DES FRACTURES DU PIED

Les fractures du pied , comme celles de la main , se rencontrent beaucoup plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes , et pour la plupart aussi elles sont dues à des causes directes, telles que la chute d’un corps grave, ou une forte pression extérieure. Les chutes sur les pieds rentrent ici, pour certains os, dans le cadre des causes directes; ainsi, j’ai vu plusieurs cas de fractures de la plupart des os du tarse par des chutes d’un deuxième et d’un troisième étage. C’est même là, pour le tarse, la cause la plus commune -, son peu de saillie en avant de la jambe le dérobant en quelque sorte à l’action des corps extérieurs. Toutefois, Ledran rapporte un exemple de fracas des os du tarse, sans déplacement , chez un cocher sous lequel son cheval s’était abattu en galopant. M, Marjolin a vu un cas beaucoup plus curieux; c’était un militaire qui , voyant un boulet à la fin de sa course et le croyant mort , appuya le pied dessus ; le boulet, comme on sait, tourne encore longtemps sur lui-même et peut même ricocher si on le touche; c’est ce qui arriva, et les os du tarse furent broyés de façon à exiger l’amputation'. Dans tous les cas où l’écrasement a ainsi porté sur presque tous les os du tarse, les sujets ont promptement succombé aux effets de leur chute, ou bien il a fallu recourir à l’amputation. Je n’en dirai donc pas davantage.

Les fractures dont il reste à nous occuper spécialement sont 1° les fractures de l’astragale ; 2® celles du calcanéum ; 3® celles des os du métatarse ; 4® celles des phalanges des orteils.

§ I. — Fractures de l’astragale.

Elles sont toujours le résultat d’une chute de haut sur les pieds ; mais il y a ceci de remarquable, que dans les cas d’é-

* Ledran, Observ. de chirurgie, tome II, page 352 ; — Marjolin, Cours de pathologie chirurgicale, page 365.

DES FEACTDEES.

crasement général des os du tarse, j’ai presque toujours vu l’astragale demeurer sain et sauf, tandis que d’autres fois il semble supporter seul tout l’effet de la chute , et se trouve seul fracturé.

Rien n’est plus variable que la direction de cette fracture. M. Tavignot en a rencontré une qui s’étendait dans le sens antéro-postérieur du corps de l’os, avec fracture transversale incomplète du col\ Je . possède dans ma collection une fracture toute différente, qui a divisé l’os à peu près transversalement en deux moitiés, l’une antérieure, l’autre postérieure. Lonsdale a vu l’astragale fendu en deux ou trois directions. Enfin , Rumsey a communiqué à A. Cooper une variété plus étrange, l’astrâgale étant divisé presque horizontalement en deux fragments, l’un supérieur, l’autre inférieur.

Dans tous ces cas , la fracture a été reconnue par la dissection. Chez le sujet de Lonsdale, elle n’avait pas même été soupçonnée pendant la vie ; il n’y avait pas de déplacement, et le gonflement qui se développa autour de l’articulation fut considéré comme l’effet d’une entorse violente ; mais l’inflammatiô'n fut si forte, que le blessé succomba le douzième jour. M. Rognetta dit avoir eu deux fois l’occasion d’observer la fracture simple de l’astragale, sans déplacement , ni lésion des parties molles ; au moment même de raccident, ou bien après la tuméfaction dissipée, il avait constaté la fracturé par la sensation que lui fournit le toucher, comme de plusieurs noix renfermées dans un sac. Il fallait donc que la fracture fût multiple. Du reste, les deux sujets ayant guéri sans accident, le diagnostic ne put être confirmé par l’autOpsie ®.

Quelquefois, l’un des deux fragments fait saillie au dehors , et comme il est alors dégagé de ses ligaments, on rattache d’ordinaire la lésion aux luxations de l’astragale. Mais je ne connais pas de cas comparable à celui de Rumsey, dans lequel le fragment supérieur de l’astragale, resté en rapport avec les os de la jambe , faisait saillie avec eux à travers une large plaie. Rumsey désarticula et enleva ce fragment, ramenant ainsi la lésion à l’état d’une luxation tibio-tarsienne ; et c’est pourquoi sans doute A. Cooper a égaré-en quelque sorte cette ‘ BuMetin de la Société anat., 1843, page 170,

® Archiv. gén. de médecine^ 1833, tome III, page 498.

