ART. II. — VARIÉTÉS DES FRACTURES

Toutes les fractures peuvent se classer sous ces quatre chefs : 1“ fractures incomplètes; 2° fractures complètes simples; 3° fractures multiples ; 4° fractures compliquées.

§ I. — Des fractures incomplètes.

On entend par fractures incomplètes celles qui se bornent à une portion de l’épaisseur de l’os , et l’on en distingue deux espèces très-différentes , les fissures , et les fractures incomplètes proprement dites ; j’y ajouterai les fractures esquilleuses et les perforations.

* Chaussier, Mémoire sur les fractures et les luxations survenues à des fœtus, etc. ; Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, 18ia, p. 301.

DES FRACtüEES.

1“ Des fissures. — La question des fissures ou fêlures étant une des plus controversées de la chirurgie, je la traiterai avec . quelque développement, et je l’examinerai successivement pour les os plats , les os courts et les os longs.

^ Parmi les os plats, ceux du €râné 50nt particulièrement ( sujets aux fissures ; elles ont été reconnues et décrites dès l’époque d’Hippocrate , et il serait superflu d’en citer des exemples. Elles sont plus rares partout ailleurs : je ne sais cependant si cette rareté né tient pas surtout à la négligence des anatomo-pathologistes. J’en ai vu , pour ma part ^ plus d’une fois sur la fosse sous-épineuse de l’omoplate , à la vérité sur des pièces sèches , et il était incertain si elles avaient été produites pendant là vie. Mais nous avons d’autres observations qui les montrent sur la mâchoire inférieure , sur les côtes et sur l’os des iles.

Un jeune homme, dé 16 à 18 ans, tomba d’un, deuxième étage et mourut sur le coup. Entre autres lésions , M. Gariel reconnut à l’autopsie : 1“ sur l’Os maxillaire inférieur, au niveau de l’entrée du canal dentaire du coté gauche , une fracture complète en arrière, quoiqu’Cn avant, sous le muscle maSséter, il n’ÿ eût aucune trace de solution de continuité; 2° sur l’os iliaque gauche , près de son articulation avec le sacrum , une fracture complète en arrière , incomplète à la face interne et antérieure de l’ôs*.

J’ai sous les yeux un os iliaque qui porte dans la fosse iliaque interne une fissure limitée à la table interne de l’os ; et un autre traversé, dans toute son épaisseur, par une large fissure qui , de la crête iliaque, descend à travers la facette sacro-iliaque, jusqu’à un centimètre de l’échancrure sciatique. Ces deux os appartenaient assurément à des adultes: malheureusement les pièces sont venues entre mes mains sans aucun renseignement antérieur. Gulliver dit aussi avoir vu une fracture incomplète du bassin chez un enfant , produite par le passage d’une roue de voiture ; probablement une fissure simple Enfin voici un bel exemple de fissure d’une côte, observée par M. Lisfranc.

Une jeune fille de 15 ans fut renversée par un cabriolet, dont la roue passa obhquement sur le côté droit du thorax ;

1 Bulletins de la Société anat., 1835, p. 24.

2 Gazette médicale, 1835, p. 472.

DES FRACTÜEES mCOHPLÈTES.

elle succomba le lendemain. Outre diverses autres lésions , l’autopsie fît voir la première côte droite fracturée à sa partie moyenne dans toute son épaisseur; sur la deuxième, une fracf ure incomplète intéressant en même temps la face antérieure et la face postérieure de l’os ; sur la troisième , une fracture longitudinale longue de4 à ô centimètres et -plus, siégeant sur lehord inférieur de Vos; la quatrième et la cinquième avaient la table externe fracturée avec flexion considérable; sur la sixième enfin on observait une fracture de la table externe , l’intemé ayant plié sans se rompre *. <

Sur les os courts , les fissures sont infiniment plus rares. \ Gulliver dit qu’il existe, au Musée du Collège des chirurgiens d’Édirnbourg, une rotule qui offre une fissure transversale à sa face articulaire , sans aucune trace correspondante à sa face externe. Je possède èt j’ai fait dessiner {PL XIV, fig. 2) une pièce du même genre ; mais une attention minutieuse m’a fait découvrir à la face externe une dépression transversale qui m’a paru l’indice d’une fracture complète , sans notable déplacement. Peut-être en est-il ainsi de la rotule d’Edimbourg. J’ai vu aussi , sur une pièce qui m’a été communiquée par M. Voillemier, la tête de l’humérus parcourue par deux ou trois fissures assez profondes , sans aucun écartement à l’extérieur. (Voy. pl. IV, fig. 2.) Enfin ^ Palletta nous a donné l’histoire d’une fissure observée sur une vertèbre, qu’il ne sera pas sans intérêt de rapporter ici.

Un homme, âgé de 35 ans, tirait de toutes ses forces sur une corde destinée à abattre un arbre, lorsque, l’équilibre lui ayant manqué tout à coup, il tomba rudement à la renverse, et^ par l’effet du choc, se trouva paralysé de toute la moitié inférieure du corps : il succomba le onzième jour. A l’autopsie on trouva du sang épanché dans les plèvres et extravasé dans les muscles du dos. En enlevant le grand ligament vertébral du côté de la poitrine , la troisième vertèbre dorsale apparut fendue du haut en bas, avec détachement d’un fragment de la couche corticale de son corps. Vis-à-vis la fissure, la moelle était rétrécie comme si elle avait été serrée par un lien , et sa gaîne membraneuse paraissait vide et flasque. Il semble bien ,

1 Nouvelle Biblioth. médicale, juillet 1828, p 42.

DES FRACTUaES.

d’après ce récit, que la fissure était limitée au corps de la vertèbre. Je regrette pourtant quePalletta ne se soit pas exprimé d’une manière plus précise

E.estent les fissures des os longs ou plutôt des diaphyses ; et c’est sur ce point que la discussion a été vive et agitée. Dès le seizième siècle , Félix Wurtz leur avait consacré un chapitre spécial de son livre , mais sans en citer d’observation. En 1686, Stalpart Vanderwiel publia, sous le titre de Fissure du tibia, l’histoire d’un domestique blessé à la jambe d’un coup de pied de cheval. La plaie se cicatrisa , mais, la douleur persistant , un chirurgien soupçonna une fissure, trépana le tibia, et le malade guérit. Il n’est pas dit comment le diagnostic fut vérifié ; et jusque-là le doute était permis encore.

J.-L. Petit, sans se soucier des faits précédents, nia la possibilité des fissures des os longs , par la raison , disait-il, qu’un choc capable de fracturer l’os suivant sa longueur, le romprait en travers avec bien plus de facilité. Tandis qu’il les niait, Duverney en recueillait de nouveaux exemples , qui , contrariant l’esprit de l’école , furent rejetés avec un grand dédain. Je ne m’arrêterai pas assurément aux critiques étranges que Louis en a faites ; elles se réduisent d’ailleurs à cet argument péremptoire, qu’il n’y a eu de fissure ni dans un cas ni dans l’autre, parce que la fissure est impossible Non-seulement en effet la fissure dans les os longs est très-possible, mais nous en possédons des exemples assez nombreux pour en tracer une histoire satisfaisante.

D’abord, on l’a déjà observée sur la plupart des os des membres; mais plus fréquemment au membre inférieur , et plus souvent sur le tibia que sur le fémur. Il y a deux tibias fissurés dans le musée Dupuytren : l’un sans autre renseignement, portant le n° 699 ; l’autre sous le n° 221, donné par MM. Marjolin et Huilier, et qui a été frappé par une balle dont l’impression se voit sur son bord interne. Ajoutez les deux observations de Duverney, et trois autres dues à Becane, à Léveillé et à M. Campaignac.

1 Palletta, Exercîtatîones patholog., Mediolani, 1820, p. 236.

® Louis, Discours préliminaire du Traité des maladies des os, de J.-L. Petit, 17.58, p. 105 et siiiv.

DES FRACTERES lAXOMPLÊTES .

Pour le fémur, M. J. Cloquet en a figuré un cas, à la vérité compliqué d’une perforation de l’os. Un soldat russe, en 1814, avait eu le fémur traversé par une balle d'avant en arrière, au-dessus des condyles ; il mourut de la pourriture d’hôpital ; à l’autopsie, outre la perforation très-nette de la balle, on reconnut une fissure qui séparait les deux condyles et remontait jusqu’à la partie moyenne du corps du fémur*. Mais le plus bel exemple qu’on puisse voir d’une fissure pure de tout mélange, est sans doute celui que j’ai fait dessiner d’après une pièce donnée par Fleury au musée du Val-de-Gràce ( PL I ,

Au membre supérieur, je n’en connais qu’un seul cas pour l l’humérus, et un autre pour le cubitus. Le premier est rapporté par M. Campaignac, à qui il avait été communiqué parM. Ripault. Un jeune garçon de 11 à 12 ans eut l’avant-bras droit arraché par la roue d’une mécanique, et le bras en outre avait été meurtri, de telle sorte que l’on dut faire sur-le-champ la désarticulation de l’épaule. L’humérus fut trouvé fendu en long, et la fente, dirigée de dehors en dedans, occupait toute l’épaisseur de l’os ; elle commençait vers l’extrémité inférieure, au-dessus des tubérosités, et s’étendait jusqu’à l’insertion deltoïdienne ; les bords en étaient écartés, surtout en bas, au point qu’on pouvait introduire entre eux une lame de couteau.

