CHAPITRE Y

TRAITEMENT des hernies réductibles,

Le traitement Tune hernie réductible comprend îa réduction des parties déplacées , et leur maintien dans îa cavité abdominale au moyen d’un bandage approprié. Les observations concernant la manière de réduire les hernies, seront exposées lorsque nous considérerons le traitement de la* hernie étranglée.

Tant que les viscères déplacés peuvent rentrer librement dans l’abdomen , la maladie n’entraîne pas un danger immédiat pour le malade. Elle peut, à la vérité, être incommode, et par le volume de la tumeur, et par le dérangement des fonctions de l’intestin , résultant de son séjour dans une situation contre nature,* mais, à part ces circonstances , elle peut exister toute la vie sans causer autre chose que de légères incommodités. Cependant, il ne faut pas compter sur cet état de bénignité de la maladie , puisque de nombreuses causes accidentelles peuvent à chaque instant produire un changement qui mette la vie du malade dans le plus grand danger. Le plus léger exercice, en déplaçant une nouvelle quantité d’intestin , un,

excès dans le boire ou le manger , une indigestion * ou toute autre ‘maladie du canal instestinal , peuvent amener un état d’incarcération. Le malade échappât-il à cet accident, l’accroissement de la hernie., qui n’est point limité , serait encore une source certaine d’incommodités ou de maladies pour l’avenir. Les hernies négligées, par le volume considérable qu’elles acquièrent quelquefois, s’opposent non-seulernent à tous les exercices actifs; mais, dans l’homme, en s’enveloppant des tégümens du pénis , elles rendent le sujet impropre à l’acte delà copulation, et occasionnent des excoriations par l’écoulement de l’urine sur la tumeur. Probablement aussi le testicule peut être affecté par la pression d’une hernie scrotale très-volumineuse (i). Ces hernies volumineuses sont constamment accompagnées de trouble dans les fonctions intestinales, lesquels augmentent en fréquence et en in-, tensité en raison de l’accroissement de la tumeur et de l’âge du malade. Si la hernie est entièrement négligée , tous les viscères mobiles de l’abdomen se frayent graduellement un chemin dans le sac herniaire. On cite des exemples nombreux , dans lesquels le jéjunum , l’iléum , le colon et l’épiploon étaient entièrement contenus dans une hernie. La

(i) Moegagtvi , de Cans, et sed. Epist. 4L art. 12. — Sghmucker ? Vermis chte chir. sckriflen , b. 111, p. i<p.

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pression continuelle agit même sur les parties les plus fixes , et change entièrement leur position relative ; ainsi f estomac est porté dans une direction verticale parallèle à l’axe du corps, et son orifice pylorique est entraîné jusque dans l’ouverture du sac. Il était porté au-dessous du pubis dans une observation de M. Gibbon (ij.

Ces considérations doivent engager toutes les personnes attaquées de hernies à faire réduire soigneusement les parties, et à porter un bandage approprié ; elles doivent aussi engager les chirurgiens à inculquer la nécessité de cette mesure , autant qu’ils le pourront, dans l’esprit de ceux qui viennent les consulter.

Construction et usage des Bandages ,

Le but du chirurgien , dans l’application d’un bandage, est de fermer l’ouverture à travers laquelle passent les viscères, an moyen d’une pression externe, et, par là , d’empêcher que les parties qui ont été réduites ne sortent de nouveau. Les instrumens employes dans cette intention ont été portés a un grand degré de perfection dans le courant du siècle dernier; et si l’on vient à considérer à la fois le

(1) Miscellaneous Pÿ orks by Ld. Scueffield , I. 29g. — Voyez aussi Méry dans AcacL des sc. , 1701. — Carlislr dans P fui. trans.7 1566, n® .18.

TRAITEMENT

grand nombre de personnes affectées de hernie > et le soulagement important qu’elles retirent de ces bandages , on ne peut s’empêcher de les regarder comme la production la plus utile de la chirurgie moderne.

Un bandage bien construit doit exercer une pression suffisante et uniforme, sans incommoder le malade , et sans être sujet à se déranger facilement.

