CHAPITRE II

CAVITÉS KYSTIQUES A PAROIS DERMOÏDES

§ 1. — Caractères généraux de laparox,

La paroi dermoïde présente d'assez grandes variétés, tant au point de ^nie de son aspect extérieur qu'à celui de sa structure.

Sa surface interne rappelle ordinairement l'aspect de la peau ou plutôt celui d'une muqueuse ; tantôt elle est lisse, unie, à reflets nacrés (obs. 3 de Gaillard, kyste du cou de Giraldès, ^847), tantôt blanchâtre et comparable à la muqueuse préputialc , d'autant plus exactement qu'elle peut être couverte de plaques sébacées analogues à celles que forme le smegma praeputialis (obs. 5 de Gaillard) ; d'autres fois elle est inégale, tomenteuse et rappelle la muqueuse de l'estomac ou même une vessie à colonnes (Mahot) ; souvent elle est d'un blanc mat et présente une apparence plissée, due à des éle\aires, des saillies linéaires analogues à celles qu'on observe sur une peau macérée (Gironde).

L'épaisseur de la paroi n'est pas moins variable que son aspect extérieur. Tantôt extrêmement mince et souple, tantôt consistante et épaisse de plusieurs millimètres, elle peut offrir tous les degrés intermédiaires entre ces dispositions opposées. Parfois elle est le siège d'une calcification plus ou moins étendue : il ne faut pas confondre ces plaques calcaires ossiformes avec les productions osseuses véritables qu'on rencontre dans ces tumeurs et que nous étudierons plus loin. L'épaisseur de la paroi varie non seulement dans les divers kystes der-

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moïdcs, mais encore dans les différents points d'une même poche. Ainsi Ton remarque dans la paroi des épaississements irréguliers au niveau desquels la structure offre quelques modifications et se rapproche plus, en général, de la peau normale. Par exemple, Ton peut ne trouver certains organes comme les poils, les glandes sudoripares, les papilles, qu'au niveau de ces points épaissis, alors que, dans le reste de la poche, la structure est beaucoup plus simple, à tel point que la paroi conjonctive n'est plus revêtue que par un épithélium aplati et que parfois même on ne découvre plus trace d'épithélium. Peut-être, dans ce dernier cas, l'épithélium a-t-il été détruit ou s'est-il desquamé ; peut-être y a-t-il eu, à un moment donné, rupture du kyste dans le tissu ambiant.

§ 2. — Etude du contenu.

Le contenu varie suivant la nature de la paroi. Si celle-ci contient des follicules pileux, on rencontre d'habitude dans la cavité des poils libres ; il peut même arriver que tous les poils soient tombés et qu'on n'en trouve plus d'implantés. Il peut y avoir également des dents, des fragments osseux libres dans la poche, des débris de parois, des lambeaux cutanés avec poîls et glandes qui se sont détachés (Lcbcrt). Ces divers produits, quand ils existent, sont mêlés plus ou moins intimement à la matière sébacée qui forme le contenu ordinaire de ces kystes.

Il n'est pas rare, dans les kystes pilifères de l'ovaire dont les poils sont souvent longs, épais et enroulés en boucles, de voir des pelotons ou amas de cheveux imbriqués de manière à former un feutrage dense au milieu de la matière grasse.

Le contenu principal de la plupart des cavités dermoïdes est, avons-nous dit, de la matière sébacée. Elle est constituée, au microscope, par de la graisse libre principalement, des cristaux de cholestérinc, des débris de cellules épithéliales plus ou moins déformées et racornies ou infiltrées de graisse. A l'œil nU elle

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ne se présente pas toujours sous le même aspecl. Le plus souvenl, c'est un magma blanchâtre ou jaunâtre, ayant la consistance d'une bouillie, ce qui a fait donner k ces kystes les noms d'atbéromcs, de kystes athéromatcus. Tantôt elle est homogène, d'un blanc éclatant, ou plus ou moins jaunâtre ; tanl6t

t f I RI i derme ;

elle présente des grumeaux comparés à du riz cuit, à de la matière casécuse. Le contenu graisseux a été comparé au beurre, au suif fondu, au miel concret (mélicéris), h la crème, au mortier de plâtre (Jarjavay), h la châtaigne cuite (Denonvlllicrs et Yerneuil, Gallard), etc.

La matière sébacée peut être mélangée à du liquide séreux ou mucUagincux ; il n'est pas rare d'en rencontrer quelques

62 KYSTES DERMOIDES

gouttes dans les kystes sous-cutanés ; dans les kystes de Tovaire il peut être très abondant ; parfois dans ces derniers kystes se trouvent au milieu du liquide des boules plus ou moins volumineuses, ressemblant à du mastic ou de Targile, formées de débris épidermiques, de graisse et de poils, et capables de donner au palper la sensation de ballottement (Décès).

