ART. I. — LUXATIONS DES SIX DERNIÈRES VERTÈBRES CERVICALES

Les six dernières vertèbres cervicales, généralement plus mobiles que les autres, ne jouissent cependant pas toutes d’une égale étendue de mouvements ; la flexion, par exemple, selon Wéber, nulle ou presque nulle entrera seconde et la 3e, va en augmentant de la 3e à la 5e ; diminue entre la 6e et la 7e, et plus encore entre la 7e et la première dorsale. Cependant j’ai rencontré plusieurs fois le principal degré de flexion entre la 6e et la 7e. La fréquence des luxations paraît assez bien en rapport avec le degré de mobilité de chaque vertèbre ; c’est la 5e et la 6e qui en offrent le plus ; elles sont plus rares pour la 4% et très-rares pour la 2e, la 3e et la 7®.

La plupart de ces luxatfi||s sont à l’état simple; quelquefois elles sont complexes 5 mais^fc fractures sont disséminées si confusément sur les diverses^^ties de la vertèbre, qu’il faut les rapporter, non â quelque fl|yj|Ade luxation, mais à la force aveugle de la cause vulnénJHpIles se rencontrent aussi à peu près aussi souvent dans ilMfxations des vertèbres supérieures que des inférieures.

En. général, il faut une violence considérable pour luxer les vertèbres; aussi ces luxations se voient-elles le plus souvent chez les hommes, et dans l’âge adulte.

Les vertèbres cervicales se luxent en avant ou en arrière. Les luxations en avant, de beaucoup plus communes que les autres, offrent trois variétés importantes et qui veulent être étudiées à part, savoir, la luxation bilatérale complète, la bilatérale incomplète, et la luxation unilatérale. Les luxations en arrière, complètes ou incomplètes, seront facilement résumées en un seul article.

g I. — ïiusâtî-3 bilatérale complète.

Dans cette luxation, le corps de la vertèbre luxée abandonne rarement en entier celui de l’autre ; mais ses deux apophvses

articulaires sont passées tout à fait en avant des apophyses auxquelles elles étaient unies, comme on le voit pi. XVII, fig. 4.

On n’en connaissait pas d’exemple au commencement de ce siècle, et elle étaitmême regardée comme impossible, du moins sans la fracture préalable des apophyses articulaires , lorsque Dupuvtren, en 1804, en publia une première observation. Depuis lors les faits se sont multipliés, et, même en la considérant à l’état simple, ce serait encore la luxation la plus commune de toutes celles des vertèbres.

J’en ai étudié 23 cas, dans lesquels la dissection ne laissait aucun doute. Sur ces 23 luxations, 15 étaient simples ou sans fracture , et sur les 8 autres, quatre fois seulement la fracture affectait les apophyses articulaires. Il y en avait d’ailleurs:

2 de la 2e vertèbre sur la 3@.

1 de la £e sur la 5e.

6 de la 5e.

9 de la 6e.

2 de la Ve sur la première dorsale.

Si l’on met à part une pièce anatomique sans détails antérieurs, on trouve que, 23 luxations restantes, 18 por¬

taient sur des hommes. accusé pour 21 sujets variait de 16 à 60 ans ; et j’ajouterai que 8 blessés avaient passé la quarantaine.

Toutes les causes se résument, comme pour les luxations de l’atlas, en une violence qui force la flexion de la tête en avant. La plus fréquente est une chute, soit sur la tête déjà fléchie en avant, soit sur l’occiput, soit sur la partie postérieure du cou, comme lorsqu’un homme tpmbe à la renverse, le cou venant frapper contre l’angle d’un trottoir ou d’une marche d’escalier ; je l’ai notée dans 17 cas. Deux blessés étaient tombés, portant sur la tête un fardeau qui, dans l’ébranlement de la chute, avait glissé en avant, entraînant la tête et le cou dans ce sens ; et une autre fois la luxation avait eu lieu sans chute, par le même mécanisme, un sac de blé ayant glissé de manière à fléchir outre mesure la tête en avant. Une fois seulement la luxation eût lièu par la chute d’upe pièce de bois sur la nuque, le sujet debout et la tête inclinée. Enfin, deux malheu-

DES LÜXATIÔSS Dü RACHIS. 359

reuses femmes avaient été saisies et entraînées dans un mouvement de rotation par des machines à vapeur.

Les symptômes sont : une douleur plus ou moins vive à la nuque, au niveau de la luxation ; la tête généralement inclinée en avant, et en même temps on aperçoit à la nuque une dépression au niveau de la vertèbre luxée, avec une saillie de l’apophyse épineuse de la vertèbre qui est au-dessous. Ajoutez une paralysie complète et immédiate du tronc et des membres inférieurs, souvent aussi des supérieurs.

Revenons sur chacun de ces symptômes en particulier.

La douleur est, pour l’ordinaire, limitée à la nuque. Oiliviér l’a vue cependant une fois se propager aux épaules.

L’inclinaison de la tête en avant existe sans doute toujours au premier moment ; mais quand le blessé est placé dans son lit, elle retombe volontiers, par son propre poids, au moins un peu en arrière ; et le symptôme manque ou est fortement altéré. Le malade dont j’ai fait représenter la luxation, pt. XYII, avait la tête couchée sur l’oreiller comme à l’ordinaire, et paraissait redouter le moindre mouvement. Cela résulte sans doute de l’inaction des muscles ambiants, qui permettent à la tête de jouer dans tous les sens ; et M. Gosselin a vu cette mobilité persister sur le cadavre *. Au contraire, dans un cas observé par Butcher, et sur le vivant et après la mort, les muscles contractés, rigides, faisant relief sous la peau, maintenaient les parties molles en place, et les protégeaient en quelque sorté contre tout mouvement ; la tête restait inclinée un peu en arrière et à droite j et la face légèrement tournée du côté droit a. Dupuytren a vu, sur un sujet, la tête inclinée en avant et un peu à droite; et sur un autre, avec la même inclinaison en avant et à droite, la face était aussi un peu tournée à gauche. Cette rotation peut bien provenir d’un mouvement normal de l’atlas sur Taxis ; nous verrons toutefois que, dans le cas de Butcher, elle était due à une rotation légère de la yertèbre luxée.

La dépression et la saillie qu’on remarque à la nuque sont pareillement sujettes à manquer ou du moins à échapper à l’ob-

1 Houel, Des luxât, traumat. des cinq dernières vertèbres cervicales , thèse inaug. ; Paris, 1848, p. 32.

- Butcher, On disloc. of thë cervical vertèbre, The Dublin Quarterly Journal , may 1853, p. 383.

servateur. Chez mon malade, homme robuste, le volume des muscles empêchait tout à fait de reconnaître les saillies osseuses ; d’ailleurs ici la dépression devait manquer , l’apophyse épineuse, séparée du reste de l’os, étant demeurée en place. Mais Lawrence , dans une luxation simple de la 4e vertèbre, chercha vainement à saisir quelques irrégularités dans la ligne des apophyses épineuses ; M. J. Roux et Ollivier (d’Angers) ont signalé pareillement, une fois chacun, l’absence de difformité apparente. Je remarque, au contraire, que la déformation est essentiellement accusée dans les deux cas de Dupuytren où la tête gardait son inclinaison ; et, chez le blessé de Butcher, la dépression était si prononcée que la peau offrait en ce point un sillon transversal ; en même temps la trachée paraissait repoussée en avant; mais il ne faut pas oublier que la tête était un peu inclinée en arrière , et cette saillie de la trachée n’a été aperçue par aucun autre observateur.

La paralysie n’a pas été peut-être étudiée avec assez de soin. On l’attribue généralement à la compression de la moelle , à part les cas très-rares où la moelle s’est trouvée rompue. Dès lors les phénomènes pourraient être assignés à l’avance, selon la hauteur à laquelle s’est faite la luxation ; il est fort loin pourtant d’en être ainsi.

