OBSERVATION XXV

A. Hucuier. — Greffe d’un segment de péroné pour réparer une perte de substance du cubitus. (In Paris-Chirurgical, juin 1910, t. Hn%0

Mie Berthe A... vingt-huit ans, lingère, vint à la consultation de l'hôpital Saint- Joseph, à la fin du mois de février 1910, pour une tumeur de l’avant-bras gauche.

Le père est mort de tuberculose, la mère est vivante.

Dans son enfance, la malade a eu la rougeole, la scarlatine et une fièvre muqueuse. Il y a cinq ans, elle a accouché à terme d'un enfant mort-né qui avait cessé de remuer dès le début du huitième mois. Pendant cette grossesse, la malade avait présenté une éruption de « boutons » sur tout le corps, avec démangeaisons, qui disparut spontanément à la fin de la grossesse. On ne lui fit aucun traitement à ce moment. Elle ne sembla pas avoir eu de chancre, mais elle est sujette aux migraines et perd ses cheveux. {

La maladie actuelle a débuté en février 1999, par de la gêne des mouvements de pronation de l’avant-bras gauche et par des douleurs ou plutôt par des élancements douloureux surtout marqués la nuit. A ce moment, il n'y avait pas encore de tumeur.

Elle consulta à la Salpétrière où l’on fit un examen radioscopique du membre. On ne lui donna aucun renseignement sur la nature de sa maladie, mais, pendant les mois de mai et juin on lui fit des piqûres de biiodure. Sous l'influence de ce traitement, les douleurs diminuèrent.

Vers le mois d'août, la malade s’aperçut pour la première fois que son avant-bras gauche était plus gros que celui du côté opposé et qu'il était nettement douloureux quand on appuyait dans la région augmentée de volume.

En octobre, un chirurgien consulté conseilla l’amputation du bras.

Au moment où je vis la malade, c’est-à-dire un an après le début de la maladie, je constatai au niveau de la moitié supérieure de l’avant-bras gauche, du côté antérieur et interne, la présence d’une tumeur qui déformait le membre et qui était recouverte d’une peau normale sous laquelle on apercevait des veines dilatées très visibles.

A la palpation on sentait que la tumeur faisait corps avec le cubitus. Elle commençait à cinq centimètres au-dessous du sommet de l’olécrâne et se terminait au milieu du corps de l'os. En arrière et en dedans, elle était nettement formée par le cubitus augmenté de volume, déformé, soufflé ; à ce niveau, en effet, elle avait une consistance

dure, osseuse ; vers le milieu, elle présentait un point au niveau duquel la pression déterminait une douleur vive et une crépitation osseuse très fine, mais non parcheminée. La plus grande partie de la tumeur était développée en avant de l'os, sur la face antérieure duquel elle faisait une saillie du volume d’un petit œuf de poule. Cette partie antérieure de la tumeur, qui se terminait un peu en dehors de l’axe médian de l’avantbras, était assez difficile à limiter exactement, car elle était recouverte par une épaisse couche musculaire. On pouvait cependant se rendre compte qu’elle était d’une dureté élastique, rénitente et qu'elle ne présentait ni battements ni mouvements d'expansion.

Les mouvements du coude, du poignet et des doigts étaient intacts, mais la pronation était limitée et douloureuse. Il y avait diminution de la force de la main. On ne constatait aucun signe d'envahissement des nerfs qui traversent l’avant-bras ; rien en particulier dans le territoire du cubital. Il n'y avait pas de ganglions épitrochléens, ni dans l'aisselle. Aucun symptôme de généralisation, l’état général était excellent.

Des ponctions exploratrices à la seringue de Pravaz faites à plusieurs reprises en différents endroits de la tumeur ramenérent toutes les fois du sang pur.

Les radiographies de face et de profil montraient que le cubitus était presque complètement détruit au niveau de la tumeur et que de fines aiguilles osseuses, insérées sur la portion altérée de l’os, s’avançaient en avant dans l’intérieur de cette derniere.

Bien que le diagnostic d’ostéo-sarcome fût évident, en raison des antécédents, je fis faire à la malade un traitement d’épreuve pendant vingt jours (piqüres de biiodure de, mercure et iodure de potassium). Je n’obtins aucune amélioration, au contraire la tumeur augmenta même de volume pendant cette période car, en arrière, une saillie angulaire, très douloureuse au niveau de son sommet, apparut sur la crête postérieure de l'os.

La malade, à laquelle j'avais exposé la gravité de son cas, accepta très facilement l'opération conservatrice que je lui proposais, alors qu'elle avait toujours refusé l’amputation.