FHACTÜRES pu GAUGANÉUM. 827

observation si curieuse dans Thistoire de ces luxations. Du reste, le blessé guérit dans un espace de trois mois.

g II, — Fractures du calcanéum,

Il y a deux variétés fort distinctes de fractures du calcanéum : la rupture par action musculaire , et la fracture par écrasement.

Jusqu’à la publication de mon Mémoire sur cette dernière lésion, on ne connaissait guère que la fracture par action musculaire; elle est décrite dans tous les auteurs classiques; et, chose curieuse , pas un de ceux qui la décrivaient ainsi ne pouvait se flatter de l’avoir vue. On peut donc présumer, sans trop de témérité, que l’imagination jouait dans ces descriptions un rôle un peu plus grand que la réalité. En effet, les faits étaient bien rares; encore aujourd’hui, je n’en ai pu recueillir que huit, pour la plupart fort incomplets.

Garengeot publia le premier en 1720. Il s’agit d’un homme qui se fractura le calcanéum en tombant dans un égout , Poncelet, appelé vingt-quatre heures après, ouvrit une petite tumeur formée par un épanchement sanguin, aperçût au fond la partie postérieure du calcanéum fracturée, et voyant que la pièce branlait , il coupa le tendon .d’Achille qui y tenait attaché et le tira. Le malade guérit et marcha, dit-on, aussi bien qu’auparavanl *.

Quelques écrivains, Heister en tête, ont vu là une section du tendon d’Achille pratiquée pour favoriser le rapprochement des fragments; il èst évident que Poncelet n’y songeait pas le moins du monde. D’après le récit de Garengeot, on pourrait croire à une fracture par écrasement, pareille à celle de la fig. 3, pl. XVI; toutefois J.-L. Petit, à qui Poncelet montra le malade, dit formellement qu’elle fut opérée par la rétraction du tendon d’Achille.

J.-L.' Petit, dans un Mémoire lu én 1722 à l’Académie des sciences, cita un fait analogue : « M“^ üj^Hsidente de Boissise, dit-il , dans un faux pas , fit une si violente rétraction du tendon d’Achille, qu’elle se cassa l’os du talon. »

Viennent ensuite deux cas observés par Desault et rapportés

^ GSiVengeot, Traité des opérations.

l’un par Richerand , l’autre par Bichat. Dans ces deux cas , la fracture s’était opérée dans une chute de haut sur la pointe des pieds. Ce furent là tous les faits légués à la science par le dix-huitième siècle, et Boyer n’en connaissait pas d’autres. Depuis ont été publiées successivement une observation de Bottentuit, une d’Assalini, une de M. Lisfranc et une de Custance

Si l’on cherche à déduire les conséquences de ces faits, on voit d’abord, quant aux causes, que deux fois la fracture a été produite dans un faux pas; une fois par une chute de voiture, le talon ayant été pris entre le sol et le rebord de la voiture; cinq fois par une chute de haut sur les pieds. La circonstance spéciale d’une chute sur la pointe des pieds n’est notée que dans les deux observations de Desault.

La fracture siège toujours en arrière de l’astragale ; mais l’os est-il rompu verticalement, de telle sorte que les deux tubérosités inférieures soient comprises dans le fragment détaché; ou bien affecte-t-elle une autre direction ; ou enfin ne s’agit-il que d’un arrachement de la portion de l’os à laquelle s’insère le tendon d’Achille? Il n’y a rien de positif à cet égard. Dans le cas de Poncelet, la fracture occupait la partie postérieure de l’os ; Richerand parle aussi d’un fragment postérieur; Bichat l’appelle extérieur, ce qui est fort vague *, mais il faut remarquer qu’aucun de ces trois écrivains n’avait été témoin des faits. Bottentuit dit que l’os était fracturé à son extrémité supérieure ; M. Lisfranc parlait également d’une fracture de la partie supérieure et postérieure de l’os ; mais Custance dit nettement qu’elle occupait la partie postérieure , immédiatement au-dessous du point d'insertion du tendon d’Achille.

La fracture est presque toujours simple , c’est-à-dire sans esquilles^ le cas de M. Lisfranc fait seul exception à cet égard.

