OBSERVATION XXXVII
HuGvier. — Greffe d’un segment de péroné pour réparer la perte de substance de l'humérus. (Thèse de M. Foy.)
Me T..., mariée, âgée de vingt-neuf ans, mère de trois enfants, entre à la maison de santé de l'hôpital Saint-Joseph, le 5 février 1912.
Antécédents héréditaires. — Mère vivante et bien portante. Le père est mort d’occlusion intestinale (volvulus). Deux frères bien portants. Une sœur bien portante aussi. Sept frères et sœurs morts de tuberculose.
Antécédents personnels. — À l’âge de dix ans la malade a eu la scarlatine dont elle a très bien guéri et qui n'a été suivie d'aucune complication.
- Réglée à l’âge de seize ans, régulièrement.
Trois grossesses ont évolué normalement.
Accouchements normaux.
Depuis un an environ la malade est sujette aux migraines qui reviennent presque chaque mois.
Histoire de la maladie. — Jusqu'au 45 janvier 1914, la malade ne s’est aperçue de rien.
A-cette date, en voulant faire un effort de son bras gauche, elle ressentit une vive douleur au niveau de la partie moyenne de l’humérus et sur sa face antérieure.
Quelques heures après elle s’aperçut de la présence au niveau du point douloureux d’une petite saillie régulière et lisse « de la grosseur d’un œuf de pigeon », dit-elle et qui lui sembla très superficielle.
À la suite de cet accident et pendant les quatre à cinq Jours qui suivirent, elle ressentit dans toute l'étendue du membre supérieur gauche des douleurs sourdes, dontinues, lancinantes qui l’empéchaient de dormir, sans toutefois qu'elles fussent exagérées la nuit. Puis les douleurs diminuèrent et disparurent : seule la tumeur persista.
Cependant les douleurs réapparaissent, mais cette fois toujours nettement localisées au niveau de la tumeur, chaque fois que la malade faisait un mouvement brusque.
Ces divers accidents n’inquiétèrent pas la malade qui ne consulta pas de médecin à ce moment, se contenta de se faire elle-même du massage, et put continuer à vaquer à ses occupations, évitant seulement les mouvements brusques qui réveillaient la douleur.
Au mois d'août 1911, la malade fut amenée à consulter, parce qu’elle ne pouvait plus faire d'efforts avec son bras ; il lui était impossible de soulever un objet lourd.
Le médecin consulté lui dit qu’elle avait une exostose de l’humérus et qu'il vaudrait peut-être mieux pour elle dans la suite s’en faire faire l’ablation.
Au début du mois de décembre 1911, pendant son sommeil, la malade fit un mouve-
ment brusque qui détermina une douleur extrêmement vive, lui arrachant des cris, au niveau de la partie interne de la tumeur surtout, et dans tout le membre supérieur gauche. Il lui était impossible à ce moment d'étendre les doigts.
Une quinzaine de jours environ après cet accident, la douleur et l’impotence avaient disparu. Cependant la malade consulta et sur l’avis de son médecin accepta l'opération.
Examen. — Inspection. — On constate au niveau de la partie moyenne du bras gauche la présence d'une tumeur qui déforme le membre.
De forme ovalaire, allongée de haut en bas, elle paraît annulaire mais beaucoup plus saillante sur la partie antérieure et externe du bras.
Du volume d'une petite orange environ, elle est recouverte d’une peau normale, mais sous laquelle on aperçoit par transparence des veines dilatées. Cette dilatation veineuse s’observe presque exclusivement sur la partie interne de la tumeur.
La limite supérieure de la tumeur se trouve à 41 centimètres au-dessous de l’acromion.
La limite inférieure est à 40 centimètres au-dessus de l'épicondyle.
La tumeur elle-même mesure 9 centimètres de haut.
La circonférence du bras à la partie moyenne (la plus grosse) mesure 25 centimètres.
Au niveau de la limite supérieure de la tumeur, le.bras mesure 22 centimètres de circonférence.
Palpation. — On sent que la tumeur fait corps avec l'os et qu'elle est surtout développée en avant eten dehors; elle est peu marquée en arrière.
Elle est lisse, régulière, ovalaire, allongée de haut en bas, recouverte par un manchon musculaire.
De consistance dure mais non osseuse.
On ne sent pas de crépitation.
Ni battements ni mouvements d'expansion.
La palpation ne réveille pas de douleur.
Au-dessus et au-dessous de la tumeur l'os paraît normal.
Au niveau de sa partie interne, dans l'angle formé par le biceps et le vaste interne, on sent battre nettement l'artère humérale. Au-devant et un peu au dedans de celle-ci on sent rouler sous le doigt le nerf médian. |
Les mouvements du coude, du poignet et des doigls sont intacts.
I n’y a pas de diminution de la force de la main.
Les mouvements de l'épaule sont normaux, seule la projection du bras en arrière détermine de la douleur.
I n’y a pas de ganglions épitrochléens ni dans l'aisselle.
L'état général est bon.
Pas de signe de paralysie radiale. La sensibilité est normale dans toule l’étendue du territoire du radial.
