CHAPITRE IV

DES CAUSES ET DES DIFFÉRENTES ESPÈCES d’ ÉTRAN¬ GE EM EN T ÿ DU PRONOSTIC DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE.

SECTION Ire.

Causes de V Etranglement.

Il est si évident que les symptômes de la hernie étranglée dépendent de la constriction qu’éprouvent les parties déplacées , et il est si clair que cette cause est non - seulement capable de produire un tel effet, mais encore la seule qu’on puisse assigner, qu’on ne peut élever aucun doute à ce sujet. Les écrivains systématiques ont distingué les causes de l’étranglement en celles qui dépendent du rétrécissement de l’ouverture, et en celles qui résultent du passage de nouvelles parties dans l’anneau. Gette distinction ne serait point importante, quand même elle serait bien fondée, puisque ces deux circonstances se renferment mutuellement. Je pense d’ailleurs que la première ne peut être que difficilement admise comme cause d’étranglement. Les ouvertures à travers lesquelles les hernies s’opèrent, étant tendineuses, ne peuvent se contracter } ou diminuer de capacité : en con-

ÉTRANGLEMENT

séquence, ie mot stricture , synonyme de contraction ou de rétrécissement , est sujet à objection. Les parties augmentant de volume, l’anneau semble tendu ; il est alors dilaté , et vraiment plus large que dans l’état de santé. Le terme stricture a conduit à une pratique erronée , à 1 usage des émolliens et d’autres topiques que l’on croit capables de diminuer le resserrement ; tandis qu’on devrait tenter de réduire le volume des parties. Ainsi, les ouvertures tendineuses, à travers lesquelles se font ordinairement les hernies, ne sont pas de nature a éprouver beaucoup de changement, et surtout ne sont point douées de contraction. Les parties déplacées, cependant, sont susceptibles d’un grand accroissement de volume ; et les tendons peuvent produire passivement un resserrement aussi grand, que s’ils possédaient la faculté la moins équivoque d’une contraction active. Une portion d’intestin , ou l’épiploon , poussés subitement par un violent effort à travers l’anneau abdominal , peuvent être immédiatement étranglés. L’intestin engagé dans une épiplocèle , une nouvelle partie sortie dans une vieille hernie intestinale , ou la distension de l’intestin par les matières qu’il contient, soit des ali» mens, soit de l’air peuvent remplir assez l’anneau, pour produire l’étranglement. Dans tous ces cas, les symptômes cessent immédiatement après la ré-

duction ; ou après le debridement; ce qui prouve évidemment la nature de la cause.

La cause de Pétranglement peut exister à Porifice du sac herniaire, aussi bien qu’à Pouverture tendineuse de Panneau. Les parties sorties peuvent être comprimées par ces deux ouvertures ensemble, ou par une seule. Le péritoine, qui est naturellement mou, mince , extensible , devient quelquefois très-épais par la pression qu’il éprouve dans une hernie. Quand cette pression est considérable , la bouche du sac est changée en une espèce d’anneau calleux. La pression d’un bandage peut probablement contribuer à produire cet effet, augmenté par l’état du tissu cellulaire voisin, qui éprouve le même changement. De cette manière, les parties acquièrent quelquefois une sorte de dureté cartilagineuse (i) , tout-à-fait capable d’exercer une compression réelle sur les viscères déplacés.

Je désire d’autant plus établir clairement mon opinion sur cette matière, que j’ai élevé des doutes, dans la première édition de cet ouvrage, sur la possibilité de l’étranglement par le col du sac. Les dissections que j’ai eu occasion de faire depuis , m’ont convaincu de sa réalité.

(i) Arnaud a trouvé le col du sac « entièrement cartilagineux, épais de trois lignes.» — Traité des Hern, , t. Il, pag. ii.

5a ÉTRANGLEMENT

Il est moins commun de trouver la cause de Fétranglement dans le sac herniaire, en dehors de l’anneau. Cependant on rencontre quelquefois de semblables cas. On trouvera des exemples de ce genre dans le chapitre, De la hernie congénitale . J’ai vu dernièrement une entéro- épiplocèle ancienne et volumineuse , vers le fond de laquelle

était une ouverture ronde, entourée d’un bord

dur et épais , et conduisant dans la partie inférieure du sac. L’épiploon avait passé au travers de ce rétrécissement, et adhérait fortement à la partie la plus inférieure; un intestin aurait pu aisément être étranglé par cette ouverture.

