ART. II. — LUXATIONS DES VERTÈBRES DORSO-LOMBAIRES

Quand on recherche le degré de mobilité de ces vertèbres , on voit qu’elle est très-faible pour les 7 premières dorsales; augmente un peu pour les suivantes, et acquiert la plus grande étendue de la 10e dorsale à la 2e lombaire, sans égaler pourtant celle des vertèbres cervicales. Cette disposition est assez bien en rapport avec la fréquence relative des luxations. D’abord, je

8 Journal de Desault, t. III, p. 57.

8 Journal der chirurgie, 1822, t. III, p. 197.

n’en ai pu réunir que 13 cas vérifiés à l’autopsie; encore ia plupart étaient complexes. De ces 1 3 luxations :

1 portait sur la 6e vertèbre dorsale;

1 — sur la 9e;

2 — sur la 10e;

5 — sur la 12e;

3 — sur la lre vertèbre lombaire ;

1 — sur la 2e.

Tous ces cas avaient pour sujets des hommes jeunes ou adultes, un seul excepté, observé par Ch. Bell sur un enfant.

Enfin, dans 10 cas, le sens du déplacement est indiqué ; il y avait 6 luxations en avant, 2 en arrière, et 2 latérales.

§ I. — îiuxatioaâ en avant.

Les causes de ces luxations varient ; la plus commune paraît être une chute sur le dos d’un lieu élevé, et le rachis portant sur quelque corps dur et proéminent; c’était le cas de deux blessés de M. Melchiori », et d’un troisième de M. Pingrenon1 2 3. Dans une observation de Dupuytren, la cause était différente ; un ouvrier, travaillant dans une carrière, le corps incliné en avant, avait reçu un éboulement de terre sur les lombes. M. Lebert a vu, de même, un individu tombé de haut sur la face antérieure de la poitrine, et sur le dos duquel avaient roulé ensuite plusieurs moellons 5. Enfin, M. Pons a rapporté un cas de luxation de la 10e vertèbre dorsale par une chute sur les fesses 4.

Ce qui m’a particulièrement frappé, c’est que la cause la plus fréquente est aussi celle qui a donné lieu aux luxations les mieux caractérisées. Le premier sujet deM. Melchiori offrait une luxation bilatérale complète de la 10e vertèbre dorsale, de telle sorte que ses apophyses articulaires inférieures se trouvaient en contact avec la face postérieure du corps de la XIe; à ce degré, la moelle était coupée en travers. L’autre blessé avait une luxation bilatérale complète de la 6e dorsale; mais les

1 Mémoire cité, obs. 1 et 2.

2 Revue médicale, 1830, t. IV, p. 375.

3 Bull, de la Soc. anatomique ^ 1836, p. 238.

4 Même recueil , 1846, p. 257.

apophyses articulaires ayant seulement passé en avant de celles de la 7e, la moelle se trouvait infléchie et comprimée, sans aucune autre altération., Il n’y avait, dans ces deux cas, de fracture d’aucune sorte. Chez le blessé de M. Pingrenon, qui succomba le 31e jour, les apophyses articulaires de la 12e dorsale avaient passé de même en avant, et le corps de cette vertèbre s’était arraché en emportant avec lui le fibro-eartilage intermédiaire et seulement un petit segment semi-circulaire du corps de la lre lombaire.

Dans les deux derniers cas, dus à des causes différentes, les lésions osseuses étaient plus considérables.. Ainsi, le sujet de M. Lebert ayait le corps de la 12e dorsale porté obliquement en bas et en avant de la lre lombaire, qu’il dépassait de plus de 3 lignes; les apophyses articulaires passées en avant ; sans autre fracture que celles du bord antérieur du corps de la vertèbre lombaire et de ses apophyses transverses. Chez le blessé de Dupuytren, le corps de la première vertèbre lombaire était luxé de plus d’un pouce en avant de la 2e, avec une déchirure du fibre-cartilage qui, dans un point seulement, avait arraché une couche très-mince de la vertèbre inférieure -, mais il y ayait en même temps des fractures des apophyses transverses et articulaires, non-seulement des deux vertèbres disjointes, mais même de la 12P dorsale. Enfin le sujet de M. Dons, avec une disjonction du corps de la 10? vertèbre dorsale, offrait pareillement en arrière une fracture des masses apophysaires.