Les différens genres de bandages herniaires peuvent être rapportés aux deux classes d’élastiques et de non élastiques. Les derniers sont composés de cuir, de futaine, de basin ou de semblables matières. On ne peut point du tout compter sur eux,

et ils doivent par cela même être entièrement bannis de la chirurgie. Comme le volume de l’abdomen varie suivant les différens états des viscères et les mouvemens de ses parois dans la respiration, un bandage non élastique doit varier constamment dans son degré de resserrement , et exercer une près ion ou trop grande , ou trop petite. L’épiploon ou riütesiin s’échappent aisément quand l’ouverture n’est point exactement fermée, et le malade qui porte un tel bandage est dans un état continuel d'insécurité. Ceux qui mènent une vie active,

ou qui sont obligés de se livrer à des exercices pénibles , sont plus particulièrement exposés an danger. Si le malade , après avoir éprouvé ces iuconvéuiens, tâche d’y remédier en serrant plus for-

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tement le bandage ? il pourra contenir les viscères , mais il produira d’autres incommodités. L’augmentation de la pression blesse le cordon spermatique, et peut affecter le testicule; les tégumens deviennent rouges, douloureux , s’excorient, et le batidage doit être laissé de côté tout-àfait jusqu’à ce que les parties soient rétablies. En Allemagne , où ce genre de bandage est très-employé, Richter (i) a souvent vu la tuméfaction douloureuse des testicules , l’hydrocèle , et même le cirsocèle , produits par cette cause, et entièrement dissipés par l’emploi d'un bandage convenable, 11 a vu aussi la pelote d’un bandage non élastique déterminer dans la région de l’anneau abdominal une inflammation considérable, qui , en peu de jours, se termina par la suppuration. La hernie ne reparut point après la guérison de cet abcès. Probablement que l’inflammation s’était propagée au col du sac, et l’avait oblitéré.

Les bandages élastiques , quand ils sont bien construits, sont d’un usage sûr, parce qu’ils exercent une pression uniforme dans toutes les différentes circonstances. Us cèdent quand l’abdomen s’étend, et, en conséquence de leur élasticité, ils restent encore exactement appliqués quand son volume diminue.

(i) Traité des Hernies } p. azj*

TRAITEMENT

Les bonnes qualités de cet instrument dépendent entièrement de son ressort , qui maintient constamment la peiote appliquée contre l’ouverture de la hernie, et lui donne une force de réaction qui fait qu'une pression égale est exercée dans les diverses attitudes. Cetîe élasticité ne peut être obtenueque par l’emploi de l’acier. Dans les premiers essais , pour avoirquelquechosede meilleurque les bandages non élastiques , on employa le fer ; et les instruirions de ce genre, fabriqués àParis par Blégny, furent construits avec ce métal. Il est évidemment impropre à remplir le but qu’on se propose dans le traitement des hernies ; cependant il n’y a que très-peu de temps que ses défauts ont été découverts. Arnaud , dont les écrits contiennent beaucoup de bons préceptes sur ce sujet, recommande, pour le ressort d’un bandage , un alliage de fer malléable et d’acier , de sorte que l’instrument puisse être accommodé avec la main à toutes les formes particulières que le malade peut demander; et il a été imité en cela même par Richter. Un bandage ainsi construit doit être plus ou moins sujet aux reproches adressés aux bandages non élastiques, et la seule matière qui possède la fermeté et l’élasticité requises, est l’acier bien trempé.

La partie la plus importante d’un bandage élastique consiste donc en une pièce d’acier étroite et aplatie , adaptée à la forme du corps , et que l’on

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appelle le ressort. Il embrasse le tronc du côté malade, s’étend en arrière à quelque distance au-delà de l’épine, et se termine en avant par une plaque de fer, à laquelle il est rivé, et qui est placée sur la bouche du sac. La face postérieure de cette plaque estgarnie d’un coussin convexe appelé la pelote , et qui s’adapte, par sa forme etson volume, à l’ouverture qu’elle est destinée à clore. Le ressort, est couvert à l’extérieur avec du cuir, et, afin que son application ne soit pas incommode , sa surface interne est tapissée a ec quelque substance molle (i) : une forte courroie, étendue de son extrémité postérieure, embrasse le côté sain du corps, et est fixée par un crochet au-devant de la pelote. Cette courroie, étant percée de plusieurs trous, laisse au malade la faculté de serrer ou de relâcher son bandage à volonté.

La courbure du ressort doit être accommodée à la largeur des hanches de chaque individu , car cette largeur varie beaucoup. Quand la courbure est trop petite, la pelote ne peut être appliquée avec une fermeté suffisante sur l’anneau , et, dans

(i) Cette enveloppe doit nécessairement être altérée par la perspiration du malade , qui , lorsqu’elle est considérable , peut attaquer le ressort. La peau de lièvre avec le poil en dehors , a été recommandée comme la meilleure matière en pareil cas.