En général, il doit être impossible de déterminer le siège de l’étranglement avant l’opération : et l’on ne pourrait tirer aucun avantage pratique de la connaissance de ce fait. On peut cependant observer que quand une hernie s’étrangle au moment de sa formation , il n’y a point de doute que l’étranglement ne soit opéré par le bord de l’ouverture tendineuse; on pourra porterie même jugement, sile malade n’a jamais employé de bandage. Quand, au contraire, une vieille hernie, qui a été long-temps contenue par un bandage, est de nouveau déplacée, et s’étrangle , le col du sac en est probablement la cause, en conséquence de son épais» sissement et de son rétrécissement produits par la pression. De là vient le danger auquel s’expose un

malade en négligeant l’usage du bandage, après l’avoir porté pendant quelque temps.

Les auteurs de chirurgie ont noté quelques autres genres rares d’étranglement. On l’a vu produit par des adhérences contre nature des parties ; par une ouverture de l’épiploon (i) • par la pression de cette membrane dans un état d’endurcissement; par des corps étrangers qui avaient été avalés (2) ; par des vers, etc. Ces différentes causes ne peuvent être reconnues avant l’opération, ou avant la mort du malade, et ne sont, en conséquence, d’aucune importance pratique,

SECTION IL

Différentes especes cV Étranglement.

La nature des symptômes généraux de la maladie fournit une distinction importante, sur laquelle on établit la différence entre l’étranglement aigu ou inflammatoire, et celui qui est chronique et lent. Cette division est très-utile, puisqu’elle comprend les signes caractéristiques de deux maladies très-différentes , et conduit à une distinction pratique dans leur traitement.

(1) Acta Havniensia, vol. I. — Arnaud, Mém. de Chir\ , vol. II, pag. 56g , 5^4 , $87 , 5go.

(2) Richter, Traité des Hernies , p. 4?- — • Morand , Opuscules de chirurgie , part. II, pag. 1 65. — Acad, des sciences , 1728, pag. 41*

ÉTRANGLEMENT

L’étranglement inflammatoire se rencontre chez les malades jeunes et robustes ; dans les cas où une hernie se forme soudainement par un violent effort, ou quand, après avoir été long-temps retenue par un bandage, elle est reproduite subitement par quelque cause du même genre. Cet étranglement arrive ordinairement aux petites hernies , ou à celles qui sont d’un volume moyen. Bans ces circonstances , l’ouverture qui livre passage aux viscères est petite : la pression sur les parties sorties doit en conséquence être forte; et de là dépend principalement le caractère distinctif de l’espèce. Les symptômes surviennent soudainement , et leurs progrès sont rapides ; la tumeur est tendue et très-douloureuse, particulièrement vers l’anneau , où la plus légère pression est insupportable ; l’abdomen devient promptement douloureux, il est tendu et élastique : l’affection générale revêt le caractère inflammatoire. La maladie parcourt si rapidement ses périodes , qu’on a vu la gangrène arriver vingt-quatre heures après le déplacement de l’intestin (i).

(i)Wilmeïi’s Practical Observations on Herniœ , pag. 7 /p — Pott’s Treatise on Ruptures , dans ses œuvres , vol. II , pag. 94 , édition de 1783. — Le dernier auteur rapporte un autre exemple , dans lequel un bubonocele eut une terminaison fatale en moins d’un jour. ( Ibid . , p. 85. ) — M. Hey a vu deux fois des malades mourir d’une hernie en vingt-

