FRACTURES DU PÉRONÉ

enfoncé du côté du tibia avec une telle force qu’il en résulte une déviation en dehors de la malléole, et une difformité consécutive du pied. Fabre raconte l’iiistoire d’une fracture produite par le passage d’une roue de voiture sur l’extrémité inférieure de la jambe. Le gonflement était considérable, mais le pied gardait sa position naturelle ; ce ne fut qu’après la résolution du gonflement qu’on s’aperçut que le pied se déjetait en dehors, et le sujet demeura infirme. Dupuytren a publié une observation plus remarquable encore, où le déplacement paraît avoir été l’effet delà fracture même*. Le même auteur dit aussi avoir vu sur deux ou trois malades et sur un bien plus grand nombre de cadavres, l’un des fragments saillant en dehors, l’autre repoussé en dedans ; mais les renseignements pris sur ces individus semblaient indiquer que ce déplacement était dû bien moins à la cause fracturante ou à l’action des muscles qu’à l’emploi d’un bandage circulaire fort serré. Je ri’ai pour ma part jamais rien rencontré de semblable.

Pour les fractures par adduction, ce qu’il importe d’établir avant tout, contrairement aux descriptions des auteurs, c’est que, dans le plus grand nombre des cas, il n’y a de déplacement d’aucune espèce; que la fracture n’est reconnue, comme les fractures directes, que par la douleur et l’ecchymose. Il n’est pas rare de voir des sujets marcher avec cette fracture ; et j’en ai vu un qui put faire une lieue a pied pour se rendre chez lui, sans rien déranger au juste contact des fragments. Dupuytren a bien rapporté deux cas analogues, c’est-à-dire sans aucun déplacement ; mais, préoccupé du désir de faire prévaloir son appareil, il ne vit là que des exceptions rares ; et dans ses relevés statistiques, il affirme que les neuf dixièmes de ses fractures se compliquaient de déplacements. Il n’en restait donc qu’un dixième sans déplacements, et si l’on se rappelle qu’il comptait également un dixième de fractures directes, on peut voir que pour lui le déplacement était l’accompagnement à peu près forcé de toute fracture indirecte. Or, je n’hésite pas à déclarer qu’à cet égard Dupuytren a induit les chirurgiens en erreur, et que ses chiffres sont inconciliables, soit avec mon expérience personnelle, soit avec

' Fabre, Èéche7'chès sur diff. points de physiologie, etc.. 1783, tome I, page 399; — Dupuytren, Mérn. cité, ôbs. ïïti!.

DJiS fRACTCJRES.

ce que j’ai vu dans son propre service à l’Hôtel-Dieu. Je le répète donc, pour ne pas laisser le moindre doute; le plus souvent les fractures produites par adduction du pied existent sans déplacement, -sans gonflement, sans déviation du pied ; les blessés souffrent en marchant, et n’appuient le pied à terre qu’avec une extrême réserve ; plusieurs cherchent instinctivement à le poser sur le bord externe; mais ces indices sont communs à l’entorse comme à la fracture. L’ecchymose est déjà pour moi un signe presque caractéristique ; car je ne crois pas l’avoir observée une seule fois dans l’entorse simple. Mais un moyen facile et sûr de distinguer les deux lésions, consiste à presser successivement avec le pouce sur les ligaments latéraux et sur le côté externe du péroné à 3, .5 ou 7 centimètres du sommet de sa malléole ; la douleur à la pression des ligaments dénonce une entorse ; la douleur en un point limité du péroné appartient presque exclusivement à la fracture.

D’où vient donc que, dans les observations de Dupuytren, les fractures par adduction apparaissent si souvent compliquées de déplacement, et par suite, de luxation du pied? Les faits répondent d’eux-mêmes ; c’est que tous les sujets, après avoir eu le péroné brisé dans un mouvement d’adduction, ont encore essayé de marcher, et qu’alors le pied s’est renversé en dehors, dans une abduction qui a déterminé le déplacement et tous les désordres qui en sont la suite. Ce déplacement secondaire se produit môme quelquefois dans les fractures directes quand le blessé appuie sur le bord externe du pied; Dupuytren en a rapporté plusieurs exemples.