Lorsque de pareils déplacements siègent au-dessous de la 12? vertèbre dorsale, le thorax y demeure naturellement indifférent; mais dans les luxations de la 10e et surtout de la 6e dorsale, il paraît difficile que les côtes n’en reçoivent pas le contre-coup. L’observation de M. Pons est la seule, toutefois, qui mentionne la fracture de cinq côtes à gauche, de la 3e à la 7e , en même temps que des 3e et 4e côtes du côté droit.

A quels signes reconnaître ces luxations P La saillie de lavertèbre inférieure en arrière, la dépression laissée par la vertèbre supérieure portée en avant, l’inclinaison du haut du rachis dans le même sens, la paralysie des nerfs qui prennent origine au-dessous du point comprimé, sont aussi bien des signes de la fracture du corps des vertèbres que de la luxation. M. Melchiori ajoute : le défaut de crépitation, la persistance de la

déformation dans les mouvements d’extension ou de flexion de la colonne , et enfin la nature de la cause déterminante. Tout cela est fort équivoque ; il y a bien des fractures des vertèbres qui ne donnent pas de crépitation, et la crépitation existante pourrait appartenir à une fracture compliquant la luxation ; la persistance de la déformation est plus insignifiante encore ; et, enfin, nous avons vu les fractures des vertèbres déterminées par des causes toutes pareilles.

Je ne connais qu’un seul cas où l’examen de la saillie dorsale eût pu permettre de diagnostiquer une luxation ; c’est celui de M. Pingrenon. Sous les téguments qui n’offraient pas d’ecchymose, il reconnut trois éminences osseuses représentant un triangle isocèle, dont Pangle aigu, tourné verticalement, était distant d’environ 18 lignes des deux autres, lesquels étaient éloignés l’un de l’autre de près de 12 lignes. L’autopsie fit voir que l’éminence supérieure était formée par l’épine de la 12e vertèbre dorsale, et les inférieures par les apophyses articulaires de la première lombaire qui soulevaient fortement les téguments distendus.

On voit, par ce qui précède, combien il est téméraire de sa prononcer sur le vivant sans des signes bien positifs , et le peu de foi que méritent les observations de prétendues luxations de vertèbres dorsales ou lombaires dont les sujets ont guéri. Larrey en a publié quatre exemples, relatifs à des luxations en avant de la 11e dorsale et de la première lombaire. Dans les trois premiers cas, il paraît ne s’être occupé que de la paralysie, qu’il traitait par les ventouses et les moxas répétés. Le dernier blessé fut couché sur le ventre, et soumis à l’extension continue à l’aide de lacs passés sous les aisselles et d’autres fixés aux membres inférieurs. La meilleure preuve, d’ailleurs, qu’il n’y avait eu de réduction d’aucune espèce , c’est que tous ces sujets, après leur guérison, avaient perdu de 11 à 15 lignes de leur taille K Ces faits me dispensent d’en citer d’autres.

Si le diagnostic a été porté légèrement , le traitement du moins sera imité avec fruit ; et l’on peut comparer le. succès obtenu avec ceux que j’ai rapportés à l’article Fractures du

1 Larrey, Clinique chirurgicale, t. I, p.

corps des vertèbres. Le péril est le môme, en effet, et vient de la compression de la moelle ; l’indication urgente est donc d’écarter cette grave complication en tentant la réduction. Quand celle-ci n’a pas été obtenue, la plupart des sujets succombent, après un temps toutefois très-variable; l’un des sujets deMelchiori ne dépassa pas le 5e jour ; celui de Dupuytren le 7e; tandis que d’autres atteignirent le 30e, le 40e ; celui de M. Pons même résista trois mois. Enfin, M. 'Vincent a montré à la Société anatomique une luxation complexe de la première vertèbre lombaire, dont le sens n’est pas indiqué, mais avec destruction de l’extrémité de la moelle et interruption des nerfs de la queue de cheval ; or, malgré la paraplégie la plus complète, la fracture s’était consolidée et le sujet avait survécu huit mois1.