L’étranglement lent arrive aux hernies anciennes et volumineuses, qui sont souvent sorties et rentrées, ou qui sont restées long-temps sans être réduites. Les intestins contenus dans la hernie, éloignés de leur situation naturelle , et n’étant plus soutenus par la pression des muscles respiratoires, deviennent paresseux dans l’exercice de leurs fonctions • aussi les malades sont-ils habituellement sujets à la constipation et aux affections des intestins. Les matières contenues dans le canal intestinal sont facilement retenues dans l’intestin déplacé, où elles entrent sans difficulté , mais d’où leur sortie est empêchée par l’action de la pesanteur. L'entrée d’alimens indigestes , de vers, ou de corps étrangers, dans une semblable tumeur, est capable de causer l’irritation, l’obstruction, et l’accumula-

qualre heures. ( Practical Observations , pag. 1/^2. )— Dans un cas rapporté par M. Cooper , huit heures seulement s’écoulèrent entre la formation de l'étranglement et la mort du malade. ( Anatomy and Surgical Treatment of Inguinal and Congenital Herniæ ? pag. 26. ) - — Le même auteur rapporte aussi un exemple de hernie ombilicale , dans lequel les progrès vers la terminaison fatale furent très-rapides. Les symptômes furent très* aigus et très-violens : la mort arriva dixsept heures et demie après l’étranglement • et les tégumens étaient déjà gangrenés dans une partie de la tumeur. ( Anatomy and Surgical Treatment of Crural and Umbilical Her niœ } pag. 45. )

ÉTRANGLEMENT

lion consécutive des matières. L’étranglement qui vient d’une semblable accumulation constitue l’espèce qui a été appelée par un écrivain français (i) «hernie par engouement des matières. >* La hernie grossit lentement; et devient pesante et dure. Le malade est constipé; l’abdomen se distend par l’accumulation des matières contenues dans l’intestin audessus de l’étranglement • quelques jours après, la tumeur devient douloureuse, et le malade est pris de la lièvre : mais la fièvre n’est jamais aussi considérable, ni l’abdomen et la tumeur aussi douloureux et aussi tendus, que dans la première espèce d’étranglement. Dans quelques cas de ce genre, quinze jours s’écoulent sans qu’aucune altération considérable affecte les parties déplacées. Ledran (2) a opéré le seizième jour , et a trouvé les parties contenues dans la tumeur très-peu différentes de leur état naturel ; et Saviârd (3) a fait l’opération avec un succès complet le vingt-deuxième jour après le commencement de l’étranglement.

La pesanteur et la dureté inaccoutumées de la v tumeur , la constipation précédant la douleur , et la lenteur dans l’apparition et la marche des syrnp-

(1) Voyez le Mémoire de G-oursaxjd « sur la différence des causes de rétranglement des hernies » , dans les Mém . de U Acad, de c/iir. , tom.'lV.

(2) Observations de chirurgie , or» s. 5^.

(3) Nouveau recueil d’Qbs. chirurg , obs. 20 ? pag. 112.

tomes, sont les caractères particuliers de cet étranglement. L’indication est de vider l’intestin. L’inflammation , qui arrive dans la suite, est un symptôme secondaire.

Les différences qu’on observe entre les deux cas très-opposés que je viens de décrire, sont faciles à expliquer. Dans le premier, la pression forte de l’anneau sur les parties déplacées , dans un sujet disposé aux plilegrnasies , produit- immédiatement une violente inflammation dans les viscères abdominaux. L’accumulation des feces > dans l’autre cas , où les parties et toute la constitution sont dans un état languissant, donne à la maladie le caractère d’une obstruction purement mécanique.

Commela description est tirée des exemples les plus caractérisés , on trouve rarement la différence entre les deux genres d’étranglement aussi clairement marquée. Les symptômes sont même souvent d’une nature tellement mixte et obscure, qu’on pourrait également les ranger dans l’une des deux espèces précédentes.

Aux deux genres d’étranglement que je viens de décrire, Richter en a ajouté un troisième, sous le nom de spasmodique , qu’il croit produit par Faction du muscle oblique externe. Il me semble que ce cas n’est point suffisamment caractérisé , et <pu’on 11e peut retirer aucun avantage pratique de cette distinction. Le passage suivant montrera

ÉTRANGLEMENT

quels sont les symptômes que cet auteur regarde comme indiquant particulièrement l’existence du spasme : « La respiration courte et froide, le ventre ce tendu, gonfle, et cependant peu douloureux ; u le froid et la pâleur de la mort , qu’on remarque « au visage, aux extrémités ; l’anxiété, l’agitation, « le vomissement , le hoquet, le pouls petit et serré, c< ne sont-ils pas des preuves manifestes d’une ma- « ladie spasmodique? Et ces symptômes paraissent « souvent dans les premiers momens de l’étran- « glement (i). »

Si ce sont là les symptômes de l’étranglement spasmodique , toute hernie qui arrive pourrait être rangée dans cette classe.