Cependant la fracture par adduction ne serait-elle jamais accompagnée d’un déplacement quelconque? Bien que je ne l’aie point vu pour ma part, je ne voudrais pourtant pas le nier. La neuvième observation de Dupuytren concerne une femme de cinquante ans , qui, en descendant un escalier, fit un faux pas, porta le poids du corps sur le pied gauche placé en avant et en dedans ; la jambe gauche fléchit et glissa avec le corps le long de l’escalier, appuyée sur son côté externe. Une longue excoriation occupait la partie externe du pied et de la jambe; le péroné, fracturé à deux pouces du sommet de sa malléole, était mobile et pouvait être repoussé du côté

FRACTURES Dü PÉROSÉ.

du tibia, avec une crépitation sensible. Il n’y avait nul déplacement visible, ni saillie de la malléole, ni enfoncement audessus, ni déviation, ni rotation du pied en aucun sens; toutefois, lorsqu’après avoir fixé la jambe avec une main, on portait avec l’autre le pied de dedans en dehors etdedehors en dedans, on pouvait lui faire parcourir en travers un espace d’un pouce au moins ; et alors seulement apparaissaient quel- . ques signes de la luxation du pied en dehors.

Tel est le récit de Dupuytren; maintenant toute la question est de savoir si la fracture avait eu lieu bien réellement par adduction. J’ai vu plusieurs fractures présentant des phénomènes tout à fait semblables ; dans un cas je ne pus pas exactement déterminer la cause de la lésion ; dans tous les autres, il y avait eu abduction avec déviation de la pointe du pied en dehors. Ce point demande donc à être éclairci par des observations nouvelles.

On voit déjà par ce qui vient d’être dit, que la fracture par abduction peut elle-même se présenter sans déplacement appréciable; M. Maisonneuve en rapporte deux exemples. Dans ces cas, comme dans les variétés précédentes, le sujet ne marche qu’avec peine,ilya de l’ecchymose, du gonflement, et une douleur locale à la pression au-dessus de la malléole ; mais de plus, en fixant la jambe et portant la pointe du pied dans l’abduction, on détermine un écartement manifeste des malléoles, et souvent même une crépitation évidente.

Lorsque cet écartement persiste, ce qui est le ^ cas le plus ordinaire, il entraîne avec lui d’autres phénomènes importants à considérer. Le pied est porté dans l’abduction, et cette abduction est surtout marquée^ vers sa pointe ; quelquefois même celle-ci est seule portée en dehors, le talon gardant sa direction ordinaire. La malléole interne fait saillie sous la peau, surtout par son bord antérieur. L’écartement en dehors de la malléole externe laisse au-dessus d’elle une dépression, en forme d’angle rentrant, que Dupuytren désignait sous le nom bizarre et peu intelligible de coup de hache. En longeant le bord antérieur du péroné, on arrive sur la saillie aiguë que présente l’extrémité du fragment supérieur 5 et quelquefois en pressant sur l’os, j’ai trouvé cette pointe mobile et s’abaissant sous la pression pour se relever après. Enfin, entre cette pointe et la

malléole, on tombe dans la rainure qui sépare les deux îragments, laquelle s’élargit par la rotation delà pointe du pied en dehors, et se rétrécit par le mouvement contraire.

. Quand le déplacement est modéré, bien que les surfaces articulaires aient éprouvé en réalité quelque dérangement, on est convenu de rapporter le tout à la fracture ; mais le déplacement ne peut pas être porté très-loin sans qu’il y ait rupture soit du ligament latéral interne, soit de la malléole interne, et par suite luxation véritable du pied. Déjà, sur la pièce flgurée pl. XVI, fig. 4, il y avait à la fois arracheriient copiplet du ligament annulaire antérieur du tarse à son insertion tibiale, et rupture des faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral interne. Quand la luxation se fait, tous les phénomènes sont beaucoup plus prononcés, et quelquefois l’abduction est telle que le bord externe du pied regarde presque directement en haut; mais nous n’avons pas à nous occuper ici de cette lésion nouvelle, beaucoup plus redoutable que la fracture simple, et dont nous parlerons avec tous les détails nécessaires dans le traité des luxations.