Le liquide que renferment les cavités dermoïdes a des aspects assez divers. Dans quelques cas, c'est une sérosité jaunâtre ou un liquide plus épais, chargé de paillettes brillantes de choiestérine ; il est parfois brun chocolat ; dans une tumeur scrotale de Velpeau on l'a comparé à du méconium. Quelquefois on a noté un contenu albumineux et même un liquide ressemblant exactement à du blanc d*œuf (kyste orbitairc, obs. 34 de Cusset ; — kyste du sourcil, Giraldès ; — kyste de la commissure intermaxillaire, Verneuil). Exceptionnellement on a trouvé un liquide clair comme de l'eau de roche et salé, analogue au liquide céphalo-rachidien (kyste dermoïde de la fontanelle antérieure, Giraldès). Lorsque la paroi s'enflamme, le liquide devient purulent ; mais parfois l'aspect purulent est simplement dû à l'abondance des éléments cellulaires en suspension.

La matière grasse des kystes dermoïdes peut exister à l'état de fusion à la température du corps ; ces cas appartiennent au groupe des kystes décrits sous le nom de kystes huileux, étudiés récemment par G. Vassaux et A. Broca. Ces auteurs en ont rassemblé 29 cas indiscutables et 3 cas probables (Julia Fontenellc, Pitet, Burow); à ces faits nous ajouterons un nouveau cas de kyste prélacrymal d'Albert (de Vienne), un kyste dermoïde du sourcil de Nicaise, un kyste congénital et dermoïde de la région parotidienne rapporté par Bryanl, deux cas de kystes de la tempe, l'un communiqué à Bryant par Davies- CoUcy, l'autre observé par Clegg (de Lîverpool), un cas de tumeur scrotale rapporté par Erichsen, un kyste du petit bassin chez l'homme rapporté par S. Wilks, un kyste abdominal probablement ovarique, publié par Nicaise, enfin un fait cité par

ce dernier auteur à propos du précédent et relatif à un kyste pili-dentaire de l'ovaire observé parMerriman, avec examen du liquide par J. Bostock '.

Le contenu de ces kystes, à l'état liquide, ressemble exactement à l'huile d'olives. Par le refroidissement il se fige en une masse qui a l'aspect, la consistance et le goût même du beurre (Dupuytren cité par Cruveilhier). Son point de fusion a été trouvé de 26%6 (Bostock dans le cas de Merriman), 3l%3 (Vassaux et A. Broca), 32** (Robin dans un cas de Nélaton), 32%2 (Wilks), 33« (Julia Fontenelle).

Ces kystes sont pour la plupart congénitaux et, dans un grand nombre de cas, dermoïdes. Sur 38 exemples certains de kystes huileux, il en est 18 dans lesquels la structure dermoïdc est incontestable, soit que l'examen histologique ait été pratiqué, soit que le contenu permette d'en affirmer la nature (poils, etc.). Ils peuvent d'ailleurs résulter de la transformation d'un kyste dermoïde ordinaire, comme dans le cas de Després qui enleva un kyste dermoïde huileux de la racine du nez, incomplètement opéré auparavant et récidivé *.

Le liquide huileux paraît se rapprocher beaucoup du sébum qui fond à 33* (Lutz). Il est sans doute produit par les glandes sébacées du kyste ou par la transformation sébacée des cellules de la paroi. Le cas de Nicaise vient à l'appui de cette ori-

1. Nous donnons seulement ici l'indication des cas nouveaux dans lesquels la nature dermoïde n'a pas été établie ; les autres trouveront leur place dans la bibliographie des kystes dermoïdes pour chaque région.

Davies-Colley, Oii-cysi of temple. Obs. communiquée à Bryant : Trans, of the Patholog. Soc, of London, vol. XXXllI, october 15, 1881, p. 305.

W. T. Clegff, OU'Cyst : The Brilish médical JournalM^'i, uov. 2i, vol. II, p. 1054 (kyste congénital).

Delens, Soie sur un kyste probablement ovarique à contenu huileux : Revue de chirurgie, 1883, p. 953.

11 faut sans doute encore y joindre un cas de kyste prélacrj'mal renfermant un liquide huileux jaune ambré, observé chez une femme de cinquante-cinq ans, par Ch. Stedmau. Bull, Ainer, Journ. of the med. Se. 1870, vol. LXXVII, p. 406.