§ II. — Luxations en arrière.

M. Melchiori a vu une luxation, en arrière de la 9e vertèbre dorsale sur la 10e, sans fracture ; fait unique jusqu’à présent dans la science. Un maçon tomba de haut, de telle sorte que le bas du dos porta sur l’angle de la marche supérieure d’un escalier, et l’épaule sur des fragments qui se trouvaient sur le plancher supérieur ; il succomba le lendemain. A l’autopsie, on constata d’abord que les apophyses épineuses des vertèbres dorsales, jusqu’à la neuvième, faisaient saillie sous les téguments ; celles de la 10e et les suivantes étaient enfoncées, et cet enfoncement , très-prononcé quand on pliait le tronc en arrière, diminuait jusqu’à disparaître complètement à mesure qu’on fléchissait le tronc en avant , ce qui se faisait d’ailleurs avec facilité. Les parties molles enlevées, on trouva tous les ligaments déchirés, à l’exception des ligaments antérieur et postérieur qui étaient seulement décollés , l’antérieur des corps des 9e et 10e vertèbres, le postérieur des 10e et 1 1«. Moyennant ce décollement, les apophyses articulaires de la 10e vertèbre pouvaient être portées au contact du corps de la 9e. La 10e et la 11e présentaient deux petits éclats dans leurs apophyses épineuses, mais étaient intactes dans tous les autres points. La moelle n’offrait aucune altération visible.

1 Ballet . de la Soc. anatomique., 1850, p. 85. ^

UES LUXATIONS DU RACHIS

Appuyé sur ce premier fait, l’auteur a cru en reconnaître un semblable sur le vivant, chez un robuste charretier, heurté par une roue de voiture au-dessous de l’angle inférieur des omoplates, tandis qu’il était courbé en avant. Les apophyses épineuses étaient saillantes en arrière jusqu’à la huitième vertèbre dorsale; au-dessous de celle-ci, se voyait un enfoncement; en fléchissant le tronc en avant , on les ramenait toutes au même niveau, tandis qu’on augmentait la saillie et l’enfoncement en portant le tronc en arrière. Il n’y avait d’ailleurs aucun indice de fracture, et les membres inférieurs étaient paralysés. La réduction étant donc si facile, il suffit pour la maintenir de coucher le sujet sur le côté, le tronc incliné en avant; et six mois après, le charretier reprenait son métier, conservant seulement une légère courbure de la portion dorsale de l’épine.

La ressemblance des phénomènes sur le cadavre et sur le vivant, et surtout leur singularité, permettent d’accorder en effet une certaine valeur au diagnostic porté dans ce dernier cas.

La luxation pure en arrière peut être, simulée par une luxation complexe, les apophyses articulaires étant seules disjointes, le corps de la vertèbre inférieure écrasé. M. Robert a vu ce cas. Un jeûne homme de 19 ans recevait sur la tête un sac de farine qu’on déchargeait d’une voiture, quand le brancard vint lui tomber sur les épaules avec un poids de plus de 1 ,200 kilogrammes; il tomba avec une paralysie complète. Au bout d’un mois, le gonflement des parties molles ayant disparu, on reconnut que les apophyses épineuses se suivaient jusqu’à la 12e vertèbre dorsale, qui soulevait un peu les téguments ; audessous, il y avait une interruption dans un espace de trois travers de doigt, après quoi l’on retrouvait la série des épines lombaires. Enfin, au-dessous de l’épine de la 12e vertèbre dorsale, se voyait de chaque côté une saillie verticale manifestement formée par le rebord postérieur de ses apophyses articulaires. Outre la luxation de ces apophyses, on avait soupçonné un écrasement du corps de la première vertèbre lombaire. La mort, arrivée environ trois mois après, permit de vérifier complètement ce diagnostic 4 .

1 Union médicale, 1847, p. 516: — et Gaz. des hôp-, 1848, p. 39.

§ III. — Luxations latérales.

Je n’en connais que deux cas; dans tous les deux, la lutation s’était faite en dehors et en arrière à la fois, avec une rotation très-marquée dans le même sens; et les deux blessés, chose remarquable, avaient survécu malgré d’effroyables désordres.

