CHAPITRE XVI

Hernie fémorale rédueiible.

Une hernie fémorale réductible peut être retenue par un bandage à peu près semblable à celui qu’on emploie pour le bubonocele. La distance, depuis la courbure jusqu’à' l’extrémité de la pelotte , doit être plutôt moindre, vu la position différente de l’ouverture. Comme le bandage reste sur le pli de la cuisse , et qu’il doit gêner les mouvemens du membre inférieur, la pelotte doit être étroite du haut en bas, autant que cela est compatible avec le but qu’on se propose en l’appliquant ; et, de plus? elle doit se continuer en ligne droite avec le ressort, au lieu d’être dirigée en bas. L’anneau crural, par sa structure et sa position, est moins influencé par une pression externe que le canal abdominal. Il y aura de l’avantage à courber en arrière le bord inférieur de la pelotte , de sorte que sa convexité, au lieu d’être placée verticalement, soit dirigée un peu en haut.

Les hernies crurales sont moins souvent guéries radicalement par les bandages que les hernies inguinales. Les bords de l’ouverture paraissent, à

DE LA. HERNIE FÉMORALE. ' /^f

cause de leur organisation, moins disposés à se resserrer, et ils sont certainement moins susceptibles d’être rapprochés par une pression externe.

Hernie fémorale étranglée.

On a déjà fait remarquer le petit volume de la hernie fémorale et l’étroitesse de l’ouverture parlaquelle elle passe. Cette dernière circonstance fait que la lierniefémorale étranglée se distingue de toutes les autres par le degré de contriction de l’étranglement. Dans tous les cas que j’ai vus opérer, il n’y avait jamais de place sous l’étranglement que pour passer l’extrémité du doigt de l’opérateur. J’ai toujours trouvé le même état des parties sur les cadavres, excepté dans le cas remarquable dont j’ai fait mention ci -dessus. Dans un cas où le sac contenait à la fois l’intestin et l’épiploon, je ne pus, après en avoir retiré les organes , passer mon doigt à travers l’ouverture; et dans un autre cas où la hernie avait été formée par une anse complète de l’intestin, l’ouverture ne pouvait recevoir que très- difficilement une grosse bougie ( i ). Ces circonstances donnent

(i) Dans un cas de hernie crurale intestinale très-petite , Pelletajn dit, en parlant de l’intestin, « l’arcade crurale le serrait à un tel point , que je ne pouvais pas rencontrer le moindre espace pour introduire un instrument propre à inciser cette arcade ; je n’y parvins qu’avec une grande difficulté, etc. » Clin. chir. , t. Ill, pag. 4J9.

TRAITEMENT

à penser , comme on l’observe en effet , que la hernie fémorale s’étrangle facilement; que l’étroitesse de l’étranglement diminue la chance d’ob-

tenir la réduction par un autre moyen que par l’opération, et que la forte constriction que les parties éprouvent, rend tout retard fort dangereux.

Je pense qu’il est convenable d’insister davantage sur ces points, parce que Fott les a présentés sous un jour directement opposé ; il avance que la hernie fémorale s’étrangle rarement; que les parties contenues .peuvent, en général, être réduites pendant l’opération, sans avoir recours au debridement, vu le « grand espace qui existe entre l’ilium et le pubis, et parce que cet espace est rempli spécialement par du tissu cellulaire et de la graisse (i). » L’étudiant le moins instruit s’apercevra facilement de l'inexactitude de cette description anatomique. Je suis fondé à dire que les conséquences chirurgicales en sont également fausses, d’après le grand nombre d’opérations que j’ai vu pratiquer dans ce cas, et d’après les fréquentes occasions que j’ai eu d’examiner ce genre de hernie sur les cadavres. Cependant on pourrait me croire présomptueux de contredire un écrivain dont la grande expérience et le jugement donnent

(i) Works , vol. IJ , pag. i38.