TRAITEMENT

le cas contraire, le corps du bandage ne peut être appliqué exactement , et doit être sujet à se déranger. L’extrémité postérieure du demi - cercle doit avoir la surface interne un peu dirigée en bas, pendant que l’antérieure eî la pelote doivent être tournées légèrement en haut, afin de pouvoir s’appliquer exactement. Pour que la pression de l’instrument soit répartie également à toute la surface sur laquelle il est placé , il doit porter également sur tous les points. De là l’importance d’avoir un ressort exactement accommodé à la conformation du bassin. Les bandagistes doivent être pourvus de mannequins pour cet objet.

Un morceau de liège est fixé à la surface postérieure de la plaque de fer, il est couvert de cuir, et garni de crin ou de laine , de manière à lui donner une fermeté convenable et à lui procurer une convexité légère et uniforme. Quand la pelote est trop molle, la pression doit être insuffisante , et, si elle est trop dure, les parties molles en souffrent : c’est pour cela que celles qui sont faites avec du bois sont surtout nuisibles. Un auteur français (i) a proposé de substituer au cria ou à la laine de la pelote une vessie pleine d’air. Je ne sais pas si cette proposition a été mise en pratique. La vessie doit probablement devenir bientôt molle,

(i) Ueritz , dans le Journal de Médecine , t. XXXVI.

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tandis que les matières déjà indiquées remplissent le but qu’on se propose,

Diflerens inconvéniens résultent de la mauvaise habitude que l'on a de faire la pelote trop convexe à sa partie moyenne. Le centre élevé pressant fortement pendant que la circonférence comprime très-légèrement , les parties peuvent aisément s’échapper sur les côtés, surtout par un léger dérangement, qui doit souvent arriver. De plus, comme l’action du ressort s’exerce presque entièrement sur un seul point de la pelote , un degré modéré de pression devient bientôt douloureux. Si la pelote est aplatie, elle s’applique également partout, et l’action du ressort s’étend sur toute sa surface : elle ne produit point de douleur , quand même l’élasticité du bandage serait considérable.

Une pelote trop convexe peut aussi être nuisible , quand elle est appliquée exactement, en poussant les parties molles externes clans l’ouverture, en la distendant ainsi, et en prévenant son resserrement, d’où dépend la cure radicale. Une pression partielle et considérable peut séparer les fibres tendineuses près de l’anneau, et faciliter ainsi une seconde hernie. Il ne faut pas, cependant, tomber dans l’erreur opposée en faisant la pelote trop plate. L’élévation de la circonférence est non -seulement inutile, mais même nuisible. La

traitement

compression du cordon spermatique serait probablement l’effet d’une semblable construction.

Quand la pelote a la figure convenable , le chirurgien doit s’assurer avec soin qu’elle exerce une pression uniforme par toute sa surface. La partie supérieure pressant trop , permet aux viscères de s’échapper par en bas, pendant qu’une pression trop forte à la partie inférieure blesse les vaisseaux spermatiques, et permet un déplacement par en haut. Quand elle reste exactement sur l’ouverture, et porte également sur toutes les parties, la pression est tellement divisée , qu’elle ne cause ni.douleur ni accidens.

Le volume de la pelote doit être suffisant pour couvrir l’ouverture et la dépasser de quelques lignes.

Un malade qui a une hernie des deux côtés, doit avoir un bandage dont le ressort embrasse le bassin en arrière et sur les côtés , et se termine en devant par deux plaques garnies chacune d’un coussin pour la hernie correspondante. Une courroie, cousue à l’une des plaques, et attachée à un crochet sur l’autre, sert à les réunir. On construit quelquefois un double bandage avec deux ressorts distincts, mais il ne jouit pas de la solidité du premier. Il faut marquer avec soin la distance qui existe entre les deux ouvertures quand on prend la mesure d’un bandage double, et le bandagiste

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doit l’observer avec beaucoup de soin lorsqu’il construit cet instrument.

