Sédillot, Union médicale, 1860, t. V, p

vers un pli fait à la peau, une sonde cannelée en fer de lance, puis à glisser dans la cannelure de la sonde un ténotome mousse à l'aide duquel on sectionne le plus grand nombre possible de brides et de cloisons dans Tintérieur de la tumeur. On fait ensuite l'injection iodée. C'est là un procédé dangereux : car il expose à la blessure de vaisseaux et de nerfs importants, et à la diffusion du liquide injecté dans le tissu cellulaire qui avoisine les poches déchirées. Pour atteindre le même but, c'est-à-dire pour agir sur un grand nombre de loges, Morel-Lavallée proposait à la Société de chirurgie, en 1859, d'employer un trocart muni d'une canule fenêtrée et de faire en des sens différents plusieurs ponctions suivies d'injection iodée.

Parmi les liquides modificateurs, les solutions iodées sont les plus employées; mais elles peuvent être remplacées par d'autres liquides, par exemple le chlorure de zinc à 3 pour 100 (cas de Pinner). Ces injections plus ou moins irritantes ne sont pas toujours inoffensives ; elles déterminent parfois des accidents inflammatoires, des suppurations.

Le séton est un moyen insuffisant et qui expose aussi à des ^iccidents. Toutefois le séton filiforme n'offre pas les mêmes inconvénients, et Jabez Ilogg rapporte un cas de kyste du cou dans lequel il traversa la base de la tumeur avec six fils de soie «t obtint l'évacuation graduelle du kyste et la guérison sans ^race de cicatrice.

Le drainage du kyste a donné un succès à Burow fils, mais le plus souvent il n'a été appliqué que pour remédier aux accidents de suppuration déterminés par les autres procédés de traitement.

Parmi les procédés sanglants, l'ouverture simple, l'excision

partielle des parois, précédée de leur affrontement et de leur

«uture à la base de la tumeur (Nélaton), doivent être rejetées

comme des moyens insuffisants et dangereux.

L'extirpation est sans contredit la méthode la plus efficace.

mais elle aussi présente ses dangers. Elle n'est d'ailleurs pas toujours praticable, lorsque la tumeur envoie des prolongements multiples dans diverses régions profondes, notamment au cou. La dissection du kyste est minutieuse et souvent difficile ; elle expose à la blessure d'organes importants et particulièrement aux hémorrhagies, soit à cause des connexions de la tumeur avec les gros vaisseaux du cou, soit à cause d'un développement vasculaire considérable et de l'état érectile des parois du kyste. Ces accidents immédiats de l'opération ne sont pas les seuls, et l'on doit encore redouter les dangers consécutifs qui résultent d'une large plaie chez un jeune sujet, les suppurations longues et les complications fréquemment signalées d'érysipèle, de fusées purulentes. Toutefois la fréquence et la gravité de ces complications sont notablement diminuées par les pansements antiseptiques. Quant aux hémorrhagies, on a cherché à les éviter par l'usage du thermocautère ou du galvanocautère. Néanmoins la dissection au bistouri paraît préférable, parce qu'elle permet d'atteindre plus sûrement les prolongements kystiques, les cavités isolées de la masse principale, en un mot de faire la toilette de la région envahie.

Dans beaucoup de cas l'extirpation n'est pas une opération brillante. La minceur des parois et leur adhérence intime aux organes envahis rendent parfois la dissection longue et très pénible ; on ne peut éviter d'ouvrir un grand nombre de poches, ce qui détermine l'affaissement de la tumeur; il faut sans cesse procéder à l'hémostase; par crainte de blesser des organes importants, on doit souvent abandonner le bistouri et chercher à énucléer la masse kystique avec le doigt ou une spatule *.

Souvent l'extirpation complète est impraticable, et toute tentative d'ablation radicale doit être rejetée ; ces faits sont ceux dans lesquels la tumeur envoie des prolongements inac-

1. Cazin, pour faciliter la dissection, a injecté les loges à la paraffine (thèse dé Baena).

cessibles, dans la cavité thoracique en particulier. Mais en dehors de ces cas, il en est d'autres où des kystes d'un assez gros volume émettent des prolongements multiples, soit dans différentes régions, soit à une telle profondeur que Textirpation en est réellement impossible. Dans ces conditions, si Taccroîssement de la tumeur est continu, plus ou moins rapide d'ailleurs, si en un mot on a la crainte d'accidents menaçants pour la vie, c'est à l'extirpation partielle, à la récision du kyste qu'on doit s'adresser, et l'on peut par ce moyen chercher et obtenir une guérison durable. Il est permis, en effet, de compter sur une inflammation secondaire, suppuralive ou non, pour amener la destruction des poches respectées, et la rétraction cicatricielle pourra plus tard produire encore la diminution graduelle des portions restantes. Autant que possible, l'extirpation ne doit être pratiquée que sur des sujets bien constitués et âgés déjà de quelques mois, c'est-à-dire en état de supporter le traumatisme opératoire , la perte sanguine, et de faire ensuite les frais de la réparation de leur plaie.