Richter pense aussi que les rémissions et les exacerbations que l’on observe dans quelques circonstances ; que l’avantage que l’on retire de l’opium , des bains chauds et des autres moyens antispasmodiques; que les cas dans lesquels l’examen du cadavre n’a fait découvrir aucun signe d’inflammation dans les parties déplacées ; et que l'absence des phénomènes qui caractérisent les autres espèces d’étranglement, sont de forts argumens en faveur de la nature spasmodique des symptômes. Il admet que l’inflammation arrive à la fin, et qu’en conséquence, ces cas, qui a u raient pu d’abord êtresoula-

(i) Traité des Hernies , p. 53.

gés parles antispasmodiques, demandent, dans une période plus avancée, le traitement antiphlogistique» Il parait que les remarques de cet excellent chirurgien se rapportent plutôt à une période particulière de la maladie , ou au caractère qu’elle prend dans quelques constitutions , qu’à aucune différence es» sentielle dans sa nature. Nous admettrons, sans difficulté, que les premiers symptômes de l’étranglement ne viennent point de l’inflammation des intestins , mais de l’irritation qui affecte ces organes , puisque la réduction de la hernie produit un soulagement subit. On peut s’attendre aussi que, dans certaines constitutions irritables, ce caractère des symptômes sera plus évident. L’opium, sans aucun doute, apaisera les symptômes et produira un soulagement momentané ,* mais la cause subsistant encore , et la maladie continuant sa marche, l’inflammation ne tardera pas à se manifester. C’est pourquoi je ne vois point de motif suffisant pour établir cette distinction , et je pense qu’elle pourrait même devenir nuisible en faisant employer un traitement inactif dans une affection où le retard est très-dangereux.

SECTION III

Pronostic de la Hernie étranglée.

Le pronostic de la hernie étranglée sera influencé par la cause de la hernie , par la nature de

ÉTRANGLEMENT

I étranglement, par le volume, la situation de la tumeur et les parties qu’elle contient , et par l’âge et la constitution du malade.

La pression sur les parties déplacées étant proportionnée a 1 etroitesse et a l’élasticité de l’ouverture tendineuse , les progrès des symptômes , l’urgence du danger , et la nécessite d employer des moyens de soulagement , s accroîtront dans la meme proportion. La lenteur de la maladie sera en rapport avec la largeur de l’ouverture et la faiblesse de ses

bords.

line hernie volumineuse et ancienne, qui, au premier coup d’œil, semble très-formidable, est réellement moins dangereuse qu’une hernie petite et i ecente j et il est plus difficile de faire la réduction dune hei me du dernier, que du premier genre.

« Je pense (dit M. Hey ) , que ce n’est point étac( blir une mauvaise regie générale, que plus la « hernie est petite , moins il y a d’espérance de la « îedune par le taxis. Les efforts long-temps con- « tinués pour réduire l’intestin, déplacé , réussis- « sent pl us certainement dans les hernies anciennes « et volumineuses, quand il ne s’est point fait « d’adhérence (i). »

Une hernie ancienne ne s’étrangle pas promp-

(i) Practical Ohserv. , pag. 2o3.

Cî

tement , et, quand elle arrive à cet état, le danger n’est pas imminent; la distension de l’ouverture, avant l’incarcération , a tellement dilaté et affaibli les parties , qu’elles ne peuvent plus produire une forte constriction. Dans une hernie petite et récente, les dimensions de l’ouverture ne sont point changées, et ses côtés sont résistans : l’étranglement arrive aisément, et le degré de la constriction est toujours considérable.

Le danger est plus grand quand une hernie s’étrangle au moment de sa formation. Les hernies qui viennent spontanément , et qui paraissent dépendre purement d’une faiblesse prédisposante , s’étranglent rarement : l’étranglement , dans de semblables cas, n’est jamais fort , et les symptômes ne sont point violens , parce que les parties intéressées sont faibles et relâchées.