Quand , dans une hernie inguinale ou crurale, la pelote s’élève trop , on ajoute au bandage un sous -cuisse, qui passe, de la partie postérieure du ressort, sous la cuisse du côté malade , pour venir s’attacher à la plaque, au moyen d’un crochet. L’inconvénient qui vient du défaut opposé, où la pelote descend trop bas, doit être corrigé par une bande qui passe sur les épaules. Ou peut quelquefois atteindre le but proposé sans faire aucune addition au bandage , en changeant simplement la position du crochet auquel s’attache la courroie : quand la pelote s’élève trop, le crochet doit être placé à la partie la plus inférieure de la plaque, et vice versa. Un bandage exactement accommodé à la figure du corps n’a pas besoin de semblables additions.

On prend la mesure pour un bandage, en passant un cordon autour du corps , depuis le point op les viscères font hernie, jusqu’à l’endroit où l’on a intention que l’instrument se prolonge. Afin d’obtenir une figure plus exacte de la forme du corps, on a proposé de la prendre avec un double fil métallique flexible, qui peut se plier exactement à la forme des parties. Dans tous les cas , la différence produite par les enveloppes du ressort

7'* TRAITEMENT

demande qu’on lui donne un pouce au-delà de la in es ure Çi).

Pour qu’une personne atteinte d’une liernie puisse retirer d’un bandage tons les avantages qu’il peut offrir, et éviter autant que possible les inconvéniens attachés à son usage , on doit avoir

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soin que le ressort soit doué d’une force convenable , que 1 instrument soit appliqué exactement dans toute son étendue, de manière à n’exercer aucune pression partielle ou irrégulière; qu’il ne soit point dérangé par les mouvemens nécessaires du corps, et que la forme de la pelote soit adaptée aux parties sur lesquelles elle repose. Quand la mesure a etc bien prise, le reste dépend beaucoup de 1 artiste ; cependant le chirurgien peut souvent.

(i) On peut consulter les ouvrages suivans sur la construction des bandages: — De Launay, Bandage élastique pour les hernies ; Mém. de V Acad, de Chlr. , tom. I , p. 697. — Camper, Mémoire sur la construction des bandages pour les hernies , ibid. , Iona. V , p. 626. — Juville , Traité des Bandages Herniaires , dans lequel on trouée’ indépendamment des bandages ordinaires, des machines propres a remédier aux chutes de la matrice et du rectum , à servir de récipient dans le cas d’anus artificiel , d’incontil nence d’urine , etc. , avec quatorze planches coloriées. Paris,

1786, in 8 . Salmon’ s Mechanical analysis of trusses etc

in-8’. London.

ÏÎË$ HERNIES RÉDUCTIBLES» yy

par nn examen attentif, trouver la source des inconveniens.

La force de la pression est proportionnée a l’épaisseur et à la largeur du ressort. Les petites hernies, et celles qui arrivent aux enfans et aux personnes qui ne mènent point une vie laborieuse , et ne sont point obligées de faire de grands mouvemens , peuvent être retenues par un bandage plus faible que celui qui est nécessaire dans les cas opposés. Comme l’épiploon s’échappe de l’abdomen beaucoup plus facilement que les intestins, une épiplocèle demande un ressort plus fort qu’une hernie intestinale. Quand la hernie est volumineuse et ancienne, ou lorsque le sujet est obligé de se livrer fréquemment à des exercices pénibles, il faut employer un bandage solide. Le malade ne doit cependant pas porter un ressort plus fort que la hernie ne l’exige , puisque la pression de la pelote , long- temps continuée, doit produire l’affaiblissement et la lésion de l’anneau abdominal et des parties environnantes.

Quand la maladie demande un ressort assez fort pour que la pression sur le cordon spermatique soit douloureuse, la pelote doit être munie d’une cavité pour recevoir cette partie. Une semblable construction peut être utile quand la hernie est compliquée de l’affection du testicule ou du cordon spermatique.

TRAITEMENT

Dans les cas où la tuméfaction de cette dernière partie a rendu impossible la contention de la hernie par les instrumens ordinaires , on a employé avec succès une pelote munie , dans sa partie moyenne, d’une saillie propre à boucher exactement l’ouverture.

La forme du ressort , et par conséquent la position qu’il occupe sur le côté du bassin , est un point très-important pour prévenir les dérangemens qui pourraient être occasionnés par les mouvemens du tronc ou de la hanche. Quelquefois il est dirigé horizontalement au niveau de la pelote, et alors il passe si près du grand trochanter, qu’il peut aisément être dérangé par les mouvemens de la cuisse. Pour éviter cet inconvénient, on l’a placé au milieu de l’espace compris entre la crête de l’ilium et le trochanter ; mais le même inconvénient subsiste à un moindre degré.

