CHAPITRE XY II

SECTION lre.

Anatomie de F ombilic.

Le nombril, si l’on entend par ce mot la cicatrice ordinairement déprimée qui reste après îa séparation du cordon ombilical , n’existe pas avant la naissance.

Le cordon ombilical, qui est d’autant plus gros, relativement au corps, que le fœtus est plus jeune, est recouvert dans l’étendue de quelques lignes par un prolongement des tégumens de l’abdomen, qui forme une sorte de gaine, terminée par un bord ondulé, et distincte par une ligne bien tranchée de l’enveloppe mince du cordon. La partie correspondante de la cavité abdominale est recouverte par le péritoine qui est uni et ne présente aucune dépression ni ouverture; les artères et la veine ombilicales, et l’ouraque, sont placés entre cette membrane et la ligne blanche, et ne sont accompagnés, dans leur passage à travers l’anneau aponévrotique, que par du tissu cellulaire. Cependant, si l’on tire sur le cor-

DES HERTïIES OMBILICALES.

don, le péritoine est entraîné et forme line dépression ou petite poche; si l’on passe l’extrémité du doigt le long de la face interne de la ligne blanche1 on trouve que cette ouverture en est la partie la plus faible; et la plus légère pression, faite avec le doigt ou un instrument, suffit pour faire passer le péritoine au travers.

On peut facilement, à l’aide de la dissection sur un fœtus à terme, séparer le péritoine de la ligne blanche et de la veine ombilicale, et plus aisément encore de la partie supérieure de l’ou vertu re aponévrotique, au-dessous de laquelle passe la veine; un tissu cellulaire lâche seulement, réunissant la veine, la partie correspondante du péritoine et l’ouverture. Les artères ombilicales sont plus adhérentes au péritoine et à l’anneau ombilical.

Cet anneau est formé, dans sa moitié supérieure, par des fibres tendineuses fortes, demi-circulaires, bien distinctes, et formant une arcade sous laquelle passe la veine qui y est fixée par du tissu cellulaire extensible. Sa moitié inférieure n’est pas aussi solide et aussi bien déterminée; ses fibres sont confondues avec les artères ombilicales, de sorte qu’on ne peut séparer ces parties sans les couper.

La ligne blanche elle -meme est moins résistante dans le fœtus à ternie, que chez un enfant de quelques semaines; l’anneau ombilical se trouve dans sa partie la plus large et la plus forte, et les

faisceaux fibreux sont ici plus marqués que partout ailleurs.

Les vaisseaux voisins sont petits et appartiennent à des ramifications peu importantes des artères et des veines épigastriques.

La portion du cordon , qui demeure attachée au ventre de l’enfant , se dessèche après la naissance, aussi bien que le bord de la petite gaine cutanée qui lui est fournie par les tégumens de l’abdomen. Une ulcération, en forme de rainure, commence à sou bord, s’étend de la circonférence vers le centre, sépare la portion desséchée, et la surface se cicatrise. Ces phénomènes durent de trois à six jours. La portion cicatrisée forme une petite dépression ovale appelée le nombril, qui paraît plus forte que la peau voisine, et ne présente aucune trace des vaisseaux ombilicaux.

Ces derniers sont tout à-fait fermés et changés en petites cordes fibreuses dans les premières semaines après la naissance. Ce changement est tellement semblable à la marche ordinaire de la nature dans les autres cas où les vaisseaux sanguins ne doivent plus transmettre aucun fluide, qu’on a de la peine à croire aux exemples que l’on rapporte de veines ou d’artères qu’on dit avoir trouvées creuses jusqu’au nombril dans l’adulte (1), À cet

(i) Boehmer, de necessciriâ funiculi umbiticalis deliga-

âge, les cordons fibreux qui remplacent ces vaisseaux sont si déliés, qu’on a souvent de la peine à les suivre depuis l’ombilic jusqu’au foie ou à la vessie.

L’anneau ombilical, chez l’adulte, est rempli par ces cordons réunis et par du tissu cellulaire condensé; les fibres tendineuses et résistantes de la ligne blanche sont tellement confondues avec ces parties, que l’on n’aperçoit aucune apparence d’ouverture. La cicatrice des t égumens leur adhère aussi au-dehors; et, comme cette adhérence est solide et inséparable, la dépression du nombril paraît de plus en plus profonde, à mesure que l’individu devient plus gras (i).

SECTION II

Observations générales sur les hernies ombilicales .

On donne le nom d’ ex omphale dé omphalocele ou de hernie ombilicale , à cette espèce de hernie, dans laquelle les viscères abdominaux sont poussés

tione , clans Haller, Dissert. anat.7 t. V. et dansHALLEE, Elem. physiol. , lib. XXX, sect. i.

(i) On trouvera une description exacte de l’ombilic et de ses changemens, avec des planches, dans l’ouvrage allemand de Soemmering, surla cause , la structure et le traitement des hernies ombilicales ; in-8° , Francfort, i fin.

à travers l’ouverture de la ligne blanche, qui transmet les vaisseaux ombilicaux chez le lœtus, ou par des ouvertures voisines de cette partie. Que la hernie arrive plus fréquemment dans le premier ou dans le second de ces endroits, c’est une question dont la solution ne peut être d’aucune conséquence pratique, quoiqu’elle puisse servir peutêtre à modifier le nom de la maladie. On pourrait certainement, avec raison, ne donner le nom d’exomphale qu’à la hernie qui se fait par l’ombilic, tandis que tout déplacement des viscères par la ligne blanche dans les environs du nombril, serait classé parmi les hernies ventrales.

Petit (i) a observé que, chez l’adulte, les parties passent plus souvent sur l’un des côtés de l’ombilic; mais M. Cooper (2) pense qu’elles sortent le plus souvent par cette ouverture elle- même. Il est probable qu’il y a une différence, par rapport à l’époque à laquelle la maladie arrive. L’anneau tendineux, qui transmet les vaisseaux ombilicaux, ne se ferme pas immédiatement après la formation de la cicatrice; il présente une ouverture par la-

(1) Trait, des mal. chir ., t. Iï, p. 25o . — « La hernie ombilicale , proprement dite, celle qui sort précisément par l’annean ombilical, est une maladie propre à l’enfance. Scarpa , pag. 3 18.

(2) On crural and umbilical hernia , pag 35.

quelle les viscères peuvent facilement sortir, sous l’influence des causes capables de produire les hernies. Cependant les parties se resserrent lentement, et le nombril acquiert peu à peu cette solidité qui le caractérise chez l’adulte. À cette époque, la cicatrice offre une plus grande densité et une résistance plus considérable que les parties voisines.

Ces faits anatomiques fournissent deux conséquences pathologiques , dont la vérité est démontrée par l’expérience; i°. Que l’enfance est plus sujette que tout autre âge aux hernies ombilicales proprement dites, dans lesquelles les viscères sont chassés à travers l’ombilic lui-même; 20. Que les adultes sont plus exposés à cette espèce de hernie qui se fait dans le voisinage de l’ombilic.

Le point par lequel la hernie s’échappe se trouve au-dessous de l’arcade supérieure de l’anneau ombilical, près le passage de la veine. Soemmering a fait cette remarque sur les exomphaies de jeunes et de vieux individus.

La forme de la tumeur varie suivant que le sujet est gras ou maigre. Dans ce dernier cas , elle est libre et pendante; dans le premier, elle est plus large à sa base, moins saillante et presque hémisphérique.

L’ombilic n’est pas également distendu dans tous ses points par la hernie. Il cède d’une manière ir-

régulière, et l’on rencontre ordinairement la cicatrice sur l’un des côtés de la tumeur.

Les parties déplacées tendent naturellement à se porter en bas, de sorte que l’ouverture de l’abdomen occupe la partie supérieure et non le milieu de la tumeur. Cette observation devient déplus en plus applicable, à mesure que la hernie augmente de volume.

Si l’on néglige cette hernie, elle devient d’un volume fort considérable, descend jusqu’au pubis et même au-devant des parties génitales; elle est sujette alors à des ulcérations douloureuses et trèsdifïlciies à guérir ; elle empêche le malade de se livrer à aucun exercice du corps, et devient une source constante d’affections intestinales.

Quand l’individu est gras, la hernie peut s’étendre entre les muscles et les tégumens sans causer de tumeur extérieure; le nombril peut, même dans ce cas, présenter sa concavité ordinaire.

Les opinions des auteurs qui ont écrit sur la chirurgie, relativement au sac delà hernie ombilicale, sont très- différentes les unes des autres. PI usieurs chirurgiens étrangers nient la présence d’un sac herniaire dans l exomphale. Les noms de Dionis (t), Garengeqt (2) et J. L. Petit (3),

(1) C ours cT opérations , par de la Faye, pag. io6.

(2) Mém. de V Acad, de dur. , t. I, pag. 702.