Le fragment détach^st plus ou moins attiré en arrière et en haut par les musc^|M6 s’y insèrent, et dont la contraction l’a détaché. L’étendiîF^e ce déplacement est fort variable; il était presque nul dans le cas de Poncelet ; il allait à un demi-

^ Boltenluit, Journ. gén. de médedne, tome XXIV, page 377; — Assalini, Manuuîe di chirurgia: — Lisfranc, Ârchiv. gén. de médecine, tome XYI, page 109; — Custance, même journal, tome XXI, page 124.

FRACTURES DU CALCANÉUM. 829

doigt seulement chez la malade de Bottentuit ; dans le cas de Custance, au contraire, il était énorme : le fragment était éloigné de 5 pouces anglais (12 centimètres 1/2) de sa place naturelle, ou, comme il Tesplique plus loin, du bas du talon. Cet intervalle doit naturellement augmenter dans l’extension delà jambe et la flexion du pied, diminuer par l’extension du pied et la flexion de la jambe. Desault et Assalini ont pu, par cette position, ramener les fragments au parfait contact. M. Lisfranc et Custance n’ont pas été si heureux; mais il n’est pas dit qu’ils aient eu recours à la position, et quelques détails de leurs observations semblent même indiquer le contraire.

Dans un cas, les téguments étaient rompus en même temps que l’os, circonstance qui n’est pas clairement expliquée. Trois fois on a noté de vives douleurs et une inflammation qui s’est terminée une fois par la gangrène. Il est à remarquer qu’on ne signale rien de semblable dans les cas où le membre a été mis dans la position rationnelle.

Quand les fragments ont été mis en contact , la consolidation s’opère sans difliculté. Elle était complète le quaranteseptième jour chez l’un des malades de Desault ; chez la femme traitée par M. Lisfranc, le fragment écarté, réuni d’abord par un cal fibreux, finit par perdre toute mobilité, ce qui semble attester également une consolidation osseuse. Du reste, même sans cette réunion, les suites sont moins graves qu’on ne serait tenté de le croire; le blessé de Poncelet souffrit l’ablation du fragment et n’en marcha pas moins bien ; et la malade de Cus* tance, malgré cet énorme écartement que la cicatrice avait à peine réduit d’un demi-pouce, cinq ans après l’accident, marchait sans douleur, sans incommodité apparente, avec un soulier ordinaire , en un mot , aussi bien qu’au paravant. Il est permis de soupçonner quelque exagération dans ce langage-, mais il en résulte au moins que la marche , dans les les moins heureux, ne demeure pas notahl^i^nt gênée.

. Le diagnostic ne paraît pas avoir ^^^^offert de grandes difficultés. L’écartement des fragmenlHPB l’extension de la jambe, le rapprochement dans la flexion qui rend la crépitation possible, et enfin la mobilité en tous sens du fragment détaché ne peuvent guère laisser de prise au doute.

Le pronostic n’a rien de grave, d’après les faits connus.

DES FSACTDBES.

Le traitement tout entier repose sur deux indications; la première , et à beaucoup près la plus importante, consiste à maintenir le pied étendu et la jambe fléchie -, la seconde, négligée jusqu’à présent, est d’exercer une pression directe sur les fragments en contact pour bâter la consolidation.

Pour remplir la première indication, on peut recourir à tous les appareils proposés pour la rupture du tendon d’Achille. J.-L. Petit avait d’abord eu recours à une sorte de bandage unissant fait avec des bandes; Desault y ajoutait une compresse transversale au-dessus du fragment supérieur pour aider à le ramener en bas. Cette pression aurait eu bien plutôt pour effet de le repousser en avant vers les muscles profonds de la jambe ; mais d’ailleurs ces appareils à bandes ont le grave inconvénient de se relâcher.

Aussi J.-L. Petit lui-mêrnê y avait renoncé. Il chaussait le pied blessé d’une pantoufle munie à son talon d’une longue courroie ; cette courroie allait s’enrouler sur un treuil fixé à la partie postérieure d’une genouillère en cuir, serrée à la fois au-dessus et au-dessous du genou* Monro a simplifié cet appareil en arrêtant la courroie à l’aide d’une boucle sur une demi-guêtre lacée autour du mollet ; mais il ne maintenait pas ainsi la flexion de la jambe. Thillaye, mieux inspiré, attaché au talon d’un chausson de cuir ou de laine Un ruban solide qui vient se boucler à la partie postérieure d’une jarretière placée au-dessus du genou*

Je ne dirai rien de l’attelle antérieure appliquée par Monro sur la jambe et le dos du pied pour tenir le pied étendu, si ce n’est qu’il ne put la supporter lui-même.

