CUBITUS
OBSERVATION XXII (inédite)
S. Voroxorr. — Greffe d'un segment de côte pour réparer la perte de substance | du cubitus.
Le soldat Roger V..., du 57° régiment d'infanterie, fut blessé, Le 13 septembre 1914, par une balle de fusil qui a fracturé le radius et le cubitus gauche, à trois travers de doigt au-dessus du poignet.
La fracture du radius s’est consolidée en six semaines, la fracture du cubitus, au contraire, offrait encore, au bout de trois mois, une pseudarthrose persistante avec des extrémités de deux fragments atrophiées, taillées en pointes, reliées par un tractus fibreux. Atrophie musculaire très marquée.
L'attitude de l’avant-bras en baïonnette, poignet tombant visiblement du côté du bord cubital.
Supination et pronation très incomplètes.
Flexion et extension du poignet à peine esquissée, abduction normale, adduction manque presque complètement.
Flexion et extension du pouce à peine marquées, adduction et opposition manquent totalement.
La fléxion des autres doigts est incomplète, l'extension est complète, écartement très affaibli.
Lorsqu’on imprime des mouvements passifs au poignet on entraine le bout inférieur du cubitus. Tous les mouvements de l’avant-bras et du poignet sont limités et douloureux.
La sensibilité est normale avec diminution au bout des trois derniers doigts.
La greffe a été pratiquée le 8 décembre 1914 à l'Hôpital russe. Nous étions assisté par . les D'S Georges Voronoff, Howet, et nos internes Délitch et Stermann.
Un lien a été placé sur le bras. Par une incision sur la face postérieure de l’avant-bras, partant du poignet et longue de 10 centimètres, on a découvert l’extrémité inférieure du cubitus. Les deux fragments de la fracture, reliés par des tissus fibreux, furent dégagés. Pour rendre les extrémités nettes, elles ont été sciées à l’aide de la scie de Gigli, de façon à prélever sur chacune environ 1 centimètre et demi.
A l’aide d’un perforateur à main, un trou à été pratiqué sur chacune des extrémités de la fracture. Le lien a été alors enlevé et l’on a assuré l’hémostase, très soignée. La région a été couverte par des compresses stérilisées et l'opération fut reportée sur le côté droit du thorax.
C’est sur la 102 côte droite qu’a été prélevé un segment de 3 centimètres.
Afin d'éviter de perforer la plèvre et de conserver en même temps le périoste sur la face antérieure de la côte, il a été procédé de la façon suivante : la côte a été mise à nu par une incision dirigée sur son milieu. Celle-ci une fois découverte, le périoste à été
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incisé sur le bord inférieur et supérieur, de façon à faire passer l'écarteur sous le périoste de la face postérieure de la côte. NE
Fig. 23. — Roger V. Radiographie de son avant-bras, huit jours après l'opération.
Le segment réséqué se trouvait ainsi sans périoste sur la face postérieure, mais gar-
dait le périoste sur la face antérieure.
La plaie du thorax fut couverte par des compresses stérilisées et le greffon fut aussi-
tôt porté dans la brèche, laissée par la résection des deux bouts de la fracture du cubitus.
Deux orifices furent pratiqués sur ce fragment de la côte et il était relié aux segments du cubitus par un fil de soie n° 2 (fig. 23).
Suture de la peau sans drainage.
Fermeture de la plaie du thorax également sans drainage. Les suites opératoires furent des plus simples. Réunion par première intention. Les
Fig. 24. — Roger V. Radiographie de son avant-bras, deux mois après l'opération. On voit le cal nettement se former aux deux extrémités du greffon.
radiographies successives montrent l’évolution de la greffe et le progrès de fusion du greffon avec le porte-greffe. La dernière, prise le 12 mai, le malade ne portant plus aucun appareil, montre une consolidation parfaite du bout inférieur (fig. 24 et 25).
Le bout supérieur offre quelques points où la fusion n'est pas encore complète.
Le greffon conserve une vitalité parfaite.
Les mouvements passifs ne provoquent plus de douleur.
Les mouvements actifs ont gagné de l’ampleur.