Le diagnostic, quand la fracture existe sans déplacement, plut hésiter entre la fracture et l’entorse ; j’ai déjà donné les moyens d’arriver au moins à un diagnostic probable. JUnsisterai ici sur la nécessité de bien poser ce diagnostic; j’ai yu, plus d’une fois, méconnaître de ces fractures, parce qu’il n’y avait ni crépitation ni déplacement ; le moins qui puisse arriver alors est que la douleur persiste jusqu’à ce qu’on ait institué un traitement convenable ; et dans quelques cas malheureux, des essais intempestifs de marche ont déterminé la luxation du pied. Lorsque le déplacement existe, il y a lieu de rechercher seulement s’il y a complication de quelque rupture du ligament latéral interne ou de la malléole interne.

Le pronostic est des plus légers quand la fracture est sans déplacement; un déplacement peu'étendu, sans autre complication, cède encore assez facilement à un traitement convenable. Quand Dupuytren présentait la fracture du péroné comme si grave, c’est qu’il avait pris plaisir à confondre avec la fracture simple les luxations de toute espèce de l’articulation tibio-tarsienne, qui ont assurément le droit d’être décrites à part.

FRAGTÜBES DU PBBONÉ.

Le traitement des fractures sans déplacement est ce qu’il y a de plus simple au monde; on pourrait presque se contenter détenir le membre dans le repos jusqu’à la consolidation. Cependant, il est plus sûr de s’opposer à quelque mouvement intempestif du pied ; si donc la fracture s’accompagne de quelque gonflement, je place la jambe et le pied entre deux coussins latéraux soutenus par deux attelles, qui permettent d’appliquer au besoin des cataplasmes; le gonflement disparu, on enferme le pied et la moitié inférieure de la jambe dans un bandage amidonné ou dextriné, et l’on permet sans inconvénient la marche à l’aide de béquilles.

Lorsqu’il y a déplacement, il faut commencer par ramener le pied dans sa direction, et la malléole externe au contact du tibia. Cela est généralement facile ; au besoin, on favoriserait la réduction en faisant fléchir la jambe pour relâcher tous les muscles -, et je doute que, hors le cas de luxation, le chirurgien ait jamais besoin de recourir, suivant l’exemple de M. A. Bérard, à la section du tendon d’Achille *. Mais la contention présente un peu plus de difficulté, et quelquefois même, soit que les dentelures des fragments ne s’engrènent pas bien les unes dans les autres, soit qu’il y ait entre les surfaces de la fracture quelque esquille microscopique, il est impossible d’effacer entièrement l’élargissement de l’espace intermalléolaire.

Divers appareils ont été proposés pour maintenir les fragments en contact.

Boyer se servait de deux attelles latérales, dont l’externe s’étendait un peu au delà du pied, tandis que l’autre ne dépassait pas le niveau de la malléole interne.

Ch. Bell appliquait sur le côté externe de la jambe et du pied une attelle coudée, convenablement matelassée, et couchait la jambe dans la demi-flexion sur sa face externe. A. Cooper employait deux de ces attelles coudées, une de chaque côté, et recommandait de tenir le gros orteil en ligne avec la rotule.

Dupuytren formula autrement l’indication ; il voulait tenir « le pied porté en dedans, le tibia repoussé en dehors, le fragment inférieur du péroné relevé, écarté du tibia, et dans la

^ Voir mon Journal de chirurgie, 1843, page 34t.