L’appareil de Thillaye est assurément le plus simple et le plus efficace de tous, en munissant le chausson d’une semelle solide, pour que la striction de la courroie nê produise pas une pràgMlacheuse sur les orteils. A la vérité, Boyer objecte que siiH^Hmre étaiL^^^e, la semelle aurait pour effet dere* pouss^ren haut iJ^^Knt qu’on cherche à ramener en bas. L’objection est jusHIPs le cas supposé, et il faudrait alors que la semelle fût un peu cambrée, de manière à s’écarter du talon. On pourrait d’ailleurs, plus simplement encore, tenir là jambe très-fortement fléchie sur la cuisse, à l’aide d’une cravate passée sous la plante du pied, croisée sur le cou-de-pied,

fractdMës êfd calcanéum. 831

et qui, embrassant ensüité la jambe et la cuisse, se nouerait en avant de cette dernière partie. Dans tous les cas, là jambe doit demeurer couchée sur le côté. • •

Quant à la deuxième indication, une bande de diachylon , passée autour du talon et croisée sur le cou-de-pied, la remplirait.à merveille- il n’est donc pas besoin de s’y arrêter davantage.

Une autre forme de fracture beaucoup plus commune que la précédente, est la fracture par écrasement. Elle était tout à fait oubliée et méconnue, lorsque je publiai mon Mémoire ; mais depuis lors, les observations se sont multipliées, et tous les chirurgiens ont appris à la reconnaître Elle reconnaît pour cause presque unique une chute sur le talon ; toutefois, M. Huguier m’a fait voir un exemple de fracture du calcanéum par écrasement latéral, sans plaie des téguments ; elle avait été méconnue et fut découverte par la dissection du membre. Les chutes sur lé talon peuvent se faire dans diverses circonstances, ou bien tout à fait sur la partie postérieure du talon, et alors la partie postérieure du calcanéum sera lésée, comme dans la ji'ÿ. 3, pl. XVI ; ou bien sur le talon, portant presque à plat, ce qui paraît le cas le plus ordinaire. Enfin, quelquefois la chute porte sur les deux talons et écrase les deux calcanéums à la fois; j’en ai vu un cas, et M. Voillemier en a rapporté un autre.

Si l’on examine avec soin l’os ainsi fracturé, on voit que l’écrasement peut offrir divers degrés. La fig. 9, pl. XVI, montre un écrasement produit par une simple chute d’une fenêtre à hauteur d’appui; l’os est vu par sa face supérieure. Une fracture horizontale aboutissant au bas de sa grande facette articulaire l’a d’abord divisé en deux moitiés superposées, dont la supérieure était enfoncée en avant dans le tissu spongieux de l’autre, à une profondeur de 4 à 5 millimètres. Cette portion supérieure est à son tour partagée en deux par une fracture antéro-postérieure ; et ces deux nouveaux fragments laissent entre eux un espace de 4 à 5 millimètres en avant. Le fragment interne, seul mobile, avait donné lieu pendant la vie à une crépitation sourde et confuse; tous les autres, y compris ceux de

ï Malgaigne, Mémoire sur la fracture par écrasement du calcanéum; Journal de chirurgie, janvier 1843 ; — même journal, 1843, page 63, 92, 376 ; et 1845, page 154.

832 DES FRACTUEES.

diverses fractures occupant la partie antérieure, la face interne et la face inférieure de l’os, étaient tellement maintenus, soit par l’enveloppe fibreuse de Fos^soit par leur enclavement les uns dans les autres, qu’il était impossible d’y produire la moindre crépitation.

Au total, l’os était écrasé de haut en bas et avait perdu de sa hauteur-, en même temps, les fragments avaient subi un écartement qui augmentait sa largeur normale. Ainsi, au bord postérieur de sa grande surface articulaire, il était réduit à 4 centimètres de hauteur, et au niveau de sa petite apophyse, sa largeur était de 55 millimètres.

Les fig. 8 et 10 appartiennent à un calcanéum plus gros que le précédent, écrasé par une chute de 7 à 8 mètres dejbaut. La hauteur de l’os, au bord postérieur de la grande surface articulaire, était réduite à 3 centimètres; sa largeur,vis-à-vis la petite apophyse, était de 65 millimètres. Le calcanéum de l’autre côté, écrasé dans la même chute, présentait des changements presque entièrement semblables dans sa hauteur et son épaisseur.

