OBSERVATION XXVI

M. Viannay. — Greffe d’un segment de péroné pour réparer la perte de substance du cubitus. — Rapport de M. Walther. (Société de Chirurgie de Paris,

24 avril 1912. In Bulletins et Mémoires de la Société, t. XXX VIII, n° 16, 30 avril 4912, p. 580-590.)

Jeune garçon de treize ans, sans aucun antécédent personnel ni héréditaire, qui était entré à l’hôpital de Bellevue pour une petite tumeur dure, siégeant à la partie moyenne du cubitus droit, tumeur du volume d’une petite mandarine, faisant corps avec le cubitus et que l’examen radiographique montra être d’origine périostique.

M. Viannay, en présence de cette tumeur offrant les caractères d’un ostéo-sarcome périostique, se décida à faire une opération conservatrice.

L'intervention fut pratiquée le 12 novembre 1910 : une longue incision faite le long du bord postérieur du cubitus conduit sur la tumeur qui, en un point, a érodé l’aponévrose d'enveloppe et se trouve ainsi en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané, lequel a un aspect normal et ne présente pas trace d'infiltration.

Plus profondément la tumeur adhère à l’aponévrose d’enveloppe, aux muscles de la région et au périoste du cubitus : cependant, à mesure que l’on se rapproche d’elle, elle paraît moins adhérente à l'os qu'elle ne l'avait semblé à l'examen clinique. Mais comme elle offre partout une consistance uniformément dure, comme elle englobe les insertions musculaires et l’aponévrose d’enveloppe; comme enfin elle offre une teinte sombre qui éveille l’idée de tumeur mélanique on se décide à l’enlever d’un seul bloc avec la diaphyse cubitale et les muscles ambiants.

On isole les faces latérales de la tumeur en taillant en pleines masses musculaires, prudemment afin de ne pas intéresser dans la profondeur les nerfs et les vaisseaux cubitaux, tout le corps musculaire du cubital postérieur se trouve ainsi compris dans la masse à enlever. On détermine alors, à bonne distance de la tumeur, les points où vont porter les sections osseuses (à 3 centimètres de la base de l’apophyse styloïde et à 5 centimètres de la base de l’olécrâne).

Au niveau de ces deux points le périoste est fendu longitudinalement, décollé et ensuite incisé circulairement de facon à conserver une manchette périostique circulaire latérale qui servira à entourer les extrémités de la greffe.

Le cubitus est sectionné en ces deux points à la scie de Gigli, puis tout le long du

segment diaphysaire ainsi mobilisé on sectionne le ligament interosseux qui retient

encore la masse pathologique.

Sur le péroné gauche, M. Viannay prélève un greffon de 10 centimètres de longueur,

Fig. 33. — État, quatre-vingts jours après la greffe.

le segment de cubitus à remplacer ayant exactement 9 centimètres de long. Ge greffon ne comprend que la moitié de l'épaisseur du péroné qui, après section transversale à 3 centimètres au-dessus de la malléole, a été fendu en deux longitudinalement, avec un ciseau à froid sur la hauteur voulue. Les extrémités du greffon, après avoir été effilées, sont introduites dans les deux bouts du canal médullaire des segments conservés du cubitus. On rapporte sur chacune de ces extrémités la manchette périostique ménagée tout à l’heure sur chaque fragment du eubitus, et l’on suture cette manchette par quelques points au catgut au périoste du greffon et aux lambeaux du tissu musculaire qui lui sont restés adhérents. Un surjet au catgut rassemble les muscles de l'avant-bras autour

du greffon qui se trouve ainsi enfermé dans une gaine musculaire. Réunion sans drainage.

Le membre est maïntenu dans un appareil plâtré.

La radiographie de l’avant-bras faite sous le plâtre, le neuvième jour après l’opération, montre que la coaptation de la greffe avec le fragment du cubitus est parfaite, tandis que l'extrémité inférieure s’est un peu déplacée du côté de l’espace interosseux. On ramène le fragment osseux en bonne position.

Le onzième jour, ablation des crins, réunion parfaite. Il existe de la mobilité anormale entre le fragment inférieur du cubitus et l'extrémité inférieure du greffon. Application d'un appareil inamovible avec compresses graduées appuyant sur l’espace interosseux pour écarter le greffon du radius.

L'appareil inamovible est laissé en place jusqu’au 10 décembre, soit vingt-huit jours

Fig. 34. — État, au bout de dix-sept mois.

après l'opération, jour où le jeune opéré est emmené par ses parents malgré l’avis formel de M. Viannay. À ce moment la mobilité diminue nettement, il y a une tendance manifeste à la soudure à l’extrémité du greffon (fig. 32). M. Viannay applique une nouvelle gouttière plâtrée avec laquelle le malade regagne sa montagne. |

L'examen histologique de la tumeur enlevée (fait par M. Savy au laboratoire de la faculté de Lyon) conclut à un fibrome angiomateux. :

M. Viannay revoit son opéré le 1° février 1911, soit deux mois et dix-huit jours aprè l'intervention, et constate un léger amaigrissement de l’avant-bras droit, amaigrissement dû autant à la perte de substance subie par les masses musculaires qu’à l’atrophie légère des muscles restants. La longueur de l’avant-bras est intégralement conservée, la consolidation des extrémités de la greffe osseuse avec les deux fragments du eubitus est cliniquement parfaite : les mouvements de pronation et de supination s'effectuent sans douleur et ont une amplitude normale. Les doigts jouissent de tous leurs mouvements de flexion et d'extension et serrent avec force.

La radiographie montre la bonne situation du greffon, la conservation de l’espace interosseux (fig. 33). À sa partie supérieure le greffon a bien conservé ses rapports avec le fragment supérieur dans lequel il était enchevillé ; son extrémité inférieure semble résorbée partiellement.

Dix-sept mois et demi après l'opération (le 23 avril 4912) résultat fonctionnel parfait. La radiographie montre au niveau de l’extrémité inférieure du greffon une solution de continuité représentée par une ligne claire indiquant la pseudarthrose. À sa partie supé-

rieure le greffon est franchement et complètement soudé au fragment supérieur du cubitus (fig. 34). |

La radiographie du péroné montre que la réparation de la brèche qu'on lui avait faite est parfaite. |