direction du fragment supérieur de i’os. » Son appareil consiste en un coussin de 80 centimètres de longueur sur 10 à 12 de largeur et 8 à 10 d’épaisseur; une attelle solide , de 50 centimètres environ, sur 7 de largeur ; et deux bandes de 5 à 6 mètres. Le coussin replié sur lui-même, en forme de coin, est appliqué au côté interne du membre, la base en bas, appuyée sur la malléole interne sans la dépasser, le sommet en haut sur le condyle interne du tibia; sur ce coussin est placée l’attelle, qui doit se prolonger à 8 ou 10 centimètres au delà du bord interne du pied ; et l’attelle et le coussin sont fixés à la jambe avec la première bande. La partie libre de l’attelle, ainsi écartée du pied par un intervalle assez considérable, va fournir un point d’appui pour ramener le pied de dehors en dedans; et à cet effet, la deuxième bande, après avoir été fixée autour de l’attelle, doit être portée vers le cou-de^pied et vers le talon alternativement, en embrassant l’attelle et chacune de ces parties dans des cercles qui viennent, en se rétrécissant à volonté, s’appuyer et se croiser en 8 de chiffre sur l’attelle. Du reste, comme Ch. Bell et A. Cooper, Dupuytren plaçait le membre derai-fléchi sur sa face externe.

M. Maisonneuve a fait remarquer que cet appareil, attirant plus puissamment en dedans la pointe du pied que le talon, rempliraitparfaitement l’indication dans les fractures par abduction, s’il n’était pas sujet à se relâcher. Il s’en sert donc seulement comme appareil de soutien au bandage dextriné. La réduction faite, et le pied mis dans l’adduction un peu forcée, il enveloppe le pied etja jambe avec une bande roulée de 5 à 6 mètres, imprégnée de dextrine, en multipliant les tours au niveau de la fracture. Par-dessus ce bandage, il applique l’appareil de Dupuytren, pour maintenir le pied dans la position requise jusqu’à la dessiccation du bandage dextriné ; alors celui-ci suffit, et l’autre peut être supprimé comme inutile.

Pour juger ces divers appareils, il faut préciser exactement l’indication. Or, quand la réduction est faite, il s’agit uniquement de maintenir les fragments pressés l’un contre l’autre, de telle sorte qu’ils ne puissent s’abandonner. L’appareil de Boyer exerce bien une certaine pression sur la malléole externe , mais il ne soutient pas suffisamment la malléole interne. Celui de Ch. Bell pèche aussi de ce côté ; celui d’A. Cooper presse

FRACTURES DU PÉROKÉ.

trop également peut-être sur toute la face externe delà jambe, pour effacer un écartement un peu rebelle du fragment inférieur ; cependant il ne faut pas oublier que l’auteur en a obtenu un succès complet sur lui-même. Celui de Dupuytren tend à faire opérer au fragment inférieur une bascule qui porterait en dehors son extrémité supérieure ; il ne conviendrait tout an plus que dans les fractures par abduction, ainsique l’a remarqué M. Maisonneuve ; et il serait certainement fort nuisible dans des fractures semblables à celles de mes fig. 5 et 6. Enfin, le bandage dextriné de M. Maisonneuve a tous les avantages de l’appareil de Dupuytren avec une solidité plus grande; mais jusqu’à ce qu’il soit solidifié, il subit les effets du relâchement inévitable de ce dernier; et d’ailleurs cette adduction forcée du pied est tout au moins inutile.

Il y a certaines fractures dont le déplacement est si bénin qu’il se'rédoit sans difficulté et se maintient réduit pour ainsi dire de lui-même ; les appareils les plus simples réussissent alors. Toutefois, pour exercer la double pression sur les fragments avec plus de solidité, j’applique sur le côté interne du membre un coussîa-repfié-eemme celui de Dupuytren ; de l’autre côté un coussin dont l’épaisseur augmente pareillement vis-à-vis la malléole externe et l’astragale ; le tout soutenu par deux attelles latérales qui descendent toutes deux au delà de la plante du pied. On pourrait aussi bien se servir de cet appareil pour soutenir un bandage dextriné jusqu’à sa dessiccation.