Les symptômes son td’abord une vive douleur, assez forte pour empêcher les blessés de marcher; toutefois, quand l’écrasement est médiocre, ils peuvent marcher encore un peu en boitant. C’est ce qui arriva au sujet de ma fig. 9, tombé d’une hauteur assez légère, et chez celui de M. Béringuier, tombé seulement de 2 mètres de hauteur. Presque en même temps que la douleur, se développe une tuméfaction qui embrasse les deux malléoles, le cou-de-pied, une portion du dos du pied, les deux côtésdu pied sousles malléoles, u ne partie de la plante du pied; et, chose remarquable, le talon et la région du tendon d’Achille en demeurent exempts. Ce gonflement masque si bien la déformation des parties, qu’un œil peu exercé croirait le pied tout à fait hors de cause; et il est tellement marqué sur les malléoles et surtout vers la malléole interne, qu’il attire presque invinciblement l’attention de ce côté. AI ais su ries malléoles, comme sur le dosdu pied, il est mou etdépressible,tandisqu’au-dessousdela malléole interne, il repose sur une saillie osseuse anormale formée par la petite apophyse du calcanéum. L’ecchymose, difflcile à apercevoir au début, se prononce davantage au bout de quelques jours, peut remonter jusqu’au tiers inférieur de la jambe, mais siège principalement au-dessous des malléoles. Là aussi se

FRACTURES DU CALCANÉUM.

rencontrent les points les plus douloureux à la pression, au côté interne d’abord, puis à la partie postérieure du talon, quelquefois sur les malléoles mêmes, La crépitation estobscure, sujette à manquer ; le meilleur moyen de l’obtenir est d’imprimer au calcanéum des mouvements en divers sens, et notammen t des mouvements de torsion ou de latéralité. Les deux déformations caractéristiques sont : l’élargissement du calcanéum, sensible à l’œil attentif, mais surtout au toucher, «^u-dessous et un peu en avant de la malléole interne ; et l’affaissement de la voûte du pied, quelquefois sensible à l’œil, sinon reconnaissable au toucher, lorsqu’on déprime les parties molles du dos du pied. Cet affaissement peut encore se constater par la mensuration ; ainsi , M. Béringuier, mesurant comparativement l’espace compris entre le sommet de la malléole externe et la partie déclive du talon, a trouvé du côté blessé un raccourcissement d’un centimètre. Le même praticien a noté également que le talon s’allonge en arrière *, en mesurant le pied du talon au gros orteil, il reconnut un allongement d’un centimètre -, et un ruban, mené d’une malléole à l’autre, en passant par l’extrémité du talon, accusa également un allongement d’un centimètre et demi pour ce simple trajet. Toutefois, M. Moré, sur un autre blessé, a vainement cherché des traces de cet allongement, ce qui tient peut-être à ce que l’écrasement était moindre ‘.

La première fois que j’eus cette fracture sous les yeux, je la pris pour une fracture du péroné sans déplacement et avec complication d’entorse. La mêm.e erreur avait été commise dans le cas de M. Yoilleraier; et M. Bonnet, de Lyon, y est tombé lui-même, et n’a été éclairé, comme moi, que parT’autopsie. On évitera de s’y laisser prendre en s’assurant exactement du siège de la douleur à la pression, en cherchant la crépitation par les moyens indiqués, et surtout en constatant la saillie interne du calcanéum et l’affaissement de la voûte tarsienne par le toucher et la mensuration.

Même après la fracture calcanéenne reconnue, on pourrait conserver des doutes sur les complications, et soupçonner, par exemple, une fracture des malléoles ou de l’astragale. Je dirai d’abord que ces complications sont fort rares ; la fracture

1 Béringuier, Journal de chirurgie, 1843, page 376; — Moré, même Journal, 1845, page 154.

DES FUACTDRES.

de l’aslragale n’a pas même encore été observée dans ce cas , à ma connaissance-, et d’ailleurs, en pressant directement sur la tête de cet os, à l’exemple de M. Moré , on s’assurera que cette pression ne développe ni crépitation, ni douleur.

La marche de ces fractures est quelquefois entravée par des accidents cérébraux, résultats de la commotion déterminée par la chute même. Certains sujets se plaignent d’une douleur extrêmement ai#uë dans l’os fracturé, qui persiste quatre à cinq jours et même davantage; elle se montre surtout chçz ceux qui ont souffert des tractions sur le pied en vue de remédier au déplacement, et provient probablement du dérangement des esquilles.