un grand poids à ses opinions sur un point qu'on doit décider par un appel aux faits. Pour cette raison, je citerai les paroles de M. Hey, qui a déjà fait remarquer le défaut d'exactitude de cet écrivain , afin que mes opinions puissent être soutenues par son expérience. « Ces propositions venant de la plume d’un auteur qui a écrit d’après sa propre expérience , comme je crois Pott , me surprennent beaucoup. Si l’on jette les yeux sur le squelette, on trouve sans doute un très grand espace entre Fos ilium et le pubis ; mais si Fou examine un sujet atteint d’une hernie fémorale étranglée, on est bien plus étonné, d’après la petitesse de l’ouverture, que la hernie soit arrivée. J’ai pratiqué quatorze fois l’opération de la hernie fémorale étranglée sur des femmes, et deux fois sur des hommes, et j’ai toujours éprouvé beaucoup de difficulté pour introduire l’extrémité de mon doigt dans Fanneau fémoral, dans la vue de conduire le bistouri herniaire. J’ai même trouvé deux fois cette introduction impraticable, et je me suis trouvé dans la nécessité de faire usage d’un conducteur ; et dans aucun des cas où j’ai opéré, il n’y eut jamais la moindre possibilité de réduire les parties déplacées, sans avoir auparavant élargi 1 ouverture (i). »

(i) Pract. observ . , pag. i5o.

Je sois heureux de trouver que l’opinion de M. Cooper , exposée dans la seconde partie de son excellent Traité des hernies, coïncide avec mon expérience sur ce point si important. Cet écrivain fait remarquer îa petitesse comparative de la hernie fémorale ; et dit avoir trouvé les moyens de réduction moins souvent efficaces sur elle que sur les hernies inguinales, ce qu’il attribue à deux causes, savoir : au défaut d’extensibilité des parties à travers lesquelles se fait cette hernie, et à l’étroitesse de l’ouverture qui forme l’orifice du sac (i); Il ajoute « que le retard dans l’opération qu’il déplore et condamne, en parlant de la hernie inguinale, est encore plus funeste dans îa hernie crurale ÿ car la mort arrive ordinairement plus vite dans cette dernière que dans la première. » Suit la relation d’un cas dans lequel la mort arriva vingtune heures et demie après l’apparition des symptômes de l’étranglement. Dans^deux autres cas , au bout de quarante heures, les parties étaient tellement altérées, qu’on ne jugea pas convenable de les réduire. Après avoir rapporté plusieurs autres exemples des effets funestes du retard, M. Cooper conclut en donnant son opinion dans les termes s ni va n s : « Je suis tellement convaincu de cette idée, que si j’avais une hernie crurale, j’essayerais

■" ■■■-■ — ■ " il |i»i ipirmin ■nmi»i.wiwcmwj"up. WllPW. i

(») Part. H , pag. j5.

seulement les cly stères de tabac, et que, s’ils ne réussissaient pas, je voudrais que l’opération fût pratiquée douze heures après l’arrivée des accidens (i). »

La pression de l’ouverture sur le col du sac produit un épaississement et un endurcissement de cette partie; ce qui arrive plus souvent que dans la hernie inguinale, à cause de l’étroitesse de l’ouverture.

Dans la tentative que l’on fait pour réduire une hernie crurale par le taxis, la pression doit être pratiquée suivant la direction danslaquelle les parties se sont déplacées. Les observations générales qui ont déjà été faites sur la position du malade, etc., peuvent s’appliquer ici. Comme l’arcade crurale et Papoue vroseykscnz lata sont particulièrement intéressées dans la hernie fémorale, la précaution de fléchir la hanche, de tourner le membre en dedans, et de porter le genou au-dessus de la cuisse de l’autre côté , est surtout nécessaire pour relâcher ces parties. La pression doit être faite d’abord en bas et en arrière, pour retirer la tumeur de dessus le ligament de Poupart; et, si les parties rentrent sous une pression faite dans ce sens, on doit la continuer par en haut, pour les faire passer sous l’arcade crurale. Il est évident, d’après la direction

(i) Pag. 32.

426 TRAITEMENT

dans laquelle descend la tumeur, qu’on ne peut retirer aucun avantage en la poussant d’abord en haut. Que le praticien se rappelle que l’étroitesse de l’orifice du sac, et la force de l’étranglement qui en dépend, diminuent lachance de réduire la hernie par le taxis; et que, par conséquent, lorsque l’étranglement est tout-à-fait formé, il ne perde pas beaucoup de temps à faire des essais de ce genre.