2. On peut rapprocher de ce fait un kyste sébacé ordinaire du dos qui se transforma en kyste huileux (Lannelongue, Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, t. V, 1879, 12 nov., p. 866).

%i KYSTES DERMOÏDES

ginc sébacée : on trouva, en efTet, dans la paroi des glandes sébacées très développées, parfois indépendantes des poils, et plusieurs étaient le siège de dilatations kystiques commençantes et même de kystes sébacés volumineux. De même dans le fait de Mahot, on reconnut des glandes sébacées très nombreuses, très ramifiées et volumineuses *.

Enfin, le contenu des kystes dermoïdes peut encore subir la transformation calcaire. Les cas décrits sous le nom de kystes pierreux ou calcaires des sourcils paraissent bien se rapporter à dos kystes dermoïdes. Ils sont congénitaux ou du moins observés chez des sujets jeunes, siègent autour de l'orbite , et adhèrent profondément au squelette, tandis qu'ils sont mobiles sous la peau.

J. et A. Siebel ont vu plusieurs fois des tumeurs semblables dont ils rapportent un cas observé chez une jeune fille : la tumeur existait depuis l'enfance et était située transversalement entre le grand pli de la paupière supérieure et le bord inférieur du tiers externe du sourcil, sous la partie supérieure de la paupière; la concrétion pierreuse qu'elle renfermait, mesurant 16 millimètres de long sur 12 de large et 3 d'épaisseur, se composait, d'après l'examen fait par Leconte, de carbonates de chaux et de magnésie déposés dans les cellules irrégulières d'une substance organique abondante et azotée. — Rizet avait observé antérieurement un cas analogue chez un soldat de vingt-six ans; la tumeur, apparue quatre ans auparavant, siégeait au niveau du centre du sourcil , s'abritant en partie sous l'arcade orbitaire quand l'œil était ouvert, et faisant au contraire une forte saillie dès qu'il se fermait; elle contenait deux concrétions de carbonate de chaux. — Jarjavay enleva, chez une femme de trente-un ans, une tumeur située au niveau du bord adhérent de la paupière inférieure gauche dans sa moitié externe, dans laquelle on trouva, outre des cellules épi-

1. Wilks (1862), à propos du cas observé par lui, faisait proveuir cette matière grasse des glaDdes sébacées de la paroi.

théliales et de la cholesténne, une concrétion pierreuse de 10 millimètres sur 5- — Dans le cas de Barnes, la tumeur siégeant k la partie inférieure do l'orbite et existant depuis la plus tendre enfance contenait, outre une dent dans un premier sac, des masses calcaires et une substance jaunAtre coagulée dans un deuxième.

De ces faits nous rapprocherons un exemple curieux observé par Trélat et considéré par ce chirurgien comme un kyste dermoïdo en partie osseux. Il s'agit d'une femme de vingt-sept ans chez laquelle on enleva une tumeur située à l'extrémité

FiG. 5. — Kyale dirmolde de l'ombilic (obs. XXIX). — Coupe h kjilique et de la |IC3U de la cicalrico ombilicale : a, vpiderme cale; *, couche coajoncliyc roprésenlant le derme de la cicalrlco kyile; c, cpiilerme de la|iaroi du kyslo.

externe du sourcil droit, adhérente aux parties profondes et renfermant un noyau dur de i"> millimètres sur 12, dans lequel l'examen histologique révéla l'existence de tissu osseux avec canaliculcs et ostéoplasles et de petites masse» crétacées.

§ 3. — Strucliire de la paroi dermoide et de ses dérivés : glandes, poils, deiUs.

La structure histologique de la paroi dermoïdo présente les caractères généraux du tégument externe : derme, souvent doublé dans sa profondeur d'un pannicule adipeux, et revête-

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ment épilhélial formé de cellules pavimenteuses stratifiées qui subissent l'évolution épidermique *.

Le derme présente sa structure habituelle et son tissu conjonctif feutré; il contient quelques fibres musculaires lisses formant les muscles annexés aux follicules pileux. Les vais^ seaux y sont en général assez développés. Les nerfs font ordinairement défaut dans la paroi des kystes sous-cutanés; mais dans les kystes plus complexes , renfermant des rudiments du système nerveux central, on a observé des tubes nerveux dans la paroi dermique : ainsi Frîedreich, dans un kyste ovarique, en a vu qui se distribuaient dans des papilles et Ercolani, dans une tumeur sacro-coccygienne opérée par Rizzoli, a même rencontré des corpuscules de Pacini.