L’ouverture, à travers laquelle les parties s’échappent , est plus étroite dans quelques endroits que dans d’autres; les progrès de la maladie seront en conséquence plus rapides , et le danger du malade plus pressant. L’ouverture est en général trèspetite dans la hernie fémorale : ce genre de hernie dans les hommes , et le bubonocèle dans les femmes , ont particulièrement une ouverture étroite. Par la même raison, les hernies fémorale , inguinale et ombilicale sont plus dangereuses que les hernies ventrale , périnéale et vaginale.

62 ÉTRANGLEMENT

Une entérocèle est beaucoup plus dangereuse pour le malade qu’un hernie épiploïque ; car les intestins sont plus sensibles , et l’exercice régulier de leurs fonctions est plus essentiel à l’entretien de la vie.

L’incarcération d’une petite portion d’intestin est la plus dangereuse , parce que Fouverturè est étroite et presse exactement, et que l’effet entier de la pression est supporté par l’intestin tout seul; eu conséquence l’inflammation apparaît promptement. Quand la quantité de l’intestin est plus grande , l’anneau doit être plus ouvert , et il y a une portiondu mésentère pour partager la pression. L’épiploon protège aussi plus ou moins l’intestin dans une entéro - épiplocèle. Une épiplocèle incarcérée est moins dangereuse , et même elle est rarement fatale. La sensibilité de l’épiploon n’est pas très-grande dans l’état naturel; il peut supporter une grande pression sans inconvénient; et quand il est enflammé il ne produit point ordinairement des symptômes trèsalarmans.

Chez les personnes d’une constitution robuste , et dans l’âge adulte, les symptômes ont le caractère inflammatoire ; les hernies des vieillards sont ordinairement chroniques, ce qui, joint à l’affaiblissement général , imprime à la maladie un caractère plus languissant. Elle prend la même apparence dans les individus d’une constitution faible. Les hernies sont accompagnées de moins de danger

chez les très-jeunes sujets que chez ceux qui sont d’un âge plus avancé, parce que leurs organes sont plus souples, et parce qu’ils sont moins susceptibles d’une inflammation aiguë. Mais, quoiqu’elles soient très-rarement étranglées, elles ne sont point pourtant exemples de cet accident. M. Pott (i) a vu un enfant d’un an mourir d’une hernie étranglée. Gooch (2) a rapporté un exemple dans lequel la gangrène survint chez un enfant de dix semaines j et un autre de six mois est mort de l’étranglement, à l’hôpital de Leyden (3)*

OBSERVATION

J’ai été témoin dernièrement d’une opération heureuse de hernie scrotale , à l’hôpital de Saint-Barthélemi, sur un enfant de quatorze mois. Ce malade qui était confié aux soins de Al. Long, faisait exception à la règle générale établie par Pott (4) ,

(1) Works , vol. II, p. 33.

(2) Surgery , vol. II , p. 2o3. Il paraît que dans ce casl’intestindoit avoir souffert l’étranglement pendant vingt jours, avant de s’ouvrir; mais d’abord les selles ne furent pas entièrement supprimées. Les fèces furent ensuite évacuées par deux ouvertures, qui bientôt se cicatrisèrent, et une guérison complète s’ensuivit. Probablement , le cæcum avait été déplacé ; mais il n’est pas spécifié de quel coté la maladie était située.

(3) Gérard Sandiford , Tabulœ analomicoe : voyez Edimb. Journal , vol. Ill , p. 47 ô*

(4) TV orks rv oh II, p. 23 , note.

w que toutes les hernies qui arrivent dans le scro « turn, dans les très-jeunes sujets, sont congéni- « taies. » Les parties étaient descendues au fond du scrotum, mais n’etaient pas contenues dans la tunique vaginale du testicule. Xous les moyens usités de réduction avaient été tentés en vain , avant d’avoir recours à l’opération ; les parties contenues de la tumeur consistaient dans une portion * gi os intestin j le sac était tres-mince, et, quoique adhérent aux parties environnantes, il fut pris d’abord, comme cela est fréquent, pour l’intestin : la grande constriction de la stricture rendit la, division du tendon un peu difficile. Les cris de l’enfant poussèrent fréquemment l’intestin à travers la plaie, pendant les progrès du traitement ; mais les par- » ties , soutenues par un emplâtre adhésif, se guérirent graduellement. La hernie reparut en peu de temps.

Traitement des hernies réductibles» 65