On connaît deux cas de luxation de la Ie- vertèbre cervicale, l’un de Gaitskill, l’autre de Drew. Dans le premier, toutes les parties situées au-dessous de la poitrine étaient paralysées, et les muscles des deux bras paralysés incomplètement. Dans le second, la paralysie occupait seulement la moitié inférieure du corps *. La compression de la moelle à ce niveau devait paralyser tous les muscles intercostaux et laisser intacts les muscles des membres supérieurs.

La compression de la moelle par luxation de la 6e vertèbre n’atteindrait encore que les racines de la première paire dorsale, laissant intact le reste du plexus brachial. Je vois bien, en effet, Dupuytren et Ollivier (d’Angers) dire que la paralysie était incomplète dans les membres supérieurs ; mais Butcher, plus exact, y signale la perte absolue du mouvement, et la sensibifité complètement perdue dans les avant-bras et les doigts.

- 1 GaitskilL ^Êyndün Repository , t. XV, p. 282; — Drew, The Lancet , 1850. vol. I/pf 599.

Déjà ceci est difficile à expliquer ; que dire donc de l’observation de M. J. Roux, où il y avait « immobilité et insensibilité complète de tout le corps , la tête et le cou exceptés ? »

De même pour les luxations de la 5e. M. Pinault a noté une paralysie complète au-dessous des aisselles, incomplète dans les membres supérieurs 1 ; M. Gosselin, au contraire , a constaté, par tous les moyens possibles d' explorât ion, la paralysie la plus complète des membres et du tronc.

Quand la luxation a porté sur la 4e vertèbre , Lawrence a expressément signalé la paralysie complète du tronc et des quatre membres ; chez un blessé traité par Liston, elle avait bien envahi les membres, mais seulement presque tout le tronc 2 3.

Ces résultats ne sauraient s’expliquer par la pure compression de la moelle au niveau de la luxation ; et s’il en fallait une preuve directe, elle serait fournie par une observation d’Ollivier (d’Angers), dans laquelle une luxation de la 5e vertèbre , avec rupture de la moelle, avait paralysé complètement toutes les parties situées au-dessous des mamelons, presque complètement le membre supérieur gauche, mais en laissant encore un reste de sensibilité et de mouvement dans le membre opposé. Cette différence entre les deux membres supérieurs provenait de ce que les racines des nerfs cervicaux qui vont au bras gauche étaient rompues comme la moelle, celles du bras droit demeurant à peu près intactes s.

Dans ce cas donc-, il y avait eu non pas seulement pression ou broiement, mais rupture de la moelle et des racines nerveuses, ce qui atteste un tiraillement excessif. Je pense que le tiraillement joue un grand rôle dans ces paralysies ; et nous en aurons la preuve dans les luxations incomplètes, où la pression le plus souvent n’existe pas. On comprend, dès lors, que parfois il étende ses effets fort au-dessus du siège de la luxation; tandis que, dans d’autres cas, ce soit surtout la pression qui détermine la paralysie. Sur la pièce représentée pl. XVII,

1 Bulletin de la Soc. anatomique , 182-7,

2 The Lancet, oct. 1837, p. 134.

3 Ollivier d’Angers, ouvr. cite’, p. 276. — Cette observation m’a bien l’air d’être la même que la 4e de Dupuytren , ouvr. cité, p. 469; et ce ne sera pas la seule fois que nous verrons un fait unique, avec deux narrations différentes, passer ainsi en double emploi.

fig. 4 et 5, la séparation de l’apophyse épineuse avait à peu près garanti la moelle contre une pression notable ; mais la distension était assez marquée ; la. paralysie parut complète aux quatre membres lorsqu’on l’amena à l’hôpital, une heure environ après l’accident ; le lendemain, il pouvait remuer un peu les bras et les jambes, et il avait même uriné volontairement; la sensibilité seule restait perdue. Il n’en succomba pas moins quelques heures après.

La paralysie du tronc entraîne la rétention de l’urine et des matières fécales; et la rétention d’urine tarde rarement à amener une inflammation de la vessie, si l’on ne prend soin de la vider fréquemment. Le priapisme est un phénomène assez fréquent, mais sans grande importance. La gêne de la respiration mérite plus d’attention, parce qu’elle indique jusqu’à un certain point le siège de la lésion. Ainsi, la luxation de la 6e vertèbre, en comprimant la moelle, paralysera tous les muscles intercostaux, en laissant encore leur action aux muscles grand et petit pectoral, scalènes, angulaire et grand dentelé. La luxation de la 4e vertèbre paralyserait les deux pectoraux ; la luxation de la 3e ôterait toute puissance à l’angulaire et au grand dentelé, mais laisserait encore le plus souvent intacts le sternemastoïdien et le trapèze, vivifiés par le nerf spinal. Enfin, le nerf phrénique ne serait pas même atteint par la luxation de l’axis. Les observateurs n’ont pas suffisamment déterminé le mode de la respiration chez leurs blessés, et la plupart disent qu’elle est purement diaphragmatique. Cela se peut, si les racines des nerfs sont tiraillées ou rompues au-dessus de la luxation ; cependant, on a noté quelquefois la persistance de l’action des pectoraux et surtout du sterno-mastoïdien et du trapèze.

Les luxations bilatérales complètes non réduites sont rapidement mortei s. Dans un cas de Melchiori, la mort fut immédiate, et la p; ipart des blessés ne vont pas au delà de 24 ou 48 heures. Copendan* , la vie s’est prolongée 6 jours dans le cas de Drew, e. - 8 jours dans celui de M. J. Roux;

je n’en connais pas . ; ait duré plus longtemps.

L’anatomie pathoic >ontre, comme il a été dit, les deux

apophyses articulaires < en avant et plus ou moins descendues dans les échanc e la vertèbre inférieure, et lé

àé3

corps dé l’os dépassant l’autre plus ou moins ; la plupart des ligaments sont rompus ; le ligament antérieur résiste cependant pour l’ordinaire, se décollant du corps des vertèbres comme on le voit dans la jig. 4; mais, quelquefois aussi, il cède comme les autres. Liston a noté la rupture de plusieurs tendons du muscle long du cou ; Dupuytren a vu la rupture du pharynx s’ajouter à celle de tous les ligaments. Chose remarquable, l’artère vertébrale n’a jamais été trouvée rompue. La moelle était rompue dans le cas de Melchiori et dans l’observation déjà citée d’Oîlivier (d’Angers). Elle est parfois contusè jusqu’à paraître désorganisée , d’autres fois comprimée seulement sans désorganisation ; et enfin elle subit une distension plus ou moins considérable.

Le diagnostic est resté jusqu’ici fort obscur; dans la majeure partie des cas, la luxation a été méconnue ; dans les autres, elle n’a guère été soupçonnée qu’à raison des accidents provenant de la moelle, lesquels peuvent aussi bien accompagner les fractures, et se montrer même sans fracture et sans luxation. L’exploration par le pharynx apportera un élément précieux au diagnostic, au moins pour les vertèbres que le doigt pourra atteindre.

Le pronostic est de la plus haute gravité, et si l’art n’intervient pas, la mort paraît inévitable. Aussi ne saurais-je trop m’étonner du principe établi par l’ancienne école, qui défend de tenter la réduction. Cette défense s’étendait à toutes les luxations des vertèbres cervicales, et nous verrons que, pour quelques-unes au moins, on a passé outre ayec succès. Sans doute, pour la luxation complète , les chances" sont moins considérables; mais encore y a-t-il un immenselhtérêt à les tenter.

Le procédé de réduction consisterait à élever la tête en retenant le tronc par les épaules, et lorsque l’extension paraîtrait suffisante, à l’attirer en arrière, tandis qu’avec le genou on repousserait la portion inférieure de la colonne cervicale en avant. Gaitskill à essayé et n’a pas réussi ; dans le cas de. M. Gosselin, la réduction parut cependant facile sur le cadavre.

Quelques chirurgiens ont même cru l’avoir obtenue sur le vivant. M. Vrignonneau fut appelé pour un homme de 39 ans, qui venait de tomber sur la tête d’une hauteur de six mètres.

