFÉBIEURE Dü RADIUS.

M. Damesnil a imaginé un appareil plus facile à se procurer, puisqu’il n’exige que des attelles ordinaires et des bandes.

Les deux attelles, larges de 5 à 6 centimètres, doivent dépasser en haut l’articulation du coude, et se prolonger en bas jusqu’au bout des doigts. On les assujettit à l’aide d’une bande roulée depuis le carpe jusqu’au pli du bras. — «Là, au lieu de lui faire parcourir toute la circonférence du membre , on formera deux ou trois 8 de chiffre sur le bord externe, en embrassant alternativement l’extrémité postérieure de l’une et de l’autre attelle^ après quoi on l’épuise en revenant à des tours entiers. » -r- Le bandage ainsi appliqué , on prend une petite baudg qu’on applique par son milieu sur le bord radial de la main , au niveau de l’os métacarpien du pouce ; on ramène ses deux chefs vers le bord cubital , en les glissant entre la main et les attelles 5 et , repliant chacun de ses chefs sur la face libre de l’attelle correspondante, on les serre par un double noeud sur le bord radial de l’une ou de l’autre attelle. Le plein de la bande tend à attirer la main dans l’adduction , en prenant un point d’appui sur le bord cubital des deux attelles, qui représentent en quelque sorte des poulies de renvoi*.

fies appareils ayant très-médiocrement réussi , on a songé à re^tensién permanente. L’idée en est venue en même temps, il y a une dizaine d’années, à M. Godin et à M. Diday ; ils avaient imâ|iné , à cet effet , des appareils dont il n’est resté que la simple mention faite par M. Diday ; et les deux seuls appareils connus juSqu’içi sont ceux, de M. Huguier et de M. Velpeau.

M, Duguiêr, considérant que la main et l’avant-bras présentent deux cônes abouchés par leur sommet , à cherché d’abord à prendre ses points d’appui sur la partie la plus large dès deux cônes. Il enveloppe donc le ppignet et la main d’une sorte de gantelet , au moyen d’une bande qui fixe sous ses doloires quatre lacs, deux en avant et deux en arrière ; ces lacs sont rabattus vers les doigts et doivent servir à l’extension. L’avant-bras est recouvert à son tour d’une bande fine et sèche ; par-dessus cette bande , on place deux compresses graduées en avant et en arrière de l’espace interosseux , lesquelles, toutefois, s’arrêtent à 2 centimètres environ du poi-

DES FRACTDEES.

gnet, pour ne pas comprimer les saillies osseuses du radius. Viennent enfin deux attelles, qui diffèrent en trois points des attelles ordinaires; premièrement, elles portent des crans sur leurs bords, pour ne pas glisser sous la bande qui doit les assujettir, et qui, en les retenant par en haut, servent à assurer la contre-extension ; deuxièmement, elles dépassent les dernières phalanges, et offrent à leur extrémité digitale des tenons qui s’élèvent perpendiculairement, et sur lesquels on fixe les lacs destinés à l’extension ; troisièmement enfin, elles doivent être échancrées à leur bord supérieur, pour s’arcbouter contre d’autres attelles fixées sur le bras même. Ainsi, à la face antérieure du bras, on dispose d’abord une attelle en carton qui se replie sur l’avant-bras, et sur celle-là une attelle en bois, qui ne dépasse pas le pli du coude. A la face postérieure du bras est une autre attelle en bois, qui descend un peu au-dessous de i’oiécràne. Les attelles antibrachiales y trouvent ainsi, pour la contre-extension, un point d’appui plus solide que le relief des chairs de l’avant-bras, qui ne tarderaient pas à s’excorier sous la double influence de l’inaction et de la pression de l’appareil.

M. Velpeau fixe à peu près de même sur la main deux bouts de bande, en forme de lacs, pour l’extension ; mais, pour la contre-extension , il enveloppe le coude d’une sorte de genouillère, qui retient dans ses tours un lacs ou une anse solide ; et il affermit ces deux bandages préparatoires en les imbibant de dextrine. Il ne reste qu’à tendre les lacs sur les deux bouts d’une attelle plus longue que l’avant-bras, et qui se termine par une branche perpendiculaire *.