De F opération.

L’opération, pour la hernie fémorale, sera fçite de la même manière que pour le bubonocele ; l’incision des tégumens, commençant à un pouce audessus de l’anneau crural, sera prolongée obliquement en bas et en dehors. Je préfère une incision dans celte direction, à une qui couperait la tumeur par son milieu , comme on la pratique généralement, parce qu’elle se trouve dans la direction du ligament que l’on doit inciser, pour mettre à l’aise les parties étranglées; et de celte manière on gagne de la place pour exécuter une partie de l’opération, qui est surtout difficile à cause de la profondeur de l’étranglement.

Dans la même intention de gagner de la place, M. Cooper (1) conseille de faire aux tégumens deux incisions en T renversé, ayant leur point

(1) Part, Il , pag. i5.

de jonction au milieu de la tumeur. La première passe verticalement au milieu de la moitié supérieure de la tumeur j et se trouve croisée à angle droit par la seconde , qui est transversale. Les lambeaux triangulaires de la peau, qui résultent de ces incisions, doivent être ensuite disséqués de chaque côté.

La structure et la disposition des enveloppes qui couvrent le sac péritonéal, doivent être présentes à l’esprit du chirurgien , pendant le second temps de l’opération, celui de mettre à nu les parties renfermées dans la tumeur. J’ai vu nombre de fois le chirurgien dans un grand embarras, parce qu’ignorant cette structure, il croyait, après l'incision de l’aponévrose, avoir pénétré dans le sac et découvert l’intestin, tandis que celui-ci était encore recouvert par le péritoine. Mais l’embarras momentané n’est pas la plus fâcheuse conséquence d’une semblable méprise ; dans un cas elle a causé la mort. Après avoir coupé les enveloppes les plus superficielles, un chirurgien réduisit le sac sans avoir ouvert so n fascia propria. Gomme on n’employa, pour le séparer, qu’une dissection superficielle, les parties furent laissées dans un tel état , qu’elles continuèrent, avec le col du sac, à produire l’étranglement, et qu’elles firent ainsi périr le malade (i).

(i) Cooper, part. 11, pi. VII , lig. 4* La cas presque serai-

TRAITEMENT

Il faut observer quelques précautions en ouvrant le sac, parce que cette hernie ne renferme jamais qu’une petite quantité de sérosité, et que souvent une portion de l’intestin s?y trouve contenue sous Fépiploon.

La direction que Fon doit donner à Fincision

blable à celui-ci s’est offert à mon observation. On pratiqua sans succès l’opération de la hernie crurale sur un homme. Quand on eut ouvert le ventre, le péritoine , vers l’arcade crurale , parut soulevé par une tumeur considérable placée entre lui et les muscles abdominaux ; l’épiploon s’introduisait dans une ouverture ronde à bords mousses, et située vers le centre de la tumeur. Cette dernière était formée par une grosse masse d’épiploon, adhérente partiellement au sac herniaire 9 et se trouvait placée entre le péritoine et les muscles de l’abdomen. Les adhérences celluleuses de ces parties avaient été détruites de manière que le péritoine était séparé dans une étendue considérable. Le sac herniaire avait été ouvert , mais son col 11’était pas incisé, et c’était lui qui formait l’ouverture ronde que j’ai décrite au centre de la tumeur. Quand on considère l’étroitesse de l’étranglement dans la hernie crurale, il semble difficile de concevoir comment une masse aussi considérable de parties ait pu être réduite; mais l’examen ultérieur leva celte difficulté. L’arcade crurale avait été complètement détachée du pubis, de sorte que l’incision s’étendait de l’arcade crurale dans le canal inguinal, Heureusement le cordon spermatique n’avTait pas été blessé. Les parties furent mises apart; elles sont maintenant en ma possession , et servent à prouver F authenticité de mon récit.