La face était inclinée sur la poitrine ; tout le corps était raide, et se levait comme d’une seule pièce -, cependant le blessé pouvait encore mouvoir ses membres. Le chirurgien constata, mais il ne dit pas comment, une luxation en avant de la cinquième vertèbre cervicale; et d’abord il n’osa pas y toucher. Cependant, le lendemain, tous les membres étaient paralysés 5 le jour d’après, la respiration stertoreuse, le pouls presque imperceptible, annonçaient une mort imminente; il se résolut alors à tenter la réduction , qui s’opéra avec un craquement sensible. Dès lors tous les accidents cessèrent comme par enchantement ; et deux mois après, l’homme pouvait travailler, ne conservant que de la raideur dans le cou, surtout pour les mouvements latéraux qui restaient très-bornés*. Je loue la détermination heureuse du chirurgien ; seulement, j’aurais voulu que le diagnostic fût mieux établi-, et, en admettant même la luxation en avant, l’absence de paralysie laisse douter si ce n’était pas une luxation incomplète, comme celles dont nous allons parler.

§ II. — h uxation bilatérale Incomplète.

Cette lésion diffère de la précédente en ce que les apophyses articulaires ne se sont pas complètement abandonnées; la fig. 2, pl. XVII, en donne une idée plus exacte que toutes les descriptions. C’est donc à tort qu’on l’à laissée jusqu’ici à peu près dans l’oubli, et qu’on ne l’a pas distinguée de la luxation complète. A l’autopsie même, les observateurs n’ont pas toujours précis^ le*mode de déplacement subi par les apophyses articulaires^ j’espère cependant que l’ensemble des faits laissera peu de doute sur l’interprétation que j’en ai donnée.

J’en ai réuni neuf exemples; et, sauf le cas d’une pièce anatomique sans renseignements antérieurs , tous avaient pour sujets des hommes de 21 à 50 ans. Quant aux vertèbres affectées , la luxation portait :

Sur la Ie vertèbre; 3 fois.

Sur la 5' — 4 fois.

Sur la 6e — 1 fois.

Sur la 7e — i fois.

1 Journal des conn. médico-chirurg.. t. I, p. 21.

Trois de ces luxations reconnaissaient pour cause une chute yiolente en arrière, la partie postérieure du cou portant sur un corps saillant. Pour deux autres, la chute avait eu lieu sur la tête, sans doute fléchie en avant ; une autre fois, l’homme était tombé ivre dans un escalier; dans un septième cas, l’homme avait été précipité de sa voiture, et la roue lui avait passé sur le cou ; le dernier est celui d’un aliéné qui , attaché dans un fauteuil par une camisole, dans un accès de fureur redressa d’abord la tête , puis la projeta violemment en avant ; à l’instant elle s’inclina sur la poitrine , les quatre membres étaient paralysés, et la mort survint dans la nuit. À l’autopsie , on trouva en arrière un écartement entre la 5e et la 6e vertèbre cervicales, avec rupture du ligament cervical postérieur, des muscles interépineux, des ligaments jaunes et du disque intervertébral *. L’observateur ne signalant aucun autre déplacement, c’était donc une luxation incomplète, produite par l’action musculaire.

Les ruptures ne sont pas d’ailleurs toujours si étendues, et le déplacement paraît avoir lui - même divers degrés. Dans un cas rapporté par Schmid, les apophyses épineuses delà 4e et de la 5e vertèbre étaient écartées à admettre le pouce, les muscles et les ligaments rompus en arrière ; mais, pour emprunter le texte de l’auteur, in latere etiarn et anteriùs vertebrœ adhuc connecte!) antur*.

Dans un autre cas, dû àThillaye, l’écartement entre les apophyses épineuses allait à un demi-pouce ; les ligaments jaunes et les capsules articulaires étaient rompus 5 le disque intervertébral , très-distendu, permettait des mouvements faciles des vertèbres l’une sur l’autre5.

Walther a pareillement rapporté un cas où la rupture était limitée aux ligaments jaunes et interépineux et aux capsules articulaires ; et M. Coliny en a vu un autre du même genre4. Au contraire, M. Moutet a constaté une fois la rupture des capsules et du disque intervertébral, avec l’intégrité des iiga-

1 L'Examinateur médical, 1832, p. 79.

- Th. E. Schmid , Luxatio nuchæ, etc. ; Tubingen, 1747, p. 14,

5 Thillaye, Bulletin de la Faculté de méd., 1816, p. 26.

i Walther, Ueber die Verrenkungen der Halswirbel ; Journ. der chirurgie, 1822, p. 197 ; — Coliny, Archiv. gén. de médecine, 1836, t. X, p. 200.

ments jaunes %, Enfin, chez un homme observé à l’Hôtel-Bieu de Marseille par M. Carassus, les vertèbres étaient complètement disjointes, ce qui s’entend sans doute de la rupture de tous les ligaments2.

Dans les quatre premiers cas, on a malheureusement omis les rapports exacts des apophyses articulaires; mais déjà M. Carassus note qu’elles s’étaient portées en avant en glissant de bas en haut; et il remarque que comme elles n’arcbputaient pas l’une contre l’autre, il n’y avait pas à les dégager, et un simple effort tendant à redresser la colonne aurait suffi pour les réduire. M. Moutet est plus précis; l’apophyse gauche était remontée , sans V abandonner tout à fait , sur celle de la vertèbre inférieure qui se trouvait à nu dans ses trois quarts inférieurs •; la droite était même un peu moins élevée, reposant sur une fracture transversale de l’apophyse correspondante. La nature du déplacement n’est pas moins clairement exprimée dans la description donnée par Lawrence d’une pièce conservée dans le musée de l’hôpital Saint-Barthélemy. « Les apophyses articulaires de la 5e vertèbre cervicale, dit-il, sont en partie séparées de celles de la 6°, ayant été entraînées en haut sans être jetées en avant5. » Yoici enfin un dernier fait, recueilli par M. Trélat, qui pourrait passer pour type, et où la luxation présentait les caractères les plus prononcés que nous ayons vus jusqu’ici.

Un homme de 40 ans tomba du haut d’une charrette, la tête la première, et resta paralysé des quatre membres. Il accusait une vive douleur dans la région du cou, mais seulement îorsqu’ony touchait. La tête était portée en avant, il pouvait la fléchir et la tourner assez facilement, non sans douleur; dans ces mouvements, le cou restait immobile. Les muscles du cou étaient d’ailleurs tellement raides et contractés qu’il fut impossible d’apprécier les désordres soupçonnés dans le squelette. La mort arriva au bout de 22 heures.

J’ai fait représenter la pièce, pl. XVII. On voit (fig. 2), entre la 4e et la 5e vertèbre, un écartement notable, au fond duquel s’aperçoit la dure-mère parfaitement intacte. Les ligaments

1 Gazette méd. de Montpellier, 1853, p. 3.

2 Gazette médicale, 184-7, p. 239.

2 Lawrence, loco citatOj p. 392.

jaunes et les capsules sont déchirés. L'es apophyses articulaires de la 5e sont à nu et un peu saillantes en arrière ; au-dessus d’elles, mais ne les ayant pas encore complètement dépassées, se voit le bord inférieur des apophyses articulaires de la 4e portées en haut et en avant, et qui se sont creusé dansle cartilage une petite dépression qui les retient. Examinée de profil (/?#. 3), on voit que l’apophyse épineuse de la 4e vertèbre est pareillement portée en haut et en avant. Le corps de cette vertèbre fait en avant une saillie de quelques millimètres ; et le tronçon rachidien supérieur est incliné sur l’autre de manière à remplacer la convexité normale de cette région par un angle rentrant d’environ 155 degrés. Le ligament antérieur était rompu; le fibro-cartilage intervertébral, comme broyé, avait presque disparu, et la 4e vertèbre ne semblait plus tenir à la 5e que par des liens fibro-celluleux et l’artère vertébrale intacte. La moelle ne présenta rien de notable ; seulement elle parut évidemment comprimée par le corps de la 5e vertèbre saillant en arrière, et par les lames de la 4e portées en haut et en avant *.