M. Whitford, fabricant d’instrumens de chirurgie , près de l’hôpital Saint-Barthélemi , a construit un bandage différent de tous ceux que j’ai vus jusqu’ici , pour la forme et la direction du ressort, et qui paraît posséder toute la solidité et la stabilité dont ces instrumens sont susceptibles. Le ressort passe du côlé malade juste audessous de la lèvre externe de la crête de l’ilium, jusqu’à l’épine postérieure et supérieure de cet os, puis il va droit en travers au même point de l’os

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oppose, et continue sa route sur ce côté du bassin , en ayant avec la crête de l’ilium les mêmes rapports que du côté malade , jusqu’à l’épine antérieure et supérieure, où il se termine , .comme de coutume, par une lanière de cuir. Avec ce mode de construction , les mouvemens du tronc et de la cuisse ne peuvent déranger l’instrument , qui acquiert encore plus de stabilité par l’extension du

ressort autour du côté opposé du bassin. Je sais

/qu’il a rempli l’attente de son inventeur dans quelques cas où les bandages ordinaires avaient été trouvés incommodes et insulfisaus; et je pense , en conséquence, que c’est un acte de justice à rendre à l’auteur et au public, que d’indiquer maintenant qu'il peut être employé dans beaucoup de cas et que son mérite peut être apprécié par les résultats de ces essais. :

Les bandages sont quelquefois faits avec une pelote mobile sur le ressort, au lieu de lui être rivée. Celle-ci peut être inclinée en faut ou. en bas, selon la forme de l’abdomen $ et eile est retenue au point désiré, au moyen d’un peiit ressort qui s’engage dans les dents d’un cric. Dans d’autres cas, la plaque est garnie d’un écrou, au moyen duquel la pelote peut être poussée en dedans ou éloignée à volonté. Un instrument simple , quand il est bien fait , remplit toutes les vues qu’on se propose par ces bandages plus

TRAITEMENT

compliques , et leur est, par cela meme , évidemment préférable.

Une compresse de calicot pliée , placée sous la pelote , et renouvelée tous les jours , préserve le bandage des efïets de la perspiration ; et augmente certainement dans beaucoup de cas le bon effet de l’instrument , quoique nous ne puissions expliquer de quelle manière cet effet se produit.

Si la pression inaccoutumée produit d’abord la rougeur, la douleur des tégumens, et même leur exconation , on évitera ces effets en employant de la terre cimolée ou de la pierre calaminaire en poudre.

La pelote du bandage doit être placée sur l’ouverture par laquelle les viscères sont sortis : en consequence , dans une hernie inguinale, petite ou lecemment formée ,1a meilleure place est beaucoup en dehors du pubis et au-dessus de cet os. Le chirurgien doit , dans tous les cas , chercher à déterminer le point précis où s’est faite la hernie, et c’est là la véritable place de la pelote. Quand il voudta appliquer le bandage, il le placera autour du bassin et fera coucher le malade. Après avoir replace avec soin toutes les parties sorties, il pressera sur l’ouverture avec une main , et avec l’autre il appliquera la pelote du bandage dans la situation convenable, la soutenant jusqu’à ce qu’il ait ajusté le reste de 1 instrument et fixé la courroie à

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Sa plaque. Le malade suivra les mêmes règles lorsqu’il s’appliquera lui-même le bandage; et le temps le plus convenable pour cette application est avant qu’il se lève , puisque en gênerai les viscères rentrent dans l’abdomen pendant la nuit, et n’ont point de tendance à sortir, jusqu’à ce qu’ils prennent la direction verticale.

Quand le bandage est appliqué, le malade se lève et le chirurgien l’examine avec attention dans tous les points, pour voir si la peau n’est pas pincée , piissée, ou trop comprimée dans quelque endroit. Le patient peut marcher, tousser, ou faire de légers efforts, dans la vue de s’assurer si les parties sont bien contenues; et si elles ne le sont pas , cela doit dépendre de quelque défaut dans la construction ou dans l’application du bandage , ce qu’il faut examiner.