L’autre exemple, que Chaussier citait dans ses leçons, a trait à un criminel de 40 ans, qui mourut peu d’heures après avoir subi la torture ; l’autopsie fit voir au quart supérieur du cubitus une fracture linéaire obliquement dirigée vers l’extré mité articulaire , et qui était bornée à la moitié de l’épaisseur ^ de l’os-. ’

On voit que tous ces cas portent sur des sujets de 12 à 40 ans, c’est-à-dire de l’adolescence jusqu’à l’âge adulte. Les causes sont les mêmes que celles des autres fractures ; des chocs violents, des coups de feu , soit que la balle se soit amortie ou qu’elle ait traversé l’os ; de fortes pressions; enfin M. Campaignac a rapporté un exemple de fissure simple produite par une chute. Une femme de 38 ans se jeta par une croisée d’un

1 J. Clotiuet, Thèse du concours de pathol. externe, 1831, pl. XII, fig. 7

- Chaussier, Médecine légale, p. 447 et suiv.

DES FKACÏTOIES.

deuxième étage, et mourut sur-le-champ. Le tibia gauche présenta dans son tiers supérieur quatre fêlures longitudinales; une antérieure à trajet oblique et tortueux, s’étendant du milieu de la cavité articulaire interne Jusqu’au bord supérieur de la face externe de l’os, à 13 centimètres au-dessous de l’article; une autre, située sur la face interne, et deux traits postérieurs à peu près verticaux et parallèles, éloignés l’un de l’autre d’environ 3 centimètres , ne parvenant point en haut jusqu’à la surface articulaire; ces trois fêlures avaient chacune environ 8 centimètres de long, et n’offraient aucun écartement; mais la fissure antérieure en présentait un léger, surtout en haut L

Ces fissures sont rarement uniques; le plus souvent il y en a plusieurs, d’étendue et de profondeur variables. Les plus petites n’arrivent pas jusqu’au canal médullaire; je m’en suis convaincu par l’examen de la pièce du Val-de-Grâce ; les plus grandes occupent toute l’épaisseur de la paroi, mais encore elles ne laissent pas entre leurs bords d’écartement notable. Si au contraire elles traversent toute l’épaisseur de l’os, ce qui n’a lieu que quand elles aboutissent à l’un de ses bords ou à l’une de ses extrémités, alors il peut y avoir un écartement de 1 à 2 millimètres, comme dans les observations de MM. Ripault et J. Gloquet.

On comprend que, même avec cet écartement , il est à peu près impossible de diagnostiquer d’abord une fissure , sauf les cas où une plaie extérieure permet de l’avoir sous les yeux. Ce n’est donc qu’à ses phénomènes consécutifs qu’on peut en a soupçonner l’existence ; mais la gravité du mal appelle alors **♦ toute l’attention du chirurgien.

Il est à regretter ici que les chirurgiens ne nous aient pas laissé des observations plus complètes; on voit bien que tou-jours les fissures ont amené la mort , ou du moins un danger tel qu’il n’a pu être conjuré que par une opération ; mais la nature des accidents n’a pas été suffisamment éclaircie. Les maladesfde Bécane, de Léveillé, de M. J. Gloquet sont morts; Duverney parle aussi d’un chirurgien de Paris, qui fut victime

1 Campaignac, Des fractures incomplètes , etc. ; Journal hebdomadaire, 1829, tome IV, p. 115.

DES ERACTCBES INCOMPLÈTES.

d’une fissure du tibia reconnue trop tard; et les pièces de nos musées, dont nous ignorons l’histoire, témoignent par l’état récent des fissures, que les sujets n’ont pu garder longtemps ces membres fissurés. Au moins les faits connus montrent-ils d’une façon très-claire combien il faut être réservé sur le pronostic, toutes les fois qu’on peut craindre des fissures, et com;...,— bien la lésion se montre bénigne dans les premiers temps,^ / blessé de Bécane avait reçu un coup de marteau sur la partie moyenne du tibia, qui ne l’empêcha pas de marcher après le coup; mais il lui survint nombre d’accidents, et enfin il mourut, et on trouva le tibia fendu dans une étendue d’environ 11 centimètres Le fait de ^^ijlé est plus frappant encore. Un soldat autrichien avait reçu à Mare’ngo une balle au tiers inférieur de la jambe. Il fit néanmoins plusieurs milles à pied pour se rendre à Alexandrie, d’où il se transporta à Pavie. La plaie parut assez simple, et n’attendre pour se cicatriser que l’exfoliation de la portion du tibia touchée par la balle. 11 n’en fut pas- ainsi, et il devint* nécessaire d’amputer la cuisse. La dissection montra sur le tibia, à partir de l’impression de la balle, plusieurs lignes longitudinales et obliques, qui, du tiers inférieur , se prolongeaientjusque vers l’extrémité fémorale de l’os ; c’étaient des fentes qui intéressaient toute l’épaisseur des parois du canal.

Ici prennent place les observations de Duverpoy, qui sont encore les plus complètes que possède la science.

Un chanoine fait une chute de haut, se heurte la partie moyenne de la jambe gauche ; douleur vive, ecchymose, tumeur ; les saignées et les topiques calment en quelques jours les symptômes ; le malade se croit guéri et agit en conséquence^ .

« En se couchant, il aperçut une rougeur à la partie antérieure ' de cette jambe, même avec un peu de tension. Dans le cours de la nuit il fut atteint d’une si excessive douleur, qu’il ne put y résister. L’on se détermina à faire sur l’endroit le plus élevé une incision qui pénétrait jusqu’à l’os -, il en sortit une sérosité sanguinolente qui parut avoir séjourné entre le périoste et l’os; le périoste était détaché de plus de deux travers de doigt. 11

1 Bécane, Abrégé des maladies qui attaquent la substance des os; Toulouse, 1775, p. iU.

ne fut pas ditBcile de savoir d’où provenaient nés accidents, puisqu’il parut une fracture en long très-étendue ; l’on fut obligé d’allonger l’incision par ses angles; le malade se trouva trèssoulagé. Pour accélérer la guérison, et éviter les accidents qui 'sont à craindre dans ces sortes de maladies, on eut recours au trépan perforatif et à Fexfoliatif , ce qui réussit, attendu que la fente ne pénétrait pas jusqu’au canal de la moelle. Le malade fut guéri en moins de deux mois. »

Ici la fêlure était légère et n’avait produit qu’un décollement du périoste, peut-être avec quelque altération superficielle de l’os. Dans le deuxième cas, la fêlure allait jusqu’à la msoelle, dp'at elle avait déte^iné la suppuratif. » y

Un garde-du-corps’ reçoit un coup de pied de cheval vers la partie moyenne de la jambe gauche. A l’instant même, douleur très-aiguë, qui peu à peu fait place à un engourdissement tel que le blessé ne pouvait mouvoir sa jambe. On applique des topiques, la peau se gangrène; toutefois la plaie guérit en peu de temps. Trois mois après se déclare brusquement une douleur pongitive qui l’empêche de continuer ses fonctions. Après divers remèdes, on se résout à mettre l’os à nu. « L’incision faite, l’os parut d’une couleur brune, un peu élevé, et avec une fente très-apparente, très-longue et très-profonde. » La plaie fut allongée par haut et par bas; le malade fut pansé à sec, et le lendemain on fit sauter avec la gouge et le maillet l’excédant de l’os. Des douleurs ressenties dans le corps du tibia forcèrent à réappliquer ces instruments; dans les derniers coups il sortit de la fente une liqueur jaunâtre et très-puante, ce qui soulagea le malade. Aü pansement suivant on appliqua trois -♦couronnes de trépan , dont on fit sauter les ponts. La moelle se trouva abcédée. Quatre mois suffirent à la guérison complète.

Au total, on voit que les accidents ne sont pas autres que ceux de la contusion des os, si bien étudiée par Ravaton, et qu’ils dépendent tantôt d’une inflammation du périoste, tantôt et surtout de la suppuration dans le canal médullaire; ce qui explique à la fois la lenteur qu’ils mettent à apparaître, et leur gravité qui ne peut céder qu’à la trépanation de l’os. La fissure en elle-m.ême est peu de chose, etil est à présumer qu’un repos plus prolongé , un emploi plus persévérant des antiphlogisti-

DES FKACTtlRES INCOMPLÈTES.

ques conjureraient le danger. Probablement même on a ainsi guéri plus d’une fois des fissures sans le savoir ; et c’est une raison à ajouter à celles qui doivent éveiller sur ce sujet l’attention des praticiens.