(3) Trait . des mal . chirurg. , 1. II.

peuvent être cités à l’appui de cette remarque. Ils avancent que le péritoine doit être rompu par les viscères qui se déplacent , parce qu’il est cicatrisé à l’ombilic. Sharp (i)a trouvé un sac dans l’exomphale,, maisil semble penserqu’ilmanquesôuvent. Ce sujet, bien déterminé depuis long-temps par Barbette (2% a été présenté avec exactitude par un excellent chirurgien , M. Fott (3) : « Quelles que soient , dit ce célèbre écrivain, les parties contenues, elles sont originairement renfermées dans un sac formé par la sortie du péritoine. » Il ajoute ensuite que ce sac est très-visible dans les hernies petites et récentes, mais qu’on ne peut pas toujours le distinguer vers le nombril dans celles qui sont volumineuses et anciennes. Bichter (4) est indécis sur ce point : il pense qu’il est dilheile d’expliquer pourquoi les viscères déplacés n’auraient pas leur enveloppe ordinaire dans ce genre de hernie, et il

(1) Critical inquiry , pag. 5o.

(2) Opera-chirurgo-anatomica , pag. 33. Lugd.-Batav. ,

(3) EEorhs , vol. II, pag. i65. .D’autres écrivains ont aussi indicpié l’existence d’un sac herniaire dans J’exomphale. Voy. Morgagxy, Epist. XXXIV'-, art. 2. — Haller, Opusc. pcithol . , obs. XXIX et suiv. — Sandifort., Obs, anat. pathol. , lib. I , pag. 74. — Verdüc, Pathol . de chir vol. Il , pag. 482.

(4) Traite des Hern. , ch. XXXV.

cite Schmtjcker et Sandifort, comme ayant observé unsac dans le cas d’exomphale. Cependant il cède à l’autorité, et admet que la hernie ombilicale, qui arrive chez l’adulte, n’est pas recouverte par le péritoine.

L’opinion erronnée, que les viscères ne sont pas contenus dans un sac formé par le péritoine, dans le cas d’exomphale, est due à ce qu’on avait sup« posé faussement que les vaisseaux ombilicaux perçaient le péritoine à l’endroit où ils pénètrent dans le corps du foetus. Cette erreur n’aurait jamais été admise par une personne versée dans la connaissance delà vraie structure des parties, parce qu’elle aurait su que le péritoine est aussi entier ici que dans tout autre point des parois de l’abdomen. Il doit, il est ivrai, souvent arriver . à raison de l’adhérence intime de cette membrane à la cicatrice rentrée des tégumens, qu’on ne peut établir de distinction entre la peau et le sac herniaire à la partie antérieure de la tumeur ; mais il est alors même très-facile de le distinguer dans toute autre partie de sa circonférence. Dans d’autres cas, on peut démontrer la présence d’un sac herniaire sur toute la surface de l’exomphale, tout aussi clairement que dans les autres espèces de hernies (i).

(i) Pour la représentation du sac herniaire dans les difftL rentes hernies ombilicales, vo y. la Xe ph de Scarpa, ainsi

uv

La hernie ombilicale n’esl pas seulement pourvue d’un sac péritonéal, mais elle est recouverte également par une enveloppe plus superficielle formée par le tissu cellulaire voisin condensé.

Le précepte pratique, fondé sur la supposition de l’absence du sac, de procéder avec beaucoup de précaution pour découvrir les parties renfermées dans une hernie ombilicale, qui exige l’opération, est aussi nécessaire que si l’observation anatomique, qui l’a fait donner, avait été juste. La main d’un opérateur prudent sera conduite par cette maxime dans tous les genres de hernies,* mais l’espèce dont il s’agit demande encore plus d’attention, parce que, dans beaucoup de cas, on ne peut distinguer le sac herniaire d’avec les tégumens en avant de la tumeur. On peut noter, comme une observation générale, que les enveloppes des hernies ombilicales sont ordinairement fort minces. La pression des parties contenues dans les exomphaîes volumineuses et anciennes, produit quelquefois une absorption plus ou moins complète du sac, qui explique plusieurs des phénomènes qu’on a observés dans ces cas, et qui peut également excuser l’opinion erronnée sur l’absence du sac. On a, dans quelques

que les fîg. i et 2 de Y Anatomy, etc. of crural and ombi - Heal hernia de M. Cooper.

cas, trouvé les viscères adhérens aux tégumejis (i), M. Cooper (2) a vu des portions de répiploon contenu dans une exomphale, passer dans des ouvertures du sac, qui avaient dû être produites par absorption ; ii a même trouvé l’intestin étranglé par une semblable ouverture (3).

Outre les causes qui ont été exposées, en parlant des hernies en général, il y en a de locales, qui contribuent spécialement à la production des hernies de l’ombilic. Dans l’hydropisie, le nombril est souvent distendu sous la forme d’une poche, qui, cependant, ne contient que de la sérosité. On a vu la tumeur se rompre dans les grandes accumulations de fluide qui arrivent quelquefois. La distension de l’abdomen, pendant la grossesse, produit souvent cette hernie, en affaiblissant le nombril ou les fibres de la ligne blanche qui l’entourent immédiatement • un embonpoint excessif agit de la même manière dans les deux sexes.

(1) Arnaud , sur les Hernies , pag. 323 , et dans les Mém. de chir. , t. II , pag. 5go. Il rapporte , dans le dernier ouvrage , un exemple dans lequel les intestins adhéraient si fortement à la peau , qu’ils furent coupés en faisant la dissection de ces parties après la mort. -—Monro, observ. on crural hernia , p. 24. — Cooper , on crural and umbil, hernia , p. 3^.

(2) Ouvrage cité, pag. 36.

(3) Ouvrage cité, pag, 4b.

La distension de la ligne blanche par l’ utérus, dans l’état de gestation, favorise tellement la formation de l’exomphale, que le nombre des femmes qui présentent cette infirmité, l’emporte de beaucoup sur celui des hommes. Sur 71 cas observés en Hollande, il y en avait seulement 17 chez des hommes (1). Sur 344 malades affectés de hernie ombilicale et traités par la Société des bandages herniaires de la cité de Londres, il yavait3i5 femmes. (Yoy. la note du chap. I, sect. IL)

En faisant abstraction de l’action de cette cause, on trouve que les hernies ombilicales sont beaucoup moins fréquentes que les inguinales et les crurales. Le diamètre plus petit et la structure plus solide de l’ouverture de l’ombilic, sa situation plus élevée dans le corps, et la circonstance qui fait qu’il n’est pas exposé comme les anneaux inguinaux et cruraux à la pression perpendiculaire des viscères, sont des causes suffisantes de cette différence. Monnjkiioff (2) a vu 71 exomphales sur 2000 hernies et Camper (3) nous apprend que, sur 1968 cas, pour lesquels on distribua des bandages à Amsterdam, il y avait seulement 10 hernies ombilicales.

(1) Soemmering, uber die ursache , etc. , der nabel bruche , §• %

(2) Soemmering, I, c.

(3) Dissert . decem , vol. II, p. 522.

Sur 7%9 cas traités par la Société des bandages herniaires de la ville de Londres, il y avait 344 hernies ombilicales, 770 fémorales, et 6262 inguinales. Sur ce nombre, il y avait 6458 hommes surlesquels 29 seulement avaient des exomphales, tandis que sur 1 14 1 femmes, 3i5 présentaient des hernies du nombril, ( Voy. la note du chap. I, sect. II.)

L’exomphale renferme ordinairement l’épiploon seul ou accompagné d’une portion d’intestin. La hernie ombilicale, chez l’adulte , contient rarement l’intestin sans l’épiploon. Cependant une exomphale volumineuse étranglée, que j’ai opérée avec succès, contenait l’intestin seul, dont il y avait plusieurs circonvolutions. La position respective des parties, dans la cavité du ventre, explique pourquoi l’épiploon enveloppe et entoure souvent l’intestin. L’arc transverse du colon est la partie du canal intestinal qui forme le plus fréquemment cette hernie , comme on pourrait l’inférer a priori de la situation naturelle de cet organe dans le ventre ; ce qui n’empêche pas l’intestin grêle de s’y rencontrer souvent ; le cæcum lui-même a formé hernie par l’ombilic.

Un malade, attaqué d’une hernie ombilicale, est encore plus sujet, que dams les autres espèces de hernies, aux coliques, aux flatulences, aux vomissemens et aux divers dérangemens des intestins; aussi faut -il faire une attention toute

particulière à la quantité ainsi qu’à la qualité de la nourriture, ainsi qu’au maintien des organes de la digestion , dans l’état de santé.

D’après la description de l’ombilic, on voit tout de suite que les parties contenues dans cette hernie ne peuvent être étranglées que par l’ouverture tendineuse de la ligne blanche ; elles ne sont pas susceptibles d’autres espèces d’étranglement (1).

Je diviserai les observations que je dois faire sur le traitement de la hernie ombilicale, en trois parties, suivant les distinctions naturelles et essentielles de la maladie. Ces divisions comprendront, i° l’exomphale congénitale; 2 ° celle qui arrive aux jeunes sujets; 3°. celle adultes.

SECTION III

Hernie ombilicale congénitale .