pour iever l’étranglement, est un point très-essentiel^ vu l’importance des parties qui entourent si étroitement le col du sac. Si le bistouri est porté en haut et en dehors (1), on court grand risque de blesser l’artère épigastrique ; si l’on incise directement en haut, on peut couper le cordon spermatique (9,). Ce dernier danger n’existe pas chez îa femme, pour laquelle on pratique cette opération , dans le plus grand nombre des cas. Il n’y a aucun danger à débrider tout -à- fait en dedans, lorsque les vaisseaux suivent leur marche ordinaire. Mais lorsque l’artère obturatrice , naissant de l’épigastrique, passe en dedans du sac, cette variété semble devoir empêcher d’inciser dans ce sens. On a proposé dernièrement un mode particulier d’opérer pour éviter ce danger. On conseille de faire une incision à l’aponévrose du muscle oblique externe, précisément au-dessus de l’arcade crurale, et dans une direction parallèle à cette partie ; d’introduire une sonde sous l’étranglement par cette ouverture, et de diviser le tendon dans une étendue suffisante, au moyen d’un bistouri

(1) En employant les termes en haut , en bas P je suppose que le malade est dans la position verticale.

(2) Arnaud ; dans un cas de hernie crurale, ouvrit l’artère épigastrique ; il se lit une hémorrhagie mortelle dans le ventre. Mém. de chir. , t. II, pag. y55.

courbe que Fou glisse dans la cannelure de la soude (i).

Si cette méthode était parfaitement exécutée 3 sans doute elle garantirait de blesser les parties qui sont plus ou moins exposées à ce danger dans les autres manières de débrider. Mais elle exige des connaissances trop exactes et trop familières sur Fanatomie de ces parties , pour qu’elle puisse être pratiquée par le plus grand nombre des chirurgiens. L’insertion du fascia transver s alls à l’arcade crurale , et l’adhérence intime du sac herniaire à l’ouverture aponévrotique dans les hernies anciennes, doivent apporter de grandes difficultés. Si les artères passent assez près de l’arcade crurale pour risquer d’être coupées dans les autres manières d’opérer j il y aura le même danger dans cette méthode , surtout si les parties sont rendues peu dis—

(ï) Edinburg med. and surg. journ. , vol. II, page2o5. « L’opération a été pratiquée de cette manière avec succès , dans deux cas, à l’infirmerie royale , par M. Law. » Il paraît que ce mode d’opérer a été proposé la première fois par M. Else, de l’hôpital St. Thomas. Cooper, part. II, pag. 17. * — Le Dr Hull essaya de pratiquer l’opération de cette manière , mais il ne put parvenir à passer la sonde par en haut, sous l’étranglement. Cas de Ellen Livesey, dans le Med. and. phjs. jauni. , vol. XI , pag. 1-20. — M. Borrett éprouva beaucoup de difficulté pour exécuter ce procédé. Cooper, part. Il, pag, 18.

tîiictes par l’écoulement du sang; enfin , les parties contenues dans la hernie seront certainement mises en danger, vu que l’extrême étroitesse de l’étranglement ne permet pas de rien introduire pour les garantir.

Je regarde comme la meilleure et la plus sûre manière d’exécuter cette partie de l’opération , d’inciser le bord mince et postérieur de l’arcade crurale, dans l’endroit qui a été indiqué la première fois par G Imbert at ; c’est-à-dire, aussi près que possible de son insertion au pubis. C’est en effet cette partie qui est la cause de l’étranglement, et ici une incision plus petite que dans toute autre direction; suffit pour remplir l’indication. Etde plus, on peut, dans ce sens, gagner un demi-pouce dans tous les cas, et quelquefois davantage, sans intéresser l’insertion principale du ligament à l’épine du pubis. L’arcade crurale, par conséquent, est moins affaiblie en débridant dans ce sens que dans tout autre.

On peut chercher de fortes preuves à l’appui de ce point dans le précepte de Richter, qui recommande de débrider dans le meme endroit de l’arcade crurale, sans connaître cependant la raison anatomique pour laquelle il convient d’agir ainsi. Le passage suivant montre son opinion sur ce sujet : « Je conseille en même temps de faire l’incision le plus près possible de l’angle interne de l’arcade,

TRAITEMENT

non-seulement parce qu’on est plus éloigné de l’artère épigastrique, mais parce que la hernie passe principalement par cet endroit , et qu on obtient beaucoup plus d'espace lorsqu on élargit cet an gle (1). »

M. Hey avoue ingénument que l’expérience lui avait appris la meilleure manière de faire l’opération , avant qu’il eût, d’après des recherches anatomiques, acquis une juste idée des parties qüi causent principalement l’étranglement $ il ajoute que souvent il a été surpris qu’une très-petite division de la partie la plus interne de ï étranglement ait suffi pour obtenir la réduction .