La consolidation est lente à se faire. La fig. 0 montre une fracture du calcanéum au treizième jour ; celle des fig. 8 et 10 était arrivée au quarante-huitième jour; on reconnaît sur la fig. 8 l’absence de tout travail à l’extérieur de l’os , et la fig. 10 montre qu’à l’intérieur le cal offre encore de nombreuses lacunes. Aussi les blessés sont-ils assez longtemps avant de recouvrer le libre usage du membre. Celui de M. Moré commença à marcher au bout de six semaines ; mais pendant plus d’une année il fut sujet, après les moindres excès de marche, à des douleurs dilacérantes avec chaleur et gonflement dans le pied. Le blessé de M. Béringuier, au bout de deux mois , éprouvait encore des douleurs en marchant sur un sol inégal ; celui de M. Voillemier, qui avait les deux calcanéums fracturés, fut sept à huit mois avant de pouvoir se promener, aidé d’une canne, pendant environ vingt minutes.

Les résultats définitifs ont été étudiés sur deux blessés, l’un, après quinze mois environ, par M. Moré ; l’autre, après treize ans révolus, par M. Voillemier. Le premier pouvait faire en un jour jusqu’à 34 kilomètres; mais il boitait un peu , tendant instinctivement à appuyer le pied sur sa partie moyenne, ou la plante. Si, en effet, il portait sur le talon, il éprouvait comme une chute par défaut de terrain ; si, au contraire, il appuyait par la pointe, il ressentait une vive douleur dans l’articulation tibio-tarsienne, qui avait conservé une grande raideur. Le sujet de M. Voillemier était arrivé peu à peu à marcher assez facilement et longtemps, sans boiter, moyennant des souliers à hauts talons. Les talons ainsi élevés , le pied

FRACTDRES DES 03 MÉTATARSIENS,

exécutait quelques mouvements utiles de flexion ; mais il ne fallait pas que cela allât trop loin ; ainsi , si le pied, posant à plat sur le sol, venait à rencontrer sous sa partie antérieure un corps saillant, seulement du volume d’une noix , la flexion exagérée déterminait une très-vive douleur dans l’articulation tibio-tarsienne. Par cette même raison, un saut de bas en haut était encore possible; tandis qu’il y avait j|^sque impossibilité à sauter de haut en bas de la hauteur d^wmètre. Les fonctions du pied étaient donc assez bien rétablies, mais cependant elles étaient loin encore de l’état normal. Au total , la fracture laisse, après sa guérison, un pied plat plus ou moins prononcé, compliqué de raideur dans l’articulaüon tibio-tarsienne, ou plutôt, peut-être, dans l’articulation de l’astragale avec le scaphoïde et le calcanéum.

Le pronostic, comme on voit, ne manque pas de gravité, et sa gravité augmente avec le degré de l’écrasement.

Le traitement est des plus simples. Il n’est pas sûr de chercher à diminuer l’affaissement de l’os en exerçant des trac-,, tions sur le talon, et l’unique indication se réduit dès lors à maintenir le pied en repos et dans une bonne position jusqu’à la consolidation complète. Je me sers, dans le commencement, de deux attelles latérales, comme dans les fractures de jambe, afin de surveiller les progrès du gonflement et de le combattre au besoin. Le gonflement disparu, il y a avantage à recourir à l’appareil inamovible , qui permet au blessé de se lever et de marcher sur des béquilles. L’appareil doit être gardé au moins quarante-cinq jours, après quoi on exercera les articulations du pied, pour éviter la raideur consécutive ; mais il sera prudent d’attendre la fin du second mois avant de faire appuyer le pied sur le sol, et l’on aura soin de suppléer autant que possible l’affaissement du talon en munissant la chaussure d’un talon d’autant plus élevé que le calcanéum aura plus souffert de l’écrasement.

§ III. — Fractures des os métatarsiens.

Ces fractures sont fort rares ; à peine s’en est-il présenté trois ou quatre cas durant les onze années que nous avons explorées à rHôlel-Dieu ; et à en juger par ce très-petit nombre de faits,

DES FEACTCRES.

les quatrième et cinquième métatarsiens y seraient plus exposés que les autres, sans doute à raison de leur gracilité plus grande. Presque toujours la fracture a lieu par cause directe, et s’accompagne en conséquence de contusion ou même de plaie; quelquefois il y a écrasement véritable 5 enfin M. P. Bérard a vu le cinquième métatarsien fracturé près de son extrémité postérieure pag|Bite d’une cbute sur les pieds.