Cette observation résume en même temps les symptômes observés dans les autres ; la tête inclinée en avant, et la paralysie immédiate des quatre membres. Quelquefois la paralysie est moins complète aux membres supérieurs; mais, jusqu’ici du moins, elle n’a jamais manqué. Cela s’explique surtout par la distension de la moelle ; en effet, la pression, souvent nulle ou à peine marquée, n’a jamais été jusqu’à produire la moindre entamure de Cet organe.

Le danger n’en parait guère moindre, puisque quatre de ces blessés sont morts dans les vingt-quatre heures ; un autre n’a pas été au delà de 34 heures ; celui de M. Colinv seul a résisté-12 jours. Il me paraît évident toutefois , et d’après ce dernier fait, et d’après la disposition même de la moelle, que la mort n’est pas inévitable ; seulement il faudrait reconnaître et réduire à temps la luxation.

Le diagnostic a toujours manqué jusqu’à présent sur le vivant ; la contusion et l’épaisseur des muscles n’ont même pas permis de reconnaître l’écartement des apophyses épineuses ; et personne encore n’a appliqué aux cas de ce genre

1 Richet, Thèse citée, p.

l’exploration par le pharynx. Ce sont là cependant les deux uniques moyens d’un diagnostic positif ; et pour s’assurer si la luxation est incomplète, je présume qu’on aurait la facilité de repousser, sans grand effort, la tête en arrière. Je suis même porté à croire que certains déplacements de ce genre ont pu se réduire spontanément , et , dès lors, n’ont pas présenté les graves complications du côté delà moelle qui en font tout le péril. M. Gaussé fut appelé près d’un homme qui venait de se laisser tomber d’un chariot , la tête en arrière, sur la roue d’une voiture qui était à côté. Aucun symptôme de luxation, point de paralysie ; le blessé se plaignait seulement beaucoup lorsqu’il remuait les épaules. Il alla bien jusqu’au troisième jour; alors un rebouteur ignorant imprima à la tête des mouvements inconsidérés, qui déterminèrent un bruit de craquement et une douleur déchirante. Le blessé fut frappé aussitôt de paralysie et succomba quatre jours après. L’autopsie fit voir une luxation complète en avant de la 5e vertèbre cervicale , avec chevauchement et saillie de cette vertèbre en avant, et cependant une rupture bornée au ligament jaune du côté gauche. Il y eut un procès 5 l’un des médecins entendus dans l’affaire pensa que la chute avait produit une semi-luxation, que les manœuvresdu rebouteur auraient rendue complète'. Cette opinion n’est peut-être pas sans vraisemblance; mais alors la semiluxation n’aurait donné lieu à aucun accident grave avant les manœuvres du rebouteur.

Au total, lorsqu’à la suite d’une des causes signalées on trouvera un blessé avec la tête penchée en avant et une paralysie plus ou moins complète des quatre membres, je pense que la première chose à faire, en l’absence même de. tout autre signe, est de reporter la tête en arrière, et de l’y maintenir par un appareil approprié.Un diagnostic plus précis donnerait aussi plus de précision aux manœuvres ; j’ai indiqué les moyens d’y arriver.

§ III. — X.uxatîons unilatérales en avant.

L’étude de ces luxations, en tant qu’elle se fonde sur des faits réels, ne remonte pas au delà de la dernière moitié du

1 Caussé, Mémoire cité, p. 4-7.

dix-huitième siècle. Presque à la même époque où Desauit les signalait sur le vivant, Preis, en 1789, en constatait la réalité sur le cadavre. Il semblerait donc que leur histoire ne dût présenter aucune difficulté; mais le diagnostic en est resté jusqu’ici tellement obscur et contesté, qu’avant de parler des luxations sur le vivant, il est essentiel d’établir ce que l’expérience a appris des luxations terminées par la mort, et sur la nature desquelles la dissection n’a pas laissé le moindre doute.

J’en ai réuni 9 exemples, dont un m’appartient. Otez une pièce anatomique, sans renseignements antérieurs, restent 8 luxations, toutes sur des hommes de l’âge de 16 à 58 ans. Cinq fois c’était l’apophyse articulaire gauche qui s’était luxée en avant; quatre fois la droite. Quant aux vertèbres affectées, il y avait

1 luxation de l’axis sur la 3* vertèbre.

1 — de la 3' sur la 4*.

2 — de la 4e.

4 — de fit 5*.

1 — de la 6e.

Toujours la cause avait été une violence extérieure, portant sur la partie postérieure du cou ; cinq fois une chute à la renverse d’un lieu plus ou moins élevé, et dans laquelle la nuque allait heurter un corps saillant sur le sol ou le rebord d’une marche d’escalier ; mon malade à moi avait reçu sur la nuque une caisse de 100 kilogrammes, tombant de 8 à 10 pieds de haut. Enfin, dans le cas de Preis, l’individu avait été renversé par une calèche qui lui avait passé sur le cou, les contusions et même les déchirures des téguments attestaient que la roue avait pressé le côté gauche et postérieur du cou ; aussi la luxation était-elle à gauche 1 ; et, dans les cas précédents, il faut admettre, je pensé, que la violence extérieure avait pareillement agi plus fortement d’un côté que de l’autre.

Les accidents sont assez bien en rapport avec la force du choc. Un maçon tombe à la renverse dans un escalier, ayant sur la tête un poids de 80 livres; à l’instant, paralysie des quatre membres ; mort 6 heures après 2. Un. palefrenier tombe de

1 Biblioth. germaniq. médico-chirurgicale , t. II, p. 388.

s Diday, Bullet. de la Société anatomique, 1836, p. lit.

T. II

10 pieds de haut sur la marche saillante d’un escalier ; paralysie immédiate du tronc et des membres ; mort en 36 heures '. Mon blessé, à la vérité, n’eut point de paralysie; mais il fut pris de délire le troisième jour et succomba le cinquième. Un malade dont Schuh a rapporté l’histoire, après une chute assez forte, n’éprouva pas de paralysie d’abord, mais elle survint peu à peu, et il n’alla pas au delà de 12 jours1 2 3. M. Martel! ière a vu un individu tombé à la renverse de trois à quatre mètres de hauteur; la paralysie n’apparut que quelques heures après et s’arrêta d’abord au milieu du thorax ; le lendemain elle atteignait le bras droit ; le malade vécut 40 jours5. Le sujet de Preis ressentit seulement d’abord de l’engourdissement dans le côté droit , au point qu’après quelques semaines il put reprendre les travaux de la campagne ; mais plus tard la paralysie s’empara du bras droit, puis du membre inférieur du même côté, puis des autres membres ; et la mort arriva au 101e jour. Enfin, chez un individu qui était tombé seulement de sa hauteur, la paralysie avait bien immédiatement saisi les quatre membres ; mais peu à peu elle se dissipa; le malade commença à marcher ; trois mois après l’accident, il avait pu faire trois lieues à pied; quand par malheur une chute nouvelle ramena la paralysie, dont les progrès l’emportèrent en 40 jours 4.

Les accidents proviennent ici, comme dans les luxations bi- ! latérales, de la lésion de la moelle; seulement la médiocrité du déplacement ne permet pas la compression qui n’a jamais été i signalée; c’est donc selon les cas, ou une commotion simple, | ou une contusion, ou une inflammation consécutive. La hauteur de la luxation n’y est d’ailleurs pour rien ; dans le cas de Preis, elle portait sur l’axis. Aussi l’on peut dire que ces affections si graves’sont des complications purement accidentel- . les, qui n’ont même pas empêché deux fois des guérisons à la vérité temporaires ; en sorte que si la luxation était opérée par une cause plus légère, la moelle pourrait très-bien n’en être en aucune façon affectée.