Ordinairement on peut introduire l’extrémité du doigt ou l’ongle sous le bord de l’aponévrose, dont on divise les fibres avec précaution et peu à peu, à l’aide d’un bistouri boutonné , jusqu’à ce qu’on ait assez de place pour réduire les parties contenues dans la tumeur (2). Quand le resserrement de l’étranglement empêche l’opérateur de se servir de son

(Y) Trail . des hern., pag. 249 , et dans ses Anfangsgriinde der PVundarzneykunst , vol. Y , pag. 449*

(2) Le moyen qu’emploie Gimbernat, pour exécuter cette partie de l’opération , m’a toujours paru fort imparfait, et sujet à objection. 11 se sert d’une sonde et d’un bistouri courbe 5 il tient chacun d’eux dans une main, ensuite il les glisse ensemble sur la surface de l’os. Pag. 45 et 46.

«îoigt comme d’un conducteur, il doit avoir recours à la sonde cannelée et l’introduire le plus près qu’il pourra du pubis. Dans les deux cas, l’extrémité mousse du bistouri doit être seule portée au-delà de 1 eti anglement , afin que les artères ne soient pas blessées, si elles venaient à être situées hors de leur place ordinaire. L’intestin doit être protégé par le doigt indicateur de la main gauche, tandis que la main droite est occupée à inciser l’aponévrose j si les deux mains du chirurgien sont employees ensemble, l'intestin peut être écarté par un aide, car la profondeur de l’étranglement et l’étroitesse de l’ouverture exposent au danger de le blesser. N

En opérant de celle manière, on évite le cordon spermatique et 1 artère épigastrique, lorsqu’elle suit sa marche ordinaire. Il faut cependant avouer que dans la disposition plus rare qui a déjà été indiquée , 1 artère obturatrice court risque d’être coupée. Le danger n’est pas assez grand pour faire changer cette méthode contre une de celles qui ont été proposées jusqu’ici; je n’en connais aucune qui fasse éviter les vaisseaux d’une manière pins certaine; quant à la facilité de l’opération et aux autres avantages, celle-ci mérite sans aucun doute la préférence.

L’évaluation du nombre proportionnel des cas* dans lesquels on peut trouver l’artère obturatrice

TRAITEMENT

en dedans du col du sac, doit beaucoup diminuer les craintes sur le danger de blesser ce vaisseau» Le docteur Monro a trouvé que l’artère obturatrice naissait par un tronc commun avec l’épigastrique , une fois sur vingt-cinq ou trente sujets; je pense que cette disposition est beaucoup plus fréquente. Mais lorsque cette artère se dévie ainsi de sa route accoutumée , elle passe ordinairement en dehors du sac, et n’est, par conséquent, exposée à aucun danger (1). Le nombre des cas dans lesquels on la trouve du côté opposé, ne peut être estimé à plus d’un sur vingt. C’est pourquoi,* si l’on admet que l’artère obturatrice naisse de l’épigastrique une fois sur cinq, elle ne courra risque d’être blessée qu’une fois sur cent opérations; et si l’on considère que l’artère peut échapper, en ayant la précaution de n’introduire le bistouri qu’à une très-petite distance au-delà de l’étranglement, ce qu’on peut faire en coupant avec soin et peu à peu les fibres aponévrotiques, et en ne donnant à l’incision que l’étendue nécessaire pour opérer la réduction ; la probabilité de tout accident

(1) « Dans tous les cas, dit M. Cooper, que j’ai disséqués moi -meme, et où cette variété se rencontrait avec une hernie crurale , l’artère obturatrice descendait dans le bassin en passant en dehors du col du sac, et se trouvait hors de l’atteinte du. bistouri.» Pari. II, pag. 21.

fâcheux est tellement diminuée, qu’elle fournit a peine une objection , et qu’elle ne pourrait excuser d’abandonner cette méthode pour une autre qui ne serait pas exempte de tout danger.

