SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC DE LA HERNIE FÉMORALE

Les hernies fémorales sont beaucoup plus communes chezles femmes ; on peut les regarder, pour ainsi dire, comme particulières à ce sexe, tandis que les hernies inguinales le seraient aux hommes. M. Hey (i) n’a jamais trouvé d’autres hernies étranglées chez la femme, que celles-ci. La largeur plus considérable du bassin de la femme,

(i) Practical observations , pag. i5Zp Elles sont aussi beaucoup plus fréquentes chez les femmes mariées que chez les filles. Arnaud établit que sur vingt femmes mariées affligées de hernies, dix-neuf portent des hernies crurales, tandis que chez les hommes et les filles, on n’en trouverait pas un sur cent. Pag. i33.

Morgagni n’a jamais vu de hernie crurale chez l’homme : « Mihiut ver uni falear , nondum nisi in feminis accidit , ut earn viderem . » Epist. XXX IV , art. i5. — i Levin n’a jamais opéré qu’une seule hernie crurale chez l’homme. Pathol, et thérap. , pag. 4 06. — Sandifort et Walter n’ont rencontré qu’une fois aussi cette hernie dans un cadavre d'homme. Obs. anat. pathoV. , chap. IV, pag. 72. Sjdloge comment, anat., pag. 24, obs. XXL — Arnaud n’en a jamais disséqué sur des hommes. Mëm . de chir. , t. II, pag. 782.

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et Finsertion plus étendue de l’arcade crurale au pubis chez l’homme, sont regardés comme les causes de cette différence. La hernie crurale peut se trouver compliquée de la hernie inguinale du même côté, mais ce cas est rare.

La hernie crurale s’annonce sous la forme d’une tumeur indolente, située à la partie interne du pii de la cuisse, et accompagnée des symptômes généraux qui indiquent le déplacement des viscères. L’ouverture par laquelle elle s’échappe est fort petite, et ne permet guère d’élargissement dans aucune direction. Aussi la tumeur est-elle ordinairement petite, et quelquefois même d’une manière remarquable (i). L’ouverture acquiert très-rarement la même étendue que l’anneau inguinal dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses. Cependant il y a des exceptions , rares à la vérité ,

qui se présentent quelquefois.

, OBSERVATION

Une femme de moyen âge fut admise â l’hôpital de Saint-Barthélemy pour une hernie crurale ex is-

(i) Le Dr Hull dit que le volume de la tumeur varie ordinairement entre le volume d’une noisette et celui d’une noix. Med. and . phys. journ. , vol. Il, pag. — Sabatier fait remarquer surtout la petitesse de la tumeur. Méd. opér.? t. I, pag 44 et suiv.

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tante depuis huit ans. Cette hernie avait été susceptible d’être réduite partiellement, et pendant une grossesse, elle était entièrement rentrée. Quoique le volume de la tumeur eût toujours été considérable , elle n’avait jamais incommodé que par son volume, jusqu’à l’époque de l’admission de la malade; elle avait alors dix-neuf pouces de longueur et vingt-sept de circonférence. Les tégumens étaient rouges, et la malade était d’une faiblesse extrême ; les forces déclinèrent ; la peau s’ulcéra et s’ouvrit, de manière à laisser une partie des inîestins à découvert, et il s’échappa environ quatre pintes de sérosité par l’ouverture. Ce fluide continua de couler jusqu’à l’instant de la mort. La dissection fit voir que la hernie s’était faite dans l’endroit accoutumé, au-dessous de l’arcade crurale, et que le sac contenait tout le jéjunum , l’iléum , le cæcum et le colon ascendant, avec une grande partie de l’épiploon.

M. Hey (î) rapporte un exemple semblable à celui dont je viens de parler; et le Dr Thomson (s<), professeur distingué de chirurgie militaire à Edimbourg, a été témoin d’un cas de la même espèce.

(1) P radical observations , pag. 280.

(2) Cooper, part. II, pag. 6. Le D1 2 Hull a vu, chez un homme, une hernie crurale aussi grosse que la tête d’un enfant.