La première espèce de la maladie peut être appelée avec raison congénitale, car elle existe à l’époque de la naissance. Ou la rencontre même sur les plus jeunes embryons (2) , de sorte qu’on

(1) Le cas que j’ai rapporté plus haut, d’après M. Cooper, d'un étranglement par une ouverture du sac, n’étant qu’un exemple unique, justifierait à peine une exception à cette assertion générale.

(2) àlbinus en a dessiné un exemple sur un embryon

ne doit pas hésiter de l’attribuer à un vice originel dans la formation de cette partie ; aussi peut-être ne doit-on pas lui donner strictement le nom de hernie; parce que, d’après la situation du fœtus dans l’utérus et l’absence de la respiration , la formation d’une hernie paraît presque impossible avant la naissance, excepté dans le cas où le testicule entraîne avec lui, à travers l’anneau, une portion d’épiploon ou d’intestin à laquelle il est uni par des adhérences contre nature.

La tumeur semble être formée par la dilatation de l’extrémité du cordon ombilical, qui s’attache au corps de l’enfant. Ordinairement elle a une figure plus ou moins conique ; sa base correspond à l’abdomen, et l’ouverture arrondie, par laquelle les viscères se sont déplacés, occupe son centre: le cordon ombilical paraît naître du sommet de. la tumeur. Les enveloppes sont minces, molles, et

qui n’a pas deux pouces de largeur. Annot . Acad. lib. I, tab. V, fig. 3. — Wrisbehg la représente dans un embryon de dix semaines; descriptio anat. embryonis , etc., fîg. i et 2. — Ou dans le Thesaurus , disp. anat.y vol III > de Sanbifort. — Et dans Anatomy of the gravid uterus du Dr Hunter, tab. XXXIII, fig. 3. — Soemmering a rencontré deux cas semblables ; über die ursache , etc., der nabel-briiche , p. 3i. — Scarpa en a donné un autre dans sa dixième planche, fig. 3.

paraissent transparentes \ de sorte qu’on peut facilement voir, au travers, les parties qu’elles renferment. La surface externe est polie et ressemble, quanta son organisation et son apparence, au cordon ombilical. La base de la tumeur est recouverte, dans une petite étendue, par les tégumens. En dedans, sa cavité est tapissée par un prolongement mince du péritoine.

Les vaisseaux ombilicaux sont ordinairement séparés par la tumeur* la veine passe au-dessus, les artères, au-dessous ou sur l’un des côtés (i).

Le défaut de conformation, dans les muscles de l’abdomen, qui donne lieu à cette espèce de hernie ombilicale congénitale, n’est point un cas rare dans son plus petit comme dans son plus liant degré. Le Dr Hamilton (2) d’Édimbourg a ordinairement rencontré deux exemples de ce genre par année depuis dix-sept ans. Un écrivain allemand (3) , dans une dissertation sur ce sujet, cite trente -huit cas connus : outre lesquels divers autres ont été observés par Haller (4) , Mor-

(1) La structure de la hernie ombilicale congénitale est représentée par Scarpa, pi. X, fig. 1 et 2.

(2) Cooper. On crural hernia , pag. 5j.

(3) Fried. De Jbetuintestinis plane nuclis extra abdomen propendentibus nato. In Sandifort, Thésaurus dissert vol. I.

(4) Opuscula patkologica , on dans les Opera minora ,

vol. III, p. 3i5. Deux cas.

GAGNI (l) , WriSBERG (s>) , SaNDIFORT (3),BoNN (4), Soemmering (ô), Hey (6), et divers antres, (7).

(1) Epist. XLVIII , art. LXVIII et LIII.

(2) Dans Rudolphi , dissert, de peritonei diver ticulis , illisque imprimis quœ per umbilicum et lineam albam continuant. Goelt, 1780, trois cas.

(3) Obs. anatomico - palhol. , Lugd. Bat., 1778, lib. I cap. IV, et lib. Ill, lab. I, ainsi que le Muséum anat. acad. Lugd. Bat. 1793 , lab. CXX et CXX VL

(4) Transactions of a society at Amsterdam for promoting medical knowledge , vol. II , p. i3 2: plusieurs observations.

(5) Abhildung and berchreibung euiiger missgeburten , 1791 , tab. VIII et X , i liber die ur sache , etc. , der nabel bruche, pag. 3i et suiv. ; cinq cas.

(6) Practical observations , 3e édit., pag. 23a et suiv. • trois cas.

(7) V an-Doeveren specimen obs. anat. , cap. IL

Buchhotz de hepalo -omphalocele congenita. Argentorat .

1708, une description excellente avec des planches.

De wind , transactions of a society of sciences at Flushing , 1775.

De Man , transactions of a Haarlem society , vol. XIX,

Pag- l79*

Starke, arcliiv fur Geburtsliülfe , etc., vol. I, tab. I et II, vol. III, pag. 29; vol. IV, pag. 646.

Amyand, in philos, trans. abridged, vol. VII, pag. 52g. — Ruysch,0£s. anat. chir. , obs. 71-73. — Voigtel donne une quantité immense d’observations. Voy. sou Hartdbuch der patholog. anat. , vol. Il , pag. 370-372.

La tumeur renferme le pins ordinairement une partie de l’intestin grêle ; mais on peut y rencontrer le gros intestin , l’épiploon, l’estomac, le foie et la rate.

Le manque de parois abdominales existe à différens degrés dans les divers cas ; de là les variétés que l’on observe dans la quantité de parties déplacées, dans le volume de la tumeur , et dans les chances de guérison.

Quelquefois la tumeur, ne contenant qu’une petite partie d’intestin, a d’abord été méconnue à cause de son peu de volume. Sabatier (i) a vu blesser l’intestin dans ce cas , lors de la ligature et de la section du cordon; d’autres personnes ont été témoins de semblables accidents (2). La tumeur peut être plus considérable, quoique cependant d’un volume modéré, comme un œuf de poule, par exemple, et ne contenir que quelques circonvolutions de rintestin grêle. On peut entreprendre le traitement dans ce cas avec beaucoup d’espoir de réussite.

Dans la seconde espèce de hernie de ce genre, lorsque la tumeur renferme la totalité ou la plus

(1) De la médecine opératoire , t. I, pag. 1 5a .

(2) Pare, lib. XXII [, cap. LXVI. — - Mauri c eau, Traité des accouchemens , t. I, pag. 497* Misceüan. nat . cui\ Dec. Il , arm. 3, obs. CXXVIII.

grande partie du canal intestinal, on doit peu espérer de succès dans les tentatives de guérison; cependant on ne doit pas moins essayer les moyens de soulagement que les circonstances comportent.

Il y a un troisième degré de ce vice de conformation qui est encore plus considérable, et dans lequel la nature de la maladie semble ôter tout espoir de soulagement de la part de la chirn rgie- La dissection a fait voir que le foie, l’estomac, la rate, l’épiploon, l’intestin grêle elle gros intestin, étaient contenus dans de semblables tumeurs (1). Souvent aussi cette affection est accompagnée de vices de conformation dans les autres parties.

Les cas dans lesquels les parois antérieures et latérales de l’abdomen manquent entièrement, de sorte que les viscères se trouvent à l’extérieur du corps, ne semblent être que des exemples plus complets de ce dernier genre de difformité ; et devraient par cela même être rangés avec eux dans une classe commune. Soemmering (n) a des-

(1) Mery , description de deux exomphales monstrueuses , clans les Mém. de V Acad. roy. des sciences , 1716,, p. 126 — Haller , oper. niinôr. , t. III, pag. 3 16. — Soemmering, abbildung , etc. , tab. X, fig. 3. — Dewind, 1. c.

(2) Abbildung einiger Missgeburten , tab. VIII. On trouve de semblables observations dans Voigtel. Handbuch de p atholo gis chen anatomie , vol. II, pag. 3 1 3 .

sine ce genre de vice de conformation; je Fai rencontré pins d’une fois sur des hommes et sur des animaux.

Traitement (i).

Il comprend, comme dans les autres espèces de hernies, la double indication de réduire les parties déplacées dans la cavité du ventre, et de prévenir

(i) R.UYSCH paraît avoir trouvé que ce vice dans la conformation du nombril était constamment mortel ; et n’avoir essayé aucun moyen de guérison. Peut-être ne l’a-t-il rencontré que dans son état le plus fâcheux. « Multoties infanlulos vidi in lucem editos , quibus abdominis cutis et musculorum pars in ambitu funiculi deerant , magnitudine solidi argentei , ita ut intestina , eo loco, tenuissimâ tantum pellicula tegerentur. Hune affectum sæpiùs à me visum , ast nunquàm curatum memini : omnes enim ab utero ad tumulum delà ti fuère , 5*, 6°, rmj°f 8° aut g0 die. » Observ » anat. chir. , obs . LXXI.