Enfin nous avons réservé pour terminer une méthode de traitement tout à fait différente et encore à l'étude : nous voulons parler de Vélectrolyse.

James Hardie, en 1872, fit sur un kyste congénital du cou un essai infructueux d'électrolyse. Nous rapportons deux observations de kystes semblables qui l'un et l'autre ont été traités par ce moyen, l'état des tumeurs ne permettant pas de tenter une extirpation complète. Les résultats encourageants dans un cas, puisqu'on a obtenu une diminution considérable dans le volume d'un énorme kyste du cou et un changement de constitution de la tumeur qui était devenue en grande partie dure et rétractée, ne l'ont pas été dans le second exemple. Après quatre séances d'électrolyse, il survint, dans ce dernier cas, une inflammation diffuse de la tumeur , suivie de suppuration, et la petite malade succomba aux complications amenées par l'incision des abcès. L'expérience nous

a enseigné que les séances d*appiication de Télectrolyse ne doivent pas être très rapprochées et qu'il est pnident de laisser entre elles un intervalle minimum de huit jours, alors même qu'aucune réaction locale ne s'est produite (V. obs. LIX

etLX).

Obs. lu. — Kyste séreux congénital unilocxilaire du cou, — Injection iodée; guérison (V. pi. V, fig. 2). — Laigle, garçon, salle Napoléon, n® 17, hôpital Sainte-Eugénie.

Cet enfant porte sur la partie latérale gauche du cou une tumeur dont le volume atteint presque celui d'une tête de fœtus à terme. Elle s'étend de Tapophyse mastoïde à la clavicule, et de Tangle de la mâchoire à la ligne médiane et postérieure du cou. Elle occupe plutôt, par conséquent, la partie latérale que la partie antérieure du cou. En avant elle passe sous le sterno-mastoïdien , tandis qu'en arrière elle recouvre les muscles postérieurs. Elle est très mobile sur les parties profondes, mais on ne peut affirmer qu'elle soit placée uniquement sous la peau : car, à la partie supérieure du creux sousclaviculaire, on ne peut la séparer complètement des parties profondes. Par contre, la peau est mobile sur la tumeur. La forme de la tumeur est arrondie. Sa consistance est molle; elle n'est pas tendue, et Ton n'y sent pas d'abord de fluctuation ; quand on la tend avec la main d'un aide, elle devient très rénitente, mais on n'y sent pas non plus de fluctuation; on arrive seulement à la percevoir en percutant la poche avec un certain efl'ort. On ne peut pas saisir partiellement la tumeur ; lorsqu'on la prend dans un de ses diamètres, il flnit par ne plus rester que la peau entre les doigts. On conclut à un kyste uniloculaire , en grande partie sous-cutané, à parois très minces et renfermant un liquide assez épais, car la transparence n'est pas très franche.

La peau qui recouvre la tumeur est amincie ; sa sensibilité est amoindrie, surtout au niveau du point culminant. Des poils légers et assez nombreux se trouvent surtout sur la partie supérieure du kyste ; la partie exposée à l'air et à la lumière ofl're une pigmentation plus grande et la peau est hMée à ce niveau, tandis que celle qui recouvre l'épaule est blanche et dépourvue de poils.

Le kyste est congénital ; la mère raconte qu'il a grossi progressivement depuis la naissance.

7 août. — Ponction et injection iode'e. On injecte environ 50 grammes de la solution suivante :

Eau 00 grammes.

lodure de potassium 2 —

Teinture d'iode 40 —

Il est sorti par la ponction 200 grammes environ d'un liquide séreux, coloré en rouge par du sang, et renfermant beaucoup d'albumine, 0 pour 1,000 de chlorure de sodium et des cristaux de cholestérine en abondance.

Gucrison avec persistance d'un noyau induré.

Obs. lui. — Kyste séreux congênilal du cou. — Extirpation; guéri son. — Examen histologique. — Leprat (Jeanne), «igée de quinze jours, nous est présentée, à Thôpital Trousseau, le 29 septembre 1885.

