OBSERVATION XCI

Juvix. — Greffe d’un segment de péroné pour réparer une perte de substance du tibia. (Thèse 1913.)

N..., dix-sept ans et demi, entre à l'hôpital Le 40 février 1913, parce qu'il présente une tuméfaction au niveau du tiers moyen du tibia gauche.

Rien à noter comme antécédents héréditaires.

Lui-même s’est toujours très bien porté ; il se présente comme un grand et fort garçon et a travaillé jusqu’à ces derniers jours à sen métier de maçon.

Début. — La douleur a été le premier symptôme qui ait attiré l’attention du malade, sur sa jambe gauche. Elle est apparue vers mai 1912, par conséquent quelques mois avant l'entrée à l'hôpital. C'était une douleur spontanée, continue, mais pas assez violente pour empêcher le malade de dormir. Elle siégeait au milieu de la jambe gauche, dans l'os. Elle était augmentée par la fatigue, calmée par le repos, mais revenait plus vive, si le malade après s’être assis se remettait à marcher.

La tuméfaction est apparue trois ou quatre mois après la douleur en septembre 1912. Elle s’est développée lentement, mais régulièrement. |

Une claudication légère est apparue en novembre 1912. Le malade boite surtout quand il commence à marcher et tant que la jambe gauche n’est pas « dérouillée ».

Examen (février 1913). — Jeune homme très bien constitué, ayant toute l'apparence d’une santé parfaite.

A la jambe gauche, au tiers moyen de la face antéro-interne du tibia, on voit une

tuméfaction ovoide, allongée verticalement, pouvant avoir le volume d’un demi-œuf coupé en long. Cette tuméfaction est dure, indolente, et fait complètement corps avec los.

La peau qui la recouvre est normale, mobile, mais on y voit quelques veines dilatées. En cherchant à sentir les faces antéro-externe et postérieure du tibia, à travers les muscles, on se rend compte qu’elles ne sont pas normales et que la tuméfaction porte sur tout le pourtour de l'os. |

La radiographie montre que la partie moyenne du tibia est occupée par une tumeur à la fois sous-périostique et centrale. Le périoste est épaissi aux deux extrémités et complètement décoll édans la zone moyenne. La longueur totale de la région malade mesurée sur le cliché est de 13 centimètres. La partie sous-périostée de la tumeur est nettement limitée par une bande ostéo-périostique dense, de la face profonde de laquelle partent de fines épines osseuses, que montre un examen soigneux du cliché.

Du côté externe de l’ombre tibiale, c’est-à-dire du côté de l’espace interosseux, le périoste se montre également épaissi et flou. La partie centrale de la tumeur forme une tache claire au milieu de la diaphyse. Elle est séparée de la païtie sous-périostée par une bande sombre qui correspond à la crête tibiale. Cette séparation n'est qu'apparente et nous verrons que la tumeur centrale communiquait largement avecles tumeurs superficielles des faces antéro-externe et postérieure.

Biopsie. — Malgré la confirmation apportée par la radiographie au diagnostic clinique, il nous à semblé qu'une biopsie était un complément d’information indispensable, en raison de l'incertitude qui pèse toujours sur un diagnostic de sarcome et de l'importance de la décision opératoire à prendre.

Nous avons donc fait la biopsie de la façon suivante :

Anesthésie lombaire. Novocaïne à 4 p. 100, 08,05.

Incision verticale de 4 à 5 centimètres sur la face antéro-interne du tibia, au niveau de la tuméfaction. On tombe sur une coque osseuse résistante, qu’on ne peut traverser. Un peu plus haut, la coque est très mince, comme une coquille d'œuf, et le bistouri la traverse facilement. On tombe dans une cavité occupée par un tissu très mou et très vasculaire. En un point le tissu est plus résistant et il est facile d’en découper un petit bloc avec un ténotome. La cavité est tamponnée avec une petite mèche et la peau suturée.

Examen histologique. — Le fragment prélevé peut se diviser en deux régions qui ne différent que par leur richesse plus ou moins grande en fibres conjonctives adultes : l’une, traversée de larges bandes fibreuses, peut être appelée fibrosarcome, l’autre est un sarcome fuso-cellulaire avec de nombreux myéloplaxes. Les cellules allongées forment des bandes qui sont coupées perpendiculairement ou parallèlement à leur direction. Dans le second cas on voit nettement la forme en fuseau des cellules. Les myéloplaxes sont nombreux, surtout en certains points où ils se groupent.