L’anatomie pathologique nous montre aussi que la luxation

1 Bodard , même recueil, 1843, p. 151.

2 London medical Gazette, vol. XXVIII, p. 366.

3 Ridhet, Thèse citée , p. 97.

* Ôllivier (d’Angers), ouvrage cité, t. I, p. 294.

a divers degrés. Ainsi, sur le sujet soumis à mon examen, j’ai trouvé l’apophyse articulaire de la vertèbre supérieure brisée à son rebord inférieur et offrant là une sorte d’échancrure, dans laquelle s’engageait le bord supérieur de l’apophyse correspondante. La luxation étaitdonc quasiincomplète ; aussi le corps de la vertèbre ne faisait qu’une très-légère saillie en avant. M. Diday a vu l’apophyse luxée en avant, mais non descendue dans l’échancrure, et conséquemment élevée fort au-dessus de sa position naturelle; la saillie du corps delà vertèbre allait à 3 lignes. M. Martellière, à son tour, a vu l’apophyse passée en avant, et descendue de manière à chevaucher sur l’autre des deux tiers environ de la hauteur de sa facette articulaire. Enfin, dans le cas d’Ollivier, la luxation était la plus complète possible, l’apophyse luxée reposant sur la gouttière du nerf cervical ; mais l’apophyse de la vertèbre inférieure était détruite, ce qui explique peut-être cette exagération du déplacement. Ces deux derniers observateurs n’ont pas noté le degré d‘e la saillie en avant du corps de la vertèbre ; Schuh dit l’avoir vue portée à un demi-pouce, sans fracture des apophyses ; mais il a oublié d’indiquer la position précise de l’apophyse luxée.

Le corps de la vertèbre n’est pas seulement porté en avant, il est le plus souvent écarté de l’autre du côté de la luxation. M. Martellière a mesuré l’inclinaison produite par cet écartement aussi bien que par la rotation du tronçon supérieur du rachis; la face antérieure de ce tronçon, au lieu de regarder en avant, s’inclinait à gauche sous un angle de 30° environ. Le fait est d’autant plus remarquable que, sur le vivant, les mouvements d’inclinaison latérale de la tête étaient libres et sans douleur. Il n’est pas besoin d’insister sur les déplacements correspondants des lames vertébrales , de l’apophvse épineuse et des apophyses transverses.

Un autre point non moins important regarde l’apophyse articulaire du côté opposé à la luxation. Elle a subi également une sorte de luxation plus ou moins prononcée ; chez mon blessé, elle avait reculé en arrière et en dedans, un peu audessous même de son niveau normal, tandis que celle de la vertèbre inférieure, portée un peu plus en avant, s’enfonçait comme un coin dans Féçhancrnre correspondante de la vertè-

bre supérieure. M. Marteilièrea vu également l’apophyse du côté présumé intact se porter un peu en arrière et en dedans, de manière à laisser entre les deux facettes articulaires un angle ouvert en dehors, d’environ deux lignes d’écartement. Il y a donc en réalité une luxation des deux apophyses , et l’on trouve aussi leurs capsules fibreuses aussi complètement rompues l’une que l’autre; mais le déplacement essentiel et le plus considérable est celui qui se fait en avant.

Outre les capsules, la plupart des ligaments des deux vertèbres ont beaucoup souffert. Le disque intervertébral a toujours été trouvé déchiré ou décollé dans toute son étendue; le grand ligament antérieur pour le moins décollé, quelquefois rompu en partie ou même en totalité ; le grand ligament postérieur simplement décollé. MM. Diday et Bodard ont noté la rupture complète des ligaments jaunes; M. Diday a même signalé la rupture des muscles interépineux.

La luxation paraît avoir lieu le plus souvent sans fracture-. Cependant M. Martellière et moi nous avons vu le bord inférieur de l’apophyse luxée un peu écorné; chez le sujet d’Ollivier, au contraire, il semble que la fracture avait porté sur l’apophyse inférieure; enfin, M. Michon a rencontré une fracture verticale de la lame gauche de la vertèbre supérieure.

Que devient la luxation abandonnée à elle-même? Après 40 jours, M. Martellière a vu d’abord des tissus indurés combler les vides ; bien plus, des stalactites osseuses tendre déjà à réunir les apophyses luxées, et de même une jetée osseuse lier les deux corps vertébraux du côté de la luxation. Ollivier, au bout de quatre mois, a trouvé un cal osseux demi-circulaire allant du corps d’une vertèbre à l’autre ; seulement ce cal était rompu en plusieurs points, par l’effet d’une chute plus récente; elles deux vertèbres étaient redevenues mobiles l’une sur l’autre. Le disque intervertébral semble avoir une destinée toute particulière; dans le cas de M. Martellière, au 40e jour il était remplacé par une bouillie rougeâtre; dans celui d’Ollivier il avait disparu.

Cela posé, étudions maintenant les luxations qui ont laissé vivre les malades. J’en ai vu trois, et j’ai réuni 14 autres cas où le diagnostic a été donné comme constant. Sur ce nombre-

furent observés chez des femmes, et 4 sur des enfants de 7 à 14 ans.

Les causes différaient singulièrement pour la violence. Bans deux cas de Barny, c’était une chute de cheval violente ; dans un cas de Schrauth, l’homme avait été aussi violemment jeté contre un mur’. M. Favrot père, notre confrère, se luxa la troisième vertèbre, en tombant dans un escalier d’une hauteur de 10 à 12 pieds, la partie droite et postérieure du cou ayant frappé le rebord de la dernière marche1 2 3 *. “Viennent ensuite des causes bien moins graves ; deux fois, j’ai vu la luxation produite par un fardeau porté sur la tête et sur l’épaule, et qui, en glissant, avait entraîné la tête dans une rotation forcée. Desault l’avait observée, chez un enfant de 8 à 9 ans, par suite de culbutes qu’il faisait sur son lit. EnGn, .la cause la plus légère en apparence, et cependant la plus commune, puisqu’elle s’est présentée six fois, c’est un mouvement brusque du sujet lui-même tournant la tête pour regarder en arrière5. Ce sont surtout ces luxations par la seule action des muscles qui ont suscité des doutes ; et peut-être n’est-il pas inutile de rappeler que nous avons vu la même cause déterminer une luxation de l’atlas et une luxation bilatérale incomplète de la 8e vertèbre cervicale, avec la vérification de l’autopsie.

Voyons donc maintenant si ces faits peuvent passer pour suffisamment constatés, et quels sont les éléments du diagnostic.

Boyer donne comme signes de ces luxations : la tête inclinée du côté opposé à la luxation, la face tournée de ce même côté ; l’impossibilité, soit pour le malade, soit pour le chirurgien, de ramener le cou à sa rectitude naturelle *, le déplacement des apophyses épineuses supérieures qui sont déjetées du côté de la luxation ; la douleur locale, et enfin l’absence du spasme

1 Barny, Journ. gén. de médecine, t. CI, p. 378, et Revue médicale, 1827, t. III, p. 499;— Schrauth,. Gazette médicale, 1847, p. 1029.

2 Richet, thèse citée, p. 104.

3 Boyer en cite deux cas qu’il rapporte à Desault et à Cliopart. Les autres

appartiennent à Pouteau, Œuvres posthumes, t. II, p. 289;— Newman, Medical Repository , vol. III, p. 107 ; — Seifert, Rust Magazin, t. XXXIV,

P. 442;— Schuli, Gazette médicale, 1841, p. 9t.

dans les muscles du cou, caractère propre à distinguer la luxation du torticolis.

L’inclinaison de la tête du côté opposé à la luxation semble bien être la conséquence directe du déplacement, puisque l’apophyse luxée se trouve sur un plan un peu supérieur à celui qu’elle occupait à l’état normal ; et en effet elle a été notée par Newman et Schuh, et je l’ai constatée moi-même dans deux cas de luxation simple. Mais M. Michon a vu la tête inclinée du côté même de la luxation chez un individu qui était tombé de sa hauteur en portant une commode sur la tête ; et pour ne laisser aucun doute à cet égard, il a retrouvé le même phénomène chez un sujet dont la luxation fut vérifiée par l’autopsie1.