Le premier appartient â Ch. Bell. Un enfant fut renversé par une diligence; de là, une luxation complète de la 12e vertèbre dorsale avec division complète de la moelle. Il n’y eut pas de réduction; l’enfant survécut néanmoins, et mourut du croup 13 mois après. La pièce dessinée montre le corps de la 12e vertèbre dorsale complètement luxé à gauche et en arrière du corps de la lre vertèbre lombaire, avec une rotation de droite à gauche et d’avant en arrière qui devait reporter la symphyse du bassin fortement à droite, et qui fait regretter que l’observation ne soit pas autrement relatée. Un fort ligament s’étendait presque horizontalement d’une vertèbre à l’autre, et les maintenait dans leurs nouveaux rapports. Une très-petite portion de la vertèbre lombaire avait été fracturée *.

Le second fait est dû à M. J. Cloquet. Un couvreur, tombé du faîte d’une maison à la renverse sur un tas de pierre, fut à l’instant frappé de paraplégie. Il finit par recouvrer le sentiment et même un peu de mobilité dans les membres inférieurs, et vécut encore plusieurs années. L’autopsie montra la 2e vertèbre lombaire luxée en arrière et à droite, par un mouvement de rotation autour des apophyses articulaires gauches qui avaient conservé leurs rapports, tandis que celles du côté droit étaient écartées d’un bon demi-pouce, et aussi par un mouvement de flexion de la colonne à gauche et en avant. En conséquence, le corps de la vertèbre luxée, fortement relevé à droite et en arrière, débordait de près de moitié dans le même sens le corps de la troisième, tandis que sa moitié gauche, comme écrasée et enclavée entre les deux voisines, reposait sur le corps et l’apophysp transverse de la 3e vertèbre ; et sa partie postérieure, déjetée à la fois en arrière et un peu à gauche et en haut, aurait oblitéré le canal, si elle n’eût été brisée ét en-

4 Ch. Bell., Observ. on the Injuries of the Spine, etc., I82£, p. 25 et T 9,

Couverte. C’était là, d’ailleurs, la seule fracture reconnaissable avec une autre de la lame vertébrale droite, et toutes -les apophyses notamment étaient intactes. Toutes ces parties étaient consolidées, d’abord par un cal osseux volumineux, développé au-devant du corps de la vertèbre luxée, puis par des ligaments de formation nouvelle qui les entouraient presque complètement. La moelle, ne descendant pas jusqu’au niveau du déplacement, était restée intacte ; mais la queue de cheval, comprimée et diminuée de volume, n’avait échappé à une destruction complète qu’en se logeant en partie dans l’écartement de la vertèbre brisée \

De telles lésions sont-elles susceptibles de réduction? Rüdiger a publié l’observation d’une luxation en arrière et à droite de la 12e vertèbre dorsale, qui dépassait en ce sens la première lombaire de trois travers de doigt. Le sujet était un mousquetaire qui avait reçu sur le dos un pan de mur qu’il travaillait à démolir. Rüdiger le fît coucher sur le ventre, fît faire l’extension par des aides, et parvint, non sans peine, à réduire les os qui, l’extension cessée, se déplacèrent de nouveau par l’action des muscles. Le chirurgien chargea alors quatre hommes de continuer l’extension pendant quelques heures, tandis qu’un aide retenait les vertèbres en place en les comprimant avec les mains. Puis on remplaça cette pression par celle d’une planche garnie de compresses et chargée d’un poids de plus de 50 livres. Le lendemain, on put se contenter de compresses graduées soutenues par un bandage serré ; et le blessé resta quinze jours étendu sur le ventre, avec la partie supérieure de la poitrine plus élevée que le bassin, pour affronter exactement les corps des vertèbres. Le 20e jour, il put se tenir couché sur le dos 5 vers la fin du mois, on lui permit de s’asseoir et de faire quelques mouvements ; enfin, au bout de six semaines, il fut si bien rétabli, qu’il put exercer le métier de maçon comme auparavant 2.

1 Journ. des difformités, de Maisonabe, t. ï, p. 453.

s Journ. de c hir. de Desault, t. III, p. 59.