La tumeur est infiltrée de sang et de plus très riche en vaisseaux avec ou sans paroi propre. En aucun point, il n’y a de tissu osseux.

En résumé, il s’agit d’un sarcome fuso-cellulaire avec myéloplaxes et tendance à une évolution fibreuse, ce ‘qu'il est d'usage de considérer, à tort ou à raison, comme des indices de faible malignité.

6 mars 1913. — Opération. — Anesthésie à l’éther.

Pas de bande d'Esmarch, mais un aide placé au niveau du bassin se tient prêt à comprimer l’une ou l’autre fémorale, suivant les besoins.

Incision sur la face antéro-interne du tibia gauche commençant à deux doigts audessous de l’interligne du genou et allant jusque sur le tiers inférieur du tibia. Au niveau de la tumeur l’incision se dédouble pour circonscrire largement l’incision de la biopsie.

On ajoute en haut et en bas des débridements transversaux s'étendant sur # ou 5 centimètres de chaque côté et qui permettent de relever des lambeaux cutanés interne et externe.

A l'extrémité inférieure de l’incision, le tibia mis à nu est contourné au bistouri et à la rugine courbe Cet isolement est facile à cause du calibre relativement faible et de la forme arrondie de l’os à ce niveau. Une collerette de périoste est détachée à la rugine et rabattue vers l’extrémité de l'os.

A l'extrémité supérieure, l’isolement circulaire de l’os, qui doit se faire au niveau de

sa partie renflée sous-épiphysaire est beaucoup plus difficile et n’est même pas achevée, et quelques fibres musculaires restent adhérentes en arrière.

Entre les deux extrémités, le corps de l'os est dénudé sur ses faces antéro-interne, externe, et laissé adhérent par sa face postérieure.

Le tibia est alors scié, d’abord en bas sans difficulté, puis en haut, ce qui est plus pénible, à cause de la difficulté d’écarter suffisamment la peau et les muscles. L'os est attaqué directement sur le bord antérieur, puis la jambe est tournée en dehors, de façon que la scie aille de la face antéro-interne vers le bord postéro-externe.

Le segment à enlever est alors saisi à son extrémité inférieure avec un davier de Farabœuf, soulevé, et les muscles qui s’insèrent sur la face postérieure sont désinsérés au bistouri. Au niveau de la tumeur, on constate que celle-ci est beaucoup plus saillante en arrière qu'on ne pensait. Les fibres charnues qui s’y insèrent sont coupées le plus loin possible de leur insertion. Le morceau du tibia enlevé mesure 18 centimètres de Toneœueur. La cavité allongée qui résulte de l’'ablation du tibia est absolument nette ; pas un vaisseau ne saigne. Elle est mollement tamponnée à la gaze ; la jambe gauche est recouverte d’un champ et on passe à la jambe droite.

Longue incision sur la face externe, longeant le péroné, du col de cet os à # ou 5 centimètres de la malléole externe. Incision de l’'aponévrosè jambière, désinsertion du long péronier latéral, d'abord de la cloison intermusculaire puis de la face antérieure du péroné. Section de la cloison intermusculaire et libération de la face postérieure de l'os. Le fragment de tibia enlevé est tenu par un aide au-dessus de la jambe droite, parallèlement à elle. Avec une scie de Gigli, on coupe le péroné en deux points qui paraissent laisser entre eux un segment intermédiaire plus long que le fragment du tibia enlevé. Puis le péroné est saisi avec une pince de Museux, la cloison interosseuse et les insertions. de la face interne sont coupées.

L'extrémité supérieure du fragment isolé du péroné est taillée en pointe avec une pince-gouge et le greffon est mis de côté dans un champ.

Revenant alors à la jambe gauche, on creuse à la curette un trou d’un centimètre de profondeur au milieu de la large surface de section de l’épiphyse tibiale supérieure. Le greffon est couché dans le lit que lui laisse le tibia enlevé et l'extrémité taillée en pointe placée dans le trou de l’épiphyse supérieure.

On constate alors que le greffon est trop court d'environ 2 centimètres, malgré toutes les précautions prises pour le prendre plus long que le morceau dé tibia à remplacer. Pour ne pas allonger trop l'opération, on décide de combler le vide ainsi produit, dans une seconde séance. La collerette de périoste qui avait été rabattue à l'extrémité inférieure du tibia devenant inutile est agrandie, détachée, appliquée à l'union du greffon et de l’'épiphyse supérieure du tibia, de sorte qu’elle forme un pont périostique entre le périoste du tibia et celui du greffon. Elle n’est fixée par aucun fil.