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Chez ces deux derniers malades , les tégumens étaient devenus si minces , à cause de l’accroissement de la tumeur, que l’on pouvait distinguer les mouvemens péristaltiques des intestins.

L’intestin grêle est l’organe le plus souvent contenu dans la hernie fémorale, on y rencontre rarement l’épiploon seul. Quandla tumeur est petite, on peut facilement la prendre pour une glande inguinale, surtout si elle renferme de l’é iploon (1). Les circonstances qui accompagnent l’origine et le développement de la tumeur, l’état de celle-ci et ses symptômes, mettent le chirurgien à même de reconnaître la nature de la maladie, quand même les caraclères sensibles de la maladie seraient insuffisans pour la faire distinguer. Si la tumeur a paru subitement après un effort violent, si elle augmente par le mouvement, et diminue ou disparaît sous la pression, ou dans la position horizontale ; si elle communique une impulsion lorsque le malade tousse; et si elle a causé des affections intestinales , la maladie doit être une hernie. Une glande lymphatique engorgée est ordinairement plus dure qu’une hernie étranglée; elle augmente d’une ma-

(i) Sabatier avoue avoir pris une hernie fémorale pour

une glande engorgée ? et vice versa. Méd. ope'r. , tom. I ? pag. i44 et 147.

Bière lente et insensible; elle ne change pas de volume, et n’occasionne pa£ de trouble dans les fonctions des inîeslins. L’existence des symptômes qui accompagnent d’ordinaire une hernie étranglée, éclaircira tous les doutes qu’on pourrait avoir à cet égard ; et si ces symptômes ne cèdent pas aux moyens accoutumés, ils autorisent à pratiquer l’opération , quand bien même l’examen de la tumeur laisserait de l’incertitude sur le caractère de la maladie. Il n’y aurait pas grand inconvénient de faire une incision sur un ganglion engorgé, tandis que la vie du malade serait en danger, si on ne pratiquait pas l’opération dans le cas de hernie. Ces considérations auraient sans doute justifié M. Else d inciser la tumeur dans un cas malheureux de hernie crurale qu’il a rapporté dans le quatrième volume des Medical observations and inquiries ; car l’absence de l’évacuation des matières fécales indiquait clairement la nature de la maladie.

J’ai vu un chirurgien d’hôpital, homme d’une pratique très-étendue, et très-distingué dans sa profession , prendre une hernie crurale pour un engorgement glanduleux, quoique les symptômes concomitans indiquassent assez Ja nature de l’affection. ’La tumeur ressemblait tellement à une glande engorgée par ses caractères extérieurs, qu’on ne pratiqua pas l’opération, malgré la présence des signes de l’étranglement, et la mort du

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malade fournit l’occasion de reconnaître que la maladie avait été occasionnée par la sortie de l’intestin. M. Cooper nous apprend qu’un chirurgien très-expert envoya à l’hôpital de Guy un homme atteint d’une hernie crurale , sur laquelle il avait appliqué des cataplasmes, pendant trois jours, dans la supposition que c’était un bubon vénérien - et quand on pratiqua l’opération , l’intestin était tombé en gangrène. Une autre fois, on ouvrit la tumeur après une semblable méprise ; les fèces sortirent par la plaie, et bientôt après le malade mourut (i). Petit rapporte de semblables erreurs qui ont été funestes (2). L’importance de ce sujet, et les suites nécessairement fâcheuses d’une méprise, m’engagent à répéter ce que j’ai déjà dit , que l’existence des symptômes nous autorisent à opérer, lorsque les caractères de la tumeur sont douteux. J’ajouterai même que, si pour se conformer à cette maxime , dans des cas extraordinaires, le chirurgien venait à inciser une tumeur purement glanduleuse, il serait justifié dans l’opinion de tout praticien judicieux, et sa conduite ne pourrait entraîneraucune conséquence funeste pour le malade; et que si, au contraire, il persiste à préférer le térnoi-

(1) Part. II , pag. 8.