Mais j’ai rencontré des cas dans lesquels le déplacement était si rebelle, qu’il se reproduisait dès que les doigts cessaient de presser sur les fragments; et que la pression, pour être efficace, avait même besoin d’une certaine énergie. J’ai essayé la position fléchie, les deux attelles, l’appareil de Dupuytren, le bandage dextriné ; rien n’y faisait. J’ai eu recours alors au plâtre coulé, qui constitue véritablement, dans ces cas, une ressource précieuse. Les règles qui doivent en diriger l’application ont été suffisamment établies ailleurs; il reste seulement à indiquer ici quelques précautions spéciales. La jambe doit être couchée sur sa face postérieure, le genou modérément fléchi, le pied relevé à angle droit, sans incliner ni d’un côté, ni de l’autre. La réduction bien faite, un aide la maintient avec le pouce fortement appliqué sur la malléole externe,

DES FEACTUEES.

un autre aide pressant en sens contraire sur la malléole interné. On eoule le plâtre dans cette position ; et les aides ne doivent retirer les doigts que quand le plâtre est solidiGé. Les trous ainsi laissés dans l’appareil peuvent être bouchés avec le reste de la coulée, ou négligés sans inconvénient.

Les fractures du péroné, sans déplacement, sont parfaite^ ment consolidées en trente jours. Quand le déplacement menace de compromettre la solidité de l’articulation tibio-tarsienne, il est prudent de les laisser dans l’appareil jusqu’à trente-cinq ou quarante jours.

g ÎV. — IPracturé süs-maliéolaire.

Je désigne sous ce nom une fracture dont il est à peine question dans les livres de l’art, et qui siège ^ ou 3 centimètres au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne, avec ou sans pénétration dans la cavité articulaire. Tantôt elle consiste dans une division à peu près transversale des deux os ; M. Ph. Boyer en a vu une qui siégeait immédiatement au-dessus de la ' surface articulaire du tibia : on^eûTdit qu’il ne restait sur le cartilage diarthrodial que la lame osseuse nécessaire pour que l’articulation ne fût pas ouverte \ D’autres fois, la fracture est plus irrégulière, avec de larges dentelures; le fragment inférieur du tibia est lui-même brisé en plusieurs pièces et comme écrasé ; les fig. 1 et 2 de la pl. XVI en offrent un trèsbel exemple.^ Dans certains cas la fracture divise le péroné, la malléole interne et la moitié antérieure ou postérieure du ti- '?). bia ; j’ai publié une observation où la moitié postérieure de cet os était divisée obliquement en même temps que les deux malléoles j’y reviendrai à l’occasion des luxations du pied. La fig. 3, pl. XVI, représente l’autre variété, c’est-à-dire une triple fracture du péroné, de la malléole interne et de la moitié antérieure du tibia. EnGn, le tibia peut être fracturé obliquement dans toute son épaisseur, le péroné brisé fort au-dessus du niveau de cette première fracture. Il y a donc, comme on le voit, d’assez nombreuses variétés.

* Additions à la cinquième édit, du Traité de Boyer.

* Gaselt0 médiccOe, 1832, page 647.

FRACTÜBË SÜS-MALtÉOLAIRE.

Les eauses sont eïles-mêrnes fort diverses. J*ai VU une de ces fractures déterminée par îe passage, sur le bas de la jambe, d’une voiture pesamment chargée. Selon M. Ph. Boyer, leur cause la plus ordinaire serait une chute de la hauteur de l’individu, dans laquelle la jambe blessée se trouve placée sous l’autre Jambe, supportant ainsi le poids du corps. Pour mon compte, c’est surtout dans des chutes de très-haut, comme d’un second ou d’un troisième étage, que je les ai vues se produire; le sujet tombant sur îe pied incliné d’un côté ou de l’autre, ou bien directement sur le talon ; dans la fig. 3, la fracture de la partie postérieure du calcanéum ne laisse aucun doute sur une chute de ce genre.

Quelquefois il n’y a pas de déplacement, ou bien le déplacement se fait selon l’épaisseur, et se réduit sans beaucoup de difficulté. M. Ph. Boyer a guéri sans accident , dans l’espace de quarante jours, une fracture avec un déplacement en travers considérable, chez un vieillard de soixante-dix ans. Le traitement est alors des plus simples ; il suffît de deux attelles latérales; et après la disparition du gonflement, qui est toujours assez fort, on peut même user sans crainte du bandage dextriné.