Les parents sont d'une bonne santé; ils ont deux autres enfants bien portants; un troisième, né à sept mois, est mort en venant au monde. Pour Tenfant dont il s'agit, la grossesse a été bonne, à part quelques malaises au début ; l'accouchement se fit à terme et sans difQcultés, malgré la tumeur du cou qui fut remarquée au moment de la naissance.

Cette tumeur occupe la partie latérale droite du cou, principalement vers la partie postérieure. Elle n'empiète ni sur la joue, ni sur la région parotidienne, ni sur l'épaule. Ses bords sont biealîniités; mais, dans la profondeur, elle est adhérente. La peau qui la recouvre est mobile sur elle, un peu amincie et violacée. La tumeur est peu tendue ; sa consistance est molle; on y perçoit la fluctuation, et la transparence est nettement constatée. Son volume est celui d'un gros œuf et n'a pas augmenté depuis la naissance ; la tumeur n'a donné lieu à aucun trouble fonctionnel.

Ponction aspiratrice. — En promenant la canule dans l'intérieur de la tumeur, on constate l'existence de plusieurs loges, et Ton peut, en rompant des cloisons, vider successivement plusieurs cavités. On retire ainsi environ 60 grammes d'un liquide séreux, jaune ambré, onctueux.

Pas d'accidents consécutifs.

20 novembre. — L'enfant, âgée de deux mois, nous est ramenée. La tumeur a le môme volume que précédemment ; elle présente un

aspect bosselé et offre au palper de petits nodules indurés. Ses limites sont nettes à la périphérie ; mais il semble y avoir à sa base un pédicule qui se prolonge dans la profondeur. D'après la mère, la respiration serait gênée à certains moments.

Opération, le 24 novembre. Incision sur la tumeur et dissection. La tumeur se prolongeant dans la profondeur vers les gros vaisseaux du cou, l'extirpation est incomplète ; on laisse quelques cavités en prenant soin de les ouvrir autant que possible en enlevant une partie de leur paroi.

Guérison en un mois. Il reste une cicatrice rayonnée et un noyau d'induration profond, peu important.

Examen de la tumeur. — Elle est formée par Tagglomération d'un grand nombre de kystes, contenant un liquide citrin et offrant laspect aréolaire habituel des kystes composés, avec des parois lisses, blanchâtres et d'apparence séreuse.

L^imprégnation au nitrate d'argent montre que les parois kystiques sont tapissées par un endotliélium.

Sur les coupes de fragments durcis dans la liqueur de Mûller ou dans l'acide osmique, les cavités kystiques ont fréquemment une forme aplatie qui leur donne l'aspect de fentes allongées et sinueuses. On remarque dans leur intérieur une grande quantité de sang. Plusieurs loges kystiques semblent en voie d'être comblées par des bourgeonnements de la paroi ; ces bourgeons arrondis , dans lesquels les faisceaux conjonctifs sont abondants, font saillie dans les cavités qu'ils rétrécissent et , venant à la rencontre les uns des autres, donnent à la lumière de ces cavités une forme étoilée.

Le stroma de la tumeur est formé par du tissu conjonclif, très variable quant à ses caractères. En certains points, c'est un tissu conjonclif jeune, formé presque uniquement de cellules et de quelques fibrilles, offrant une grande analogie avec le tissu du sarcome. En d'autres points, c'est un tissu adulte avec de nombreux faisceaux conjonctifs. On trouve, disséminées au milieu du stroma conjonctif, "des fibres musculaires lisses ; mais elles ne sont pas très nombreuses et ne sont pas disposées en couche continue.

Les vaisseaux sanguins sont très abondants et, par places, on rencontre la section de plusieurs petits vaisseaux juxtaposés, offrant un état jeune etun endothélium à cellules volumineuses, dont les noyaux font saillie dans la lumière vasculaire.

Obs. LIV. — Kyste séreux congénital de la face et de la parotide, — Extirpation; guérison. — Examen histologique ; envahissement de la parotide par les kystes (V. fig. 46, p. 329). — Bonnin (Anna), âgée de trois mois et demi.

Les parents de cette enfant se portent bien; la mère est vigourease et habite la campagne ; elle a eu deux enfants ; Tatné est un garçon en très bonne santé. L'accouchement a été normal; aussitôt après la naissance , on remarqua une différence de volume entre les côtés droit et gauche de la face. A droite il existait un gonflement mou qui attira Tattention; depuis, ce gonflement a augmenté.