2° Des fractures incomplètes proprement dites. — Je donne ce nom aux fractures qui, comprenant une partie de la largeur ou de l’épaisseur d’un os, s’accompagnent ordinairement d’une inflexion plus ou moins marquée dans la portion qui a résisté ; c’est ce que l’on a appelé enfoncement dans les os plats, courbure ou flexion traumatique dans les os longs.

On a aussi nié la réalité de ces fractures, mais par des motifs bien différents. Les uns regardaient comme impossible qu’un os pût ployer sans se rompre tout à fait; les autres , au contraire, prétendaient qu’il y avait courbure simple sans fracture, et le débat n’a point encore été vidé.

Ainsi, pour les os plats, les chirurgiens du moyen âge admettaient des enfoncements des os du crâne et des côtes sans fracture. Que l’on puisse déprimer ainsi les os encore tendres d’un enfant nouveau-né, je l’accorde, pour l’avoir expérimenté moi-même ; mais jamais je n’ai pd produire une dépression permanente, qu’en rompant les os en quelques points. Sandifort a figuré dans son Musée les deux cas les plus propres, au premier coup d’œil, à appuyer l’opinion des dépressions simples pour les os du crâne. On voit d’abord le crâne d’un enfant dont la tête, très-volumineuse, avait été fortement enclavée dans un bassin cunéiforme. Soek, habile accoucheur, parvint à sauver la mère et l’enfant ; mais celui-ci garda une dépression énorme du crâne qu’aucun moyen ne put corriger, et succomba au bout de quatre semaines. La dépression existait sur le pariétal droit, s’étendant de la suture lambdoïde jusqu’au centre de l’os et même plus loin, longue de 2 pouces (54 millimètres), profonde d’autant, limitée surtout en bas et en avant par un rebord arrondi. Mais au fond de la dépression, et notamment dans la portion antérieure de l’os, se voyait une fracture d’un pouce et demi (4 centimètres) de long, allant jusqu’à la fontanelle, et déjà comblée par une matière osseuse rougeâtre.

Un autre enfant , également extrait par Soek et mort-nc celte fois, offrait une dépression semblable du pariétal droit et

de la partie voisine du frontal. L’enfoncement avait 14 lignes (31 millimètres) de profondeur ; mais deux fissures se voyaient près de la suture coronale , Tune en avant déjà réunie , l’autre plus en arrière fermée par une membrane

Ces enfoncements ne sont nullement rares dans les côtes, même chez les vieillards. On peut voir {PI. II , fig. 2) un enfoncement de la sixième côte par suite d’une fracture limitée à la table externe; bien plus souvent alors c’est la table interne qui se brise, et généralement il y a plus loin une autre fracture complète ou incomplète. Je reviendrai ailleurs sur cette variété importante des fractures des côtes.

Pour les autres os plats, je ne saurais citer qu’un seul exemple de fracture incomplète avec enfoncement, observée sur l’omoplate. Un terrassier travaillant dans une excavation le dos courbé, un moellon, du poids de 10 kilogrammes, lui tomba de 5 mètres de hauteur sur l’omoplate gauche. Il fut renversé du coup , se releva ; mais la douleur qui accompagnait les mouvements du bras ne lui permit pas de reprendre son travail, et il vint à ma consultation. La peau présentait une forte contusion vers le centre de l’omoplate ; la pression en ce point développait de la douleur, et le doigt s’y enfonçait dans une dépression très-marquée, limitée en dedans par une brusque saillie osseuse , remontant graduellenaent en dehors jusqu’au niveau du reste de l’os. L’omoplate se mouvait en masse sans aucune crépitation. Je jugeai donc qu’il y avait une fracture incomplète avec enfoncement de la fosse sous-épineuse. Il était impossible d’agir sur le fragment enfoncé ; je me bornai à faire porter au blessé, jusqu’à la cessation de la douleur, uh bandage de corps fixant le bras contre la poitrine.

Dans tous les cas , en effet, où un enfoncement de ce genre ne produit que de la douleur, l’unique indication est dç la calmer par le repos et au besoin par les antiphlogistiques ; et cela est vrai des fractures du crâne et des côtes comme de celles de l’omoplate. Si les fragments enfoncés amenaient des accidents plus graves, et , par exemple , s’ils pénétraient dans les viscères, il serait urgent de les relever. C’est là une des indications du trépan dans les plaies de tête , et je dirai ailleurs

i Voir le Musée de Sandifort, tab. xxxiv, fig. 1 à 5.

DES FEJU^TOBES INCOMPLÈTES. 43

comment on peut remédier à l’enfoncement des fragments des côtes, souvent même sans opération.

Je ne sache pas que de semblables fractures aient été observées sur les os courts, bien que je n’en prétende nullement nier la possibilité. Déjà même on a constaté la fracture incomplète du col du fémur, dont la structure ressemble bien à celle des os courts. Adams, en 1834, lui à la Société chirurgicale d’Irlande un travail sur ce sujet ; mais je crains qu’il ne se soit mépris , et n’ait pris des fractures extra-capsulaires avec enclavement pour des fractures incomplètes *. L’observation suivante , publiée par M. Tournel , me paraît de meilleur aloi.

Un vieillard de 85 ans , renversé par un de ses camarades ivres , tombe sur les fesses et ne peut se relever ; on l’apporte à l’hôpital. Pas de raccourcissement , pas de crépitation ; seulement il accusait , à la partie supérieure de la cuisse , une douleur très-vive, qui s’exaspérait au moindre mouvement : il ne pouvait élever le membre par un mouvement de totalité, et les parties molles qui entourent l’articulation de la hanche étaient le siège d’un gonflement considérable. On crut à une fracture intra-capsulaire sans déplacement , et l’on appliqua l’attelle à extension de Desault. Au 28® jour, le membre ayant gardé sa longueur normale, les douleurs ayant disparu, M. Tournel pensa qu’il n’avait eu affaire qu’à une contusion : il cessa donc l’extension permanente. Mais 15 jours plus tard, le raccourcissement se manifesta , le pied se tourna en dehors, la cuisse se montra légèrement arquée par en haut; on plaça le membre sur le double plan incliné : bref le malade fut pris de diarrhée et mourut 3 mois et demi après sa chute. L’autopsie révéla une fracture incomplète entre la base du col et le trochanter, constituant une longue crevasse , qui , de la dépression digitale située en dedans du trochanter, descendait en avant et en arrière jusqu’un peu au-dessous du petit trochanter, lequel tenait au fragment interne. Elle était donc intra-capsulaire par en haut, extra-capsulaire en bas. Au-dessous du petit trochanter était une sorte de pont osseux qui avait résisté à la fracture. Les surfaces de celles-ci n’étaient point en contact immédiat , mais réunies à la partie su-

Gazette médicale, 1835, p. 6il.

périeure par une substance osseuse, rougeâtre, interposée entre elles, et assez solide pour maintenir les deux, fragments réunis*.

^ Eestent les fractures incomplètes des diaphyses, qui ne sont ^ guère mieux connues que les autres. Dès 1673, la dissection en avait mis la réalité hors de doute. Un enfant de 12 ans, en sautant, s’était fait mal à la cuisse. Il put, durant deux jours, marcher et descendre les escaliers en posant à terre la pointe du pied ; après quoi il survint une vive inflammation et une suppuration abondante qui emporta le malade. Glaser en fit l’autopsie, et, entre autres désordres, constata une fissure étendue à la fois en long et en travers

Cette observation demeura isolée durant près d’un siècle ; et les fractures incomplètes étaient toujours regardées comme impossibles, lorsqu’en 1765 Camper, écrivant à la Société d’Édimbourg, professa qu’elles n’étaient point rares, et donna la figure d’un tibia affecté d’une fracture de ce genre, bien reconnaissable malgré la consolidation. La fracture siégeait sur' la face antérieure , vers le milieu de Los ; elle avait laissé une empreinte linéaire en forme d’ongle ou d’écaille , en sorte que Camper lui donna le nom de fracture squammeuse s. Le tibia avait gardé sa rectitude normale ; et il ne paraît pas que dans le cas de Glaser le fémur eût subi quelque courbure. Mais enfin A. Bonn publia un troisième fait dans lequel l’os était : demeuré courbé jlc’était un fémur d’un homme adulte et robuste, plié en arrière par une violence extérieure; la face postérieure présentait encore des traces dé la fracture, de l’épaississement et des inégalités ; la face antérieure , demeurée ' intacte , n’offrait qu’une simple concavité lisse et polie 4. 1; U

Ainsi, chose curieuse, Fanatomie pathologique avait par trois fois jugé la question, et la théorie résistait encore; et quand arrivèrent enfin les observations sur le vivant , on aima mieux d’abord croire à de simples courbures des os qu’à des fractures incomplètes. C’est ainsi qu’elles sont désignées dans

* Archives de médecine, 1837, tome XIV, p. 77.