Les muscles qui forment le lit du greffon (muscles de la loge antérieure de la jambe et triceps sural) sont réunis au-devant de lui par une suture serrée pour éviter tout espace mort. Cette suture est particulièrement soignée en haut et applique contre les os le fragment de périoste qu'on a transporté là.

Suture de la peau sans aucun drainage.

Suture de l'incision de la jambe droite. Durée : une heure.

Application immédiate d'une gouttière plâtrée.

Suites simples, réunion par première intention des deux incisions. On constate pourtant dans les jours qui suivent l'opération une paralysie incomplète du sciatique poplité . externe droit. s

La pièce enlevée mesure 18 centimètres. Elle est sciée en long. On constate que la tumeur centrale a dépassé les limites du tibia au niveau des trois faces de cet os, surtout sur la face antéro-interne et la face postérieure. On prélève pour l'examen histologique un fragment en un point où il n'y a plus de coque osseuse. Il montre une enveloppe fibreuse, infiltrée de cellules inflammatoires, puis, plus.profondément, se transforme en sarcome fuso-cellulaire avec myéloplaxes. Un autre fragment pris au niveau de l'incision de la biopsie, montre l'union de la peau et du tissu sarcomateux. En quelques jours, celuiei a envahi le tissu sous-cutané ét est venu prendre contact avec le bord de la peau. C'est la preuve du danger que crée la biopsie quand elle n’est pas suivie d’une opération radicale.

Quelques jours après, on pratique une fenêtre à l'appareil plâtré de manière à découvrir la ligne d’incision, et jusqu’au 19 avril, date de la deuxième opération, les deux jambes sont tous les jours électrisées et exposées au grand air et au grand soleil, quand il fait beau.

15 avril. — On fait une radiographie qui montre que les os sont exactement dans la situation où on les a mis. Il n’y a naturellement aucune consolidation, cependant on devine une ombre légère qui répond au fragment de périoste placé au côté antérointerne de la ligne d’incision entre le tibia et le greffon.

Seconde opération (19 avril). — Anesthésie lombaire. Novocaïne 08,06. Jambe gauche : incision d'environ 10 centimètres empiétant largement sur le greffon péronier et sur le tibia. Le greffon est trouvé à sa place bien vivant, fortement adhérent aux tissus voisins, mais nettement moins dur que quand il a été prélevé. Il a pourtant une dureté osseuse, il faut une pince gouge pour l’entamer et il présente à peu près la même résistance qu'une côte.

L'espace vide entre le greffon et le tihia est comblé par du tissu fibreux. assez hémorrhagique. Les extrémités osseuses sont avivées, le tissu fibreux partiellement réséqué et la cavité tamponnée.

Jambe droite : mise à nu de remit inférieure du péroné qui est dénudée. A l’extrémité libre, on rabat une collerette de périoste et Le bout d'os dépériosté est réséqué.

À 4 centimètres du bout, on ménage encore un peu de périoste et l’os est coupé à la scie de Gigli, puis détaché de ses insertions aponévrotiques et musculaires et porté dans le lit qui lui a été ménagé dans la jambe gauche. Ce greffon est trop long. On taille le fragment déjà transplanté en biseau et le nouveau fragment trouve place à côté.

Les collerettes de périoste qu'on avait ménagées à ses extrémités sont étalées sur les lignes de réunion. Comme ces collerettes ne paraissent pas suffisantes, l’incision est prolongée sur la face antéro-interne du tibia ; on y prélève un lambeau de périoste qui est étalé sur la ligne de réunion inférieure entre le tibia et le second transplant.

Suture en un plan de la peau et du tissu fibreux sous-jacent, sans drainage. Réunion par première intention. Quatre jours après cette opération complémentaire, on fait un second plâtre qui prend tout le membre inférieur gauche et dans lequel on pratique une large fenêtre qui découvre toute la ligne d’incision. Pendant un mois, le malade ne marche pas, mais reste toute la journée dehors, la région opératoire exposée à l'air et au soleil quand il y en a.

Au bout d'un mois, il commence à marcher avec des béquilles. Quinze jours après, il se contente de deux bâtons. A ce moment, son plâtre étant cassé, on le lui enlève pour en faire un autre plus solide. En l’examinant sans plâtre, on constate que quand il soulève la jambe gauche au-dessus du lit, il ne se fait plus de flexion à l'extrémité supérieure du Re But. on en conclut qu'il y a consolidation en ce point, ce qui sera vérifié par une radiographie ultérieure. On fait un nouveau plâtre très solide bien moulé sur les malléoles et sur les tubérosités du tibia, sans fenêtre, et le malade est renvoyé chez lui.