(2) Traité des malad. chir. , tom, II , pag. 2<)3 et suiy.

gnage de son toucher aux conseils de sa raison et de son jugement, et s’il se refuse à opérer lorsque les symptômes requièrent l'emploi du bistouri, on peut le regarder comme responsable de la mort du malade.

On a souvent pris une hernie crurale pour un bubonocele ; et l’erreur n’est pas impossible, parce qu’il arrive souvent que la tumeur se trouve placée au-devant de l’arcade crurale. Le chirurgien peut considérer cette méprise comme de peu d’importance , parce qu’elle ne porte pas sur la nature de la maladie, ni sur les moyens à employer pour la guérir. Mais il changera d’avis, s’il songe que la pression, pour opérer la réduction, doit être faite dans des directions différentes; et que les connexions intimes de diverses parties importantes avec la hernie crurale, l’exposeraient au risque de commettre, pendant l’opération, quelque erreur fâcheuse , et même fatale, s’il se trompait sur le siège de la maladie. Les rapports du col de la tumeur avec l’arcade crurale et l’épine du pubis, servent au praticien a distinguer ces deux cas. Si on peut tirer en bas la tumeur formée par une hernie crurale , on s’aperçoit qu’on peut suivre le trajet de l’arcade crurale au-dessus du col du sac , tandis que dans le bubonocele, elle est située audessous. L’épine du pubis, qui est au-dessous et

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en arrière du col du sac, dans la hernie inguinale , se trouve au niveau , ou plutôt en dedans de la hernie crurale (i).

La tumeur formée au-dessous de l’arcade cru-

(i) Richter a vu commettre souvent cette erreur, même par des personnes très-expérimentées. Traité des hernies , pag. 243. M. Cooper a été témoin de semblables méprises.

« J’ai opéré de ces hernies , dont j’étais persuadé qu’elles avaient leur issue par l’anneau , et n’ai reconnu mon erreur qu’après avoir ouvert le sac. » Pelletan , Clin, cliir. 7 l. III , pag. 27. \

La facilité avec laquelle on peut commettre cette erreur a été probablement la raison pour laquelle on n’a pas, pendant long-iemps , regardé la hernie fémorale comme une espèce distincte. Verheyen, qui publia son Anatomia corporis humani en 1693, passe généralement pour avoir le premier fait connaître la hernie crurale. Je joins le passage, parce qu’il offre un exemple dans lequel la hernie n’occasionnait pas de tumeur extérieure. « Alius hide vicinus locus est , uhi ûunt herniœ periculosœ , et sœpe léthales ; scilicet uhi venez et arteriœ iliaeœ tendant ad crura. » Après en avoir rapporté un exemple malheureux , il ajoute : « Eumdem casum invenio quoque observatum à Cl. D . Nuck ; et , quod mireris , in utroque casu nihil exterius fuit observatum , quod referret herniœ speciem , neque œgri de aliquâ in eo loco molestid fuerant conquesti , adeo exigua apparet causa istius mali. » Tract. II , cap. 7. Leqxjiu cependant paraît avoir connu la hernie fémorale avant ce temps. Voyez son Tractatus de herniis dans la Chirurgia barbetliana , dans les OEuvres de Barbette , par Manget , pag. 5q ; 55 et 74.

rale, dans le cas d’abcès dans la région lombaire ^ peut être prise pour une hernie crurale. C’est une tumeur indolente, qu’on peut faire disparaître, au moins partiellement, en la comprimant, et à laquelle la toux ou les efforts de la respiration peuvent imprimer une impulsion. Comme la tumeur est formée par des parties fluides, on peut ordinairement sentir la fluctuation, et de plus, elle ne rentre pas dans la position horizontale, comme le fait la hernie. Comme ce genre d’affection locale est produit par un abcè^ qui s’est fait dans la région voisine du muscle pscjas , les douleurs ressenties dans les lombes , et accompagnées de frissons et d’autres symptômes, ainsique l’absence des affections intestinales, qui suivent les hernies, font distinguer la nature de la maladie. Si le chirurgien se trompe dans ce cas, son erreur ne peut avoir de conséquences fâcheuses ; les progrès de fabcès le désabuseront promptement.

