OBSERVATION XXXVI

A. Hucuier. — Gretfe d’un segment de péroné pour réparer la perte de substance de l’humérus. (Société des Chirurgiens de Paris, 10 février 1911. In Paris Chirurgical, t. LIL, n° 2, février 4911, p. 453.)

B..., vingt-cinq ans. N’a jamais eu de maladie sérieuse, n’a eu ni syphilis ni blennorragie, ni symptômes de tuberculose.

La tumeur pour laquelle je l'ai opéré a débuté en février 1910 par des douleurs dans le bras gauche avec irradiations au coude. Ces douleurs étaient sourdes, continues et suffisamment intenses pour empêcher le sommeil.

Petit à petit, le bras a augmenté de volume dans sa moitié inférieure.

Le malade entra à l'hôpital Saint-Joseph, dans le service de mon maître M. le D'Hallé, le 30 avril 1910.

A ce moment, le bras gauche était nettement déformé, fusiforme dans sa moitié inférieure. On constatait, en effet, sur le trajet de l’os une tumeur allongée, ovoïde, du volume d’un gros œuf, qui commençait à la hauteur de la partie moyenne du bras et se terminait à deux travers de doigt au-dessus des tubérosités épitrochléo-épicondyliennes. Cette tumeur, qui paraissait surtout développée en avant et soulevait le biceps, avait une consistance plutôt élastique que dure, sans crépitation parcheminée ni battements.

L'artère humérale, légèrement refoulée en dedans, ne paraissait pas envahie.

Le coude était parfaitement mobile, il n’y avait aucun signe de compression ni d'envahissement des nerfs du bras. Pas de ganglions dans l’aisselle. La radiographie de profil montrait que l’humérus était excavé sur sa face antérieure et cela, sur une hauteur de 5 centimètres et demi (17 millimètres d'épaisseur, au lieu de 22 millimètres au-dessus et au-dessous).

M. Hallé fit le diagnostic d’ostéo-sarcome et voulait désarticuler l'épaule. Sur ma prière cependant, il voulut bien me confier son malade et me permettre de lui faire une résection large avec greffe osseuse.

Opération le T mai 1910, avec l’aide de M. Hallé, de notre collègue Rigollot-Simonnot et du D' Mesnager, interne du service.

Anesthésie à l’éther, avec l'appareil d'Ombrédanne. Après avoir fait appliquer une bande d’Esmarch au-dessous de la tumeur et un garrot au-dessus, je fis sur la face externe du bras une longue incision verticale commençant un peu en avant de l’épicondyle et se terminant à la pointe du deltoiïde.

De suite, je cherchai le nerf radial dans l’interstice du long supinateur et du brachial antérieur, l’isolai de bas en haut dans presque toute la hauteur de la plaie en coupant les fibres du vaste externe et le réclinai en arrière.

Puis, avec le doigt, je décollai le biceps de la face antérieure du brachial antérieur soulevé par la tumeur et le réclinai en avant avec le nerf musculo-cutané.

Au-dessus de la partie supérieure de la tumeur, je séparai le paquet vasculo-nerveux de la face interne du brachial antérieur, puis passai une sonde-gouttière d'Ollier derrière et au contact de l’humérus.

Je coupai circulairement les origines du brachial antérieur et sciai l'os à un travers de doigt au-dessus de la tumeur avec une scie passe-partout, la sonde d’Ollier restant en place pour servir de point d'appui et protéger les parties molles et les vaisseaux. Je terminai la section de los au ciseau frappé et par inflexion. À ce moment, un éclat osseux creva la tumeur, qui était kystique, et un verre à bordeaux de liquide séreux et grisâtre s'écoula qui fut de suite épongé avec des compresses.

Saisissant ensuite le fragment inférieur avec un davier de Farabeuf, je l’attirai en dehors. Je disséquai soigneusement au bistouri, à sa partie interne, le paquet vasculonerveux qui était en contact et adhérait même à la tumeur.

Je poussai cette dissection en bas jusqu’à un grand travers de doigt au-dessous de la tumeur. Ce faisant, je dus couper et pincer plusieurs branches vasculaires qui se dirigeaient en dehors.

Puis, je coupai le triceps en arrière de l'os, en laissant adhérente à l’humérus la majeure partie de ce muscle ; de même en dedans, en serrant la tumeur d'assez près, afin de ménager le nerf cubital que j’apercevais. Par un second trait de scie, je sectionnai l’humérus à 2 centimètres au-dessus de l’épiphyse après avoir coupé transversalement le brachial antérieur au-dessus de la tumeur. J’emportai ainsi en bloc l’os, la tumeur et les muscles y attenant : brachial antérieur et la plus grande partie du triceps. L'examen des sections osseuses montrait qu'on était passé dans des portions absolument saines.

La cavité médullaire de chacun des deux fragments fut ensuite creusée à la curette en même temps qu'agrandie, au niveau du fragment supérieur avec une petite fraise de Doyen, de façon à pouvoir ultérieurement emboîter dans ces cavités les extrémités du fragment de péroné. Ablation du garrot, hémostase d’une dizaine de vaisseaux peu

importants dont l’humérale profonde. Tamponnement momentané de la plaie à la gaze.