- Th. Boneli Sepulchretuniy 'Lxigà., 1700, tome III, p. 424.

® Essaye andobs. physical and litt. of Society in Edinburgh, vol. III, 1771; p. 537.

* A. Boun, Descripf. Thés, ossium morb. Hoviani, 1783, u“ 185.

DES FRACTURES HSCOMPLÈTES. 45

a Thèse de Thierry, le premier travail raisonné que je connaisse sur cette matière; l’auteur en avait vu les deux exemples suivants.

Un enfant de 10 ans, étant tombé de cheval , éprouva une vive douleur à l’avant-bras droit. Thierry, consulté, trouva l’avant-bras dans un état moyen entre la pronation et la supination, et présentant une grande concavité à sa face postérieure avec une égale saillie en avant, de telle sorte qu’il figurait un arc de cercle ; il n’y avait ni mobilité , ni crépitation ; les premières phalanges étaient étendues, les autres fléchies. Le chirurgien fit faire une extension énergique , en même temps qu’il comprimait la partie saillante 5 il ramena ainsi l’avant-bras à sa rectitude normale, appliqua un bandage simple, et, au bout de douze jours , l’enfant était guéri sans difformité ni gonflement des os. L’autre observation a trait à un enfant de 7 ans tombé d’assez haut sur l’avant-bras droit; les symptômes étaient les mêmes , et la guérison eut également lieu en douze jours *.

Thierry citait en même temps A. Dubois comme ayant vu des cas analogues ; et toutefois , ces faits si remarquables étaient passés inaperçus, lorsqu’on 1820 un journal de médecine ramena l’attention sur ce sujet par la publication d’une observation qui remontait à l’an 1771. La voici.

Une petite fille de 5 ans , étant montée sur un âne , se laissa tomber sur le sable. L’avant-bras gauche se trouva tout à fait courbé dans sa partie moyenne , mais sans aucune crépitation. Le chirurgien appuya assez fort , et en différents sens , sur la saillie formée par la courbure de l’avant-bras ; l’enfant assura ne rien sentir qui la piquât , quoique d’ailleurs les douleurs fussent considérables. Une extension médiocre rendit aux os leur rectitude, et ces données suffirent à Chevallier pour conclure qu’il n’y avait là qu’une simple courbure.

Cette fois enfin le fait fut relevé ; et Jurine , de Genève , adressa au même journal une note où la question prenait une face toute nouvelle « La courbure accidentelle des os de l’avant-bras, écrivait-il , n’est pas très-rare; pendant le cours

1 Pierre Thierry, Thèse inaug. Paris, an XIII, n» 349.

- Journal de Corvisart et Boyer, tome XX, p. 278 et 499.

de quarante années , j’en ai traité une vingtaine de cas , et j’ai vu cet accident se répéter deux fois chez le môme individu el à la même place. Elle a lieu plus fréquemment chez les jeunes gens que chez les personnes d’un âge mûr. D’après mes remarques, les scrofuleux y sont plus exposés que les autres, à cause de leur disposition au rachitis : elle est le résultat d’une puissance dont l’action s’exerce dans la direction longitudinale des os. Les deux os se courbant à la fois et toujours en dehors, l’arc que décrit leur courbure a différents degrés, selon la puissance qui a agi sur eux ; mais ces degrés ont des limites. C’est vers le tiers inférieur de l’avant-bras que s’opère la plus grande courbure; je ne l’ai jamais observée exactement dans son milieu... Ces courbures ne sont suivies d’aucun symptôme fâcheux, du moins je n’en ai vu survenir aucun. »

Il avait aussi rencontré une fois l’humérus courbé en devant et un peu en dedans , chez un enfant de 7 ans 5 et chez un autre à peu près du même âge , il avait vu le tiers inférieur de la jambe affecté d’une semblable courbure , moindre cependant qu’à l’avant-bras.

Mais ce qui est surtout remarquable dans les observations de J urine , c’est la difficulté de la réduction. « La première fois que je fus appelé à traiter cet accident, dit-il, je fis des extensions soutenues en pressant fortement la saillie des os. Par ce moyen je diminuai le degré de leur courbure , sans pouvoir, tant s’en fallait, parvenir à les ramener à leur rectitude naturelle. L’appareil que j’appliquai fut très-simple ; il consistait en une attelle de trois pouces placée le long de la face concave de l’avant-^ bras, et assujettie par une bande qui s’étendait depuis le coude jusqu’aux doigts. Au bout d’un mois , j’obtins, par cet appareil compressif, une diminution dans l’arc de la courbure. A cette époque, je supprimai le bandage pour rendre aux muscles leur liberté , ne doutant pas que l’avant-bras ne restât toujours un peu courbé ^comme il l’était alors ; mais je fus agréablement surpris en lui voyant reprendre insensiblement son apparence naturelle; ce que je ne pus attribuer qu’à l’effet de Faction musculaire ou plutôt à la réaction des lames osseuses comprimées. Au bout de 6 mois on n’aurait pu reconnaître que difficilement l’avant-bras qui avait été malade, et à la fin de l’année cela aurait été impossible.

DES FRACiTTRES ÎNCOMPLÈTES.

« Tous les individus que j’ai traités de cette affection l’ont été de la même manière, et le résultat en a été à peu près le môme ; dans un seul cas où la courbure était moindre, je me contentai de l’appareil , sans avoir fait aucune extension ni pression sur la saillie osseuse, et la guérison s’opéra également bien. »

L’assertion de Jurine, touchant la fréquence de ces fractures, a de quoi surprendre, quand on considère le silence de la plupart des auteurs et le petit nombre de faits publiés. M. Hart dit cependant en avoir vu 5 cas dans l’espace de 3 ans ; et Johnson ajoute qu’il en a rencontré lui-même 8 autres ; mais les autres observateurs qui en ont parlé, MM. Champion, Wilson, Fourché, Campaignac, J. Cloquet, Gulliver, n’ont vu cette lésion qu’une seule fois ; elle n’est notée' qu’une fois sur les registres de l’Hôtel-Dieu durant les 11 années que j’ai explorées ; et moi-même, enfin, je n’en ai vu aussi qu’un exemple *.

Mais, d’un autre côté, la facilité avec laquelle on en produit sur le cadavre donné véritablement à réfléchir et prête un sérieux appui à l’assertion de Jurine. M. Campaignac avait réussi, dès 1826, à casser à moitié un tibia et un péroné, en fixant la jambe dans un étau et inclinant fortement le pied en dehors. Il est rare d’y arriver de cette manière; pour moi, comme je l’ai déjà dit; j’ai opéré par choc direct à l’aide d’un énorme levier de fer, ët j’ai obtenu des fractures incomplètes sur tous les grands os dès membres , non-seulement sur de jeunes sujets, mais chez des vieillards. Quelques squelettes semblent se refuser absolument à cette sorte de fracture ; et pour ceux qui s’y prêtent le mieux, on réussit surtout sur les os de l’avant-bras ; on échoue plus souvent sur le fémur et le tibia. Mais j’ai obtenu tant de fois le résultat que je cherchais, que j’en suis venu à me demander comment ces fractures incomplètes sont si rares dans la pratique ; et il faut véritablement, ou qu’elles soient souvent méconnues, ou bien qu’im-

’ Voyez , pour ces faits divers , Hart , Partial fracture of the Long Bones in Ckildren; in the medico-cMr. Rewiew , april 1832, p. 588; — Champion, Observations, etc., dans le Journal complémentairé , octobre 1818, p. 325; — Wilson, Lectures on the Bones and joints, 1820 j p. 199; — Campaignac, Loco cit.; — J. Cloquet, Thèse du concours de 1831, pl. XII; flg. 11 ; — Gulliver, Gaz. médicale, 1835, p. 472

médiatement après le choc elles soient complétées par la contraction musculaire ou par une chute consécutive. D’ailleurs ces fractures, en quelque sorte artificielles, présentent tous les phénomènes observés sur le vivant ; la flexion à angle, facile à redresser dans quelques cas, impossible dans d’autres, à cause de l’engrenage des dentelures de la portion fracturée ; et l’on peut en prendre une très-bonne idée en considérant la fig. 2 de ma première planche.