Il existe actuellement sur le côté droit de la face une véritable tumeur soulevant les téguments et occupant plusieurs régions à la fois. Elle apparaît un peu en avant de Toreille, puis se développe sur la joue et de haut en bas jusqu'au bord inférieur du maxillaire inférieur; en arrière elle empiète sur la région parotldienne. Elle recouvre ainsi toute la branche montante du maxillaire, empiétant un peu sur la joue et même atteignant la partie supérieure du cou. La peau, à sa surface, est normale, mais amincie ; elle glisse au-devant d'elle. La consistance de la tumeur est d une mollesse fluide; on reconnaît au toucher qu'elle est composée d'une série de loges pleines de liquide, et elle offre même à la vue un aspect demi-transparent et une coloration légèrement bleuâtre en certains points. Elle ne devient fluctuante que lorsqu'elle est tendue par la pression. Elle est d'ailleurs irréductible, bien qu'on puisse par la pression augmenter la tension d^une loge aux dépens de celle des autres. Elle est tout à fait indolente. Elle ne proémine pas du côté de la cavité buccale. A la périphérie elle se confond avec les tissus voisins dont on peut cependant la séparer en cherchant à la soulever. Dans la région cervicale, à son pourtour, existent quelques veines dilatées ; mais, en somme, cette tumeur n'a aucun caractère des tumeurs ércctiles.

Extirpation, le 20 février 4884. La dissection en a été difficile; une incision parallèle à la branche montante du maxillaire, et convexe en arrière, permet de disséquer un lambeau demi-circulaire; il a fallu procéder avec grand soin au niveau de la peau amincie. Plusieurs poches ont été ouvertes successivement à mesure qu'elles apparaissaient; elles ne communiquaient pas toutes ensemble. La tumeur s'enfonçait dans le tissu parotidien et une partie de la glande parotide a dû être excisée en évitant de léser le canal de Sténon et le nerf facial. Au cours de l'opération il a fallu procéder à i'hémo-

stase des nombreux vaisseaux ouverts. Drainage. Pansement antiseptique.

Dix jours après la plaie était fermée.

L'enfant est revue deux mois après; il n'y a pas de fistule parotidienne.

Examen histologique, — Les parois des cavités, imprégnées au nitrate d'argent, présentent un revêtement endothélial analogue à celui des veines.

Les coupes de la tumeur montrent des cavités très nombreuses et de toutes dimensions. Il s'en trouve dans les insterstices des lobules glandulaires qui sont plus ou moins disséqués par les loges du kyste et qui proéminent dans leur intérieur; quelquefois un lobule glandulaire est isolé dans une cloison intermédiaire à deux loges.

Certaines cavités ont tout à fait l'aspect de fentes lymphatiques.

Le stroma est formé principalement de faisceaux conjonctifs et de fibres élastiques. En quelques points on rencontre des amas de leucocytes.

Les vaisseaux sont très abondants dans la tumeur et situés superficiellement par rapport aux cavités kystiques; on voit en certains points un réseau capillaire extrêmement dilaté, placé immédiatement au-dessous de l'endothélium des cavités du kyste (V. fig. 31, p. 299).

Obs. LV. — Kyste séreux congénital de la joue et de la région sousmaxillaire, — Extirpation; guérison, — Loges multiples; revêtement endothélial, — Gonstensous (Paul), âgé de sept ans, entre, le 13 juin 1880, à rhôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n° 11.

Au moment de la naissance, la mère de Fenfant avait remarqué que la joue droite présentait un volume un peu plus considérable que la gauche. Cette tuméfaction a suivi le développement général de la face, et, d'après les parents, c'est depuis une huitaine de jours seulement qu'elle aurait subitement augmenté en déterminant quelques douleurs du côté de Toreille correspondante.

État actuel, — La tumeur est volumineuse; elle siège à la partie latérale droite de la face; en haut elle est limitée par une ligne allant delà commissure labiale au lobule deloreille; delà elle descend au-devant de la face externe du maxillaire inférieur jusque dans le cou, où elle remplit la région sus-hyoïdienne du côté droit; là elle

forme un relief du volume du poing. Cette tumeur n'adhère pas à la peau qui glisse facilement au-devant d'elle. Quelques veinules se dessinent sous les téguments. La tumeur jouit d'une certaine mobilité sur les parties profondes ; cependant, à cause de son siège, on ne peut la déplacer complètement : car elle embrasse dans sa. concavité le bord inférieur du maxillaire. La consistance de la tumeur est variable. En un point, à la partie supérieure, elle est assez dense, élastique et rénitente; plus bas, dans la région cervicale, elle est plus molle. Celte tumeur est constituée par un certain nombre de lobes, de consistance plus ou moins ferme; nulle part on nV trouve de iluctuation, ce qui ne veut pas dire qu'il n*y en ait pas dans quelques lobes; mais on ne peut la reconnaître. La tumeur n'est ni réductible ni gonllée par les efforts; elle paraît bien indépendante du maxillaire et aussi du planclicr de la bouche qui n'est nullement tuméfie. Les orifices des conduits de Wharton nous ont paru libres.