L’expérience de Scarpa paraît avoir obtenu des résultats à peu près semblables : <i Les enfans qui naissent avec une hernie ombilicale , vivent , pour l’ordinaire, fort peu de temps, soit parce qu’ils ont presque toujours d’autres vices de conformation dont les suites sont plus dangereuses, tels que le spina biOda, le développement incomplet des os de la tête, la faiblesse des muscles abdominaux, un gonflement énorme des viscères du bas-ventre et particulièrement du foie ; soit parce que les parties qui forment la hernie sont, dans la plupart des cas , irréductibles à cause des fortes adhérences qu’elles ont contractées avec le col du sac herniaire. » Pag. 324,

DES H Eli îs IE S OMBILICALES.

la récidive du déplacement. La nécessité d’atteindre ce but est encore plus urgente ici, que dans les autres espèces de hernies, parce que la partie des enveloppes de la tumeur, qui n’est qu’une expansion du cordon, se desséchera et tombera après la naissance, de manière à mettre à nu les viscères, s’ils sont encore déplacés; cas fort dangereux sinon tou t-à- fait mortel.

On a employé, pour s’opposer à la sortie des parties après leur reduction, des compresses avec des bandages, ou bien la ligature. M. Hey a adopté la première méthode avec succès.

OBSERVAT IO N

t( Dans le mois de novembre 1772, je fus demandé pour visiter un enfant qui était venu au monde avec une tumeur contre nature au nombril. Je trouvai le cordon ombilical distendu, et ayant le volume d’un œuf de poule à son insertion à l’abdomen, quoiqu’il n’eut que son épaisseur dans les autres parties. La distension de cette partie du cordon avait rendu ses enveloppes si transparentes, que je pus au travers distinguer les plis de l’intestin grêle, qui avait été chassé par le nombril avant la naissance de l’enfant. Je réduisis sur-le-champ l’intestin, et je priai un assis-

tant de tenir le cordon comprimé au niveau de l’abdomen, afin que l’intestin ne pût pas rentrer

dans le sac herniaire. Je me procurai un emplâtre étendu sur du cuir , je le coupai en morceaux circulaires, que je plaçai les uns sur les autres en leur donnant la forme d’un cône. J’appliquai cette sorte de compresse sur le nombril , après que j’eus mis en contact la peau de l’un et de l’autre côté de l’ouverture , de sorte que l’un des bords restât appliqué un peu sur l’autre. J’entourai ensuite le ventre d’une ceinture de linge, et mis sur le nombril une pelotte piquée , circulaire, épaisse et située à deux pouces environ de l’une des extrémités de la ceinture. Ce bandage retint d’une manière sûre l’intestin dans l’abdomen, et fut renouvelé de temps à autre. Le cordon se sépara une semaine environ après la naissance* et, au bout de quinze jours, â compter de ce temps, l’ouverture de l’ombilic était tellement resserrée, que les cris de l’enfant, lorsqu’on changeait le bandage, n’occasionnaient pas la moindre issue des viscères. Cependant je jugeai convenable de continuer plus long- temps l’usage de cet appareil (1) »

Une hernie ombilicale congénitale de trois pouces de diamètre fut guérie parles mêmes moyens dans l’espace d’un mois (2).

(1) Practical observations , 3e édit., pag. 232.

(2) Buchholtz , dans son traité déjà cité , de hepato-omphalocele congenita.

DES HERNIES OMBILICALES. Z|6l

Le Dr Hamilton a communiqué;, dans une lettre adressée à M. Cooper (i), un exemple de succès obtenu dans un cas semblable au moyen d’un mode de traitement différent. Après avoir réduit les parties contenues dans la hernie*, et appliqué une ligature sûre autour de sa base, ce chirurgien dit qu’il rapprocha les bords de l’ouverture au moyen de deux épingles d'argent et d’emplâtres agglutinatifs, et qu’en peu de jours la guérison fut complète.

Le traitement de M. Hey est préférable à celui du Dr Hamilton, parce qu’il est plus sûr et qu'il a également réussi.

Quand la tumeur, comme cela arrive souvent, est d’un volume plus considérable, sa guérison est plus incertaine, quoiqu’il soit du devoir du chirurgien de l’entreprendre. M. Hey (2) réduisit les parties dans un cas où presque tout le canal intestinal semblait être contenu dans la tumeur, qui avait cinq pouces de longueur, quoique l’ouverture en fût très-petite: le malade ne vécut que deux jours. Dans un autre cas, où la tumeur s’était ouverte pendant l’accouchement, il réduisit avec soin les viscères, mais le malade mourut (3).

(1) On crural and umbilical hernia , p. 56.

(2) Practical observations , 3® édit. , p. 234»

(3) Ibid. , p. 233.

SECTION IV

Hernie ombilicale clans les jeunes sujets (i).

Ap rès la séparation du cordon, on voit arriver peu à peu, le resserrement de l’ouverture tendi» neuse de la ligne blanche, et la consolidation de la cicatrice, dans laquelle les cordes fibreuses qui remplacent les vaisseaux ombilicaux , la dépression cutanée du nombril et les fibres aponévrotiques sont unies d’une manière intime ; les parties n’acquièrent pas tout de suite la solidité qu’elles présentent chez l’adulte. L’époque de la vie pendant laquelle ces phénomènes ont lieu, est surtout sujette aux exornphales; et il se forme un nombre bien plus considérable de ces hernies dans les premiers mois après la naissance, que pendant les années suivantes.

Il est probable qu’il y a une faiblesse naturelle d’organisation, qui favorise la production des hernies chez certains individus, quoiqu’on ne puisse pas encore le constater par l’observation. Les jeunes enfans sont sujets à plusieurs des causes occasionnelles des hernies,* comme aux violentes contractions des muscles abdominaux pendant les cris prolongés, les convulsions, la toux; à la dis—

(l) Scarpa J pi. X, flg. 2.

tension de l’estomac et des intestins par la colique, la constipation et les autres affections intestinales; à l’emploi absurde et non encore généralement banni , des maillots serrés et des bandages.

Les auteurs ont indiqué d’autres causes plus locales, mais qui sont plus douteuses; ainsi quelques-uns ont attribué les hernies de l’ombilic à ce qu'on avait coupé le cordon trop court, d’autres, à ce qu’on l’avait laissé trop long. On a généralement considéré, comme cause des hernies chez les enfans, la négligence de la précaution, regardée comme nécessaire, d’exercer sur le nombril une pression à l’aide de compresses et de bandes, après la séparation du cordon.

La nécessité de ce bandage de l’ombilic me paraît fort douteuse ; mais ses effets pernicieux , quand il est trop étroit et trop serré, sont évidens et certains. Sans parler de la douleur qu’un lien semblable exerce sur une partie naturellement mobile , destinée à se mouvoir librement dans les diverses fonctions des organes abdominaux et thorachiques , on ne peut pas douter que, s’il prévient les hernies au nombril, il doit en favoriser la formation à l’aine ou au pli de la cuisse.

« Je me suis bien trompé, dit Soemmering, si je n’ai pas, comme père, et comme médecin, vu plusieurs mauvais effets produits par l’emploi in-

considéré et inutile du bandage du nombril. On m’a consulté pour des enfans bien constitués et d’une bonne santé, qui rejetaient, par le vomissement, le lait le meilleur et le plus naturel. En palpant l’abdomen, je l’ai trouvé serré par un bandage appliqué dans la vue de prévenir une hernie ombilicale. Trouvant tout dans l’ordre na~

mi

turel aux environs du nombril, j’ai fait retirer ce bandage , et le mal a cessé immédiatement après (i). »

Quand on voit, que les animaux, chez* lesquels la position horizontale du corps produit une pression perpendiculaire des viscères abdominaux contre la région ombilicale, échappent aux hernies du nombril , on doit penser que l’emploi d’un bandage n’est pas nécessaire à l’homme. En tout cas, on ne doit point y avoir recours à moins qu’on n’ait remarqué une tumeur ou une élévation de l’ombilic après la séparation du cordon. Dans cette circonstance , on doit employer un bandage qui ait au moins trois travers de doigt de largeur, et avoir la précaution de ne pas trop le serrer. On voit quelquefois la saillie du nombril chez des enfans qui ont porté un semblable bandage plusieurs mois après la naissance , tandis

(i) Uber die ürsache , etc. , der ncibel bruche , p. y 3.

que, dans aucun cas, on ne peut attribuer i’exomphale, à l’oubli de celte précaution.

Je pense, d’ailleurs, qu’une bande d’emplâtre adhésif, appliquée en travers sur le ventre pour fermer l’anneau ombilical, est préférable à tous les bandages que les nourrices appellent garde nombril ( Starting of the navel. )

On serait tenté de croire que ces hernies arrivent

très-peu de temps après la naissance* cependant, il paraît, d’apres les observations nombreuses de Desault, qu’elles se manifestent plus fréquemment pendant le second, ie troisième et le quatrième mois* il prétend même que la maladie se tu outre à cette époque neuf lois sur dix. Les viscères abdominaux, s’engagent par l’ouverture pendant les cris répétés de l’enfant, la distendent et la dilatent; et poussant devant eux une portion du péritoine, ils forment une petite tumeur, qui augmente peu à peu de volume, et présente les caractères ordinaires d’une hernie.