La surface du derme est parfois absolument plane et cette disposition, qui est assez habituelle, a été regardée comme un caractère fœtal (Gironde); mais d'autres fois les papilles existent, en général irrégulières, et très variables quant à leurs dimensions. On a vu le développement anormal de ces papilles donner naissance à des condylomes ( Bœrensprung ) , à des verrues, à des papillomes (IlafTter).

h' épidémie peut se présenter avec tous ses caractères ordinaires * ; mais on a parfois signale quelques différences. Dans certains cas rapportés par Gironde, il était impossible de distinguer les cellules crénelées ; la couche cornée était très mince et ses cellules se coloraient en roseet en jaune parle picrocarminate , ce qui est attribué par l'auteur à la macération de l'épiderme dans le contenu graisseux du kyste. Souvent la couche cornée de l'épiderme est en partie desquamée ; d'ailleurs elle se continue sans démarcation précise avec les cellules qui forment le contenu sébacé de la poche kystique. Parfois les cellules du revêtement épidermique sont, dans toutes les couches, plus ou

1. C'est Kohlrausch qui a, le premier, donné la descriptiou microscopique de Isu paroi dermoïde (1843).

2. Nou8 avons observé la présence de Téléidine dans plusieurs kystes dermoldes Bous-cutanés.

moins déformées et aplaties, et l'épaisseur de l'épiderme est moindre qu'à l'état normal; cette épaisseur est du reste très sujette & varier dans les différents points de la paroi.

Les glandes sudoripares ne sont pas fréquentes dans la paroi dermoïde. Signalées pour la première fois par Kohlrausch, elles ont été observées depuis par de nombreux observateurs ; néanmoins, et le fait est assez digne de remarque, elles font défaut dans un grand nombre de cas où il existe des poils et des glandes sébacées bien développées. Leur absence si

fréquente a été considérée comme un caractère fœtal (Gironde).

Elles peuvent être tout à fait normales, mais souvent elles sont rudimcntaires ; cependant dans quelques cas rares on les a trouvées très développées (Kolilrausch, Friedlœnder). Dans un cas de Variol, elles formaient une couche continue sur un petit mamelon de la paroi, et étaient remarquables par leurs dimensions comme par leur abondance.

Les glandes sébacées sont annexées aux poils ; mais en outre on peut en observer aussi qui s'ouvrent directement fi la surface libre de la paroi et sont indépendantes des folUcides pileux.

Elles sont parfois très développées et peuvent, d'après

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Pauly*, alleîndre 1 millimètre, 1 millimètre 1/2 et même plus de 3 millimètres de longueur. Elles deviennent quelquefois Torigine de kystes sébacés (Nicaise, Cornil et Berger, Friedlaender).

On a vu, dans la paroi, des invaginations épîdermiques en cul-de-sac au niveau desquelles les cellule|, chargées de graisse, subissaient une évolution semblable à celle que Ton observe dans les glandes sébacées (Gironde).

HalTter a rencontré dans la paroi dermoïde d'un kyste de Tovaire une masse glandulaire rappelant une mamelle embryonnaire, qu'il compare aux mamelles hétérotopiques observées sur le tégument externe (6° cas). De Sinéty rapporte également avoir rencontré dans un kyste ovarique une structure acineuse rappelant celle de la mamelle. [Traité prat. de gynécologie, 2' édit., Paris, 1884, p. 749.)

Les /îo/Zs présentent toutes les variétés. Parfois ce sont de simples petits poils follets, blanchâtres, lins et courts, formant un duvet à peine visible au milieu de la matière sébacée. D'autres fois, au contraire, ils rappellent par leur longueur et leur épaisseur de véritables cheveux, tantôt longs et soyeux, droits ou bien onduleux et bouclés, tantôt crépus et laineux, ou feutrés do manière à former des pelotes plus ou moins denses. Ils peuvent atteindre une longueur considérable : le cas le plus remarquable à cet égard est celui de Blandin cité par Broca {T?*aité des tianeurs, t. Il, p. 130) et dans lequel les poils étaient longs de plus d'un mètre ; IlafTter en a vu aussi d'un mètre de long (9° cas). Leur couleur n'est nullement en rapport avec celle des cheveux du sujet : Andral a trouvé dans un kyste du mésentère des poils roux et blonds chez une négresse dont la chevelure était noire et lanugineuse. Ces différences de coloration peuvent se rencontrer sur les divers poils d'un même kyste (par exemple dans le cas d'Alquié) et même

i. Loco, cU,y p. 486.

ANATOHIE PATHOLOGIQUE 69

sur les diverses parties d'un même poil (Cruveilhier, t. III, p. 573) : ainsi, dans le fait de Blandin cité plus haut, les poils étaient fins et blonds à une extrémité, gris et noirs à l'autre, et présentaient des caractères intermédiaires h leur partie moyenne. Chez les sujets Agés ils ne participent généralement pas à la blancheur des cheveux ; cependant Axel Key a vu une boucle grise dans un kyste ovarique chez une vieille femme de Eoixanle-huit ans.