Nous avons appris que le malade a eu une pleurésie sèche au commencement du mois d'août et à la fin du même mois une pneumonie droite. |
Quoique cette affection, survenue huit mois après la résection -de la côte, ne peut nullement être imputable à l’ancienne opération, la résection des côtes étant une opé-
Fig. 25. — Roger V. Radiographie de son avant-bras, quatre mois après l'opération. Le cal est devenu encore plus fort, surtout à l'extrémité inféricure.
ration banale, inoffensive et de pratique courante en chirurgie, nous signalons, néanmoins, ce fait, pour en tirer un enseignement. | L’esprit des malades et du public est très simpliste et il est tout porté à nous rendre responsable d’une maladie, même contractée fortuitement, du moment qu’elle a atteint une région où nous avons jadis pratiqué une opération.
Il serait donc prudent, sauf le cas où il y a lieu de remplacer un segment de maxil-
laire inférieur, d'éviter de prendre le greffon sur une côte et de l'emprunter au tibia ou au péroné.
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OBSERVATION XXIII (inédite)
S. Voroxorr. — Greffe d'un segment de tibia pour réparer la perte de substance du cubitus,
Le caporal Armand G. du 128 d'infanterie a été blessé, le 15 septembre 1914, par une balle explosive qui a fracturé le cubitus droit à 12 centimètres environ du coude.
Il a été d’abord opéré, en septembre, à l'Hôpital de La Réole où on lui a enlevé plusieurs esquilles osseuses et des fragments de la balle.
Deuxième opération à Bordeaux, à l'Hôpital de Talence où d’autres esquilles ont été prélevées.
À été évacué ensuite à Paris à l'Hôpital militaire Bréguet où nous étions appelés en consultation, la suppuration ne tarissant point et le malade étant atteint en même temps de paralysie du nerf médian,
Nous avons proposé de pratiquer une résection nette des deux extrémités de la fracture afin de mettre tout d’abord un terme à la suppuration. Invités à faire cette opération à l'Hôpital Bréguet, nous l’avons faite le 24 juin.
Après la résection des deux bouts nécrosés de la pseudarthrose, la plaie s’est cicatrisée au bout d'un mois et le malade a été évacué sur l'Hôpital auxiliaire 197, fondation de Spoturno-Coty.
La radiographie n° 26, faite par M. Gallaud, montre l'aspect du eubitus après notre opération.
La solution de continuité mesurait environ 6 centimètres. L’examen de la motilité et de la sensibilité donnait les résultats suivants :
Motilité. Pouce : Flexion possible de la phalangette sur la deuxième phalange, impossible dans les mouvements vers la face palmaire de la main.
Abduction {rès limitée, 250.
Adduction complète.
Index. Flexion très minime, extension un peu meilleure.
Médius. Flexion également très minime.
Extension un peu meilleure,
Annulaire. Flexion allant jusqu’à angle droit, mais impossible d'atteindre la face palmaire, extension assez bonne,
Petit doigt. Flexion n’allant pas jusqu’à angle droit.
Extension nulle.
La flexion de tous les doigts en même temps est plus prononcée que chacun pris à part, sauf l'index qui ne suit pas le mouvement de flexion des autres doigts.
Poignet :
Flexion très limitée, faisant avec le bras un angle très ouvert.
Extension également très limitée (fig. 27).
Sensibilité. Face palmaire :
Le pouce. Le bord interne et le bord externe gardent une sensibilité parfaite.
Index. Le bord interne et le bord externe ont une sensibilité normale au niveau de la phalange et de la phalangette, insensibilité au niveau de la 1*° phalange.
Médius. Même état.
Annulaire et petit doigt. Sensibilité parfaite.
Face dorsale. Pouce : sensibilité conservée.
Index et médius. Insensibilité au niveau de la deuxième phalange et de la phalangette, sensibilité conservée au niveau de la première phalange.
Annulaire et petit doigt. Sensibilité parfaite à leur niveau.
Avant de pratiquer la greffe nous avons fait examiner notre malade à la Salpétrière par le Dr Déjerine qui a exprimé l’avis suivant :
« Le caporal G... présente au niveau de l’avant-bras droit, en plus de sa pseudarthrose, deux cicatrices, une externe superficielle sans signification, une interne, qui est certai-
Fig. 26. — Armand G. Radiographie de l’avant-bras, faite un mois avant l'opération.
nement adhérente au nerf médian, car la pression à ce niveau est douloureuse avec irradiation dans l'index. et le petit doigt.
« J estime donc qu'il est nécessaire de libérer le nerf médian du tissu cicatriciel par une intervention chirurgicale.