Cela n’a rien après tout de bien surprenant, si l’on songe que les autres vertèbres, en s’inclinant du côté luxé, peuvent parfaitement corriger l’inclinaison opposée qui résulterait du déplacement même. Il semble qu’il y ait une sorte d’opposition à cet égard entre les luxations simples et par causes légères, et les luxations suite de violences excessives; et de fait, l’inclinaison décrite par Boyer ne se retrouve dans aucune des observations complétées par l’autopsie.

La rotation de la face est à peu près dans le même cas. On la trouve généralement accusée dans les luxations simples ; Schuh est le seul qui l’ait notée dans un cas terminé par la mort.

Chose plus étrange encore, il en est de même de l’immobilité de la tête dans sa position nouvelle. Symptôme quasi-constant dans lés luxations simples, elle a manqué fréquemment dans les luxations gravés et compliquées. Chez mon blessé, par exemple, la face était inclinée en avant , le cou enfoncé dans les épaules, dans la position d’un homme qui s’attend à la chute d’un corps grave sur la tête ; le malade évitait tous les mouvements, à cause de la douleur, mais il pouvait exécuter un mouvement de rotation d’un quart de cercle; il fléchissait aussi assez aisément la tête, et l’extension était le mouvement le plus douloureux et le plus redouté. Chez celui deM. Martellière, les mouvements d'inclinaison latérale et de rotation de la tête étaient libres et s'exécutaient sans douleur. M. Bodard a vu comme

'■ Gazette des Mpitaux, 1847, p. 76.

moi le coa enfoncé dans les épaules et le menton en avant ; mais son malade avait la face relevée, l’occiput abaissé. Quand on essayait de relever la tête, elle retombait en avant ou de côté, comme si elle ne tenait plus sur les épaules ; et le malade lui-même avait la faculté de l’infléchir en avant et de côté, comme aussi de la tourner à droite et à gauche. Il est étrange que la rotation soit aussi gênée dans quelques cas, attendu qu’elle se passe essentiellement dans les articulations atloaxoïdiennes.

Le déjettement de l’apophyse épineuse est un signe essentiel et qui ne peut jamais manquer, sauf le cas non encore rencontré où cette apophyse seraitdétachée par une fracture; mais il faut ajouter qu’il n’est pas toujours facile à saisir, même dans les luxations les plus simples ; et lorsqu’il y a eu un choc violent, le gonflement qui survient presque immédiatement le rend bien plus obscur encore.

La douleur est tout aussi constante; mais on comprend qu’elle sert de peu pour le diagnostic.

L’état des muscles est en effet comme l’a décrit Boyer, et comme il est du reste dans la plupart des luxations récentes ; on conçoit cependant qu’ils pourraient se montrer contractés ici comme ailleurs, même le premier jour ; et quand la luxation date de quelque temps, ils peuvent aussi bien être pris d’une rétraction inflammatoire. Chez le sujet de Preis, qui vécut 101 jours, sur la fin la tête et le cou se trouvaient portés forcément en arrière, sans doute par une rétraction de ce genre.

J’ajouterai à cette symptomatologie un phénomène qui paraît assez fréquent dans les luxations simples ; c’est un bruit de craquement ou de déchirure au moment de la luxation. On pourrait croire que le déjettement de la vertèbre luxée du côté du pharynx devrait gêner la déglutition ; cette gêne n’a été constatée que chez le sujet de M. Diday, qui succomba quelques heures après,' et chez celui de Schrauth, dont la luxation fut heureusement réduite.

Dans les deux cas de Barny, les membres inférieurs étaient paralysés, mais la paralysie fut immédiatement dissipée par la réduction- Enfin, même sans lésion de la moelle, il semble que le nerf logé dans la gouttière de l’apophyse transverse devrait souffrir un peu du voisinage de l’apophyse luxée. En effet,

Newman a noté l’impuissance subite du bras du côté luxé. L’un de mes sujets, cocher de profession, avec une luxation à gauche, ne pouvait plus tenir les rênes de la main gauche, mais seulement à cause de la douleur que les mouvements du bras communiquaient au cou. Mon autre malade n’éprouvait aucune faiblesse du membre; et celui de Sohuh accusait au contraire de la faiblesse dans le bras opposé.

Tels sont les symptômes des luxations unilatérales, auxquels il faut ajouter, comme pour les précédentes, la saillie du corps en avant, reconnaissable par l’exploration du pharynx. Mais ce signe étant resté ignoré de la plupart des observateurs, le déplacement de l’apophyse épineuse n’ayant pas été toujours constaté, les phénomènes essentiels se réduisant ainsi à l’inclinaison et à la rotation de la tête, cela suffît-il pour attester la luxation ?

Dupuytren a cité des cas où ces phénomènes se montrent brusquement, à la suite d’un effort, sans luxation réelle. Un homme fléchissant fortement la tête sur l’épaule gauche, pour passer sa blouse, fut pris d’une violente douleur au côté droit du cou, avec engourdissement assez considérable du bras et de la joue du même côté, et difficulté de la déglutition de la salive ; la tête restait penchée sur l’épaule et la poitrine, sans pouvoir être étendue ni tournée, ni fléchie du côté droit. Plusieurs chirurgiens avaient cru à une luxation; Dupuytren diagnostiqua un rhumatisme. En effet , dès le lendemain, il y avait amélioration ; un vésicatoire placé sur le cou enleva la douleur et rétablit tous les mouvements, et le malade sortit le 22e jour, ayant seulement la tête un peu raide, u

Dupuytren dit qu’on avait diagnostiqué une luxation de l’atlas sur Taxis; les phénomènes indiquaient bien plutôt une luxation unilatérale d’une des six dernières vertèbres cervicales. Ce prétendu rhumatisme ne me paraît d’ailleurs autre chose qu’une entorse des articulations de l’occipital ou de l’a'tlas, suivie d’une arthrite qui n’est pas toujours aussi bénigne que dans le cas de Dupuytren. J’en ai vu un remarquable exemple. Un soldat de 23 ans, portant un sac en travers sur le cou et les épaules, fut tiré par le bras gauche; ce sac glissa, entraînant la tête dans une rotation forcée du côté droit; immédiatement il y eut une vive douleur derrière Ta-

pophyse mastoïde, et la tête demeura tournée à droite et inclinée à gauche, tous les mouvements empêchés par la douleur. On crut d’abord à un torticolis, que l’on traita par des sangsues, des douches, des vésicatoires, le tout inutilement. Je vis le malade trois mois après, et je constatai une arthrite sous-occipitale, principalement du côté droit. Plus tard se manifesta un gonflement profond derrière l’apophyse mastoïde droite, avec engourdissement de la moitié postérieure de la tête du côté droit ; et la tête gardant toujours sa position anormale, le sujet fut mis à la réforme.

Dans ce cas, le siège de la douleur, l’absence de toute saillie des apophyses épineuses, et les accidents survenus plus tard jetaient sur le diagnostic une lumière décisive. Dupuytren n’a pas précisé le siège du mal, toutefois il dit nettement qu’il n’y avait pas de saillie anormale.

Mais lorsque l’on trouvera une apophyse épineuse visiblement déplacée à droite ou à gauche, j’estime que la luxation sera déjà très-probable. Que si l’accident s’est accompagné d’un craquement sensible pour le malade, si une tentative de réduction a pour effet de restituer immédiatement à la tête sa position et ses mouvements ordinaires, si surtout cette réduction s’accompagne aussi d’un craquement, je ne crois pas qu’on puisse conserver de doute raisonnable.