Dans les kystes dermoïdcs qui ont été observés chez les ani-

maux, on a trouvé soit des poils (laine, bourre], soit des produits similaires (plumes chez les oiseaux).

Les ongles ont été signalés dans les kystes dermoïdcs, mais d'une manière tout à fait exceptionnelle. Thornton a remarqué dans un kyste de l'ovaire une petite projection, comme un membre avorté, avec de longs ongles {Obsletr. Soc. of London, «pril S, 1882). Rizzoli a observé la trace d'un ongle à l'extrémité d'un appendice digitiforme dans une tumeur du siège, et Cruveilhier figure dans son atlas deux étuis cornés ressemblant à de petites griffes provenant d'un kyste ovarique (XVin° livr., pl. 5, fig. 3). Enfin, il a été rencontré des ongles dans plusieurs

cas d'inclusion abdominale et sacro-périnéale renfermant des membres reconnaissables.

On a aussi décrit dans les kystes dermoïdes des productions cornées (Fœrster).

Les dents sont fréquemment observées dans ces tumeurs. Elles existaient 63 fois sur les 129 cas rassemblés par Lebert et 46 fois sur les 245 faits relevés par Pauly ; mais il est impossible de juger de leur fréquence exacte d'après les observations citées par les auteurs, attendu qu'on publie surtout les cas de kystes à contenu complexe.

Nous retrouvons pour ces productions la même variabilité que pour les poils. Elles sont parfois très nombreuses ; le cas le plus extraordinaire sous ce rapport est celui de Ploucquet, reproduit par Reil et Aulenrieth, et dans lequel on en compta plus de 300. Torres en observa plus de 100; Schnabel, chez une fille de treize ans non encore réglée, trouva un kyste de l'ovaire qui en contenait 100; dans un fait de Cleghorn il y en avait 44 au moins.

Toutes les variétés de dents ont été rencontrées : incisives, canines, petites et grosses molaires et jusqu'aux dents de sagesse. Mais souvent elles sont anormales et plus ou moins rudimentaires; elles offrent ordinairement la forme conoïde, considérée comme une forme de réversion au type primitif, celle qu'affectent les dents frappées d'aberrations tératologiques (Magitot). Les racines peuvent faire défaut, caractère qui les rapprocherait, d'après Salter, des dents congénitales dont l'éruption est accomplie déjà lors de la naissance. Tantôt les dents sont libres dans la cavité kystique , tantôt elles sont implantées sur des fragments osseux ou simplement adhérentes à la paroi. Sur 63 kystes dentifères, Lebert a relevé 30 faits dans lesquels les dents s'implantaient sur un os, 10 dans lesquels l'implantation était mixte , quelques dents étant sur des, os, d'autres sur des parties molles ou détachées, 10 dans lesquels elles étaient libres, et où il n'y avait pas de vestiges

d'os; enfin, dans 13 cas, les renseignements n'étaient pas suffisants.

Quand les dents sont implantées sur un os, leur groupement est îrrégulier et ne rappelle en aucune manière la disposition normale. Ainsi dans un kyste opéré par Péan (thèse de Cousin, obs. YI, p. 122), on découvrit un bouquet de dents rangées dans une disposition curviligne comprenant : deux incisives contiguës, puis une canine, puis, à 3 ou 4 millimètres de là, une autre canine et en outre, sur un débris d'os plat, deux canines et enfin une septième dent isolée.

Leur structure présente les mêmes caractères généraux que celle des dents normales : émail avec prismes, cellules de dentine, masse conjonctive représentant un bulbe dentaire. On a décrit dans la pulpe de ces dents un filet nerveux (Salter, Legros dans le cas de Mahot); toutefois de Sinéty, dans les cas étudiés par lui, a constaté par l'emploi de l'acide osmique l'absence de tubes à myéline dans cette pulpe dentaire {loco cit., p. 750).

On a trouvé parfois ces dents cariées (Ileschl, Schrœder, Bonfigli). Mais il est permis de croire avec Magitot qu'il s'agissait alors, non pas de carie véritable, mais simplement de phénomènes d'usure et de résorption, comparables à l'usure spontanée et progressive que présente physiologiquement la racine des dents temporaires, ainsi que d'altérations consistant en dépressions ou pertes de substance de Fémail dépendant de l'érosion et capables de simuler la carie *.

1. E. Magitot, Traité de la carie dentaire, Paris, 1872, p. 139.