DE LA PHALANGETTE DU POUCE

La première mention précise de ces luxations se trouve dans Duverney, qui pense qu’elles sont assez fréquentes, et que la plus ordinaire se fait du côté de la flexion. L’expérience montre, au contraire, qu’elles se font presque toujours en arrière, et se présentent alors à deux degrés , incomplètes ou complètes; tandis que les luxations en avant sont extrêmement rares. Mais ce qui est remarquable, c’est que les luxations compliquées de rupture des téguments sont plus communes ici que les luxations simples; la proportion était de 22 à 11, juste le double.

§ I. — Iiuxation incomplète en arrière.

J’ai établi le premier son existence. Sur quatre observations que j’avais recueillies en 1 845, il y avait deux luxations incomplètes et une que je ne vis qu’après la réduction, mais que l’interne qui l’avait réduite, M. Henri, jugeait pareillement incomplète ; et, d’après ce que j’ai pu voir depuis, j’inclinerais à la regarder comme aussi fréquente pour le moins que la luxation complète. Cependant, soit hasard, soit inattention, personne n’en a publié d’autre observation, à part une seule, recueillie par M. Leva1.

Les causes semblent agir en repoussant directement la phalangette en arrière ; ou bien encore, celle-ci demeurant fixe, en poussant la phalange en avant. Ma première malade était une femme de 27 ans qui était tombée la main en avant , de telle sorte que-l’ongle du pouce engagé entre deux pavés avait heurté contre le pavé antérieur, la face palmaire de la phalangette portant sur le rebord du pavé postérieur. Mon second blessé, en fermant un volet de sa boutique, avait fait une chute, et le volet était tombé de champ sur le dos de la

1 Malgaigne, Mémoire sur les lux. des phalanges ; Jour, de chir., 1845, p. 105 et 203 ; — Leva, Annal, de la Soc. de méd. d’Anvers, 1853, [s. 26,

phalange du pouce, tandis que la phalangette portaitsur le rebord saillant d’un pavé. Le troisième était tombé la main sur un fauteuil auquel il voulait s’accrocher. Enfin, celui de M. Leva avait eu le pouce pris sous une caisse de sucre.

Les symptômes sont : la phalangette étendue sur la phalange, fixe et sans mouvement possible, sans déformation ap- ( préciable à l’œil ; l’une de mes luxations avait même été i méconnue au bureau central et à l’Hôtel-Dieu. Mais, en pal- j pant avec soin la face dorsale, on sent l’extrémité supérieure I de la phalangette qui fait saillie de 4 à 5 millimètres ; on peut aussi reconnaître, bien qu’avec plus de difficulté, la saillie correspondante de la phalange à la face palmaire. C’est ainsi que la luxation s’est offerte à M. Leva et à moi -, une fois, cependant, j’ai senti la phalangette un peu déjetée en dehors en ! même temps qu’en arrière. Dans le cas de M. Henri, la phalangette était renversée en arrière à angle de 160°, et le tendon extenseur paraissait soulevé. Il ne faut pas omettre que, sur ces quatre cas, il y avait deux luxations compliquées de rupture des téguments.

La réduction est facile par presque tous les procédés usités ; pour la phalange. Ainsi, dans le premier cas, je plaçai mon in- I dicateur droit en travers de la phalange à la face palmaire, tandis que le pouce appuyé sur la face dorsale de la phalangette appuyait dessus de manière à la fléchir ; immédiatement ( elle revint à sa place avec un petit bruit. M. Leva réussit de même, en imprimant à la phalangette un mouvement dé ] flexion très-prononcé. Chez mon second blessé, la rupture des téguments me détournant d’appliquer l’indicateur à la face palmaire, j’embrassai la base du pouce et la phalange avec ma main droite, de manière à exercer avec le pouce une impulsion modérée sur la phalangette, en même temps qu’un aide tirait sur son extrémité. M. Henri appliqua non moins heureusement le procédé de Penneck; et je pense même qu’il suffirait le plus souvent d’une simple pression.

§ II. — Luxation complète en arrière.

Ici la cause la plus fréquente paraît être une chute sur la face palmaire de la phalangette, qui la renversé en arrière sur

DES LUXATIONS DES PHALANGETTES

la phalange; cependant il faut dire que, dans beaucoup de cas, les blessés n’ont pu indiquer les circonstances de leur chute, et il se pourrait que la phalangette fût projetée quelquefois directement en arrière et sans renversement, comme dans la luxation incomplète.