On voit donc que jusqu’à présent, toutes les fois qu’on a examiné l’état des os, soit après les expériences, soit dans les autopsies, on a toujours trouvé des fractures incomplètes, et jamais des courbures simples. Je sais bien que la doctrine des courbures a aussi quelque chose à dire en sa faveur ; il est trèsvrai que Dethle'ef, croyant avoir cassé les deux ôs de la jambe à un chien, trouva le péroné courbé sans fracture; des résultats semblables ont été obtenus par Duhamel sur un agneau, par Troja sur un pigeon ; et moi-même deux fois, chez des lapins, j’ai réussi à plier le péroné en fracturant le tibia. La possibilité des courbures simples n’est donc pas contestable ; mais il faut remarquer qu’elles n’ont encore été obtenues que sur de jeunes animaux , et n’ont pu se maintenir permanentes qu’à la faveur d’une fracture avec déplacement de l’os voisin ; et il y a loin de là aux prétendues courbures que l’on croit avoir observées sur l’homme, dans lesquelles l’os courbé se maintient de lui-même et résiste même à la réduction jusqu’à la fracture complète.

La nature de la lésion ainsi mise hors de doute, cherchons, à l’aide des faits connus, à en tracer une histoire à peu près exacte.

D’abord c’est aux os de l’avant-bras qu’elle se présente le plus communément. Sans parler des observations de Jurine, Chevallier, Thierry, Wilson, Otto, Gulliver, M. Champion et moi-même, nous ne l’avons vue qu’à l’avant-bras. Les deux os sont-ils toujours affectés ? Suivant Gulliver, il existe au Musée « du collège royal d’Edimbourg, une fracture incomplète du cubitus. Hart dit avoir vu deux fois le radius fracturé seul ; peutêtre en était-il de même chez mon blessé , et je me suis assuré, par des expériences sur le cadavre, que la flexion en arrière du radius seul simule à merveille celle de l’avant-bras tout

BES FBACTCRES INCOMPLETES.

entier. Cependant, quand la courbure touche presque à l’angle droit, il est probable que le cubitus y participe; et dans un cas de ce genre, Wilson a vu en effet à l’autopsie la lésion étendue aux deux os.

Après l’avant-bras vient la cuisse. Aux deux faits déjà cités de Glaser et de Bonn, on peut ajouter une fracture du même genre qui siège sur le fémur du squelette rachitique n° 616 du Musée Dupuytren; de plus, Hart dit l’avoir observée deux fois sur le vivant, et Johnson également deux fois.

La jambe en a offert à peu près autant d’exemples que la cuisse. Jurine en cite un cas; Johnson dit avoir vu le tibia ainsi fracturé ; èt, à part la pièce anatomique figurée par Camper, nous avons un autre cas d’autopsie communiqué par M. Fourché à M. Campaignac, dans lequel la fracture était également limitée au tibia. Cela fait quatre cas, auxquels il convient d’ajouter deux fractures incomplètes du péroné, constatées à l’autopsie par MM. Campaignac et J. Cloquet.

Enfin Jurine et Hart paraissent avoir vu chacun une fois la fracture incomplète de l’humérus, et Johnson deux fois celle de la clavicule ; en sorte que tous les os longs auraient fourni leur contingent à cette sorte de fracture.

L’âge a ici une influence remarquable. C’est dans l’enfance que les fractures incomplètes ont été presque toujours observées ; non pas cependant, comme on pourrait le croire, dans la première enfance. Sur 14 jeunes sujets dont l’âge a été noté, je n’en trouve qu’un de 10 mois (Hart) et un de 3 ans (Wilson). Tous les autres se trouvent compris entre 5 et 13 ans. Les faits de Camper, de Bonn, de M. J. Cloquet, semblent se rapporter à des adultes. Jurine dit assez clairement qu’il en a vu dans l’âge mûr, et mes expériences en montrent suffisamment la possibilité à tous les âges. Les filles n’y paraissent pas plus sujettes que les garçons.

Les causes ne sont pas autres que celles des fractures complètes. Tantôt des causes indirectes , et il est à noter que la plupart des fractures incomplètes de l’avant-bras ont été produites indirectement par une chute sur .la main fléchie en avant ou en arrière ; tantôt les causes sont directes : c’est un choc, une force pression; et il est remarquable que ces sortes de causes se retrouvent presque exclusive-

50 DES FRACTtmES.

ment pour les fractures incomplètes du membre inférieur.

Les symptômes sont très-variables. En général, l’os est plus ou moins courbé, présentant toujours la saillie de la courbure du côté de la fracture ; et cette courbure peut bien être diminuée par une pression suffisante , mais rarement détruite tout à fait, ce qui tient à l’engrènement irrégulier des dentelures de la fracture. Dans le cas de Gulliver, il fallut un mois pour rendre à l’avant-bras toute sa rectitude. Il paraît pourtant que la réduction parfaite a pu être aussi quelquefois immédiatement obtenue, s’il est vrai qu’alors on eût affaire à des fractures réellement incomplètes. Enfin, d’autres fois la fracture a lieu sans écartement et sans courbure ; le seul signe auquel on puisse la reconnaître est la flexion de l’os sous la pression du doigt dans le point fracturé ; encore sur le vivant nous verrons ce même symptôme appartenir aux fractures complètes simples et sans déplacepient. Mais l’erreur de diagnostic serait alors des plus légères. *

Le traitement consiste à opérer d’abord la réduction. Pour cela les extensions sont parfaitement inutiles ; la seule manœuvre rationnelle consiste à presser modérément sur l’angle saiG lant, jusqu’à ce qu’on l’ait fait disparaître. Pour un membre volumineux, tel que la cuisse ou la jambe, on l’étendrait sur un plan solide et résistant, et on appuierait sur l’angle avec la paume de la main ou le poignet; pour l’avant-bras, surtout chez les jeunes sujets, on peut tout aussi bien embrasser d’une main l’un des bouts de l’os, l’autre de l’autre main, et presser sur l’angle avec les pouces réunis, coname si l’on voulait le ployer en sens contraire. Si la courbure ne disparaît pas entièrement, il est prudent d’attendre et d’appliquer un appareil compressif; mais si au bout de quelques jours l’angle persistait encore, il faudrait à tout prix l’effacer, dût-on, comme, cela m’est arrivé, compléter kjractüre. S’il n’y a ni écartement ni courbure, le diagnosticreste toujours fort incertain ; dans le doute, on procède, sans aucune manœuvre préalable, à l’application de l’appareil.

Celui-ci doit être très-simple. Quand la compression est nécessaire, on met une attelle en dessous , l’autre en dessus, toutes deux de la longueur de l’os fracturé , garnies de linges pour garantir les téguments des effets d’une compression trop

DES FaACTtjRES mCOMPEÈTES.

rude, et maintenues par un bandage roulé. La réduction une fois bien assurée, il suffit d’une simple attelle et d’un bandage roulé , ou d’un simple bandage solidifié avec l’albumine ou la dextrine.

Le temps requis pour la consolidation est le même que pour les fractures complètes. Thierry et Hart ont levé l’appareil au bout de 12 jours ; chez de jeunes sujets, et pour l’avant-rbras, cette précipitation n’entraîne pas, de bien graves inconvénients : et toutefois elle me paraît exposer les malades au double péril d’une récidive de la fracture par des mouvements prématurés, et des douleurs que détermine fréquemment un cal imparfait.

Dans les fractures des membres inférieurs , confier le poids du corps à des os demi-fracturés et demi-réunis serait une imprudence bien plus périlleuse encore, d’autant plus qu’il n’y a nul dommage à attendre un peu plus tard.

Yoici l’histoire du fait que j’ai observé et pour lequel je nae suis soumis à cette règle.

Une petite fille de 8 ans, forte et bien proportionnée, courait dans une des cours de Bicêtre , lorsqu’un obstacle l’ayant fait trébucher, elle fut lancée, contre une porte , la main droite en avant , mais fléchie, en sorte qu’elle heurta la porte par le dos de la main. Elle perdit également l’équilibre et tomba par terre, toujours sur la même main ; chose singulière, elle n’éprouva aucune douleur, en sorte qu’il fut impossible de déterminer à quel instant avait eu lieu la courbure. Mais quand elle se releva, l’avant-bras était ployé en arrière, vers sa partie moyenne, et presque à angle droit. M. Yerjus, mon interne, appelé aussitôt, crut avoir affaire à une fracture des deux os, et se mit en devoir de la réduire ; il ramena bien l’avant-bras à un angle de 160° environ , mais pas plus loin ; ou du moins quand la pression avait rendu au membre sa direction rectiligne, il reprenait aussitôt cette courbure, il faut ajouter qu’en commençant la réduction on avait entendu un mouvement de crépitation , mais unique et qui ne s’était pas reproduit. Je vis la malade le lendemain matin ; l’angle de 160° persistait ; il n’y avait ni mobilité, ni saillie de fragments, ni crépitation; on pouvait môme imprimer à l’avant-bras des mouvements de pronation et de supination. Pas de douleur, hors quand on pressait sur l’angle de la courbure. Pendant trois jours les

choses restèrent en cet état ; enfin le quatrième , la douleur ayant disparu , je voulus obtenir la réduction complète, et j’y parvins en effet pour le radius ; mais aussitôt je m’aperçus qu’il offrait une mobilité au niveau de l’angle effacé, indice assuré d’une fracture complète. Le cubitus était aussi solide qu’auparavant. J’appliquai l’appareil ordinaire ; la guérison était complète au vingtième jour.