Si les viscères sont bien maintenus par l’instrument , le malade peut se livrer à ses occupations ordinaires : cependant il ne doit point perdre de vue son infirmité ; il doit éviter les exercices violens et les efforts , les excès dans le boire et le manger. Le chirurgien doit l’examiner deux ou trois jours après. Si quelque partie s’est échappée , ou s’il y a du gonflement ou de la douleur dans le cordon spermatique , il existe probablement quelque imperfection dans l’instrument, et l’on doit y remédier. L’épiploon s’échappe très-fréquemment, et

TRAITEMENT

Fou éprouve souvent une grande difficulté à le maintenir réduit. Il peut alors devenir nécessaire, si la pelote garde bien sa situation sur l’anneau, et si le bandage est bien appliqué, de resserrer légèrement la courroie. Quelques malades trouvent d’abord la pression du bandage extrêmement désagréable , quoiqu’elle ne soit pas plus forte que le cas ne le requiert. Ils peuvent porter un bandage très-faible pendant une heure ou deux chaque jour, augmentant la durée de cette application, jusqu’à ce que l’habitude ait rendu supportable son usage constant.

L’usage d’un bandage élastique retient non-seulement les viscères dans la cavité abdominale, et par là préserve les personnes atteintes de hernies de tous les dangers auxquels l’existence de cette maladie les exposerait autrement ; mais s’il est continué pendant un temps suffisant, il peut même donner l’espoir d'une cure radicale. La pression constante de la pelote entretient le col du sac vide , et cette partie , ainsi que l’ouverture tendineuse environnante, se resserrent en obéissant à la loi générale, par laquelle les parties creuses du corps s’adaptent aux corps qu’elles contiennent. Quelquefois le bandage excite une sorte d’inflammation lente, qui produit une véritable agglutination des côtés de l’ouverture.

Les observations cadavériques nous montrent

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très-clairement les effets de la pression constante dont je viens de parler : j’ai trouve dernièrement , sur le même sujet , deux hernies scrotaîes très-grandes et, selon l’apparence, très-anciennes. D’un côté , l’épiploon était adhérent, l’ouverture du sac très -large et l’anneau abdominal grandement dilaté. Ici sans doute aucun bandage n’avait été appliqué. L’anneau, du côté opposé, présentait en dehors la même apparence ; mais le sac herniaire était vide , quoique son volume et le grand développement du muscle cremaster qui le recouvrait , avec Toutes les autres circonstances, indiquassent que la hernie était vieille et qu’elle avait été très-volumineuse. L’ouverture du sac était fermée par de légères adhérences ; elle était froncée, et le tissu cellulaire environnant était très-épaissi. 11 ri Y avait point de doute ici que ces dispositions ne fussent produites parla pression d’un bandage, qui avait ainsi presque effectué une cure radicale dans un cas très - défavorable. J’ai trouvé un sac herniaire vide, dont le col était fortement contracté partout, et entièrement fermé en un point. L’oblitération de la cavité du sac à son entrée , des adhérences des parties, qui avaient d’abord fait hernie, avec son orifice, et le rétrécissement du sac herniaire ainsi que des parties environnantes, ont été trouvés dans l’examen d’individus chez lesquels l’usage d’un bandage avait effectué une cure

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radicale (i). Petit, qui a vérifié ces changemens dans plusieurs cas , rapporte une autre manière , suivant laquelle la guérison s’effectue ; savoir, par le retour de la membrane formant le sac à sa situation naturelle , de sorte que la cavité est effacée , et que le péritoine , qui revêt l’anneau, recouvre son poli et son élasticité première (2).

De même que les bandages, quand ils sont habilement employés, excitent souvent, sans douleur, une inflammation lente, qui se termine

(1) Pare a trouvé une adhérence de l’épiploon à l’orifice du sac , sur un malade radicalement guéri par un bandage. OEuvres y liv. VIII , chap. XVI.

Arnaud rapporte le cas d’une épiplocèle qui fut guérie en six ou huit mois. La bouche du sac était oblitérée , et l’épiploon , aplati , y adhérait généralement. Mém. de Chir. , t. ÏI, p. 474* — Pans un autre exemple, le col était oblitéré et un fluide était amassé au - dessous. Ibid . , 1. 1 . p. 7 5. — Voyez aussi Petit , Trait . des Mai. chir. , t. II , p. 285 , et de plus ,p. 377 , où il s’exprime ainsi : «J’ai trouvé qu’aux « uns les parties s’étaient rendues adhérentes à la portion a du péritoine qui avait autrefois formé le sac ; qu’à d’au- « très, cette partie était devenue épaisse, et adhérente avec « les anneaux des muscles , avec le cordon des vaisseaux « et à tout le voisinage ; que le tout, réuni ensemble , formait a un rempart impénétrable aux parties du ventre. »

Schmucker a souvent vu la bouche du sac oblitérée par adhérence. Chirurgische ETahnehmungcn , b. II, p. 24 l*

(2) Ibid . ? p. a83.