Les symptômes sont variables. Tantôt la phalangette est renversée en arrière, de manière à former un angle plus ou moins rapproché de l’angle" droit et à s’appliquer par sa surface articulaire sur le dos de la phalange.

D’autres fois, elle est seulement dans une extension forcée, mais qui ne dépasse le degré normal qu’en ce que l’os est sur un plan postérieur à la phalange; sa base soulève la peau en arrière par toute son épaisseur et de manière à frapper les yeux ; en avant, au contraire, la peau tendue masque généralement la saillie de la phalange, qui ne se révèle qu’au toucher. Quelquefois le tendon extenseur soulève la peau en arrière; plus communément, il reste appliqué sur les os et ne se sent point- On trouve à la mensuration un raccourcissement plus ou moins considérable du pouce. Dugès cite même un cas où l’on pouvait refouler la phalangette derrière la moitié inférieure de la phalange. Enfin, M. Jarjavay a noté deux fois une ecchymose transversale, linéaire, au^niveau du pli cutané palmaire.

M. Jarjavay a émis l’opinion que la phalangette est toujours renversée en arrière, et ne revient à l’extension simple que consécutivement et par suite d’efforts tentés pour la redresser. C’est la même idée que M. Leva a soutenue depuis pour la première phalange, et elle me paraît également exagérée; ainsi j’ai produit sur le cadavre des luxations complètes sans renversement. Cependant, il faut avouer que les observateurs qui ont vu la phalangette étendue ont rarement pris soin de s’enquérir si elle l’était ainsi primitivement.

J’avais recherché, par des expériences sur le cadavre, l’état des ligaments. Le ligament antérieur est toujours rompu ; mais le plus ordinairement, les deux ligaments latéraux résistent. M. Jarjavay a eu occasion de disséquer une luxation récente, 6 jours après la réduction. Il trouva le ligament antérieur rompu à son insertion à la phalangette, les deux ligaments la-

téraux intacts, seulement l'externe séparé, et comme disséqué du ligament antérieur*.

On comprend donc qu’ici les deux ligaments peuvent bien retenir les os fixés l’un sur l’autre, comme Hey l’avait imaginé pour les luxations de la première phalange et comme on le voit pl. XXV, fig. 9. M. Jarjavay a vu sur sa pièce les fibres du ligament latéral externe tordues, et il pense que quand on ramène la phalangette luxée dans l’extension , et plus encore dans la flexion, on augmente la torsion des ligaments latéraux, et par suite leur tension et leur résistance. Il m’a fait voir en effet cette torsion, mais pour le ligament externe seulement y l’interne était resté adhérent au ligament antérieur et se repliait en masse en arrière. M. Pailloux pense que le ligament antérieur déchiré s’interpose entre les surfaces articulaires, et dit s’en être^suré sur le vivant dans une luxation où une plaie transversale d’un demi-pouce d’étendue permettait de bien voir. M. Michel, ayant produit quatre de ces luxations sur le cadavre, en a trouvé trois faciles à réduire, dans lesquelles le ligament antérieur s’était rompu à son insertion à la phalangette ou dans son voisinage ; sur l’autre qui était irréductible, le ligament antérieur, détaché au pourtour de la phalange, avait suivi la phalangette, et, lorsqu’on exerçait des tractions sur celle-ci, s’enfoncait entre les surfaces osseuses2. Enfin, dans un cas de luxation compliquée, Brabazon a vu le tendon du fléchisseur placé entre la premigr§, et la deuxième phalange5, et Dupuytren regardait l’interposition de ce tendon comme le principal obstacle dans les luxations en avant. Mais un obstacle, sinon plus réel, du moins beaucoup plus fréquent, et que j’ai signalé le premier, c’est la rencontre des saillies de la phalange et de la phalangette qui s’arrêtent l’une l’autre en forme de crochet; sur la pièce de M. Jarjavay, cet obstacle, accru par la tension des ligaments latéraux, était tel que, malgré l’absence des téguments et des tendons, la réduction était impossible, soit par l’extension directe, soit par la flexion.