La présence des viscères déplacés, maintien! l’ombilic dans un état de dilatation, et s’oppose à la tendance, que les bords de cette ouverture ont à se resserrer. Cette disposition , cependant, surmonte quelquefois la résistance des parties contenues de la hernie, et les repoussant en arrière dans la cavité abdominale, détermine l’oblitération de l’ouverture qui leur livrait passage, consolide

îcs parties, et produit ainsi une guérison spontanée. Desault , nous offre deux exemptes de ce genre (i). Un enfant de deux ans lui fut apporté pour une tumeur à l’ombilic, qui avait été produite par la coqueluche, quelques mois après la naissance. La tumeur qui avait le volume d’une grosse noix , rentrait sous la pression du doigt , et bientôt revenait au moindre effort des muscles abdominaux. Desault proposa la ligature,* mais ne put obtenir 1e consentement des parens. L’année suivante, 1e même enfant fut ramené à la consultation pour une autre maladie. La tumeur avait tou t-à- fait disparu. Les parens racontèrent qu’ayant négligé toute application externe , la tumeur avait peu à peu diminué spontanément.

Un autre malade, âgé de cinq ans, portait depuis sa naissance une hernie ombilicale. L’application de la ligature, conseillée par Desault, fut remise, parce que les symptômes de la petite vérole se manifestèrent. Quand l’enfant fut parfaitement rétabli, Desault, trouva que la tumeur avait beaucoup diminué de volume, et que l’ouverture qui avait donné issue aux viscères, était considérablement rétrécie ; frappé de ce phénomène, il conçut que la nature seule pourrait obli-

(i) OEuvres chirurgicales de Desault, par Bichat, t. II,.

pag- 3i8.

tërer cette ouverture, et conseilla d abandonner l’enfant sans lui faire aucun remède. En peu de mois la tumeur disparut Complètement.

Soemmering (i) et Brunnigh.ausen (2) ont vu tous deux plusieurs exemples d’exomphales volumineuses, qui ont disparu chez des jeunes sujets dans 1 espace d’une année sans aucun traitement chirurgical.

La disposition de Panneau ombilical à se fermer manifestée dans de semblables cas, est une circonstance importante pour le traitement de cette maladie ; mais on ne doit pas compter exclusivement sur elle, parce que les cures spontanées sont bien loin d ’être fréquentes. En général, quand la maladie est abandonnée à la nature, la guérison par la suite devient presque impossible. L’anneau ombiiiealpei d insensiblement sa tendance à se contracter; de sorte, qu’à une époque éloignée, l’ouverture ne se fermerait pas, même quand on maintiendrait les viscères réduits dans le ventre. Par là on voit qu’il y a une différence essentielle dans la nature de la hernie ombilicale, suivant qu’elle arrive dans l’enfance ou dans l’âge adulte; et que cette différence se tire de la tendance à se resserrer que possède l’anneau fibreux. Dans le premier cas , on

(1) Ueber den nabel b r iic h en , p. "4*

(2) Loder , Journal für chirurgie , vol. It,pag. 1,

obtient facilement la guérison radicale; dans le second , elle est presque impossible. Dans un cas, il suffit de maintenir les viscères réduits; et l’anneau se resserre de lui-même. Dans l’autre , l’ouverture reste dilatée, qu’elle soit ou non traversée par les viscères. De là aussi il s’ensuit que les observations pratiques , tirées d’une espèce de la maladie, ne peuvent être appliquées à l’autre.

Le traitement de l’espèce d’exomphale que nous étudions, doit tendre à la cure radicale. En réduisant les parties et les maintenant réduites, l’anneau ombilical se contracte et s’oblitère , de sorte qu’il s’oppose aux déplacemens qui pourraient arriver par lasuite.Pour y parvenir ompeut employer deux méthodes, la compression à b aide de bandages, et la ligature. Cette dernière a en sa faveur la sanction de l’antiquité ; mais elle était presque entièrement abandonnée par l’adoption générale de la première, lorsque le célèbre Desault la remit en usage et la recommanda fortement par l’autorité de sa vaste expérience. Je présenterai au lecteur les résultats de la pratique du chirurgien français, en me servant de ses propres expressions; j’espère que la célébrité de l’auteur et l’importance de la matière serviront d’excuse à la longueur de cet extrait (i) ; si l’on fail attention sur-

(1) OEuvres chir. de Desault, par Bichat. — Voy. le

tout, que l’ouvrage d’où je Fai tiré n’a pas été traduit en anglais.

« La ligature et la compression ont un but commun : empêcher le séjour des viscères sortis dans Fouverture ombilicale, et favoriser par-là le rapprochement de ses parois, La première, pour arriver à ce but, retranche le sac herniaire et la peau qu’il a poussée devant lui, procure, par la réunion des parties coupées, une cicatrice qui s’oppose à la sortie des viscères, tandis que les parois de l’ouverture , obéissant d’un côté à leur tendance naturelle, sollicitées de l’autre par l’irritation qu’elles ont éprouvée , se resserrent , se rapprochent, s’unissent, oblitèrent l’anneau, et remplacent ainsi la cicatrice qui n’est plus qu’un moyen accessoire pour empêcher de nouveaux déplacemens. La seconde remplace, par un corps appliqué à l'extérieur, la portion des parois de l’abdomen qui manque dans l’ouverture, tente de prévenir par-là l’issue des intestins, et d’empêcher qu’ils ne s’opposent au resserrement de Fouverture : d’où l’on voit que le procédé de chacune est fondé sur une base différente. La raison et l’expérience prouvent que les résultats différent aussi.

«A la compression n’estattribuée aucune douleur,

4 Mémoire sur la hernie ombilicale des enfans. » Tom. II, sect. IV.

mais une incommodité gênante pour l’enfant, Raccompagne pendant le long espace de temps qne nécessite son usage. La ligature est momentanément douloureuse , mais aucune gêne n’en est la suite; elle fait, en peu de jorns, ce que la compression n’opère , quand elle réussit, qu’en plusieurs mois. L’une oblige à de continuelles attentions : oublie-t-on une b is de l’employer? L’effet qu’on en avait obtenu devient presque nul $ l’autre, indépendante des cris de l’eufant, des soins de ceux

qui l’entourent, atteint toujours sûrement son but. La première, comprimant sans cesse les parois de l’ouverture , détruit son ressort , s’oppose , sous ce point de vue, à son resserrement. La seconde, ajoutant une irritation artificielle au ressort naturel de l’ombilic, bâte et précipite le resserrement. A-t-on recours à la compression on l’exerce, ou par la plaque d’un bandage appliqué sur l’ouverture , et qui n’y pénètre point, ou par un corps rond et ovalaire, tel qu’une boule de cire, une noix muscade , etc. , adapté à la forme de cette ouverture, et qui doit sans cesse y être reçu, comme le recommandent Platner et Richter. Mais, dans le premier cas, si le bandage est exactement appliqué, la peau et le sac refoulés dans l’ombilic empêchent son oblitération, et font de dehors en dedans ce que les intestins sortis

opéraient de dedans en dehors. L’autre procédé

DES HERNIES OMBILICALES. 4~l

est encore plus exposé aux mêmes objeciions. Emploie- 1» on au contraire la ligature? Le sac et la peau qui le recouvre sont enlevés; l’ouverture reste libre , rien n’empêche son oblitération. Dans celle-ci , les portions de l’épiploon ne peuvent, lorsqu’elle est appliquée, ressortir au-dehors; dans l’autre, le moyen compressif est-il inexact? Les parties glissent au-dessus ou au-dessous, et la maladie subsiste à côté du remède devenu inutile. Tonies deux, eu supposant que la compression ait des succès, procurent le resserrement de l’ombilic; mais celle-ci se borne à procurer le resserrement, celle-là y ajoute l’agglutination des bords de l’ouverture, soit entre eux, soit avec les parties voisines, agglutination qui résulte de l’inflammation de ces parties, et d’où liait un degré de solidité que Ton chercherait en vain à la suite d une autre méthode curative.

«A ce parallèle que dicte la raison , unissons celui que trace l’expérience. D’un côté nous verrons la compression 11e compter ses succès qu’au milieu de scs revers; les enfans chez lesquels on l’emploie, traîner péniblement pendant des années, leurs ennuis et leurs incommodités. De l’autre, la ligature employée à l’Hôtel-Dieu , nous offrira nue série non interrompue de cures bien constatées, et qui, dans les observations de Desauet, se montent à plus de cinquante. Chaque semaine, dan

les dernières années de sa pratique, nous voyions venir à sa consultation publique plusieurs personnes apportant leurs enfans qu’il opérait sur-lechamp et sans préparation, qu’elles remportaient ensuite pour revenir le lendemain et tous les jours suivans,les faire panser, jusqu’à parfaite guérison.

» A jouions à ces considérations d’autres motifs qui, peut-être, ne sont pas indifïerens. Quelques jours passés dans un hôpital suffisent aux gens pauvres pour assurer, parla ligature, la guérison de leurs enfans. Mais , avec la compression, ils sont tenus à drs dépenses souvent répétées, parce que le bandage se pourrit et s’use, et à des attentions que la perte de temps leur rend à charge.