3“ Des fractures esquilleuses. — J’entends par fracture esquilleuse la séparation complète d’une simple esquille qui laisse à l’os même presque toute sa solidité. Ces sortes de fractures sont le plus fréquemment déterminées par un instrument tranchant , comme par un coup de sabre ; quelquefois aussi uiie balle effleurant un os l’écorne en quelque sorte sans le rompre tout à fait ; et , dans ces deux cas , la fracture est inévitablement compliquée de plaie extérieure. On en voit surtout des exemples au crâne , où elle avait reçu des Latins le nom de dedolatio, et des Grecs celui d'aposkeparnismos. Elle est plus rare dans les autres os, soit du tronc, soit des membres. On cite cependant des cas d’ablation de portions plus ou moins considérables des os de la face , des fractures de l’extrémité des apophyses épineuses des vertèbres. M..Fauraytier m’a fait voir un fémur sur lequel une balle avait écorné la base du trochanter ; un cal exubérant avait plus que réparé la perte de substance qui avait eu lieu sans autre fracture, et un cordon fibreux , allant de l’ouverture d’entrée de la balle jusqu’à l’os, permettait de juger assez bien de la direction de la blessure. M. Paillard cite un officier qui, au siège d’Anvers, eut une portion du calcanéum enlevée d’un coup de mitraille ‘ ; Ra'vaton a donné l’observation d’un coup de sabre qui avait coupé la petite tête du cubitus ; d’autres ablations d’esquilles , plus ou moins importantes, ont été observées au coude et au genou ; mais on voit qu’il s’agit toujours là de tissu spongieux : quant au tissu compact, je ne connais qu’un seul exemple , dû encore à Ravaton, d’un coup de sabre qui, ayant porté sur la portion moyenne et externe de la jambe droite, emporta une portion de la crête du tibia, en respectant le reste de la diaphyse

1 Dupuytren, Traité des blessures par armes de guerre, toinel, p. 338.

s Ravaton , Tm Chirurgie d’armée, p. 619 et 630.

DES FBACTCBES »'C02MPLÈTES .

De semblables fractures peuvent-eEes être produites par une violence extérieure sans lésion des téguments ? Cela ne fait pas doute pour certains os larges ; et il n’est pas excessivement rare de voir une portion de la crête iliaque détachée par un choc violent. En opérant des fractures de côtes sur le cadavre , j’ai réussi une fois à écorner le bord inférieur de la côte sans rompre le reste. Mais ce qui semble dépasser toute croyance, c’est que de simples esquilles aient pu être détachées du milieu d’une diaphyse , comme celle du fémur, par une violence extérieure qui ne peut pas avoir produit de plaie, puisque la réunion des esquilles s’est faite. Sandifort a fait dessiner deux pièces de ce genre , malheureusement sans connaître l’histoire des sujets; et, à la vue des planches, il ne reste aucun doute sur la nature de la lésion qu’il décrit. On dirait la fracture incomplète de Camper portée assez loin pour avoir tout à fait détaché l’esquille; du reste, laissant toute conjecture, je me bornerai à traduire Ettéralement le texte explicatif de Sandifort.

« 310. — Fémur gauche sur lequel on voit s’élever, du

milieu de la diaphyse , une esquille large d’un pouce et demi qui paraît avoir été détachée de la surface extérieure de l’os par une violence extérieure , et qui ensuite ne s’est réunie qu’en partie avec la diaphyse.

« N“ 311 . — Fémur gauche portant, sur le milieu de sa diaphyse , comme dans le cas précédent, une fracture esquiUeuse. De sa face externe s’est séparée une lamelle longue de quatre pouces, qui , en arrière, s’est réunie avec l’os dans presque toute son étendue ; mais seulement dans une étendue fort légère en avant ; en haut , eUe est soudée à Fos ; en bas, elle s’en écarte dans une longueur de deux pouces et demi , et à une distance qui va jusqu’à trois lignes. «

Le traitement des fractures esquiUeuses avec plaie est assez simple : si l’esquille est très-petite et sans importance , elle nuirait à la réunion , et il convient de l’enlever; si elle est plus considérable , mais que ses adhérences avec les parties molles soient trop faibles pour permettre d’en espérer la réunion , il faut l’enlever encore ; en tout autre cas , on la réapplique en même temps que les parties moEes, et on tâche d’obtenir la réunion immédiate. Si, par hasard, on venait à constater sur

DES FRÀGÎÜRES.

le vivant une fracture esquilleuse simple, sans plaie extérieure, tout au plus serait-il besoin d’un bandage roulé pour assujettir l’esquille; mais pour les grands os des membres, le repos serait nécessaire jusqu’à la complète consolidation.

4° Des perforations. — Le nom seul de cette lésion suffit à en donner une idée exacte; il s’agit, en effet, d’os perforés, tantôt de part en part , tantôt dans une portion seulement de leur épaisseur, par un corps étranger venu du dehors : d’où il suit d’abord que toute perforation se complique de plaie extérieure , et ensuite, différence importante , que le corps étranger peut demeurer engagé oU non dans la perforation de l’os.

Les agents de ces perforations sont des instruments piquants : épées, couteaux, lances, etc., ou des projectiles chassés par la poudre à canon.

Les coups d’épée ou de lance qui perforent les os de la face ne sont pas rares ; et je rappellerai seulement ici le grand coup de lance que reçut le duc de Guise devant Boulogne, et qui lui mérita le surnom de Balafré. Les os du crâne résistent davantage, et se prêtent mieux aux fractures avec enfoncement qu’aux perforations par coup de pointe. Toutefois , Desport raconte l’histoire d’un garçon tailleur qui avait eu le pariétal droit traversé par Un haorceau dé bois pointu tombé de très-haut ; il fallut trépaner pour extraire le corps étranger, qui , après avoir pénétré jusqu’au cerveâii , s’était cassé au niveau de l’os. Percy, en reproduisant cette histoire , y ajoute celle d’une servante d’auberge à qui un soldat ivre avait enfoncé un gros couteau dans l’os frontal. Ràvaton aussi avait vu un couvreur d’ardoises assommé d’un coup de pointe de son marteau , qui avait pénétré fort avant dans le crâne. Les vertèbres , épaisses et spongieuses, ont été plus d’une fois perforées de cette manière : Percy rapporte le cas d’un grenadier blessé d’un coup de fleuret ; la pointe de l’arme S’était fichée dans le corps de la quatrième vertèbre dorsale. Deux siècles auparavant, Fabrice de Hilden avait extrait sur un jeune homme la moitié de la lame d’un long couteau dont il avait été frappé deux ans auparavant , et qui était implantée dans la région lombaire entre les corps de la troisième et de la quatrième vertèbre de cette région. Ravaton a vu un coup d’épée traverser l’omoplate et le sternum ; enfin , malgré leur peu de largeur, les côtes ont

DES FBACTDEES mGOMPLÈTES .

été quelquefois le siège de perforations de cette nature ; Percy a vu opérer l’extraction d’une pointe d’épée qui s’était rompue dans une côte ; et tout le monde connaît le cas bien autrement célèbre de Gérard, consigné dans les notes de Lafaye sur Dionis , et dans lequel la lame d’un couteau ayant traversé une côte et pénétré d’un pouce dans la poitrine , tandis qu’en dehors elle s’était cassée presque au niveau de la côte, le hardi chirurgien divisa l’espace intercostal et introduisit par là dans le thorax son doigt armé d’un dé à coudre , qui lui servit à repousser la pointe du couteau de dedans en dehors. On citerait aussi facilement des cas de perforation par armes piquantes pour les os spongieux du pied et de la main; mais à peine si l’on en conçoit la possibilité pour les diaphyses, et je n’en connais, jusqu’à présent, qu’un seul exemple, appartenant à Ravaton, qui eut occasion de retirer une pointe d’épée de la longueur d’un demi-pouce, laquelle s’était implantée et brisée dans la partie moyenne et externe du fémur

Les perforations par les balles ou d’autres projectiles sont bien plus fréquentes et plus variées. Je ne m’arrêterai pas beaucoup sur les perforations complètes des os du crâne , du sternum , des vertèbres , des os du bassin ; il est bien rare qu’alors la balle , poursuivant son trajet , n’aille pas léser des organes plus importants , qui, si la mort ne survient pas immédiatement, donnent au chirurgien de plus graves soucis que celui de la perforation osseuse. Mais les perforations incomplètes présentent des variétés qu’il est curieux et important d’étudier.