Cependant ces luxations offrent peu de difficulté à réduire,

1 Jarjavay, Archiv. gén. de médecine, 1849, t. XXI, p . 284.

2 Pailloux, Thèse citée, p. 12 et 13; — Michel, loco citalo, p. 101.

3 Journ. de chirurgie, 1844, p. 312.

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du moins à l’état récent ; mais il faut savoir choisir, et au besoin varier les procédés.

Hippocrate recommande ici les mêmes procédés d’extension que pour la luxation de la phalange. Celse veut qu’on étende le doigt sur une table, et qu’avec la paume de la main on*repousse l’os luxé en place. J.-L. Petit rapporte qu’un de ses contemporains tirait sur la phalange luxée avec une tenaille, moyen grossier que remplacent avantageusement les pinces de Luër et Charrière. Du reste, l’extension pure est un assez mauvais moyen *, et déjà Duverney parle de plusieurs chirurgiens très-habiles qui avaient échoué, malgré toutes les extensions les plus fortes.

Penneck a appliqué ici deux fois avec succès son nœud coulant ; mais j’ai déjà dit que ce procédé se rapproche de l’impulsion, toujours plus efficace que l’extension.

L’impulsion, conseillée par Hey, a été appliquée avec succès par Carwardine d’abord, puis par d’autres, seule ou unie à une légère traction. L’impulsion combinée avec la flexion a pareillement réussi à M. Michon, en fléchissant la phalangette avec le pouce appuyé sur sa face dorsale et pressant en même temps sur sa base, l’indicateur placé en travers à la face palmaire pour soutenir la phalange. Mais le procédé qui me paraît le plus efficace consiste à renverser la phalangette en arrière, avant de la repousser en avant. M. Pailloux n’a pu la dégager du ligament interposé que par cette sorte de bascule ; on éloigne aussi de cette façon les saillies osseuses qui se font obstacle ; et ce procédé a réussi ,à Dugès, à M. Laugier, à M. Jarjavay et à moi-même.

Sans doute, à mesure que la luxation vieillit, la résistance doit devenir plus grande ; cependant je rappellerai que M. Huguier en a réduit une datant de six semaines, en divisant avec un ténotome les deux ligaments latéraux.

g III. — luxations en avant.

Nous avons vu que Duverney regarde ces luxations comme les plus communes ; et, à cette première idée toute théorique, il en ajoute une autre qui ne paraissait guère mieux fondée, savoir que la dernière phalange est renversée. Cela est peu con-

forme à ce que nous avons vu pour les deux premières phalanges; et, en 1845, examinant trois observations fort concises de luxations en avant dues à Ch. Bell et à Dupuytren, avec déchirure des téguments à la face palmaire, je ne pouvais concilier la présence de l’une de ces lésions avec l’autre. Depuis lors M. Jousset, M. Bourguet, M. Sirus Pirondi ont publié | trois observations nouvelles avec tous les détails qui man- i quaient aux premières * ; et ces faits nouveaux semblent don- I ner raison à Duverney, à Ch. Bell et à Dupuytren. Cependant j'élaguerai comme suspecte la deuxième obsarvation de Dupuytren, sur laquelle j’aurai à revenir à l’occasion des luxations compliquées.

La cause paraît être en effet un choc portant sur l’extrémité palmaire de la phalangette, laquelle, au lieu de se renverser simplement en arrière sur la phalange, comme cela a lieu le plus communément, fait une bascule qui projette sa tête en avant. Le blessé de M. Jousset avait fait une chute étant ivre et sans savoir comment; mais celui de M. Bourguet était bien ! tombé sur le pouce étendu, la pulpe pressant le sol par son extrémité la plus inférieure. La malade de M. Pirondi, femme de 50 ans, était tombée contre un trottoir, tenant à la main un gros bâton ; l’extrémité palmaire de la phalangette appuya sur le rebord du trottoir , tandis que la phalange était maintenue et comme repoussée par le bâton sur lequel elle se formait. Enfin, le blessé de Dupuytren avait eu le pouce renversé en arrière par une roue de charrette.