» La manière de procéder , dans la ligature, a varié chez les anciens ; mais on peut rapporter à deux procédés diffère ns ceux qu’ils nous ont transmis. L’un consistait à réduire les parties et à lier ensuite les tégumens et le sac sans ouvrir celui-ci ;

ns l’autre, il était incisé avant ou après la ligature, pour s’assurer qu’aucune portion intestinale ne pouvait être ou n’était étranglée par le fil. Celse (i) avait adopté le premier moyen; Paul d’Ægine se rangea pour le second, et eut pour imitateurs toute la classe des médecins arabes et de leurs copistes les arabistes. Avicenne, Albu-

(i) De medicinâ , lib, VII, cap. XIV; de umbilici viiiis .

DES HERNIES OMBILICALES. L\j5

casis, Guy de Chauliac nous en fournisseiU la preuve dans leurs ouvrages.

» L’expérience décide facilement sur le choix de ces deux méthodes d’opérer. L’une, moins douloureuse, est toujours aussi sûre; car la moindre habitude suffit pour sentir, en faisant glisser l’une sur l’autre les parois opposées du sac, la présence d’un intestin qui s’y trouverait encore. L’autre, inutilement cruelle , ajoute aux douleurs , sans rien ajouter à la certitude du procédé. Aussi a-t-on généralement adopté celle-ci; et Paré, qui Fa décrite, ne parle pas même de la première. Mais ici, nouvelles variations dans la manière d’opérer; les lins liant simplement la base de la tumeur, d’autres traversant cette base d’une ou de deux aiguilles armées de fils destinés à mieux assujettir la ligature, et y faisant même, dans cette vue, des in¬

cisions circulaires où étaient

logés

les ids. C’est

surtout dans la médecine arabe que l’on trouve ce procédé cruel et superflu, puisque jamais on ne voit manquer la ligature exactement appliquée. Paré le décrit encore; mais Saviard, le seul médecin moderne qui ait pratiqué l’opération qui nous occupe, s’en écarta, en suivant le précepte donné long-temps auparavant par Celse. Sabatier paraît indifféremment indiquer l’un ou l’autre, dans son savant ouvrage sur les opérations. Le procédé de Desault, conforme à peu près à celui

de Sàviârd, était simple, peu douloureux; voici en quoi il consistait :

i°. L’enfant sur lequel se pratique l’opération doit être couché sur le dos, les cuisses un peu fléchies, la tête penchée sur la poitrine.

2°. Le chirurgien réduit les parties échappées par l’ouverture et formant la tumeur, les contient avec le doigt, soulève les parois de la poche herniaire, les fait glisser entre ses doigts pour s’assurer qu’aucune partie ne reste dans le sac.

3°. Certain que les parties qu’il soulève ne sont que la peau et le sac, il charge un aide de faire autour de leur base plusieurs circulaires avec un fil de lin ciré, d’une médiocre grosseur, fixé à chaque tour par un double nœud, et serré de manière à n’occasionner qu’une douleur peu considérable.

4°. La tumeur, ainsi liée, est enveloppée d’un matelas decharpie, soutenu par une ou deux compresses qu’assujettissent des circulaires, elles-mêmes fixées par un scapulaire.

» Un léger gonflement se manifeste communément le lendemain sur les parties étranglées; ainsi voit-on se gonfler un polype dont la base a été liée. Aucune douleur n’accompagne cette tuméfaction souvent à peine sensible. Le surlendemain ou le troisième jour, les parties s’affaissent, et alors la ligature se relâche; on en place une nouvelle de la même manière que la première, et avec la précau-

lion de serrer un peu plus. La sensibilité des parties augmentée par l’inflammation que déjà y a produite la constriction du fil, rend ordinairement plus douloureuse cette seconde ligature; même pansement que pour l’opération. Bientôt on voit la tumeur devenir terne, livide et s’affaisser; une troisième ligature y intercepte entièrement la circulation; elle devient noire, se fane et tombe communément au huitième ou dixième jour. Un petit ulcere en résulte; pansé méthodiquement avec de la charpie sèche, il se guérit peu de temps après, et laisse l’ombilic assez résistant pour que la toux et les efforts imprimés aux muscles abdominaux n’y déterminent aucune impulsion.

» Il est utile, pendant les deux ou trois premiers mois qui suivent l’opération, de faire porter à l’enfant un bandage circulaire, afin d’empêcher plus efficacement que les viscères, poussés contre la cicatrice, ne dérangent le travail de la nature, occupée pendant ce temps à resserrer peu à peu l’ouverture ombilicale.

» Je pourrais accumuler ici une foule d’observations où l’expérience confirmerait la pratique que je viens d’établir; mais déjà plusieurs ont été rassemblées dans le journal de chirurgie. Il suffira de savoir, que depuis qu’elles ont été publiées, Desault a pratiqué une foule d’opérations de cette espèce avec un égal succès; que chaque se-

maine plusieurs enfans étaient apportés par leur mère à l’amphithéâtre, où il donnait publiquement ses leçons* que. là, la ligature était faite sous les jeux de tous ses élèves; que l’enfant, reporté chez ses parens, était ramené ensuite tous les jours suivans au pansement, jusqu’à sa complète guérison.

)) Mais, on peut douter, dit Sabatier, en citant l’article du journal où Desault traite de*cos maladies, que ces enfans aient été débarrassés de leur Ifernie, qui peut être revenue quelque temps après. Une foule de faits éclaircissent ce doute; plusieurs, ramenés à la consultation publique de Desault, long-temps après leur opération, pour des maladies étrangères à celle-ci, y ont été examinées par les nombreux élèves qui y assistaient, et qui tous ont reconnu la complète oblitération de l’anneau , et le défaut d’impulsion des viscères de l’abdomen, dans Faction de tousser, d’éternuer, etc. D’autres enfans existent, à la connaissance de la plupart des chirurgiens de l’Hôlel-Dieu , parfaitement guéris de leur hernie ombilicale par l’opération que Desault a ressuscitée. Deux jeunes personnes opérées depuis quatre ans sont, à ma connaissance, parfaitement rétablies, et n’éprouvent aucun ressentiment de leur tumeur.

» Le succès de cette opération , presque certain dans les enfans en bas âge, semble devenir moins

assuré à mesure qu’on s’éloigne de l’enfance. Les observations suivantes serviront à le prouver.

» Un enfant, âgé de dix-huit mois, fut apporté à îa leçon clinique de Desault, pour y être opéré d’une hernie ombilicale par la ligature qui fut pratiquée à la manière ordinaire; ie septième jour la tumeur tomba, le dix-septième, l’ùlcère était cicatrisé. Six mois après, ramené à 1 amphithéâtre, cet enfant fut vu par tous les élèves sans aucune trace de sa maladie.

» Un garçon, âgé de quatre ans, fut opéré de la même manière; la chute de la tumeur eut lieu le huitième jour, l’ulcère guérit le vingtième. Ramené à îa consultation deux mois après, on sentait, malgré la précaution qu’il avait de porter un bandage, l’impulsion des viscères contre l’ouverture qui n’était pas encore entièrement fermée. Elle le fut , cependant , entièrement le sixième mois, époque â laquelle Desault eut occasion de le revoir.

» Une petite fille, âgée de neuf ans , fut amenée de province, pour une hernie ombilicale de naissance ; appellé auprès d’elle , Desault proposa l’opération, qu’il n’avait jamais encore pratiquée à un âge aussi avancé : elle fut faite avec succès; ïa cicatrice se ferma promptement; mais, deux mois après, les parens mandèrent à Desault que la tumeur reparaissait; il conseilla l’application d’un

bandage, qui n’empêcha pas, six mois après, la hernie ombilicale d’être aussi volumineuse qu’aupar a vaut.

» Cette dernière observation paraît contraire à celle de Celse , qui opérait, ou voyait opérer avec succès les enfans jusqu’à l’âge de quatorze ans. Elle est une conséquence du principe ci-devant établi, que la tendance de l’anneau à se resserrer, se perd à mesure que l’on avance en âge.