Il est revu le 15 août. Il a toujours son plâtre. La cuisse s'étant un peu atrophiée, le plâtre est un peu large à ce niveau et il se passe quelques mouvements de flexion el d'extension dans son genou. Il marche sans canne et sans aucune difficulté ni douleur, bien que le pied droit steppe toujours un peu. Il appuie franchement le talon sur le sol et comme, sous son pied, le plâtre s’est ramolli et aplati, c’est réellement son squelette qui supporte le poids du corps, le plâtre ne sert que de tuteur latéral.

Ce plâtre étant devenu trop large au niveau de la cuisse, on le raccourcit d'environ dix centimètres. Les mouvements de flexion et d'extension étant moins limités deviennent exagérés pay suite de l’atrophie musculaire et le malade marche moins bien que l'instant d'avant. Mais il s’habitue à ces nouvelles conditions et, quelques jours après, il marche aussi bien avec son plâtre raccourci qu'avec son plâtre long. Le même jour, on fait une nouvelle radiographie.

Elle montre les deux extrémités du tibia et les greffons.

En haut, on voit que la pointe du péroné enfoncée dans une dépression creusée dans le tissu spongieux du tibia a tendance à s’effriter. Un espace vide le sépare du tissu tibial qui s’est un peu condensé autour de la cupule.

Par contre, le fragment de périoste posé sans suture: contre la sur A de section du tibia, de manière à réunir le périoste du tibia à celui du péroné et maintenu en place

par les muscles suturés au-devant de lui, a merveilleusement joué son rôle ; il se forme Ja un beau cal, qui ne fera que s’accroître encore et qui est la cause de cette consolidation à l'extrémité supérieure de la greffe, que nous avons déjà reconnue.

En bas, il y a un commencement de consolidation évident au niveau de l'interligne inférieur, on voit que les os bien en contact sont réunis par un petit cal visible sur les côtés externe et interne de l'os et qui s’est développé aux dépens des diverses collerettes du périoste rabattues sur la ligne de réunion et du petit lambeau qui y a été ajouté. Au niveau de l’interligne entre les deux greffons, les os ne sont pas en contact immédiat, il n’y a aucun début de consolidation.

Si le premier transplant avait été suffisamment long pour prendre contact par ses deux extrémités avec le tibia, l'expérience serait aujourd’hui terminée. Un fragment de péroné, long de 48 centimètres, enfermé sans sutures, sans drainage à la place d'un fragment de tibia, d’égale longueur, réséqué par sarcome, aurait vécu, se serait intimement uni aux parties molles voisines et soudé aux deux extrémités du tibia. Ce résultat étonnamment rapide aurait été obtenu grâce aux greffes périostiques, à l’héliothérapie, à l'électricité et probablement surtout au traitement ambulatoire suivi aussi précocement que possible par le malade.

Mais au lieu d’une greffe, il a fallu en faire deux, bout à bout. Entre les deux greffons, il n'y a pas eu de greffe libre de périoste et ces deux greffons ne sont pas soudés entre are e

Le malade se trouve donc exactement dans la situation d’un fracturé, porteur d'une pseudarthrose, et comme la radiographie montre un écart assez grand entre les deux fragments, une opération supplémentaire est décidée et exécutée le 13 octobre 1913.

Jambe gauche. — Incision parallèle à la première, mais à 1 centimètre en dehors. On arrive sur la ligne de suture des muscles qui sont désunis. Le fragment inférieur est superficiel, solidement fixé au tibia et adhérent aux tissus voisins. Le fragment supérieur, plus profond, est aussi vivant et adhérent. Les deux extrémités sont libérées et avivées, le tissu fibreux qui est entre elles est réséqué. On constate qu’il suffit d'appuyer sur le fragment inférieur pour le maintenir au contact du supérieur ; en conséquence, on ne fait aucune suture, on tamponne la plaie et on passe à la jambe droite.

Incision de 7 à 8 centimètres sur la face antéro-interne du tibia qui est mise à nu. On circonserit au bistouri un rectangle de périoste long de 3 centimètres et large de deux et on décolle à la rugine le périoste ainsi circonserit.

Le lambeau est appliqué sur la ligne d’union des deux fragments, bien à plat, la face profonde contre les os. Fermeture serrée des muscles. Suture des deux plaies. La jambe gauche est immobilisée dans nn appareil à attelles. Electricité.