Que la phalangette aij été renversée en arrière, cela résulte d’ailleurs de la déchirure des téguments à la face palmaire dans le cas de Dupuytren, et de l’issue de la phalangette par une plaie semblable dans les cas de Ch. Bell et de M. Jousset. Pour ce dernier, surtout, le doute n’est pas permis-, la tête de la phalangette, saillissant vers la face palmaire, avait déchiré les ligaments, le tendon fléchisseur, la peau, et dépassait d'un centimètre l'extrémité inférieure de la première phalange.

La luxation de M. Pirondi était sans déchirure ; mais il nous décrit à peu près de même le pouce présentant la forme d'un crochet à angle presque droit ou même encore d'un petit

* Jousset, Revue médico-chir., 1852, t. XII, p. 232; — Bourguet, Md., t. XIV, p. 86; — Sirus Pirondi, ibid., t. XV, p. 92.

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marteau , l’extrémité supérieure de la phalangette faisant une saillie très-considérable sous les téguments. Quant à l’extrémité inférieure de la phalange, on en sentait le rebord à l’angle rentrant de la face dorsale , à 2 millimètres seulement du bord parabolique de l’ongle, et la face dorsale du pouce formait un angle de 50°.

La phalangette peut donc demeurer renversée en arrière, en même temps que sa tête est projetée en avant ; mais il n’en est pas ainsi dans tous les cas. Ch. Bell représente la phalangette très-légèrement fléchie en avant ; à la vérité, d’après le dessin, la luxation aurait été incomplète. Mais dans la luxation de M. Bourguet, évidemment complète, et d’ailleurs, comme celle de M. Pirondi, sans déchirure des téguments, le pouce, raccourci de 4 à 5 millimètres, était légèrement fléchi sur la paume de la main ; les mouvements d’extension et de flexion de la phalangette étaient également impossibles ; à la face dorsale se voyait la saillie de la phalange, avec un enfoncement au-dessus, tandis qu’à la face palmaire on sentait trèsdistinctement la saillie de la phalangette, vis-à-vis le pli cutané articulaire.

* La réduction a été presque toujours facile. « En fléchissant la dernière phalange dans la paume de la main, dit Ch. Bell, elle se remit à sa place sans que lé malade s’aperçût même que je travaillais à la réduire ». On peut alléguer sans doute qu’elle était incomplète, et ajouter qu’elle n’avait pu être réduite par l’extension. L’extension échoua de même à deux reprises entre les mains de M. Jousset ; il prit alors une clef dont il fixa l’annéau dans la paume de sa main droite, et, appuyant l’extrémité opposée contre la tête sortie de la phalangette, il la repoussa fortement de haut en bas* jusqu’à ce qu’elle fut redescendue à son niveau ; alors, en pressant dessus avec le pouce gauche, elle se trouva réduite. Ce n’est pas autre chose que l’impulsion, et peut-être tant de force n’était pas nécessaire. Du moins M. Pirondi n’en a-t-il pas eu besoin. Embrassant de sa main droite l’éminence thénar et le métacarpe, il opéra une légère impulsion avec le pouce droit sur la base de la phalangette, tandis qu’avec le pouce et l’indicateur gauches il tirait faiblement sur son extrémité dans le sens même de sa direction anormale ; il sentit les surfaces

luxées glisser l’une sur l’autre, et un léger mouvement de bascule compléta la réduction.

Cependant, en face de ces succès faciles, se place un échec complet de M. Bourguet, qui a inutilement essayé deux jours de suite l’extension simple, l’extension réunie à la flexion, l’impulsion, et enfin le nœud coulant de Penneck. Faut-il accuser l’ancienneté de la luxation, qui datait déjà de cinq jours? ou bien l’obstacle ne venait-il pas plutôt de la position de la phalangette presque parallèle à la phalange, qui tendait ainsi les ligaments latéraux; et ne les eût-on pas relâchés en inclinant la phalangette en arrière, dans la position qui a si bien réussi à M. Pirondi ?

Quoi qu’il en soit., ce cas réfractaire nous enseigne au moins ce qu’il advient de la luxation non réduite. M. Bourguet a revu son blessé plusieurs années après ; les rapports des os étaient restés les mêmes, seulement la gêne des mouvements avait diminué; il pouvait même fléchir et étendre quelque peu la phalangette, et il se servait de son doigt sans trop de difficulté.

§ IV. — Luxations compliquées.