» On voit, dans les trois faits précédens, la réussite suivre directement la raison de 1 âge; être complète à dix-huit mois, difficile à obtenir à quatre ans, impossible à neuf. Plusieurs autres exemples d’opé- , rations pratiquées trop tard ont offert les mêmes résultats, «

• Nous ue pouvons regarder l’exposé précédent des opinions et de la pratique de Desault, comme un résultat impartial de l’expérience sur le mérite comparé des divers procédés employés pour le traitement des hernies de l’ombilic. Ce grand chirurgien, ayant adopté et constamment employé la ligature, lui reconnaît une efficacité et une certitude que n’a pas confirmées l’expérience d’autres chirurgiens; et il n’a pas présenté convenablement les avantages de la compression.

a J’ai observé avec beaucoup de soin, dit Scarpa, les effets immédiats, et les suites plus ou moins éloignées de la ligature de la hernie ombicale, soit

simple , soit faite avec l’aiguille et le double fil; et après un nombre assez considérable d’observations de ce genre, je crois pouvoir assurer que cette opération, de quelque manière qu’on la pratique, n’est pas toujours exempte d’aecidens graves cl quelquefois assez dangereux. Je puis ajouter qu’elle ne procure jamais une guérison vraiment radicale, si la cicatrice, qui en résulte, dans la région ombilicale, n’est soumise pendant quelques mois à une compression méthodique et non interrompue. Il n’est point aussi rare que le prétendent quelques chirurgiens, de voir survenir, après la ligature de la tumeur, une fièvre d’irritation des plus intenses, accompagnée de souffrances très- vives, qui déterminent des cris continuels et quelquefois des convulsions. L’ulcère qui résulte de la chute delà tumeur est toujours assez large et difficile à guérir; il devient de temps en temps baveux et douloureux (i). »

M. Cooper, fait aussi des objections à cette opération, sur les douleurs qu’elle occasionne e£ les suites dangereuses qu’elle entraîne (2).

On s’est assuré (3) que la maladie était revenue,

(1) Mém. 5, § 16.

(2) On crural and umbilical hernia , p. 4°*

(3) Richerand, nosolog . chir. , t. II, p. 4^3; Cartier , dans le journal de médecine , t. XLT,

même dans plusieurs de cescasopérês par Desault, et qu’il avait supposes guéris radicalement • et, après qu’on eut discuté au long ce sujet à la Société de médecine de Paris, l’avis général fut qu’on devait abandonner la ligature (i).

La compression est tout à la fois exemple des accidens douloureux et dangereux qui suivent quelquefois l’emploi delà ligature, et a été trouvée , par Richter (2) , Cooper (3), Scalpa (4) et Soemmering (5) au moins aussi certaine dans son action.

(1) Les motifs allégués par la société pour baser sa détermination furent : « i°. que la guérison des hernies ombilicales s’opère très-souvent par les seules forces de la nature 5 T. que la compression seule ou aidée de moyens toniques réussit constamment -, 3°. que cette opération mérite le triple reproche d’etre douloureuse et non exempte de dangers , si l’on est assez malheureux pour comprendre une portion d’intestin dans la ligature, de ne pas réussir ordinairement sans être aidée de la compression , et d’être parfois pratiquée inutilement, comme Desault luimême eu rapporte des exemples. » Journal général de méd., t. XLI , p. 349, note.

(2) « J’ai vu beaucoup d’enfans attaqués d’exompbales , et je ne m’en rappelle pas un qui n’ait été guéri par l’usage du bandage ; on 11c peut point en dire autant des adultes. » Traité des Hernies , p. 2 36.

(3) On entrai and umbilical hernia , p. 40.

(4) Mem. Y, § i5 et 16.

(5) Ueber die nabelbrüche ? § 72.

La situation de la tumeur et Page du malade ne sont pas défavorables à l’emploi des bandages élastiques. On doit se servir d’un corps solide convexe adapté à la grandeur de l’ouverture. Richter recommande surtout une moitié de noix muscade enveloppée dans du linge ; M. Cooper, un morceau d^ivoire; et Soemmering, une pelotte de liège. Quand les viscères sont bien réduits, on met ce corps sur l’ouverture, et on le couvre d’une pièce d’emplâtre agglutinatif taillée en rond, sur laquelle on peut appliquer des bandes en travers, pour le maintenir solidement. Quelquefois il est nécessaire d'avoir recours à une ceinture qui fait le tour du corps. Comme les mouvemens de l’enfant peuvent déranger sa position, elle devra être plus large en avant, et on pourra la doubler et la fortifier dans cette partie, avec une pièce de cuir, pour Fempècher de se plisser.

Soemmering (i) a trouvé que le procédé suivant suffisait sans employer de bandage ni aucun autre moyen. Il faut coudre une demi-sphère de liège, couverte de peau et proportionnée à l’étendue de l’ouverture ombilicale, au milieu d’une pièce de cuir d’à peu près trois pouces de diamètre dont on couvre le reste d’un emplâtre très- adhésif»

(i) Loco citato.

Les parties étant réduites, on doit appliquer cet emplâtre de manière à ce que la pelotte de liège appuie exactement sur l’ouverture. On doit toujours, en avoir un de réserve en cas de besoin. On le laisse appliqué, chez un enfant tranquille, depuis huit jusqu’à quatorze jours; et il produit la guérison en deux mois, dans les circonstances favorables.

Plus l’enfant sera jeune, plus ces moyens produiront promptement et sûrement une cure radicale; elle arrive en deux ou trois mois et quelquefois en moins de temps. L’âge de l’enfant et l’ancienneté de la maladie diminuent les chances de succès. Si le traitement n’est pas employé dans le jeune âge, la maladie subsiste ordinairement toute la vie.

Quand, par le moyen delà compression, on essaie d’obtenir une cure radicale; il est import tant que les parties soient toujours maintenues réduites; car, si on leur permet de sortir, réimporte pendant quel temps, les progrès de la guérison sont retardés. Aussi , quand il est nécessaire de changer le bandage ou l’emplâtre, on doit s’opposer à tout déplacement des viscères, en plaçant un doigt sur la partie jusqu’à ce que l’application soit renouvelée. Comme les cnfans sont entièrement confiés aux soins des femmes, on doit faire connaître exactement à la mère ou à la nour-

rice les principes et le but de ce traitement, afin qu’elles sachent comment se conduire dans toutes les circonstances.

SECTION Y

Hei nie ombilicale chez les adultes .

On doit employer , pour une hernie ombilicale chez l’adulte, le même traitement que pour les hernies inguinales et crurales.

Quand on essaie la réduction, il faut faire coucher le malade sur le dos, élever un peu ses épaules et son bassin , fléchir les cuisses sur le tronc , pour relâcher autant que possible les muscles abdominaux. Ou doit faire attention à cette circonstance, que l’ouverture occupe ordinairement la partie supérieure de la tumeur.

Quand la tumeur est petite et réductible, on doit la retenir au moyen d’un bandage semblable h celui du bubonocele. La pelotte et le col qui la soutient doivent se continuer en droite ligne avec le reste du ressort, et cette dernière partie doit s’étendre au-delà de l'épine (i). Quand le malade

(i) Richter et Scarpa ont trouvé qu’un bandage de ce genre convenait très-bien dans les hernies ombilicales. « En faisant à ce bandage (le brayer ordinaire), un léger changement dans sa figure, on peut le rendre très-propre à

est très-gras, de sorte que son nombril est déprimé, cette dépression peut-être remplie, suivant le précepte de M. Cooper, avec un hémisphère d’i-

voire sur lequel la pelotte doit rester appliquée.

M. Hey, de Leeds, décrit un bandage pour les exomphales et les hernies ventrales, inventé par M. Eàglàjsd, chirurgien mécanicien de cette ville, et il le recommande au public, d’après des essais qu’il en a faits, pendant quatre ans, dans divers cas, et parce qu’il a trouvé qu’il s’appliquait aussi facilement aux enfans qu’aux adultes, et qu’il remplissait son but plus efficacement que tout autre instrument. Il est formé de deux ressorts demicirculaires d’acier fondu, bien trempé et vernissé. L’extrémité postérieure de chaque demi-cercle est garnie d’une pelotte matelassée, appliquée sur les côtés de l’épine; et, quand l’instrument est

mis en place, ces deux extrémités sont réunies au moyen d’une boule et d’une courroie. L’extrémité antérieure est fixée au moyen d’un pivot de cuivre

l’exomphale. Il faut donner à la pelotte une forme ovalaire ou même ronde, et ôter la courbure du col de manière que le ressort représente un demi-cercle élastique, et on obtient, par ce moyen, le meilleur bandage pour l’exomphale que l’on puisse désirer; c’est le seul dont je me serve et que je recommande comme le plus sûr. » Riçhter , p. 44°* ^ °y. aussi Scarpa, Mém. V, § 17.

vertical à line petite plaque d’acier , laquelle supporte la pelotte qui appuie sur l’ouverture. Les ressorts sont garnis comme à l’ordinaire. En dehors la plaque d’acier est couverte de maroquin , et en dedans de peau de daim épaisse , à laquelle est fixé un coussin de cuir qui renferme un morceau de liège d’une forme et d’un volume convenables. La pression des ressorts tient la pelotte exactement appliquée sur la région ombilicale, pendant que le pivot, qui les unit à la plaque d’acier, procure toute la flexibilité nécessaire pour suivre les difFérens mouvemens et attitudes du corps (1).

Si la hernie est irréductible, à la place de la pelotte de liège, on doit employer une plaque d’acier, concave, adaptée aux dimensions de la tumeur, et recouverte de peau molle et douce: elle garantira la tumeur et s’opposera à son accroissement ultérieur.