Elle entra le 14 mars. pavillon Pankoucke, lit n° 7, dans le service de mon maitre M. le D‘ Noël Hallé que je suppléais.

Opération le 17 mars 1910 avec l’aide des D' Rigollot-Simonnot et Mesnager, en présence des D' Le Bec et Leuret. Anesthésie à l’éther avec l'appareil d'Ombredanne.

Après avoir fait serrer une bande de caoutchouc autour du bras, je fis une longue incision verticale sur la crête du cubitus depuis le sommet de l’olécrâne jusqu’au quart inférieur de l'os. Sur cette incision, un peu au-dessous de son origine, j'en branchai une deuxième de 6 centimètres de longueur, perpendiculaire à la première, de façon à obtenir deux lambeaux cutanés que je disséquai avec leur tissu cellulaire.

J'incisai l’aponévrose verticalement en dedans de la crête du cubitus et mis à nu les fibres du cubital antérieur. De suite, je cherchai le nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-olécranienne. Je le suivis de haut en bas. Il était fortement refoulé en avant par la tumeur mais nullement adhérent. Avec la plus grande facilité, je l’isolai dans toute l'étendue de la plaie et le réclinai en avant et en dehors. Ensuite, je découvris l’interstice intermédiaire aux fléchisseurs communs des doigts et d'un coup de sonde cannelée séparai ces deux muscles jusqu’en dehors de la tumeur.

Puis je coupai en arrière l’aponévrose immédiatement en dehors de la crête du cubitus et détachai de l’os les muscles de la loge postérieure en sectionnant leurs fibres au bistouri et cela jusqu’à ce que j'aperçoive la membrane interosseuse.

Me portant ensuite en bas, au-dessous de la tumeur, je coupai transversalement les muscles, cubital antérieur et fléchisseur commun profond des doigts, ruginai le cubitus à peu près au niveau de sa portion moyenne et le sciai avec une petite scie passe-partout. Je fis une seconde section osseuse au-dessus de la tumeur à deux travers de doigt audessous du sommet de l’olécrâne. Je commençai avec la scie et terminai avec le ciseau frappé.

Saisissant alors, avec un davier, le fragment osseux par son extrémité inférieure, je le tirai fortement en dedans et coupai, de bas en haut, les muscles et l’aponévrose interosseuse qui tenaient encore au niveau du bord externe.

Pendant cette manœuvre, le fragment osseux se fractura à sa partie moyenne au niveau du point où il était le plus altéré. Je dus faire une nouvelle prise avec le davier pour en achever l’extirpation. Finalement le segment réséqué du cubitus et la tumeur

qui lui adhérait en avant recouverte des muscles cubital antérieur et fléchisseur profond des doigts, étalés à sa surface, me restèrent dans la main.

Au niveau des traits de section, l’os et la moelle centrale paraissaient absolument sains. Je fis enlever la bande de caoutchouc qui enserrait le bras et fis une hémostase très soignée. À part les vaisseaux interosseux, je n’eus aucune artère importante à lier.

Après avoir tamponné lâchement la plaie avec de la gaze, je prélevai sur la moitié inférieure du corps du péroné gauche un segment osseux ayant la même longueur que celui que je venais de réséquer sur Le cubitus, c'est-à-dire de 41 centimètres. Je dénudai le péroné avec le bistouri, de façon à conserver le périoste à sa surface et je fis Les deux sections à la scie de Gigli. Mais au moment où je finissais le sciage, le morceau coupé du péroné soulevé par l’écarteur protégeant les chairs, fut projeté hors du champ opératoire et tomba à terre. Je fis laver immédiatement la jambe de l’autre côté et recommençai l'opération. C’est donc avec un segment du péroné droit que je réparai la perte de substance du cubitus.

Pour cela, je trouai le morceau de péroné à ses deux extrémités avec la petite mèche d’un perforateur à main ; je forai de même chacun des fragments du cubitus à quelques millimètres des surfaces de section, puis je.mis en place entre ces fragments le greffon osseux et le fixai aux deux segments restants du cubitus en tordant en haut et en bas une anse de fil de bronze d'aluminium introduite jpréalablement dans les trous que j'avais forés.

Cela fait, je suturai au catgut les muscles et l'aponévrose en arrière de l'os réparé. puis la peau au crin sans faire de drainage. J'enveloppai ensuite le membre dans. un pansement aseptique ouaté et limmobilisai à angle droit dans une gouttière métallique.

Le lendemain soir, la température monta à 38°6 et le pouls à 112. Le surlendemain matin, j'examinai les plaies des jambes et de l’avant-bras. Elles étaient un peu gonflées, œdémateuses et légèrement rouges, particulièrement celle de la jambe droite. Je fis des pansements humides; de plus, à l'avant-bras, qui n'avait pas été drainé, je fis sauter plusieurs points de suture et établis un large drainage avec des tubes de caoutchouc passés en anses. Il ne s'écoula par les drains que du sang et des caillots fibrineux.