On reconnaît ta fflR:ure à la douleur locale, ‘à la saillie du fragment postérieur à la face dorsale, et enfin à la crépitation. Si celle-ci n’est pas produite par la simple pression du doigt sur le lieu présumé de la fracture, on la détermine en saisissant l’orteil correspondant, et en lui imprimant des mouve^ raents en haut, en bas et de côté.

Au reste, assez souvent la fracture ne peut être que présumée, tous les phénomènes manquant, à part la douleur locale. Il est bien rare môme que le déplacement soit très-marqué, les os sains servant à la fois aux autres de protection contre une action extérieure trop violente, et d’attelles après la fracture opérée. Mais quand la fracture atteint deux ou trois os à la fois, cette sorte de défense n’existe plus, et le déplacement peut être énorme. J’ai eu à traiter récemment un charretier qui, ayant été renversé sous sa voiture, eut les trois métatarsiens du milieu fracturés par le passage de la roue. Les fragments antérieurs étaient très-fortement déprimés ; une plaie déchirée occupait le dos du pied, et Finflaramation était des plus intenses. Nous ne pûmes donc remédier au déplacement, trop heureux de sauver le pied. Le sujet a guéri, et appuie très-solidement le pied par terre ; mais la saillie énorme des fragments postérieurs à la face dorsale l’oblige à porter une chaussure spéciale.

Pour la fracture sans déplacement, le repos est à peu près le seul remède , et un léger bandage inamovible permet au malade de marcher aussitôt l’inflammation passée. Les déplacements seraient combattus par un appareil analogue à celui que j’ai employé pour les fractures du métacarpe , et trente jours au plus suffisent pour la consolidation. L’exemple cité tout à l’heure montre qu’il ne faut pas trop tôt désespérer des fractures même très- compliquées. Delamotte a guéri de même un homme qui avait eu les quatre premiers métatarsiens' coupés

FKACÏÜBES DES PHALANGES D*5 çTrTEILS.

d’un coup de hache. La réunion était complète le quarantième jour; toutefois la marche ne fut permise qu’au bout du deuxième mois ; aussi le pied était si solide, que quand l’individu frappait la terre des deux pieds tour à tour, on ne pouvait distinguer celui qui avaft été blessé

g -IV. — Fractures des phalanges des orteils.

Ce sont le plus souvent des écrasements, qui ne retiennent le nom de fractures que quand le dégât n’est pas trop considérable; de là leur apparente rareté, si l’on s’en rapportait à nos chiffres de l’Hôtel-Dieu. Il en est accusé 10 seulement pour un espace de onze années, et sur ces 10 cas le gros orteil en prend 7 pour sa part. Tous les sujets étaient des hommes.

J’ai vu six fois la fracture de la première phalange du gros orteil, toujours par l’effet delà chute d’un corps pesant, et toujours cependant sans plaie des téguments. 11 n’y avait pas de déplacement appréciable-, la douleur dirigeait d’abord notre attention de ce côté, et la crépitation, toujours facile à produire, donnait au diagnostic le dernier degré d’évidence. Une petite attelle à la face plantaire, maintenue par deux bandelettes de diachylon, m’a toujours suffi; seulement, il importe de garnir l’attelle suffisamment, et de placer ^ous la phalangette une compresse un peu plus épaisse que sous la phalange, pour conserver à l’orteil sa position normale. La consolidation demande vingt-cinq à trente jours.

Pour les fractures des autres orteils, je ne les ai jamais vues qu’avec un tel délabrement des parties molles, qu’il fallait ou enlever le fragment antérieur, ou amputer l’orteil. Cette amputation, pour les petits orteils, n’est pas bien périlleuse; celle du gros orteil l’est beaucoup plus, puisque 43 amputations pour cause traumatique , faites dans les hôpitaux de Paris de 1 836 à 1841, ont donné 7 morts. C’est un motif impérieux, si l’amputation était indispensable, de la limiter autant que possible ; et l’ablation de la dernière phalange , par exemple , présente à peine quelque danger.

' Delaniotte, Traité de chirurgie, obs. ccclxsxiv.

FIS Dü FEEMIES VOLUME.

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