Poumons, 0 ; cœur, 0; urines, 0.
Tube digestif, digestions quelquefois lentes et pénibles. Membres, quelques varices aux membres inférieurs. La radiographie montre que le tissu compact du cylindre huméral est très aminci, détruit même par places, au niveau de la tumeur, et que l’os a subi en ce point une fracture spontanée.
9 février 1912. — Le bras ayant été entouré d’un pansement fictif on prépare l'appareil plâtré; gouttière prenant tout le bras, l’avant-bras et les métacarpiens et immobilisant le membre à angle droit. Cet appareil est laissé en place un jour et retiré Le 10 février 1912. On le renfonce alors sur sa face externe, au niveau du coude et sur les attelles de l'épaule au moyen de lanières de tarlatane silicatée. On vernit l'intérieur du plâtre au niveau du coude au moyen de paraffine liquide.
13 février 1912. — Opération : M. Huguier ; aides MM. Rigollot et Fay.
Anesthésie à l’éther avec l'appareil d'Ombrédanne, M. Madeleine.
Étaient présents : MM. les D'* Braunberger, Josan, Goùo Gonçalves Martins.
Après avoir enroulé une bande d’Esmarch sur l’avant-bras et l'avoir fait remonter jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du pli du coude, on applique un garrot à la partie la plus élevée du bras, puis on enlève la bande d'Esmarch. Asepsie du champ opératoire à la teinture d’iode. |
On fait alors sur la face externe du bras une longue incision verticale commençant un
peu en avant de l’épicondyle et se terminant à 5 centimètres environ au-dessous de l'acromion.
On découvre le brachial antérieur très soulevé par la tumeur. Se portant en dehors et en arrière on cherche le bord du long supinateur. On ouvre l’interstice séparant les deux muscles et on trouve le nerf radial accompagné de vaisseaux volumineux, veines surtout dilatées.
Se portant sur Le côté interne du biceps décollé et soulevé on met à nu l'artère humérale et Ie nerf médian intacts.
Le biceps et le paquet vasculo-nerveux sont rejetés en dedans et en arrière.
L'humérus auquel reste attaché le brachial antérieur est ainsi mis à nu et pour ainsi dire extériorisé dans la plus grande partie de son étendue.
Alors, à 3 centimètres au-dessus de la limite supérieure de la tumeur, on fait une section circulaire des fibres musculaires restées adhérentes à l'os. Puis incision circulaire du périoste et dénudation de l'os à la rugine au-dessus de la ligne d’incision.
On met alors en place la sonde-gouttière d'Ollier que l’on passe derrière et au contact de l'humérus et on sectionne l’os à la scie à main passe-partout. La section est terminée au ciseau frappé.
Le fragment inférieur de l'os est alors soulevé, basculé en avant et en dehors et, à mesure qu'on le soulève ainsi on sectionne à travers les fibres musculaires du triceps qui le retiennent encore. Puis à 4 centimètres et demi au-dessous de la limite inférieure de la tumeur, incision circulaire des fibres du brachial antérieur et du périoste, dénudation de l'os à la rugine et section.
On enlève ainsi en bloc l'os, la tumeur et le brachial antérieur y attenant.
On tamponne momentanément la plaie avec de la gaze.
Pendant que s'opère ce dernier temps la jambe gauche de la malade a été préparée. Hémostase à la bande d'Esmarch. Asepsie du champ opératoire à la teinture d’iode.
On fait alors sur la face externe de cette jambe uneincision verticale de 18 centimètres environ finissant à 5 centimètres au-dessus de la malléole externe. On détache au bistouri les péroniers latéraux, on les récline en arrière et on met à nu la face externe du péroné. :
Derrière la face postérieure de l’os on fait glisser la sonde-gouttière d’Ollier qui perlore la membrane interosseuse à 5 centimètres au-dessus de la malléole externe et l’on sectionne à ce niveau avec une scie de Gigli. |
La même manœuvre est pratiquée en haut de façon à isoler un segment de péroné de 16 centimètres de long muni de son périoste soigneusement conservé et engainé de quelques fibres musculaires. On sectionne alors la membrane interosseuse dans toute la hauteur du fragment prélevé, et aussi les insertions des muscles de la loge postérieure de la jambe. |
Le fragment détaché est soigneusement enveloppé dans des compresses de gaze imbi bées de sérum tiède.
Le garrot est défait, on procède à la ligature de deux ou trois vaisseaux. Des sutures au catgut rapprochent les aponévroses de la loge postérieure et de la loge externe de la jambe, un drain n° 30 est placé dans l’espace laissé vide par l’ablation du segment de péroné. La peau est suturée aux crins de Florence et le membre recouvert provisoirement de quelques compresses stérilisées. |
On revient alors au bras, et après avoir fait enlever le garrot on complète avec soin l’hémostase de la plaie (2 ou 3 vaisseaux qui donnaient en jet et quelques veines).