Signé : DÉJERINE. »
Nous avons fait l’opération le 17 août 19145 assisté par le D' Marullaz et le D' Georges Voronoff. à . Nous avons tout d’abord procédé à la libération du nerf médian. À cet effet, nous avons pratiqué une incision au niveau de la cicatrice interne de l’avant-bras. Tout le
Fig. 27. — Armand G. Avant l'opération, on voit que la flexion du poignet et des doigts peut à peine être esquissée.
tissu cicatriciel a été excisé, de façon à libérer le nerf médian, comprimé à cet endroit par un tissu dur, ligneux.
La plaie fut alors suturée.
Nous avons ensuite procédé à la greffe.
Par une incision sur la face dorsale de l’avant-bras, au niveau de la perte de subs-
tance du cubitus, nous avons découvert cet os. Nous avons trouvé les extrémités de la fracture couvertes d’un tissu fibreux qui a été réséqué, de façon à mettre à nu le canal médullaire.
Après une hémostase très soignée, la plaie fut recouverte de compresses stérilisées et l'opération fut reportée sur le tibia du même côté.
Une incision de 12 centimètres, faite le long de la crête antérieure du tibia, découvre aussitôt l'os. Avec un ciseau et un maillet on fait deux traits transversaux qui délimitent la longueur du segment à prélever, environ 9 centimètres. Ces entailles pénétrent à 1 centimètre environ de profondeur, comprennent la crête et empiètent sur la face interne du tibia, de façon que le segment enlevé mesure 1 centimètre de largeur.
Entre ces deux traits transversaux nous avons enfoncé un ciseau bien tranchant dans
tig. 28. — Armand G. Radiographie de la jambe gauche, cinq jours après l'opération. Les agrafes placées sur l’incision le long du tibia indiquent où le greffon fut prélevé.
l'épaisseur de l'os, suivant d’abord une ligne qui passe en dehors de la crête et une autre
Fig. 29. — Armand G. Radiographie de l’avant-bras, cinq jours après l'opération. On voit le greffon prismatique prélevé sur le tibia fixé par enchevillement dans le canal médullaire
- des fragments du cubitus.
Fig. 30. — Armand G. Radiographie de l’avant-bras, deux mois après l'opération. On voit le cal engainer les deux extrémités du grefton.
en dedans, de manière que ces deux entailles longitudinales se rejoignent dans la profondeur de Pos et forment un segment prismatique (fig. 28). ;
Le greffon détaché fut aussitôt porté dans la plaie de l’avant-bras, après que ses extrémités ont été légèrement amincies, pour leur permettre de pénétrer facilement dans le canal médullaire des extrémités de la fracture du eubitus. |
Comme on le voit sur la radiographie, le greffon à pénétré sur une longueur d'environ 1 centimètre dans chacune de ces extrémités. Les muscles furent alors suturés pardessus ainsi que la peau. Un drain a été laissé dans la partie inférieure de la plaie.
Ë : : PAR On s’est occupé ensuite de fermer la plaie faite à la jambe. L’avant-bras a été placé
Fig. 31. — Armand G. Deux mois après l'opération. Les mouvements de flexion du poignet et des doigts ont fait de sensibles progrès.
dans un appareil plâtré bivalve, préparé d'avance et qui comprenait également la moitié inférieure du bras (fig. 29). | ARE Re
Les suites opératoires furent très simples. Les fils, aussi bien à l’avant-bras qu'à la jambe, furent enlevés au 8 jour et le malade quittait le lit. Le traumatisme que la jambe a subi n’a donc nécessité qu’une semaine de repos et depuis le malade marche sans éprouver aucune douleur ni gêne. | |
Une légère suppuration s’est fait jour à travers le drain, suppuration due, certainement, aux germes infectieux demeurés à l’état latent dans les parties profondes de l’ancien foyer de la fracture suppurée. FRS
En effet, ni l'incision faite à la face interne de l’avant-bras pour libérer le nerf médian, ni l’incision faite à la jambe où fut prélevé le greffon — interventions pratiquées dans la même séance que la greffe, — n'ont donné lieu à la moindre suppuration et se sont fermées par première intention. Ces cpérations concomitantes fournissent donc la meilleure preuve que l’asepsie parfaite a été observée durant l'acte opératoire et
“que la suppuration, apparue uniquement dans la région de la greffe, ne peut être attribuée qu'à l’état septique du terrain, malgré la cicatrisation extérieure complète.
Actuellement, deux mois après l'opération, les mouvements du poignet et des doigts ont déjà acquis une grande étendue et de la force. Le malade se sert de sa main de plus en plus facilement (fig. 31). La dernière radiographie montre que les deux extrémités du greffon sont engainées par un cal (fig. 30).