Ce mode de traitement n’est applicable qu’aux

(i) On a invente des bandages ombilicaux d’une coustraction plus compliquée. Un se trouve décrit par Suret dans le IIe vol. des Mém. de V Acad, de chirurg. , et il lut approuvé par l’académie. — Juville en décrit un semblable dans son Traite'. Le but de ces deux auteurs était d’obtenir un bandage qui put se dilater et se contracter pour s’accommoder aux différentes variations de l’abdomen. — Puuiiter a simplifié ce bandage , p. — Scarpa a décrit plusieurs bandages pour les hernies ombilicales, Mém. V, §17,20

hernies irréductibles d’un volume modéré. Si leur volume est considérable, on doit mettre en usage d’autres moyens pour les soutenir; les suspendre par exemple à l’aide d’un bandage qui passe sons la tumeur, et qui est soutenu par les épaules ou fixé à un corset lequel embrasse exactement la poitrine.

On doit, dans ces cas, faire une attention scrupuleuse au régime et à l’état des fonctions intestinales. Les alimens doivent être faciles à digérer, et près, en petite quantité à la fois; on doit procurer régulièrement tous les jours une évacuation alvine. Par ce moyen on s’oppose autant que possible aux flatulences et à la constipation, qui, en dilatant Fabdomen , tendent directement à augmenter le volume de la tumeur. Les exompbales sont de toutes les hernies, celles qui sont le plus souvent accompagnées d’indigestions, de coliques, de flatulence , de douleurs dans le ventre, etc., surtout lorsqu'elles sont irréductibles.

Le traitement de la hernie ombilicale étranglée doit être dirigé d’après les principes exposés cidessus dans les principes généraux sur ce sujet. Le chirurgien doit avoir toujours présent à l’esprit que les affections intestinales qui , arrivent si fréquemment aux personnes affligées de cette infirmité, principalement quand la tumeur est ancienne, volumineuse et irréductible, sont souvent très-

graves et prennent un aspect plus ou moins semblable à celui de l'étranglement. Il doit aussi se rappeler, que le voisinage immédiat de l'estomac, et que ses étroites connexions avec la portion d’épiploon qui est presque toujours contenue dans la hernie , expose cet organe à l’irritation de différentes manières, en produisant des nausées et des vomissemens tout-à-fait indépendans de l’étranglement.

Toutes les fois qu’on pourra soupçonner que la constipation ou toute autre affection intestinale est, plutôt que l’étranglement, la source des accidens, les purgatifs donnés en petite quantité, pour ne point offenser l’estomac, seront le meilleur moyen d’apporter du soulagement. Le calomélas à la dose de cinq à dix grains, et combiné avec l’opium, si l’état de Festomac le demande, remplira le mieux l’indication. On peut donner ensuite de légères doses de sel d’Epsom à de petits intervalles.

Pendant l’emploi de ces moyens, les sangsues, la glace ou d’autres applications de corps froids sur la tumeur, si elle est enflammée ou douloureuse , adouciront les symptômes locaux et produiront souvent de grands avantages.

Si ces moyens internes et externes sont employés sans succès, les lavemens de tabac offrent encore de grandes chances de soulagement ; lorsqu’ils échouent, on doit avoir recours à l’opération.

Cependant , on entreprend celle-ci avec moins d’espérance de succès que dans les hernies inguinales on crurales. Le plus grand nombre des praticiens qui ont écrit en chirurgie, ont représenté avec énergie la fréquence delà terminaison fatale de

l’opération de i’exompdialeétranglée; les résultats de ma propre expérience s’accordent parfaitement avec ce qu’ils ont dit à ce sujet. J ai bien opéré avec succès sur une vieille femme grasse une entéromphale volumineuse qui contenait plusieurs circonvolutions de l’intestin grêle, fortement colorées en rduge et sans épiploon; mais, dans le plus grand nombre des cas que j’ai opérés moi-même, ou vu opérer par d’autres, l’issue a été funeste (i).

Peut-être pourroit-on se rendre compte jusqu’à un certain point de cette fatalité, en considérant

(i) Amyatmd a rapporté deux exemples d’exomphaîes avec gangrène de l’intestin, ou la guérison a eu lieu, Philos, irans ., vol. XXXIX, pag. 338, 34i- On en peut trouver un autre dans le Journal de méd. chirur . , etc. , ou Recueil périodique , t. VII, pag. 53; et un quatrième après lequel il resta un anus contre nature, dans le même ouvrage. — M. PelïjEtatï a opéré une exomphale volumineuse, accompagnée d’accidens fâcheux, sur une femme grasse. Toute la tumeur était formée par des parties gangrenées et des fèces. L’évacuation du tube intestinal, après i’opcration , procura un grand soulagement, et la femme guérit en peu de temps avec un anus artificiel. Clin • chir. , t. ïlï , p. 90.

que î’exomphale est plus fréquente chez les sujets très-gras, qui 11e sont pas favorables aux opérations? que le trouble général des intestins existe dans cette maladie, ou se développe très-facilement; et que l’irritation et Finflammation se propagent fort promptement à l’estomac , qui avoisine l’ombilic.

On doit se rappeler, en pratiquant l’opération, que les tuniques de la hernie sont souvent trèsminces, et que le sac et les tégumens sont en général réunis d’une manière inséparable à la partie antérieure de la tumeur. L’incision peut être faite longitudinalement sur toute la tumeur, en commençant un demi-pouce ou un ponce au-dessus de l’ouverture de la ligne blanche ; ou bien on peut lui donner, comme le conseille M. Cooper, la forme d’un T renversé; l’incision longitudinale se terminant au milieu de la tumeur, et tombant: à l’angle droit sur l’incision tranversale qui la croise. Le débrîdement peut très-bien être fait par en haut; il n y a cependant aucun danger de donner à f incision toute autre direction (1), car il ne se trouve pas de vaisseau sanguin important dans le voisinage. On peut employer, pour débrider, un bistouri boutonné concave, que Ton conduit avec précaution sur le doigt indicateur gauche, qui doit protéger les parties

(1) Quelques auteurs indiquent des préceptes pour éviter la veine ombilicale ; cette precaution est toal-à-fais stiperOae,

déplacées. Il faut, après l’opération, réunir exactement les lèvres de l’incision, et les maintenir par

des poinlsde suture.

Comme le danger qui accompagne nécessairement cette opération rend utile de diminuer l’irritation et l’inflammation subséquentes autant qu’il est possible, je serais très-porté à employer dans le cas d’exomphaie, si la tumeur du moins dépassait un moyeu \olume,le mode de traitement que j’ai indiqué, commeconveuable dans le cas de hernie inguinale volumineuse, et dans lequel on coupe le tendon sans ouvrir le sac; ou bien en ne l’ouvrant que dans l’étendue nécessaire pour opérer le débridement (i). Ce procédé permet le retour des parties, si elles ne sont pas adhérentes ; et dans le cas contraire, on lève du moins l’étranglement , cause médiate du danger. Le rapprochement des lèvres de la plaie par la suture ou par des emplâtres agglutinatifs, s’oppose au développement de Finllammation dans la tumeur. La possibilité d’exécuter ce procédé dans les hernies ombilicales, est entièrement mise hors de doute par deux exemples

(1) Je pense qu’il n’y a pas de doute que, si l’on avait suivi ce procédé dans le cas malheureux d’exomphale que j’ai rapporté au chapitre des hernies épiploïques ,1e malade aurait eu beaucoup plus de chance de survivre à l'opération.

rapportés dans l’ouvrage de M. Cooper (i); et le succès de l’opération, dans les deux cas, prouve que îa raison et la sagacité ont suggéré ce mode de traitement.

Pour la même raison, si Ton trouve l’intestin fort adhérent, on doit se contenter de lever l’étranglement , et de couvrir cet intestin avec les

tégumens que l’on réunit.

On doit suivre la même méthode dans les cas d’adhérence de l’épiploon. En laissant dans la plaie les parties réunies accidentellement, on évite le danger d’une longue et douloureuse dissection; et de plus, la réunion des tégumens au-dessus d’elles s’opposera probablement au développement de finflammation.

Les principes généraux que j’ai déjà exposés au chapitre des hernies avec gangrène, sont applicables au traitement d’une exomphale dans le cas où l’intestin s’est gangrène. Si le malade survit à la gangrène de l’intestin dans tout son diamètre; il lui reste un anus artificiel. Scarpa explique cette circonstance, par le défaut de ce prolongement du péritoine qui, dans les hernies inguinales et crurales forme le moyen d’union des deux extrémités de l’intestin, et constitue son entonnoir membraneux .

(i) Part, II , pag. 5 et 55.

4q2 dés hernies ombilicales.

Dans Fexomphale, l’intestin adhère aux bords de l’ouverture, tout près du niveau de la peau, et le péritoine ne peut être retiré en dedans vers l’abdomen, comme dans les hernies inguinales ou crurales.

Cependant, si l’intestin ne présentait qu’une petite ouverture, résultat de la gangrène d’une portion de son diamètre ou de F ulcération produite par des vers ou des corps indigestes, sa continuité peut ici se rétablir aussi bien que dans toute autre situation.

DES HERNIES CONGÉNITALES