J’ai déjà fait remarquer la fréquence extraordinaire de la déchirure des téguments pour toutes les luxations, soit en avant, soit en arrière, incomplètes ou complètes. Dans les unes et les autres, c’est toujours à la face palmaire que la peau se. déchire, au niveau même du pli palmaire, ou bien un peu au-dessus; MM. Demoor et Mattéi ont vu la rupture affecter la forme d’un T renversé, la branche verticale remontant sur la première phalange *.

Quelquefois la déchirure se borne à la peau même, et s’arrête à la gaîne fibreuse du tendon fléchisseur, qui demeure intacte. A un degré de plus, elle entame cette gaîne et laisse voir à nu le tendon et l’une des surfaces articulaires. Le cas le plus commun est celui où l’un des os sort par la plaie, la phalange dans les luxations en arrière, la phalangette dans les luxations en avant. Enfin, A. Cooper a donné le dessin d’une luxation en arrière où le tendon fléchisseur était rompu luimême; d’autres cas du même genre ont été observés par

' Mattéi, Revue médico-chir., t. XII, p, 309.

DES LUXATIONS DES PHALANGETTES

M. Roux, Vanderbach, Cramer et JYJ. Laugier ; et Bobe-Moreau a vu des dégâts plus grands encore chez un canonnier qui, ayant le pouce sur la lumière de sa pièce au moment de l’explosion, eut le doigt déchiré, le tendon dilacéré, et la tête de la phalange séparée des parties molles l.

Le pronostic est loin d’être fixé. Sanson regardait la réduction des phalangettes comme difficile en général et devenant promptement impossible; or, cette opinion, fort hasardée pour les luxations simples, semble mieux justifiée pour les luxations compliquées. Dupuytren n’obtint une fois la réduction qu 'après de longues et douloureuses tentatives. M. Roux ne put même pas réussir, et se détermina à amputer la phalangette. Gooch, Bobe-Moreau , Thierry, Norris, ont été obligés d’en venir à la résection de la phalange 2. M. Nélaton s’est trouvé réduit à la même nécessité. Sanson ajoute que, malgré une prompte réduction, il survient assez souvent des accidents graves; il avait vu deux luxations en arrière aboutir à la gangrène, une fois étendue à tout l’avant-bras, l’autre fois suivie du tétanos5. Norris parle également d’un cas de gangrène et d’un autre cas de tétanos, et avance que Sam, Cooper a perdu un malade huit jours après une réduction de ce genre. Enfin, A. Cooper professe que, dans les luxations compliquées, le mieux est de réséquer la phalange ; et Brabazon, allant plus loin, a procédé tout d’abord à l’amputation par crainte du tétanos.

Or, c’est là une pratique injustifiable ; et la doctrine sur laquelle elle se fonde témoigne seulement du péril de conclure avec trop peu de faits, et surtout avec des faits incomplets on mal interprétés. Il faut d’abord établir une différence entre les luxations récentes, et celles dans lesquelles l’os est resté à l’extérieur vingt-quatre heures et même davantage; et parmi les luxations récentes, il faut encore distinguer celles où le tendon fléchisseur a été déchiré.

Dans les luxations récentes, la réduction a toujours été obtenue sans difficulté, et les suites ont été généralement

1 Voyez Leçons orales de Dupuytren, t. II, p, 37 ; — Journ. de chirurgie, 1843, p. 86, 115 et 205 ; — et Journal gén. de médecine, t. XXXI, p. 165.

8 Gooch, Cases in Surgery, vol. II, p. 324; — Thierry, Bulletins de la Société anatomique, 1827, p. 359.

• Nouv. Êlém. de pathol. mëdico-chir,, par Roche et Sanson, t. II.