Pouteau en a pourtant jugé autrement. Une jeune fille de 14 ans, en tournant fortement la tête de gauche à droite et de bas en haut pour parier à une personne qui était à un étage supérieur, ressentit une vive douleur à la partie moyenne latérale et un peu supérieure du cou du côté gauche, avec une espèce d’éclat violent' et bruyant ; et la tête demeura inclinée sur l’épaule, sans pouvoir être redressée. Pouteau attribua cette inclinaison à une luxation de quelque digitation du muscle splénius gauche ; en conséquence, il appuya le pouce à gauche sur le point douloureux , et y pratiqua de fortes frictions. La douleur fut si vive que la malade tomba en défaillance ; mais, en revenant à elle, elle se trouva la tête droite, facile à tourner à droite et à gauche ; il ne restait de difficulté que pour l’incliner de côté, et quelques heures après, la douleur avait disparu ' .

Pouteau, Œuvres posthumes, t. II, p; 289.

L’observation est si confusément racontée, que je ne me chargerais pas de la défendre dans tous ses détails*; seulement, ce qui est certain, c’est qu’il n’y avait pas de luxation musculaire, Pouteau confessant lui-même qu’à l’examen il n’avait trouvé que des parties souples et molles; et ce qui me paraît le plus probable, c’est qu’il s’agissait d’une luxation unilatérale au degré le plus léger.

Je ne pense pas qu’il soit nécessaire de réfuter l’opinion de Boyer, qui condamnait toute tentative de réduction, en s’appuyant essentiellement sur le fait dePetit-Radel qu’il avait falsifié. D’abord la réduction a été pratiquée dans des cas où la luxation a été démontrée par l’autopsie, sans accroître en aucune façon les accidents. Je l’ai tentée dans un cas de ce genre; la tête et le cou furent ramenés dans une direction meilleure, avec un craquement, sensible pour lemaladeet pour les assistants. Al’autopsie, nous trouvâmes cependant la luxation persistante; mais une traction fort légère suffisait pour la remettre en place. Y avait-il donc eu récidive après réduction ? Un fait analogue de Schuh semble donner la réponse. Il avait, comme moi, essayé la réduction ; et, après deux tentatives, il pensait l’avoir obtenue. A l’autopsie, la luxation fut retrouvée intacte. Schuh s’assura d’abord que l’extension suffisait à la réduire ; mais en outre, il reconnut qu’une pression légère la reproduisait avec une grande facilité. Il me paraît probable que, sur le vivant, le moindre mouvement de la tête en avant aboutirait au même résultat ; et de là l’indication de maintenir le menton relevé à l’aide d’un col en carton ou de tout autre appareil analogue.

Ceci posé, a-t-on véritablement obtenu des réductions heureuses et persistantes ? Yoici les faits.

Boyer raconte que Desault, consulté pour un enfant qui portait une luxation de ce genre, refusa de tenter la réduction. Léveillé atteste au contraire, comme l’ayant ouï de Desault lui-même, que la réduction fut tentée et obtenue en fixant les épaules, élevant la tête, et la tournant insensiblement jusqu’à ce qu’elle eût repris sa position naturelle.

Newman a obtenu un succès pareil en 1814; Barny en a

1 Comme preuve de la confusion de la rédaction, à la page 289 , Pouteau dit que la douleur fut ressentie à droite ; mais, page 294, il explique trèsnettement qu’elle était à gauche.

adressé deux exemples à l’Académie des sciences en 1828 ; Seifert en a publié un autre en 1831; Schuh, un autre en 1838 ; Schrauth, un autre en 1847. Dans presque tous ces cas, la réduction fut accompagnée d’un craquement sensible pour le malade et même pour les assistants. Les accidents se dissipent généralement avec une grande rapidité ; chez les deux sujets de Barny, les membres inférieurs étaient paralysés ; la paralysie disparut au moment même de la réduction, et l’un des malades ne garda le lit que deux jours. Chez celui de Schuh, le bras droit que la luxation avait privé de sa force devint plus faible encore aussitôt après la réduction ; mais dès le lendemain l’amélioration fut tellement rapide, que le malade quitta l’hôpital le 9e jour. J’ai réussi de même sur une jeune fille de. 13 ans et sur un cocher de fiacre de 31 ans ; la réduction s’opéra avec un bruit sensible poqjy^hirurgien comme pour le malade ; immédiatement le coureprit sa direction et la liberté de ses mouvements; la jeune fille ne porta point d’appareil, et dès le 4e jour ne se sentait plus de son accident; je fis mettre à l’autre un collier en carton, qu’il put quitter deux jours après. Newman est, jusqu’à présent, le seul qui ait noté un peu de raideur persistant dans le cou chez sa malade.

Le procédé le plus simple consiste à appuyer les deux genoux sur les épaules du blessé, pour faire la contre-extension ; à embrasser le menton avec ies deux mains pour attirer la tête én haut d’abord, puis du côté opposé à la luxation ; et, l’apophyse ainsi dégagée, à la reporter à sa place par un mouvement de rotation.

Newman a réussi par ce procédé en laissant sa malade couchée en travers de son lit.

Quand on a besoin d’une force plus grande, on peut placer sous le menton le plein d’une serviette, dont les chefs noués sous ’i’occiput sont confiés à deux aides, le chirurgien demeurant chargé de la contre-extension et de la direction à imprimer à la tête ; c’est ainsi que j’ai fait chez le sujet qui a succombé. Enfin, Schuh, n’ayant pas réussi par l’extension ordinaire , fit coucher le malade horizontalement, et opérer la contre-extension sur les épaules avec des draps pliés en

long, tandis que lui-même tirait sur le menton à l’aide d’une serviette.

Barny s’y était pris d’une autre manière, opérant la contreextension sur la tête même, et s’en remettant pour l’extension au poids du corps. Une serviette passée sous le menton, les chefs, assujettis sur les tempes avec un mouchoir, furent réunis par un double nœud ; et un levier, engagé sous ce nœud, fut confié à deux hommes robustes pour soulever le malade. Celui-ci se trouvant ainsi suspendu, le chirurgien imprima au tronc un mouvement de rotation propre à reporter en avant l’apophyse articulaire de la vertèbre inférieure.

Dans tous ces cas , la luxation était récente ou datait au plus de 48 heures. En voici un où la réduction, tentée seulement le 5e jour, eut besoin, pour devenir complète et définitive, de l’emploi d’un appareil.

Une petite fille de 7 ans, au moment de tomber en courant, rejeta fortement la tête en arrière, en sorte que les mains seules portèrent sur le sol. Il n’y eut pas de douleur, seulement un léger éblouissement; et ce ne fut que le lendemain que les parents furent frappés de la déviation de la tête. Le 5e jour, on consulta M. Bequevauviller, qui trouva la tête penchée à la fois à droite, en avant et en bas, la face tournée à droite, l’apophyse épineuse de la 4e vertèbre déviée d’un centimètre à gauche. Je fus appelé moi-même à vérifier ces symptômes ; et de plus, en portant le doigt dans le pharynx, je sentis une saillie anormale du corps de la vertèbre. J’essayai la réduction ; au troisième essai , l’on entendit un craquement, et l’épine déplacée parut moins proéminente ; la tête aussi pouvait être ramenée dans sa rectitude ; mais, abandonnée à elle-même, elle reprenait sa déviation primitive. N’osant aller plus loin, nous appliquâmes un collier en carton garni d’ouate, pour retenir la tête dans sa position normale. Trois jours après, le collier enlevé , on trouva la saillie de l’apophyse épineuse à gauche disparue ; la tête était droite, mais au bout de quelques minutes elle tendait encore à se. dévier. On réappliqua l’appareil, en cherchant à infléchir la tête à gauche. Sept jours plus tard, la guérison était complète, et depuis ne s’est pas démentie ’.

! Dequevauviller, Revue médico-chirurÿ., t. VI, p. 177.

Si dans ce cas la réduction n’a pas immédiatement remis tout en ordre, on peut présumer que le temps déjà écoulé avait déterminé un peu de gonflement autour des apophyses articulaires ; et nous avons vu, au chapitre des Luxations en général, que les gonflements de ce genre ne cèdent jamais mieux qu’à la pression exercée par les appareils contentifs.