Tous les témoignages que j’ai pu rassembler à ce sujet, concourent à montrer la sûreté du mode d’opérer que je viens d’indiquer.

OBSERVATION

Joins, pauvre femme de la paroisse de Ampney près de Cirencester , âgée d’environ cinquante ans, souffrait d’une hernie crurale étranglée depuis six jours, pendant lesquels on avait en vain mis en usage tous les moyens ordinaires (i). En pratiquant 1 operation, on trouva qu’une portion de l’épiploon et une petite anse d’intestin avaient passé sous le ligament de Poupart. Ces parties étaient

(i) Le lecteur pourra trouver que cet exemple ne s’accorde pas avec ce que j’ai dit sur l’urgence des symptômes et les pi ogres rapides de la hernie crurale. Les circonstances expliquent assez cette exception a la regie ordinaire. On doit faire attention que l’intestin était garanti de la pression pai une masse d epiploon ; et de plus , on doit tenir compte de l’âge de la malade.

Dans un cas rapporté par M. Cooper, l’opération fut pratiquée avec succès le huitième jour; il y avait aussi une giande partie de 1 épiploon déplacée avec l’intestin» Part. II, pâg, 24.

TRAITEMENT

d’une couleur rouge foncée, presque brune. Je fis

l’excision de l’épiploon, et sa section ne fournit pas la plus légère hémorrhagie. L’étranglement, qui était situé fort profondément , était évidemment formé par le bord mince et postérieur de l’arcade crurale j je l’incisai dans la direction que j’ai recommandée, en glissant le bistouri boutonné dans la cannelure d’une sonde. Les parties furent alors réduites avec facilité, et la malade guérit en peu de temps. J’ai opéré avec succès, de la même ma-

Dans quatre cas que j’ai vus opérer de la même manière par d’autres chirurgiens, on obtint un semblable succès. Gimbernat (i) a pratiqué quatre fois l’opération suivant ce procédé ; et M. Hey (2) U employé avec avantage une méthode à peu près semblable dans un bien plus grand nombre de cas. La méthode d’opérer de M. Cooper, qui repose exactement sur les mêmes principes que celle que j’ai recommandée, quant au danger de blesser les artères, etc., n’a jamais été suivie d’aucun accident fâcheux dans les cas nombreux pour lesquels il l’a employée.

M. Cooper a fait des objections à l’opération de Gimbernat, et ii recommande une autre manière de

(1) Pag. 28 et 29.

(2) Pag. i5o et suiv.

lever l’étranglement. En considérant la profondeur où se trouve le bord postérieur de l’arcade crurale, et la forte constriction que l’aponévrose exerce sur les viscères déplacés, il avoue que l’intestin est en grand danger; qu’il peut se présenter aisément au tranchant du bistouri; ou que, s’il est assez tiré de côté, il peut être déchiré. Il rapporte deux cas dans lesquels il se manifesta de semblables accidens, qui causèrent la mort. Pour éviter ces inconvéniens, il est dans l’habitude d’inciser l'étranglement par devant , en divisant jusqu’au bord antérieur de l’arcade crurale, et en dirigeant le tranchant du bistouri en haut et en dedans. Si cette incision n’est pas suffisante, il coupe ensuite le bord postérieur de l’arcade, en portant encore l’instrument dans la même direction. Sur les hommes, il fait une petite incision transversale au-dessus du ligament de Poupart, et écarte le cordon spermatique du tranchant de l'instrument, au moyen d'une sonde recourbée.

Le défaut d’un nombre suffisant d’occasions d’essayer ces deux opérations, m’empêche de donner une opinion décisive sur le mérite comparé de ce procédé et de celui que j’ai indiqué. Le bord mince de l’arcade crurale m’a toujours paru jouer un rôle si essentiel dans l’étranglement, et il est si évident qu’une incision, pratiquée dans cet endroit, donne plus d’espace que dans tout autre lieu, que je re-