Une varice de la veine fémorale peut être facilement prise pour une hernie fémorale, vu qu’elle est susceptible d’être réduite par la pression, et qu’elle augmente par la toux , dans la position horizontale, et qu’on ne l’aperçoit pas lorsque le malade est couché. Dans un cas de ce genre, rapporté par M. Cooper (i) , et dans lequel la tumeur dis—

(i) Part. II, pag. 9.

BES HERNIES FÉMORALES. ^lfj

paraissait dans la position horizontale ; la pression exercée sur la veine , au-dessus de l’arcade crurale, la fît reparaître. Petit (i) a rapporté un exemple

semblable que j insère ici > parce que ces cas sont rares.

OB S ER VA.TI ON

«< Etant a Courtray , en Flandre , j’appris , par mon hôtesse, que sa servante avait dans l’aine une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule , qui ne l’incommodait point lorsqu’elle était en repos; qui rentrait lorsqu’elle était couchée, sans qu’elle fut même obligée de la presser; qui paraissait peu à peu dis quelle était debout; et qui, enfin, à mesure qu’elle continuait de travailler, grossissait jusqu’à ce qu’elle fût parvenue à son volume ordinaire. Alors la cuisse, la jambe, aussi bien que le pied, devenaient pesans et douloureux; raison pour laquelle la malade était obligée de se reposer de temps €iî temps.

« Un coureur, marchand d’orviétan et de drogues, lui avait vendu bien cher un mauvais bandage pour être appliqué sur sa tumeur, qu’il avait piise pour une hernie; mais ce bandage lui causait de si grandes douleurs dans toute la cuisse et la jambe, qu’elle ne pouvait le porter une heure sans

(i) Trait, des malad. chir. , t. II, pag. 2gn.

4l8 SYMPTÔMES

être obligée de le quitter ; le charlatan à qui elle s’en était plainte , lui conseilla de ne le porter que la nuit ; et en effet, elle pouvait le faire alors sans en être incommodée, par la raison que nous dirons ci-après. La dame au service de laquelle elle était m’ayant prié de la voir, je la trouvai dans de grandes souffrances, quoiqu’elle n’eût point fait usage de son bandage depuis deux jours. Je remarquai d’abord que la tumeur était brune, je la fis rentrer avec assez de facilité ; et m’étant aperçu , dès qu’elle fut rentrée, que la peau qui la couvraii , de brpne qu’elle était auparavant, avait tout à coup repris sa blancheur naturelle, je jugeai que la couleur brune était un effet de la matière contenue dans la tumeur; en continuant d’examiner, je m’aperçus qu’il y avait le long de la cuisse un gonflement, que la peau y était de même brune, et que je sentais une espèce de cordon en suivant le cours de la saphène; ce qui me fit croire que cette veine était devenue variqueuse, et j’en fus pleinement convaincu , lorsque voulant la suivre jusqu’à la malléole interne, je trouvai plusieurs grosses varices vis-à-vis de l’articulation du genou , et de plus considérables et en plus grand nombre encore à l’endroit de la malléole interne. C’est alors que je fus absolument persuadé que la tumeur de l’aine ou prétendue descente , était une dilatation du tronc de îa saphène, qui, comme on sait, se dé-

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gorge dans le tronc de ia crurale , à l’endroit de son passage sous Farcade des muscles du ventre, et où se forment les hernies crurales. »

Les tumeurs formées par des kystes séreux (i) et d’autres d'une consistance plus considérable, ont été observées aux environs de Farcade cru raie. L’histoire et les symptômes de la maladie serviront à la faire reconnaître; et quand bien même on prendrait de semblables tumeurs pour une hernie, la méprise ne pourrait avoir aucune suite fâcheuse,

(i) Journal chir. de Paris , t„ I , pag. 252. — » Mo^rq , on crural hernia , pag. 80.

TRAITEMENT