Enfin, lorsque la luxation n’est pas réduite, pourvu que ia moelle demeure intacte, l’observation de M. Favrot montre quelles en peuvent être les conséquences. Vingt ans après sa chute, il fut examiné par M. Richet qui constata la déviation à gauche de l’apophyse épineuse de la troisième vertèbre cervicale. La tête était restée inclinée à gauche et en avant, et dans la rotation à droite; le malade était obligé de porter un col pour la soutenir. Les mouvements en étaient fort gênés, à part la rotation qui se faisait assez bien. Depuis la chute, M. Favrot avait éprouvé dans le bras droit des fourmillements avec contracture des muscles qui l’empêchaient de se servir de cette main soit pour manger, soit pour écrire ; la main était légèrement atrophiée 5 les doigts un peu raides et allongés. Nulle autre part il n’y avait d’indices de paralysie ; et la santé générale était fort bonne.

g IV. — Bes luxations en arrière.

Ces luxations sont de beaucoup plus rares que les autres. Je n’en ai trouvé que quatre cas vérifiés par l’autopsie ; tous chez des hommes à l’âge adulte. Dans trois cas, il n’y avait qu’une subluxation, c’est-à-dire un écartement du corps des vertèbres, joint tout au plus à un très-léger déplacement en arrière ou de côté; dans le dernier, la luxation était complète.

Les causes sont assez variées pour un aussi petit nombre de faits. Ch. Bell a noté une chute sur la tête, et probablement sur le front ; l’homme était tombé du haut d’une barge échouée sur la Tamise, la tête enfoncée dans la vase '. M. Guerrin a constaté une subluxation de la 6e vertèbre chez un homme qui s’était pendu, le coû^ accroché à un mouchoir en nœud coulant, le nœud en avant2. J’ai vu moi-même une subluxa-

’ Ch. Bell., Obs. on injuries of the Spine, etc., p. 25.

5 Gazette médicale, 1833, p. 275.

tion de la 6e vertèbre chez un charretier qui avait été renversé sous sa voiture, dont la roue lui avait passé sur l’omoplate droite et la partie postérieure du cou. Enfin, la luxation complète, observée par Stanley, avait eu pour cause une chute en arrière sur la tête et le dos; mais il convient de dire que le sujet avait les cinq premières vertèbres soudées par suite d’une ancienne arthralgie*.

Deux fois, la subîuxation avait porté sur la 6e vertèbre; une fois sur la 7e; la luxation complète affectait la 5e.

Les symptômes sont fort obscurs. Ch. Bell n’en a pas fait mention. M. Guerrin a noté, chez son pendu, la tête fortement renversée en arrière, la face en haut, le menton de niveau avec le front ; mais la corde y était bien pour quelque chose. Chez le sujet que j’ai eu sous les yeux, comme il avait été amené à l’hôpital, l’attitude de la tête avait pu être changée; toutefois, elle affectait une grande tendance à se renverser en arrière ; il évitait le plus possible de la remuer 5 et en le soulevant dans son lit pour l’examiner, on était frappé d’une mobilité extraordinaire à la partie inférieure du cou. La région postérieure du cou, contuse et tuméfiée, ne permettait pas dé reconnaître les apophyses épineuses; et la pression éveillait une douleur à peu près égale au niveau des trois dernières vertèbres cervicales. Les membres inférieurs étaient complètement paralysés 5 les supérieurs, quoique engourdis, conservaient encore un peu de mouvement et de sensibilité. Je ne pus que soupçonner une lésion des vertèbres , et l’autopsie seule nous en révéla la nature.

Stanley n’avait pas mieux reconnu sa luxation complète. Aussitôt après sa chute, le blessé avait ressenti de la douleur au cou et entre les épaules, avec un engourdissement des membres supérieurs qui ne tarda pas à gagner les membres inférieurs, mais sans aller jusqu’à la paralysie. Il ne pouvait ni tourner le cou ni le mouvoir en aucun sens. La mort survint 55 heures après l’accident.

La mort fut plus prompte encore chez mon blessé ; il ne vécut que 31 heures; mais il offrait en même temps d’autres lésions, entre autres une fracture de l’apophyse épineuse de l’axis, dont j’ai parlé en son lieu. Pour celui de, M. Guerrin, la

1 Médico-chirurgical Rewiew, 1838, vol. XXXIV, p. 296.

pendaison suffisait pour le tuer. L’asphyxie fut sans doute aussi la cause principale de la mort instantanée du sujet de Cli. Bell.

Quant à l’anatomie pathologique , Ch. Bell s’est contenté de faire représenter le corps de la 7e cervicale écarté de la lre dorsale, et légèrement déplacé à gauche. M. Guerrin a trouvé un écartement de deux lignes, avec rupture du grand ligament antérieur et un déeollement presque complet du fibro-cartilage. Chez mon sujet, les ligaments antérieur et postérieur étaient rompus ; le fîbro-cartilage en partie déchiré, en partie décollé de la 6e vertèbre, avec arrachement de petits grains osseux; les capsules des apophyses articulaires également rompues à leur côté externe ; mais là s’arrêtait le désordre , et les ligaments jaunes et surépineux étaient intacts. Le corps de la 6e vertèbre était écarté de la 7e ; quand on portait la tête en arrière, l’écartement allait au point d’admettre le doigt mais en la ramenant en avant, les parties reprenaient leurs rapports, et l’écartement était à peine sensible.

La luxation complète de Stanley offrait de bien autres dégâts. Le corps de la 5e vertèbre, luxé en arrière, appuyait sur les lames et l’apophyse épineuse de la 6e, et comprimait fortement la moelle ; tous les ligaments étaient rompus ; et après les muscles enlevés, les parties n’étaient plus maintenues que par les artères vertébrales et les membranes de la moelle demeurées intactes.

D’où vient cependant le péril de ces lésions? Dans la luxation complète, la moelle avait subi une compression énorme ; mais dans les subluxations il n’y a rien de semblable. Il semble alors que, comme dans lés luxations incomplètes en avant, il y ait un tiraillement de la moelle, accusé par un épanchement sanguin. Chez le sujet de Ch. Bell, il y avait du sang en grande abondance dans la gaine fibreuse de la moelle. J’ai trouvé chez le mien l’épanchement sanguin en dehors de la dure-mère; mais la moelle était enveloppée, dans une grande partie de son étendue, par une infiltration séro-sanguinolente. Le tiraillement était plus directement accusé encore dans le cas de Guerrin, les pédoncules cérébraux étant complètement rompus en travers.

Le diagnostic se baserait principalement ici. sur la douleur

locale, le renversement de la tête en arrière, et sa mobilité anormale ; à part ce que pourrait révéler l’exploration du pharynx.

J’ai dit qu’on avait publié deux cas de réduction ; le premier appartient à Sellin. Un cuirassier, tombé de cheval à la renverse, était resté sans connaissance. La tête était extraordinairement mobile et tombant dans tous les sens par son propre poids. Sellin arriva dix minutes après, jugea que les vertèbres du cou étaient luxées en arrière, fit tirer sur la tête par un aide , et acheva la réduction en repoussant avec les mains les vertèbres luxées. Il fit ensuite mouvoir la tête et remarqua qu’elle avait acquis de la fermeté. Le soldat put marcher au bout de trois jours; et huit jours plus tard, il était en état de reprendre son service

Waîther a obtenu un succès semblable chez un enfant de trois ans et demi, atteint d’une luxation en arrière de la 3e ou de la 4e vertèbre cervicale dans les circonstances que voici. Un autre enfant lui avait sauté sur le dos, en lui appliquant une main sur la tête et l’autre sur le cou. De là chute immédiate, sans paralysie aucune ; mais la tête était renversée en arrière, l’occiput entre les deux épaules, le cou convexe en avant. Walther fit tirer sur la tête par un aide, tandis que deux autres retenaient le tronc et les épaules, et opéra ainsi la réduction2.

Il semble bien que dans ces deux cas il y a eu un déplacement quelconque: mais de quelle sorte? c’est ce que les symptômes n’autorisent pas à affirmer.