Sans discuter autrement la valeur comparative de ces deux appareils, je crains qu’ils ne soient bien pénibles à supporter pour les malades ^ et M. Diday nous apprend que, dans les essais qu’il a tentés, la douleur déterminée par l’extension était si forte qu’il fut obligé d’y renoncer. Mais la plus forte objection se tire de la nature môme du chevauchement qui, le plus souvent, n’est que la conséquence du renversement du fragment inférieur en arrière ; alors, en effet , l’indication directe consiste uniquement à le repousser en avant. Si au renverse-

' Gazette des hôpitaux, 1842, page 27.

FRACTURES DE l’eXTRÉMITÉ raFÉRlEÜRE DU RADIOS. 617

ment en arrière se joint un écartement réel en dehors de l’apophyse styloïde, avec saillie du cubitus en dedans, il en résulte deux indicationsnouvelles, savoir *. de repousser en dehors le cubitus, tandis qu’on cherchera à ramener l’apophyse styloïde en dedans. L’extension permanente n’y peut rien ; l’écharpe de Cline est sans puissance; les attelles coudées sur leurs bords, et l’appareil de M. Dumesnil, ont le grave défaut de ne pas repousser le cubitus en sens contraire du radius. L’attelle cubitale de Dupuytren est la seule qui satisfasse à cette indication ; mais Dupuytren, et tous ceux qui l’ont suivi, se sont écartés du but en agissant sur la main même pour la porter dans l’adduction 5 de telle sorte que, les deux forces qui doivent rapprocher le cubitus du radius ne se trouvant pas directement opposées, l’efifet est manqué, et le cubitus demeure toujours plus saillant en dedans que de coutume. Il faut bien se rappeler que la main n’est déplacée que parce qu’elle a suivi le fragment inférieur du radius, et que c’est ce fragment qu’il s’agit de remettre en place. Je pense donc que l’on y parviendrait plus sûrement avec deux attelles latérales, agissant de la même manière que les attelles dorsale et palmaire contre le déplacement en arrière ; ainsi l’attelle du radius presserait sur le fragment inférieur moyennant un coussinet qui tendrait à le repousser en dedans ; l’attelle cubitale sur la tête du cubitus à l’aide d’un coussinet qui tendra|| à la repousser en dehors ; et la main, restée libre, serait abandonnée à son propre poids en dehors de l’écharpe, suivant la pratique de Cline et d’A. Cooper.

Quel que soit l’appareil auquel on ait recours, il importe de se tenir en garde contre la raideur du poignet et des doigts, qui suit très -souvent cette fracture. C’est pourquoi je ne fais pas descendre les attelles au delà de la première rangée des os du carpe, en sorte que la main soit libre et dans le relâchement te plus complet, le métacarpe fléchi en arrière, les doigts repliés en avant ; aGn aussi de pouvoir imprimer à toutes les jointures des mouvements modérés, ce qui se fait sans le moindre inconvénient.

Je renouvelle l’appareil du dix-huitième au vingt-deuxième jour, pour m’assurer de l’état des choses , et remédier au déplacement, s’il s’était reproduit; après quoi je n’y touche plus

618 i>ES FaAGqPBsæs.

qu’au treptième jour, pour ipettre le membre tout à fait en liberté, Je répète qu’en suivant cette pratique, j’ai toujours trouvé cette fracture une des plus faciles à guérir, sans raideur, sans difformité, sans |e moindre péril pour les fonctions du membre ; à part les cas les plus graves qui se compliquept d’une véritable luxation du pubitus, et sur lesquels nous aurons 4 revenir.

Je ne terminerai pas sans dire quelques îpots, de lo disjonction de l’épiphyse du radius, la plqs conipiune peut-être de toutes jes disjonctions épiphysaires. M. J.Çloquetl’a constatée à l’autopsie, sur un enfant de douze anS; M. Roux, sur up enfant dont l’âge n’est point indiqué; M. Johnston, sur pn jeune hpnirne de dix-huit ans * ; et enfin, M. Voillemier l’a produite avec une grande facilité sur le cadavre , en forsapt la flexion ou l’extension du poignet , non-seulement pliez de jeunes sujets, mais jusque sur up homme de vingt -r quatre ans, d’une constitution athlétique. Les causes, les sigpes et le traitement sont les mêmes que ceux de la fracture répUe; seulemept, il y a lieu de présumer la disjonction plutôt que la fracture chez les sujets âgés de moins de vingt ans-

ÇH4#rRE XIV.