Le greffon débarrassé de la compresse de sérum à ses extrémités est taillé en pointe à ses deux bouts, au moyen de la pince gouge. Une de ses extrémités est alors introduite dans le canal médullaire du fragment supérieur de l'humérus légèrement agrandi avec la fraise de Doyen et on l’enfonce solidement par quelques coups de maillet frappés sur son extrémité inférieure. er
Cela fait, le segment de péroné était encore un peu trop long pour être engagé dans l’épiphyse humérale inférieure. Avec quelques coups de pince gouge on en rogne À centimètre.
L’extrémité inférieure de l’humérus est alors basculée de façon que sa tranche de section se présente suivant un plan très oblique en bas et en avant. En même temps on attire en bas fortement le coude. Il suffit alors de faire glisser sur le plan incliné la
pointe inférieure du greffon pour Le voir pénétrer brusquement dans la cavité médullaire de l'épiphyse humérale. |
IL y rentra d'autant plus facilement que l'extrémité la plus épaisse du greffon avait naturellemeut été introduite dans l'épiphyse humérale supérieure plus large. Pendant cette manœuvre, le nerf radial se trouva coincé un instant entre le greffon et le fragment inférieur de l'humérus. Quelques coups de maillet frappés avec prudence sur l'olécrâne assurèrent la fixité du transplant dans les canaux centraux des deux fragments de l’humérus.
Le greffon ainsi mis en place on suture au catgut le bord externe du biceps au long supinateur; puis les deux lèvres de l’aponévrose brachiale. Un drain est placé dans la partie inférieure de la cavité résultant de la résection et la peau est suturée aux crins.
Le membre supérieur entouré d'un pansement aseptique est immobilisé à angle droit dans la gouttière plâtrée préparée à l'avance. Le membre inférieur est entouré d'un simple pansement aseptique.
Durée de l'opération : une heure.
Au réveil de la malade on constata une paralysie radiale complète. Les mouvements de flexion des doigts de la main gauche étaient intacts, tandis que les mouvements d'extension étaient impossibles. La sensibilité à la piqûre était conservée.
Le 15 février. — La malade commence à esquisser les mouvements d'extension des doigts.
Le 16 février. — Les drains de la jambe et du bras sont retirés.
Le 28 février. — Lever.
Le 25 mars. — Le plâtre estenlevé, on retire les crins. En haut, consolidation parfaite ;
en bas pseudarthrose.
Les mouvements de flexion, extension, rotation sont difficiles et peu étendus.
On commence immédiatement le massage et la mobilisation et quelques jours plus tard un traitement électrique approprié.
En juin 14912. — M. le D' Huguier présenta son opérée à la Société des Chirurgiens de. Paris le 21 juin 4912. La malade a retrouvé tous les mouvements du coude, de lavantbras, du poignet et des doigts.
En raison de la pseudarthrose, l'opérée porte un bracelet brachial en cuir moulé qui empèche le déplacement du coude en arrière et sur les côtés.
La figure 20 représente la pièce opératoire.
L'os et la tumeur ont été sectionnés verlicalement. La portion d’humérus réséqué mesure 42 centimètres.
Bien que l'os ait conservé sa forme cylindrique il présente sur une hauteur de 6 à + centimètres environ. des altérations très marquées, caractérisées par un amincissement considérable du tissu compact ; par une fracture spontanée transversale très dentelée et sans déplacement, enfin par une coloration rouge vineuse de la moelle osseuse.
Sur la face antérieure du point osseux altéré existe une tumeur ovoide allongée de haut en bas parallèlement à la diaphyse humérale qui mesure 5 centimètres de hauteur sur 3 d'épaisseur ; colorée en jaune crème, elle avait une consistance ferme et offrait un aspect homogène. | :
Macroscopiquement elle parait ne pas s’infiltrer dans les muscles qui la recouvrent.
L'examen histologique pratiqué par M. le D° Lorrain, chef de laboratoire:à l'hôpital Saint-Joseph, a montré qu'il s'agissait « d’un sarcome à petites cellules rondes ».
« A la coupe on voit des travées de tissu fibreux circonscrivant du tissu conjonctif. Celui-ci est envahi par de petites cellules rondes très nombreuses et très irrégulièrement disséminées, disposées par places en amas au milieu desquels on peut voir quelques vaisseaux embryonnaires. Sur le pourtour de la coupe, on voit le tissu musculaire envahi par les cellules néoplasiques. Il n’y a pas de myéloplaxes. |
« La moelle centrale présente le même aspect que la coupe de la tumeur. »
Le 2 juillet 4912. — La radiographie montre la consolidation parfaite en haut, la pseudarthrose en bas. | |
La paralysie radiale a complètement disparu. La malade marche avec des souliers bas, sans éprouver aucune gêne dans sa jambe privée de diaphyse péronière. D'ailleurs, à l'examen de l'articulation du cou-de-pied, on ne trouve pas de ballottement mais seulement une érès légère laxité latérale.
Le 2 novembre 1912 Ia malade écrivait à M. Huguier qu'elle constatait des progrès considérables dans le fonctionnement de son membre opéré avec lequel elle pouvait depuis quelque temps jouer du piano.