La température tomba rapidement. J'enlevai les drains de l’avant-bras le sixième jour et les fils le neuvième.

La malade commença à se lever le 8 avril, et quitta l'hôpital le 21 avril.

A l'heure actuelle, l’état est le suivant :

Les mouvements spontanés du coude et du poignet sont aussi étendus que ceux du côté opposé. À noter que, malgré la section du eubital antérieur, l'adduction de la main n’est en rien modifiée.

Les mouvements spontanés de pronation et de supination sont limités ; par contre, ces mêmes mouvements provoqués sont aussi étendus qu à l'état normal, mais déterminent de légers craquements dans la partie supéro-interne de l'avant-bras.

La malade peut fléchir, étendre, écarter et rapprocher ses doigts. Seule, la flexion active des troisièmes phalanges des quatre derniers doigts est impossible, fait quina rien de surprenant puisque j'avais dû enlever avec la tumeur le corps charnu du fléchisseur commun profond. La malade peut serrer avec force une étoffe fine entre le pouce et l'index. Elle s’habille, se coiffe seule et peut faire des ouvrages délicats.

L’ablation de la moitié inférieure de la diaphyse des deux péronés ne gêne pas beaucoup la marche. Cependant la malade dit qu’elle se fatigue plus rapidement qu'autrefois et quelle éprouve un peu de gêne à descendre les escaliers. Cela ne l'empêche pas cependant de monter et de descendre plusieurs fois par jour les escaliers de sa maison où elle habite une chambre au sixième étage.

Lorsqu'on examine ses membres inférieurs, on ne constate aucun mouvement de latéralité dans les genoux, par contre, en saisissant de chaque côté l’astragale entre les doigts et en le portant brusquement en dehors, on sent que la mortaise est moins serrée qu’à l’état normal et que l'extrémité inférieure libre du péroné oscille légèrement autour des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, mais sans qu'il existe un véritable ballottement. Ce mouvement anormal disparait dès que la malade contracte ses péroniers latéraux. Il semble, du reste, fort peu la gêner.

avais fait faire à mon opérée des chaussures lacées à très haute tige avec contreforts

latéraux, elle ne les porte pas la plupart du temps et préfère ses chaussures ordinaires à boutons.

En même temps que cette observation, j'ai présenté à la Société des Chirurgiens de Paris les radiographies, la pièce opératoire et le dessin que j'en avais fait après avoir scié l'os en deux et fendu une partie de la tumeur sur sa face antérieure. Sur ces figures, on peut voir que le cubitus, presque complètement détruit sur une hauteur de plusieurs centimètres, n’était plus représenté que par une très mince coque postérieure et que la tumeur, constituée par une masse irrégulière de tissu rouge foncé contenant de fines aiguilles osseuses, était séparée de la couche musculaire par une vaste cavité qui était remplie de sang.

M: Lorrain, chef de laboratoire de l'Hôpital Saint-Joseph, qui a bien voulu faire l'examen histologique, m'a remis la note suivante : « Le fragment examiné donne l’aspect du sarcome à myéloplaxes. On voit un tissu formé de cellules généralement fuso-cellulaires avec de nombreux myéloplaxes disséminés. Par places, il y a de petits foyers hémorragiques et de petits placards osseux entre lesquels végètent les cellules néoplasiques ».

A la séance du 10 février 1911 de la Société des Chirurgiens de Paris (in Paris Chirurgical, t. IIT, n° 2, février 1911, p. 159-160), M. le D' A. Huguier présenta à nouveau la malade. L'opération datait de onze mois. Il n’y avait aucune trace de récidive. La malade se servait parfaitement de son membre supérieur opéré et marchait d’une facon absolument correcte sans la moindre tendance au valgus.

Le 15 août 1912, la malade écrivait de Russie qu’elle continuait à aller trés bien et à se servir sans gêne de son bras opéré (soit deux ans et quatre mois après l’opération). — Sur les dernières radiographies qu’elle a envoyées de Russie et qui datent du 30 avril 19141, on voit que la soudure qui réunit le greffon à l’épiphyse inférieure du eubitus est parfaite. Au niveau de l’extrémité supérieure du greffon, la consolidation paraît en voie de s'opérer. L’anse de fil de bronze qui réunissait transplant et épiphyse cubitale supérieure s’est rompue et l'os s’est replacé de lui-même dans la rectitude. Un pont osseux très net semble descendre du cubitus vers le fragment de péroné.