heureuses. J’en ai réduit plusieurs pour mon compte qui ont guéri et même sans suppuration, en conservant les mouvements de la phalangette ; Carwardinea obtenu un succès du même genre; M. Henri, M. Mattéi, en ont eu de semblables. M. Pailloux a vu la plaie suppurer, mais sans autre complication ; et le sujet conserva seulement quelque gêne des mouvements. Penneck aussi n’a pu éviter la roideur de l’article; mais enfin jusque-là nous ne trouvons point d’accidents graves. Deux fois pourtant il en est survenu après une réduction récente. D’abord chez le sujet de M. Demoor, où le tendon fléchisseur était resté saillant en forme d’anse hors de la plaie après la réduction, et avait eu besoin d’être réduit luimême ; le lendemain, le pouce et la main furent pris d’une inflammation si violente que le chirurgien jugeal’amputation nécessaire. Le blessé refusa heureusement. Quelques heures après l’enlèvement de l’appareil, les douleurs étaient apaisées; et le 7e jour, la plaie était cicatrisée. M. Laugier a été moins heureux; son blessé eut des abcès le long du premier métacarpien, puis des hémorrhagies par la plaie ; puis la phalange se reporta en avant et eut à subir une exfoliation ; la guérison se fit pourtant à la longue. Mais, dans ce cas, le tendon fléchi^ seur était déchiré; et peut-être aussi pourrait-on accuser l’appareil amidonné dont le pouce fut entouré immédiatement après la réduction.

Les choses se passent différemment quand la luxation date de 24 heures ou plus. D’abord la réduction est généralement moins facile, quelquefois même impossible. La luxation datait de la veille dans les cas de Dupuytren et de Norris; de trois jours dans celui de M. Nélaton; de quatre jours dans celui de M. Roux. Sans doute l’inflammation des tissus ambiants a une grande part dans cette résistance, et mieux vaudrait la combattre d’abord; mais peut-être aussi une autre part revient-elle aux procédés employés ; et ce n’est pas après des tentatives si incomplètes qu’il est permis de déclarer la luxation irréductible. Outre les moyens qui ont été exposés pour les luxations simples, il en est un autre qu’Hippocrate réputait le plus commode dans les luxations compliquées, savoir, l’introduction d’un levier en fer entre les deux phalanges, afin de les ramener au même niveau.

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C’est aussi après les réductions tardives qu’on voit le plus souvent les accidents apparaître. Monteggia a vu survenir une inflammation phlegmoneuse avec suppuration dans les parties voisines; l’un des blessés de Dupuytren fut pris d’une inflammation de la jointure qui passa à l’état chronique; un autre eut la phalange détachée par la gangrène, et une vaste suppuration de tout le membre, qui finit par l’emporter; un troisième succomba au tétanos *. M. Vanderbach a eu aussi à lutter contre un tétanos intermittent, auquel le blessé échappa pourtant.

Quelques-uns de ces accidents pourraient encore être attribués, soit à un appareil trop serré, comme dans le cas de M. 'Vanderbach, soit à quelque imprudence des malades. Puis, avant de s’effrayer des autres, il faut voir ce qui résulte des pratiquesldifférentes. Cramer fut appelé le septième jour pour une luxation dont la réduction n’avait pas été tentée; déjà la phalangette était gangrénée ; la suppuration envahit l’avant- bras, et le tétanos acheva d’emporter la malade. M. Roux, ne pouvant réduire, pratiqua l’amputation *, l’inflammation n’en gagna pas moins le bras, et la mort survint au 24e jour. M. Nélaton réséqua la phalange; il y eut une forte inflammation, une suppuration abondante ; il fallut faire des incisions, extraire plus tard trois petites esquilles ; et, après plus de trois mois, l’opéré avait encore sa phalangette mobile en tous sens, que l’on cherchait à souder avec la phalange. La résection de Norris eut un meilleur résultat : en 35 jours, la plaie était cicatrisée; et le tendon fléchisseur demeuré intact imprimait un peu de mouvement à l’articulation nouvelle.

Au total, la résection est préférable à l’inaction et à l’amputation ; mais la réduction est meilleure que tout le reste. J’ajouterai seulement que je me suis bien trouvé de placer ensuite le pouce sur une attelle de carton assujettie par deux petites bandelettes de diachylon ; appareil qui, en le maintenant légèrement fléchi et immobile, assure le rapprochement des lèvres

1 Ces deux cas de mort ont été observés à I’Hôtel-Dieu, en 1825, et sont très-probablement les mêmes dont Sanson a été témoin. Seulement Sanson dit que les deux luxations étaient en arrière , tandis que l’élèvë qui a recueilli l’observation de tétanos parle d’une luxation en avant. Mais tous deux en jugeaient par conjecture, la réduction ayant été effectuée dix jours avant l’entrée du blessé à l’hôpital.

de la plaie, et a le grand avantage de permettre au chirurgien de voir ce qui se passe sans rien y déranger.