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heureusement par l’oblitération de la bouche du prolongement du péritoine , et opère ainsi une cure radicale,- de même aussi, quand ils ont été trop serrés, ils ont causé une violente inflammation et la suppuration , et exposé la vie du malade au plus grand danger (i).

PI us le malade est jeune, plus il y a de raisons pour espérer une cure radicale de l’emploi du bandage ; nous pouvons même parler avec assurance sur ce point dans les hernies des enfans. Quoique des guérisons arrivent quelquefois chez les adultes, on ne peut point les regarder comme fréquentes; et on ne doit point du tout les attendre chez les vieux sujets.

Quelques praticiens sont disposés à proscrire l’emploi des bandages d’acier chez les enfans; mais il n’y a point de raison pour cette exception , et cet instrument peut être employé en toute sécurité chez les plus jeunes individus. On ne peut retirer aucun avantage du bandage non élastique , que l’on emploie quelquefois chez les enfans; et l’on peut établir en règle générale, que la chance de la cure radicale est d’autant plus grande, qu’on a com-

(1) Ibid. ? p. 34o, 34^. Il y avait deux hernies épiploïques : une suppuration abondante et la gangrène s’ensuivirent j mais le malade guérit après avoir couru un grand danger. — -Un cas rapporté par M. Wilmer eut une terminaison fatale, par la même cause. Edit. 2e, p. 84*

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niencé plus tôt l’emploi des bandages d’acier. La résistance dans ces cas est faible , et un ressort trèsfort serait non ^seulement inutile, mais nuisible.

Une hernie petite et récente, qui a été produite par quelque effort accidentel, présente les chances les plus favorables pour la cure radicale par l’application d'un bandage ,* lequel , au contraire, ne promet qu’un effet palliatif dans les hernies volumineuses et anciennes , et dans celles dont on peut attribuer l’origine à une prédisposition. L’épiplocèle est moins susceptible de la cure radicale , vu la difficulté de la maintenir constamment réduite.

Le bandage doit être porté sans interruption par la personne qui espère obtenir de son emploi un resserrement de l’anneau et du sac, suffisant pour prévenir un nouveau déplacement des viscères. La même règle doit être observée par tous ceux qui sont obligés d’en faire usage. U vaudrait certainement mieux que le malade n’eût jamais employé de bandage, que de l’abandonner tout à coup après l’avoir porté pendant un certain temps: car une hernie reproduite dans ces circonstances est beaucoup plus exposée à s’étrangler, à cause de l'épaisseur et du resserrement qui arrivent au col du sac; et une semblable incarcération est surtout dangereuse. Si d’ailleurs les parties ne sont point étranglées, leur sortie dilate le sac et Famieau qui avaient commencé à se res-

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serrer, et détruisent les avantages déjà obtenus ; en conséquence îa cure recommence à dater de cette époque. Les incommodités causées par la première application du bandage nous portent à permettre au malade de le quitter , pour dormir , pendant quelque temps ; en lui recommandant de ne le point retirer avant de se coucher, et de le réappliquer avant de se lever. Le malade doit abandonner cette pratique aussitôt qu’il pourra endurer la présence du bandage ; et l’on doit lui prescrire positivement de le porter toujours. On peut dire que la position du corps dans le lit suffit pour s’opposer à îa sortie des parties , et l’on sait que les hernies rentrent souvent d’elles-mêmes pendant la nuit. Cependant la toux ou quelque mouvement peut aisément reproduire la descente , même dans la position couchée • et il est bien plus prudent de porter constamment le brayer. Le malade doit avoir au moins deux bandages , et il trouvera agréable d’en changer tous les matins. Quand l’enveloppe est usée, ou devenue irritante par îa perspiration qui l’imbibe, elle doit être renouvelée.

Lorsque ce mode de traitement a effectué la cure radicale, on peut l’abandonner ; mais, comme les circonstances qui indiquent cet événement ne sont pas claires , îa prudence demande que le malade se conduise avec beaucoup de précaution. Si le resserrement du sac ou l’agglutination de ses parois n’est pas complète, et si les parties se prê*