Gockelius, cité par Percy, rappo^ qu’une balle ^ arrivant sur l’os frontal , traversa la table'extCTne et s’aplatit dans le diploé, sans léser la table interne, de telle sorte qu’il fut impossible de l’extraire. Desport a vu d’autres cas dans lesquels la perforation de la table externe était accompagnée de fracture incomplète ou complète de la table interne ; et Percy a réussi à reproduire ces étranges lésions dans ses expériences sur le cadavre. Quelquefois la balle traverse la paroi antérieure

1 V oyez pour tous les faits rassemblés dans cet article : Ravaton, La Chirurgie d’armée; — Percy, Manuel du chirurgien d’armée; — Larrey, Clinique chirurgicale , notamment le tome Y; — Jobert, Plaies d’armes à feu; — Dupuytren, Trailé des blessures par armes de guerre, etc.

des sinus frontaux, et s'arrête dans leur cavité sans blesser la paroi postérieure : Schmucker et Collignon, au dire de Percy, auraient vu des cas de ce genre. Larrey, au siège de Saint- Jean-d’Acre, a vu deux fois une balle, en fracturant la paroi externe du sinus , se séparer en deux morceaux , dont l’un glissa sur le front et l’autre pénétra dans le sinus même. Mais . Ravaton en a rapporté un exemple qui mérite d’être reproduit avec quelque détail : Un grenadier avait reçu un coup de feu entre les deux sourcils, et, comme la balle n’était point sortie, le chirurgien avait d’abord jugé la blessure très-grave. Cependant , la sonde introduite ne trouvant pas d’issue au delà du sinus, il se mit à chercher la balle qu’il trouva enfin, non sans peine, tout aplatie et comme incrustée à la partie inférieure du sinus ; il la tira avec plusieurs esquilles , sans avoir besoin de faire aucune incision aux téguments ; tef suppuration entraîna plus tard d’autres petites esquilles; mais, au bout de trois mois, le blessé, bien portant d’ailleurs, gardait encore en ce point une fistule qui laissait échapper un peu de sérosité blanchâtre.

Les perforations incomplètes des autres os du tronc, et surtout des os spongieux, comme les vertèbres, présentent à peu près les mêmes variétés, que celles des os du crâne, ou bien une simple incrustation de la balle à la surface , ou bien une pénétration du projectile à une plus ou moins grande profondeur. Il en est de même au reste des portions spongieuses des es des membres qui , laissant à l’art plus de ressources, appellent aussi plus particulièrement l’attention du chirurgien.

On a vu de ces sortes de lésions sur presque tous les os des membres, même sur quelques-uns qui sembleraient devoir y échapper par leur moindre volume. Ainsi, M. Jobert cite deux sujets frappés chacun, vers le milieu de la clavicule, d’une balle restée dans l’épaisseur de l’os ; sans doute ces deux cas ne peuvent guère prendre rang que parmi les incrustations. Mais pour les perforations véritables, la tête et le col de l’humérus d’abord en ont offert de nombreux exemples : presque tous ceux qui ont décrit des plaies d’armes à feu ont eu occasion d’en voir; et j’ai fait représenter (pL I, fig. 3) une pièce de ce genre empruntée au Musée du Yal-de-Grâce. M. Jobert a vu la perforation de l’olécrâne et de la rotule; Larrey, celle du

DES FRACXCBES INCOMPLÈTES.

col du fémur ; les cas en sont assez nombreux pour les condyles du fémur et la tête du tibia ; Dupuytren en cite un pour le calcanéum ; et les perforations du carpe et du tarse pris en masse ne se comptent pas. Communément la balle reste dans l’os, et la perforation est incomplète ; plus rarement l’os est traversé de part en part.

Le mécanisme des perforations incomplètes a été étudié par Dupuytren , en tirant des coups de feu contre des corps revêtus de plâtre. Si la balle arrive perpendiculairement à la surface , elle pénètre à une profondeur variable en creusant une excavation, une sorte de terrier de forme conique, dont l’entrée , de même dimension que la balle, est la partie la plus étroite. La balle est donc libre et mobile au fond de cette excavation , tandis que l’étroitesse de l’ouverture rend parfaitement raison des difficultés qu’on éprouve souvent à l’extraire. Les perforations complètes ont été imitées en tirant contre des planches simples ou superposées; lorsqu’on lésa traversées d’une balle, constamment le trou d’entrée est moindre que celui de sortie, au rebours de ce qui a lieu quand elle traverse des parties molles.

Si l’on examine maintenant ce trajet de la balle peu après l’accident, on y aperçoit dans tous les cas , suivant M. Jobert, des aspérités osseuses , entièrement séparées ou encore adhérentes, petites et ressemblant à de simples rugosités, ou larges et longues à la fois ; au niveau de la plaie de sortie , elles sont en plus grand nombre, plus condensées les unes sur les autres, et baignées par une quantité de sang plus considérable. Ce sont là les débris osseux que la balle a écrasés et poussés devant elle.

Ces perforations sont généralement graves. Les parties molles ambiantes se gonflent, s’enflamment; l’os lui-même participe à l’inflammation ; le membre s’œdémacie au-dessus et au-dessous ; une suppuration abondante , fétide, roussâtre , s’écoule par l’ouverture ou les deux ouvertures de l’os ; un stylet , introduit dans son épaisseur, le trouve ramolli et facile à pénétrer. Peu à peu les esquilles se détachent et sortent avec le pus ; mais le mal ne s’arrête pas là ; la carie s’empare de l’os, se prolonge en divers sens , gagne quelquefois les os voisins ; et delà des fistules et une suppuration interminable , pour

DES FBACTDKES.

lesquelles ramputation est l’extrême et unique ressource.

D’autres fois la nature est plus forte, et, après l’entraînement des esquilles , travaille à combler le vide de l’os et à fermer la plaie par une bonne et solide cicatrice. Quelques malades achètent ce résultat plus chèrement, au prix d’abcès nombreux qui se succèdent et se forment tour à tour après avoir rejeté au dehors quelque esquille oubliée. Il en est enfin chez qui la guérison est aussi facile qu’après la plaie la plus simple ; il n’y a ni nécrose ni séparation d’esquilles ; mais une suppuration de bonne nature engendre rapidement des bourgeons charnus qui ferment la perte de substance de l’os. M. Jobert a vu des cures de ce genre pour des perforations du carpe et du tarse , et même pour des perforations osseuses voisines de l’articulation du genou; M. Paillard a été témoin, à Anvers, d’une guérison tout aussi heureuse , chez un sujet qui avait reçu une balle dans l’épaisseur du condyle externe du fémur.

L’extraction de la balle est sans doute une condition bien importante pour arriver à de tels résultats ; mais ce n’est pas même une condition indispensable. Sur le sujet dont j’ai fait dessiner l’humérus , la balle était restée dans la tête de l’os, où elle s’était creusé une cavité trois ou quatre fois plus large qu’elle-même ; probablement elle était là renfermée dans Un kyste fibreux ; il est certain du moins que, ni dans l’excavation de sa tête ni en aucun autre point , l’humérus n’offre de trace d’altération morbide quelconque; Sur une autre pièce, (pL III, fig. 4), de nombreux grains de plomb se trouvaient compris dans le cal d’une fracture de la mâchoire et incrustés solidement dans le tissu osseu^ Larrey a rapporté L’histoire d’un ; officier de l’armée d’Egypte, qui reçut, au siège d’Alexandrie, une balle dans l’épaisseur du col du fémur ; la plaie se cicatrisa. Le sujet succomba , vingt ans après , à une affection de poi-, trine ; et à l’autopsie on retrouva la balle dans le tissu osseux où elle avait séjourné impunément tant d’années.