Mais il est d’autres déplacements plus redoutables, dans lesquels le fragment inférieur s’incline à angle sur le supérieur, et simule ainsi tous les phénomènes d’une luxation tibio-tar- Sienne. Ain.,i, dans le cas de la fig. 1, pî. XVI, le pied était renversé en dedans, comme dans la luxation en dedans; le péroné, brisé presque au niveau du tibia, soulevait les téguments par l’angle de ses deux fragments. J’ai vu un cas où le pied était renversé en dehors, le péroné décollé par en bas du tibia, et fracturé fout en haut, un peu au-dessous de sa tête. Enfin, ta fracture déjà citée de la moitié postérieure du tibia s’accompagnait d’une luxation du pied en arrière et en dehors.

Le diagnostic est alors quelquefois assez diffîcile, du moins pour apprécier la direction de la fracture et tous les désordres qui l’accompagnent. Quand le pied est fortement renversé en dedans ou en dehors, on pourrait croire à une luxation, surtout si les parties étaient masquées par le gonflement; autrement, parle toucher et la mensuration, on arrivera le plus souvent à éviter l’erreur.

DES ERACTDRES.

Le pronostic alors prend une véritable gravité, qui augmente en raison de l’écrasement articulaire et des difficultés de la réduction. La raideur de l’articulation est toujours à craindre; et quelquefois on ne parvient à sauver le membre qu’au prix d’une fâcheuse difformité. La complication d’une plaie pénétrante articulaire ajoute un très-grave danger de plus; et si en meme temps il y avait écrasement du fragment inférieur, l’amputation immédiate serait à peu près Tunique ressource.

Quelques observations donneront une idée plus juste encore des périls de cette fracture.

Une femme de quarante-huit ans, descendant un escalier, se dévie le pied en dehors, tombe, et tout le poids du corps porte sur la jambe couchée sur le sol par sa face interne. De là une fracture sus-malléolaire avec déviation du pied en dehors et en arrière. On réduit et Ton applique un appareil à attelles. Le lendemain, gonflement accompagné de phlyctènes; le déplacement s’est reproduit; Dupuytren applique son appareil pour les fractures du péroné et couche la jambe demi-fléchie sur sa face externe. Les jours suivants, le déplacement tend à se reproduire, des escarres se forment vis-à-vis la fracture; le treizième jour, l’état des parties molles oblige à enlever l’appareil; le seizième, le déplacement oblige à le remettre; des abcès se manifestent; bref, la malade échappe à tous ces accidents et sort, après cent quatre-vingts jours de traitement, avec une raideur considérable du cou-de-pied, une^jéviation du pied en arrière et en dehors, et une saillie en avant du fragment supérieur du tibia.

. Un jeune soldat eut la jambe prise sous un éboulement, et rompue au voisinage des malléoles avec une telle déviation du pied en dehors, que le bord externe était tourné en haut. On appliqua Tappareilordinaire des fractures de jambe, mais en vain ; le déplacement se reproduisit ; il survint des abcès, des escarres, une exfoliation des os ; dix-huit mois suffirent à peine à la cicatrisation ; et ce ne fut guère que deux ans plus tard que le malade commença à se servir de son membre, ayant le pied aussi fortement dévié en dehors que le premier jour de l’accident, et offrant un angle très -proéminent des deux fragments au côté interne*.

* Dupuylren, Mém. sur tes fract. du “péroné, obs. xm et xx.

FEACTOBES DES MALLÉOLES. 821

Déjà André Pasta avait rapporté l’observation d’un homme de quarante-cinq ans, qui s'était rompu le tibia presque dans l'articulation tibio -tarsienne, avec complication de plaie. La réduction opérée, le lendemain des convulsions générales obligèrent à reproduire le déplacement. A ce prix les accidents diminuèrent et disparurent ; mais le sujet resta boiteux '.