Puis, sur la jambe droite, car à gauche il y avait des furoncles sur la jambe, je prélevai sur le corps du péroné un segment recouvert de périoste plus long de + centimètres que le morceau d’humérus réséqué (qui mesurait 3 centimètres). |

Pour cela, je fis sur la face externe de la jambe une incision verticale de 17 centimètres finissant à deux grands travers de doigt au-dessus de la base de la malléole. Je détachai au bistouri les péroniers latéraux, les réclinai en avant et mis à nu la face externe du péroné. J’introduisis derrière la face postérieure de l'os la sonde-gouttière d’Ollier et traversai la membrane interosseuse à quatre travers de doigts au-dessus den la base de la malléole et sectionnai à ce niveau avec une scie de Gigli. Même manœuvre en haut de facon à isoler un segment du péroné de 13 centimètres de long qui restait encore adhérent par sa partie moyenne à la membrane interosseuse. Je le luxai de bas en haut et le détachai au bistouri de ses adhérences à la membrane et aux muscles de la loge postérieure de la jambe. Ligature de plusieurs vaisseaux en particulier au niveau de l’espace interosseux. Des sutures au catgut rapprochèrent les aponévroses de la loge postérieure et de la loge externe ; un drain n° 30 fut placé dans l’espace laissé vide par l’ablation du segment du péroné. Crins sur la peau. | |

Après avoir parfait l’hémostase de la plaie brachiale, je repris le greffon péronier qui avait été placé dans une compresse imbibée de sérum chaud, et à la pince gouge je taillai en pointe ses deux extrémités.

J'essayai d'introduire une de ces extrémités dans le canal médullaire du fragment supérieur de l’humérus, mais celui-ci étant trop étroit je dus le réagrandir avec une fraise moyenne. Je pus alors bien engager le greffon et l’enfoncer solidement par quelques coups de maillet.

Cela fait, le fragment de péroné semblait un peu trop long pour être engagé dans l’épiphyse humérale. Je basculai avec l'extrémité inférieure de l’humérus de façon que sa tranche de section se présentât suivant un plan très oblique en bas et en avant, et fis tirer sur le coude. Puis je fis glisser sur le plan incliné la pointe inférieure du greffon qui pénétra brusquement dans la cavité médullaire de l’épiphyse humérale comme rentre dans son cotyle une tête luxée. Quelques coups de maillet prudemment frappés sur l’olécrâne assurèrent la fixité du transplant dans les canaux centraux des deux fragments de l'humérus.

Suture au catgut du bord externe du biceps au long supinateur, et des deux lèvres de l'aponévrose brachiale. Petit drain dans la partie inférieure de la cavité résultant de la résection. Suture de la peau aux crins. F

Le membre entouré d’un pansement aseptique fut immobilisé à angle droit dans une gouttière plâtrée qui avait été confectionnée l’avant-veille. |

Au réveil la main et les doigts gauches étaient complètement paralysés mais la sensibilité à la piqüre était conservée. Cette paralysie due probablement à l’élongation des nerfs du bras par le transplant qui était plus long que le segment d’humérus réséqué, dura trois à quatre jours, puis la motilité se rétablit peu à peu.

Suites normales et apyrétiques.

Le plâtre fut retiré au bout de six semaines. Le nouvel humérus était parfaitement solide, mais, par mesure de précaution, je fis encore maintenir le bras pendant quinze jours dans un appareil silicaté qui permettait l’électrisation des muscles de l’avant-bras.

Deux mois après l’opération le bras fut laissé complètement libre ; le transplant était soudé à ses deux extrémités par un cal visible sur la radiographie.

Le malade se leva au vingt-cinquième jour. Trois jours après il marchait aussi facilement qu'auparavant. Jamais il n’a porté de souliers spéciaux.

Sortie de l’hôpital le 8 septembre.

Le 8 février 1911. — Je revis le malade. Je constatai alors qu'une pseudarthrose s'était . constituée entre l’extrémité inférieure du transplant et l’'épiphyse humérale. Celle-ci est remontée et a basculé en dedans sous l'influence de la tonicité musculaire mais la réduction dans l'axe est facile par simple pression.

Les mouvements du coude sont assez étendus et le malade, grâce à un appareil prothéthique léger, peut continuer à exercer son pénible métier de scieur de bois.

L'examen histologique fait par M. le D’ Lorrain, chef de laboratoire à l'hôpital Saint- Joseph, donne les renseignements suivants : « Sarcome kystique de l’humérus. On cons-

tate la présence d’un tissu conjonctif avec de nombreux vaisseaux. Sur une partie de la coupe ces vaisseaux à paroi mince sont gorgés de sang et il existe des placards hémorragiques. Ailleurs le tissu conjonctif prend une forme embryonnaire; cellules du type fusocellulaire formant des faisceaux entrecroisés, et au milieu d'elles, en grand nombre, on constate la présence de myéloplaxes.

« On peut voir quelques débris de tissu osseux. »

La pièce a été présentée à la Société anatomique de Paris à la séance du 7 avril 1914.

21 octobre 1912 (soit deux ans et cinq mois après l'opération).

— Etat général excellent, nulle part de traces de récidive locale ou de généralisation. A la palpation, on constate que la soudure du greffon à la partie supérieure de l’humérus restant est parfaite, l'os parait même augmenté de volume à ce niveau. En bas la pseudarthrose a persisté. La radiographie confirme ces données : le fragment de péroné se continue par un segment conique avec l’humérus en haut et son volume à augmenté au point d'atteindre presque celui du cylindre huméral sus-jacent, sa coloration est aussi foncée que celle de l’humérus. Aucune trace de résorption. Enfin son extrémité inférieure arrondie semble s’articuler avec le fragment inférieur de l’humérus réséqué. Celui-ci présente en effet une sorte de cupule dont la concavité, à bords légèrement surélevés, représente la surface articulaire de la néarthrose. On voit netlement se dessiner dans le milieu du transplant le canal médullaire qui se continue en haut avec celui de l’'humérus.