: - Quelque étrange que cela puisse paraître , les mêmes lésions ont été rencontrées sur les diaphyses mêmes, moins fréquemment toutefois, le tissu compact se laissant plus aisément rompre enéc lats que perforer de cetté manière. Quelquefois la balle, aplatie, déformée au contact de l’os, s’incruste dans son tissu sans pénétrer jusqu’au canal médullaire; ce

DES FBACTDEES INCOMPLÈTES.

cas paraît très-rare. Toutefois , j’ai vu longtemps au Musée du Val-de-Grâce un humérus frappé dans son milieu par une balle qui était restée incrustée presque à sa surface; cette pièce intéressante est malheureusement perdue. Sur le tibia n” 221 du Musée Dupuytren, déjà citéù l’occasion des fissures, on voit en même temps une impression faite par la balle qui s’y était arrêtée *. Plus souvent la balle traverse la paroi du canal médullaire dans lequel elle s’arrête , comme nous avons dit qu’elle s’arrêtait dans les sinus frontaux, tantôt en gardant sa forme et son calibre , tantôt en s’aplatissant contre la paroi demeurée intacte, de façon à ne pouvoir sortir par la perforation devenue trop étroite. Percy raconte qu’il a obtenu huit fois dès perforations incomplètes des diaphyses sur plus de deux mille coups de feu tirés sur des cadavres ; les os ainsi troués étaient le fémur, le tibia etl’humérus. Dans les faits cliniques, c’est presque toujours le tibia qui est en cause, rarement l’humérus; je n’en ai pas trouvé d’exemple pour le fémur. Enfin, le cas le plus rare de tous est celui de la perforation complète d’une diaphyse. ï*ercy mentionne bien le fait ;de Schligting , qui a vu une balle se faire jour à travers le fémur, sans laisser ni esquilles ni éclats ; mais il oublie le point important , savoir à quelle hauteur avait frappé la balle .(Jélfën"aTpù trouver que deux exemples bien authentiques ; le premier appartient à Dupuytren. Un jeune conscrit de 1814 avait eu la jambe tra- ’ versée par une balle ; il vint ihourir à l’Hôtel-Dieu quelque temps après. A l’autopsie, on trouva le tibia complètement perforé à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen , les deux orifices de la perforation n’offrant d’ailleurs aucune trace de fracture. Le deuxième fait, plus curieux encore èt rappelé également dans l’ouvrage de Dupuytren , concerne un blessé de Juillet, frappé à l’avant-bras droit d’une balle qui avait traversé le cubitus à la réunion de son tiers supérieur avec le tiers moyen : celui-ci guérit, mais après un long temps et moyennant la sortie de plusieurs esquilles.

La théorie de ces perforations est loin d’être établie sur des bases bien solides. Même sur le tissu spongieux , comment

1 Je présume que cette pièce se rattache à l’obs. 30 du Traité des blessures par armes de guerre de Dupuytren, tome I, p. 316.

DES FRACTüBES.

expliquer cette bizarrerie de résultats, produisant tantôt une incrustation simple avec déformation de la balle , tantôt une perforation incomplète ou complète , tandis que le cas le plus ordinaire est la fracture en éclats? Et la difficulté est bien autre encore pour le tissu compact des diaphyses. Je ne rapporterai point les hypothèses qui ont été émises à ce sujet; ce qui nous importe à nous est la réalité des faits.

On pourrait croire que la présence d’une balle dans le canal médullaire doit amener des accidents beaucoup plus graves que dans le tissu spongieux. Sans doute le cas est périlleux, mais guère plus dans un cas que dans l’autre ; Larrey a vu des invalides conserver longues années des balles dans le canal médullaire du tibia; à la vérité, ils portaient des ulcères fîstuleux rebelles , et, à la fin, il leur fallait recourir à l’amputation; mais Bilguer raconte qu’il a guéri un soldat qui portait dans le canal de l’humérus une balle dont ce blessé indocile n’avait pas voulu permettre l’extraction ; et Percy dit avoir connu un vieux carabinier qui , depuis 25 ans , en portait une au milieu du tibia; on la trouva, à l’autopsie, au centre d’une exostose, à laquelle elle avait servi de noyau.

Il faut noter ces cas heureux comme autant de témoignages de la puissance de la nature ; mais à peine servent-ils à tempérer la rigueur du pronostic lorsque la balle n’a pu être extraite; et de là l’indication essentielle de ces sortes de lésions, l’extraction du corps étranger.

Cette indication marche donc en première ligne : toutefois , M. Jobert y a mis une exception que J’approuve. Supposez qu’une balle soit enclavée dans l’épaisseur de la clavicule , vous obstinerez-vous à l’enlever, même au risque de rompre l’os ? Il me paraît qu’entre le danger d’abandonner la balle et celui de compléter la fracture , il y a lieu de rechercher lequel est le plus grave, et que la décision doit surtout dépendre de l’importance de l’os et de la position de la balle.

L’extraction décidée , on y procède par les moyens connus. Quelquefois l’ouverture d’entrée ne permet pas une libre sortie du projectile : dans un cas de ce genre , Desport s’est servi du trépan pour retirer une balle du tibia. Quand la perforation est complète, il est utile encore de.rechercher s’il n’est pas resté dans le trajet de la balle quelque corps étranger,

DES FBACTDRES COMPLÈTE^ SI3iPLES.

des débris de vêtements , comme cela avait lieu chez le conscrit de Dupuytren. La plaie bien débarrassée , le traitement sera le même que celui des fractures complètes du même genres et l’on comprend tout ce que la solidité de l’os conservée ajoute de chances de succès.

§ II. — Bes fractures complètes simples.

Je rangerai également sous ce titre quatre variétés importantes, qui sont : 1° les fractures transversales ; 2° les fractures dentelées ; 3° les fractures obliques ; 4° les décollements épiphysaires.

1“ Des fractures transversales. — Ces sortes de fracturés ont été admises dès la plus haute antiquité; elles tiennent leur place dans tous les traités de chirurgie. Boyer dit même , à l’occasion du tibia , que la fracture de cet os est presque toujours transversale : il doit donc paraître assez étrange de voir la réalité des fractures transversales révoquée en doute et même rejetée.

Il y a , du reste , dans les auteurs classiques une confusion qu’il faut d’abord éclaircir. Ils donnent comme synonyme de la fracture transversale la fracture en rave , qui en diffère à quelques égards. Pour la fracture en rave, il suffît que la surface fracturée soit égale et intéresse les faces opposées de l’os au même niveau; ainsi, la fracture de l’acromion, représentée yl. IV, fg. 4, paraît bien avoir été en rave, quoiqu’il soit difficile de l’appeler transversale. La fracture perpendiculaire de la mâchoire inférieure, que l’on dit avoir observée, serait également en rave-; et de même la fracture verticale de la rotule, ou encore certaines fractures à surfaces égales, tombant obliquement dans les articulations. Les parties spongieuses des os peuvent offrir des fractures en rave en divers sens ; et la fracture de l’extrémité inférieure du radius est même à trèspeu près en rave et transversale , bien qu’avec quelques dentelures superficielles (voyez yl. X, fig. 4). Mais la question principale porte sur les diaphyses , et je dois déclarer tout d’abord que je n’ai jamais vu , ni dans les musées ni dans les cliniques, et que je n’ai jamais pu produire dans mes expériences, un seul cas de fracture diaphysaire transversale.

Je ne veux pas omettre pourtant que M. Denonvilliers, dans sa description des fractures du Musée Dupuytren , en note quatre ou cinq comme transversales, principalement parmi celles du tiers inférieur du fémur. J’ai dû conséquemment examiner ces pièces avec la plus grande attention ; et je me suis assuré que celle de toutes qui paraît le moins sujette à contestation (fracture du fémur, n° 135), celle-là même, malgré le cal qui dérobe sa disposition primitive , trahit des caractères inconciliables avec l’idée d’une fracturq transversale.

Après cet examen des trois grands Musées de Paris , après des expériences répétées sur des cadavres de tout âge , et jusque sur des fœtus non encore à terme, j’avais hardiment nié l’existence des fractures transversales dans les diaphyses , et je me croyais seul de cette opinion , lorsque je découvris un vigoureux champion qui l’avait soutenue avant moi , et qui , en m’enlevant la priorité, m’apportait en revanche le secours de son autorité. Camper avait visité les Musées de l’Allemagne, de l’Angleterre , de la Hollande , et il était arrivé à cette conséquence que la fr acture transversale ou en rave n’avait jamais été observée, hormis sur la rotule, et que les fractures des os longs étaient toujours ou obliques ou longitudinales '. Des faits que Camper n’avait point vus m’ont autorisé à élargir bien davantage le cercle des fractures en rave ; et mes expériences sur le cadavre, ajoutées à des autopsies de fractures récentes , me font également repousser son assertion touchant la direction des autres fractures. Dans les Musées, il n’avait guère vq que des fractures anciennes déjà consolidées, et qui , déposant légitimement contre la direction en travers, ne montraient pas aussi bien la direction primitive réelle. Une très-grande classe de fractures omise par Camper et par tous les chirurgiens modernes est celle des fractures dentelées.

2“ Fractures dentelées. — ■ J’avais parlé pour la première fois, en 1838, dans mon Mémoire sur les fractures des côtes , de ces fractures dentelées que j’avais observées également sur la clavicule et sur l’humérus, et je n’avais pas été peu surpris plus tard de les retrouver mentionnées sous le même nom par A- Paré, plus avancé ainsi que tous ses successeurs. Mes recher-

* Camper, Observ. circà callum, dans l’ouvr. cité.