On voit combien de tels cas sont graves, et comment échoue quelquefois le traitement dirigé par les mains les plus habiles. Il faut, avant tout, chercher à enlever l’irritation musculaire par les cataplasmes, les émissions sanguines, au besoin l’opium ou l’éther , et relâcher les muscles par la flexion du genou portée aussi loin qu’il sera nécessaire. Quant aux appareils, l’inefficacité des attelles et des bandes ressort de reste des observations précédentes; et je n’en sache aucun qui, dans de telles circonstances, puisse remplacer mon appareil à vis.

§ Y. — Fractures des malléoles.

Ces fractures me paraissent extrêmement rares, du moins à l’état simple; à peine si j’en ai observé trois ou quatre cas; et M. Ph. Boyer, qui dit en avoir vu un grand nombre, a été probablement favorisé par le hasard. •

Tantôt elles occupent la malléole externe, dans la portion qui déborde la surface articulaire du tibia; tantôt la malléole interne ; ou enfin, les deux malléoles à la fois.

Les fractures de la malléole externe sont facilement produites sur le cadavre par un violent mouvement d’adduction du pied, et nous avons vu à l’article des fractures du péroné que Dupuylren et M. Maisonneuve n’avaient pas pu en obtenir d’autres. Elles sont transversales, situées à la base de la malléole, ou plus bas, et quelquefois si près de la pointe que c’est en quelque sorte un arrachement du sommet; les tissus fibreux qui recouvrent la malléole n’étant point rompus, il n’y a que peu ou point de déplacement. Peut-être ce défaut de déplacement a-t-il fait quelquefois confondre ces fractures avec des entorses simples ; la différence du siège précis de la douleur suffirait cependant pour éviter toute erreur. Au reste, si

i Léveilié. Nouvelle doctr. chirurgicale, tome II, page 329.

822 DES FRACTUEES.

le déplacement avait lieu, ce serait dans le sens où le pied s’est trouvé dévié ; et M. Ph. Boyer dit, en effet, avoir vu des cas de ce genre où le pied était un peu dévié en dedans. L’appareil le plus simple suffira toujours ici-

; M. Nélatona eu l’occasion d’observer une fracture de la malléole externe d’une forme tout à fait différente ; elle était oblique en bas , en dedans et en avant, séparant ainsi seulement la partie postérieure et interne de la malléole ; elle accompagnait une luxation de rastragale, et fut reconnue à l’autopsie L

Les fractures de la malléole interne sont plus communes et se présentent même sous deux formes. Dans la première ,.)a fracture est transversale , et siège à peu près au niveau de la surface articulaire du tibia ; quelquefois aussi près du sommet de la malléole qui est en quelque sorte arraché. Cette variété complique assez souvent les fractures graves du péroné , et se produit pour l’ordinaire par une abduction forcée du pied dans une chute ou un faux pas. La malléole est généralement retenue en place par les tissus fibreux qui la recouvrent , et l’on n’est guère mis sur la voie de la fracture que par la douleur. Mais d’autres fois elle est tout à fait détachée et entraînée par le ligament latéral interne; on sent alors entre elle et l’os un écartement qui, augmente dans l’abduction du pied, qui diminue dans l’adduction , et l’on peut saisir et mouvoir d’avant en arrière le fragment détaché. Quelquefois la fracture a lieu par une cause directe , telle que le passage d’une roue de voiture Sur la malléole , et elle existe d’abord sans déplacement; mais si le sujet essaye de se relever et de marcher, le pied, mal retenu eh dedans, est exposé à se renverser en dehors ; do là un déplacement consécutif et même une fracture du péroné également secondaire ; la douzième observation de Dupuylren en est un exemple.

La deuxième forme de fracture remonte plus haut, à 2 ou 3 centimètres du sommet de la malléole, et la sépare de l’os par une coupe oblique en bas et en dehors qui tombe presque rigoureusement dans l’angle rentrant que forme la malléole avec la surface articulaire du tibia. La fy. l,pL XVI, montre une

Bulletin de la Société anatomique, 1835, page 38.

FRACTURES DES MALLÉOLES. 823

fracture de ce genre, surajoutée à une fracture sus-malléolaire ; et la fig. 2 laisse voir la direction de la fracture sur la face articulaire de l’os. Celle-ci semblerait causée de préférence par un choc direct, bien qu’elle puisse également reconnaître des causes indirectes. J’en ai observé récemment un cas sur une petite fille de huit ans , par le fait d’un coup de pied de cheval, IsaacHays en a vu une semblable chez un homme de soixantecinq ans , qui, dans un accès de délire, s’étant jeté par la fenêtre d’un deuxième étage, alla tomber contre la porte d’une cave fermée par un cadenas; une petite plaie, vis-à-vis la malléole, fit penser qu’elle avait rencontré le cadenas, dont le choc avait causé la fracture * .

Dans ce dernier cas , le fragment, bien que peu mobile , pouvait être exactement délimité par le toucher; il n’y avait aucune tendance du pied à s’incliner en dedans. Chez ma petite malade , àu contraire , le pied s’inclinait un peu en dedans; mais la réduction n’ofFrit aucune difficulté, et il suffit de fixer la jambe et le pied entre deux attelles latérales pour guérir la fracture sans la moindre difformité.

Enfin, les deux malléoles peuvent être rompues à la fois. M. Ph, Boyer dit en avoir vu un grand nombre d’exemples; selon lui, elles sont toujours le résultat d’une adduction ou d’une abduction forcée du pied, mais le plus souvent d’un mouvement d’adduction ; et les faux pas que l’on fait en glissant d’un trottoir sur le pavé sont leurs causes les plus fréquentes. Elles peuvent occuper tous les points des malléoles , de la base au sommet, tantôt avec et tantôt sans déchirure du périoste, et dans le premier cas avec un déplacement du pied en dedans ou en dehors, selon le mouvement dans lequel s’est opérée la double fracture ; mais ce déplacement est facile à réduire. Les malléoles paraissent plus écartées que sur le membre sain ; la solution de continuité se reconnaît au toucher, et l’auteur note particulièrement que le blessé peut soulever le membre sans le secours d’un aide ni de ses mains. Le bandage roulé avec des cartons , puis dextriné et amidonné, suffit pour maintenir les fragments en rapport; au bout de quarante ou cinquante jours, le sujet peut marcher; mais il

The American Journ. of the Med. Sciences, August 1837, page 535.

DES FKACÏURES.

faut l’engager à porter pendant longtemps une guêtre ou un bas lacé. Quelquefois, la fracture laisse un peu plus de gêne dans la marche qu’après les autres fractures de la jambe ; d’autres fois, il n’y a aucune différence.

J’ai reproduit cette description, n’ayant pas eu moi-même occasion de voir des cas semblables. J’ai bien vu quelquefois, à la suite de chutes, une fracture de la malléole interne jointe à une fracture de l’extrémité inférieure du péroné, et c’est aussi ce qu’obtenait Dupuytren dans ses expériences sur l’abduction forcée du pied. Le plus souvent alors il y a luxation; j’ai toutefois traité un sujet de trente-quatre ans, chez lequel il n’y avait de déplacement d’aucune espèce; mais la fracture du péroné siégeait toujours au-dessus de la malléole.

Du reste, le gonflement ne permet pas toujours de préciser si exactement le siège de la fracture, et après tout, cela n’a pas dans la pratique une bieri grande importance. Le seul cas où il m’ait paru que les deux malléoles étaient brisées, était celui d’un homme employé aux chemins de fer; il avait la pointe du pied engagée sous un rail , lorsqu’une traverse, poussée avec une grande force, vint lui heurter le talon. Le pied, pris entre ces deux puissances, fut relevé sur la jambe au delà de l’extension naturelle; il y eut une entorse de la partie antérieure du cou-de-pied et rupture des deux malléoles, du moins autant que le gonflement permit de s’en assurer. Il n’y avait pas de déplacement; je me bornai à appliquer deux attelles latérales, avec le soin de maintenir le pied fléchi à angle droit sur la jambe; et le sujet guérit sans accident, gardant seulement à sa sortie un gonflement assez notable du cou-de-pied avec quelque raideur dans l’articulation.

FKACTXJRES DE e’aSTRAGALE.