D après son origine congénitale et après avoir éloigné successivement ridée d'une tumeur éreclile simple, d'un lipome ou d'une tumeur des glandes salivaires, je me rattache à cette opinion que la tumeur est plutôt un kyste congénital du cou.

Opération. — Une incision courbe de 8 à 10 centimètres est faîte à la partie inférieure de la tumeur, de façon que la cicatrice puisse se dissimuler derrière le bord du maxillaire. Après l'incision de la peau, la face externe de la tumeur est disséquée de bas en haut jusque dans la joue ; puis, ses limites étant atteintes, la dissection est poursuivie vers le bas. La tumeur adhère au masséter et envoie quelques prolongements kystiques dans le muscle; elle adhère aussi à la face externe et au bord inrérieur do la mâchoire d'oii elle a été détachée; clic s'insinue sous le bord inférieur de la glande sous-maxillaire, allant du cùté du plancher de la bouche dont il a fallu la séparer. L'artère et la veine faciales ont été coupées et liées. La tumeur a dû être disséquée sur la face externe de la glande sous-maxillaire qu'elle entoure presque de toutes paris, et la dissection a été ainsi poursuivie jusqu'aux confins de la loge parotidienne.

La tumeur a été complètement excisée ; au cours de l'opération un certain nombre de loges kystiques ont été ouvertes, et il s'en est écoulé un liquide citrin. De nombreux vaisseaux ont été pris sous la pince et liés; la perte de sang a été peu abondante. Les suites opératoires ont été simples et la guérison a été prompte; il s'est manifesté seulement, quelques jours après l'opération, un œdème facial

assez considérable, tenant en partie à Tinflammation, en partie à la ligature de la veine faciale ; il s'est entièrement dissipé après la cicatrisation de la plaie.

Les parois kystiques soumises à Timprcgnation d'argent ont montré un revêtement endotliélial comparable à celui des veines.

Obs. LVI. — Kyste séreux congénital du cou. — Extirpation; guérison. — Examen histologique ; bourgeons épithéliaux et kystes en voie de formation (V. fîg. 3G, p. 305). — Besnard (Gabrielle), âgée de treize mois, est apportée à l'iiôpital Trousseau, le 12 avril 1883.

Le père. Agé de quarante-cinq ans, se porte bien ; il ne paraît pas syphilitique; il a derrière Toreille une petite tumeur congénitale. La mère, âgée de quarante ans, est d'une bonne santé et n'a pas de vices de conformation. L'enfant qu'elle nous présente est le neuvième ; cinq sont morts, trois autres sont bien portants. Pour ce dernier enfant la grossesse et laccoucliement se passèrent normalement; Tenfant était bien conformée du reste et ne présentait sur le corps ni taches ni cicatrices; mais on s'aperçut aussitôt qu'elle portait au côté droit du cou une grosseur du volume d'une petite noisette, indolente, et à la surface de laquelle la peau n'offrait aucun signe particulier. Elle resta d*abord dans le même état; puis elle augmenta, il y a une quinzaine de jours.

Actuellement la tumeur a le volume d'.un petit œuf et occupe l'espace compris entre l'occipital et le bord supérieur de l'omoplate; elle s'étend en arriére jusqu'à la ligne médiane et en avant jusqu'à la région sterno-mastoïdienne. Klle est séparée de la peau par une couche graisseuse abondante ; elle se prolonge de dehors en dedans dans la région latérale profonde du cou, et adhère aux muscles prévertébraux. En la regardant avec attention on voit que la peau à sa surface a une apparence bleuâtre. Si on presse la masse entre les doigts, on sent qu'elle se détache facilement des parties environnantes, mais qu'elle se prolonge dans le cou par un long pédicule. On éprouve à la pression la sensation d'une tension élastique ; on trouve même une espèce de fluctuation dans une poche en dehors de la masse générale de la tumeur. La tumeur n'augmente pas par la toux, les pleurs ni l'effort.

Opération. — Une première incision est faite sur la tumeur; elle part à 1 centimètre de l'occipital pour aboutir à 1 centimètre et demi

de la clavicule, vers son tiers externe. Les téguments, puis l'aponévrose superficielle sectionnés, on arrive sur la tumeur. Une seconde incision est faite perpendiculairement à la première, qu'elle partage h sa partie moyenne. On procède alors à la dénudation de la tumeur qui se fait à petits coups, tantôt avec la lame, tantôt avec le manche du bistouri ; cette dissection est difficile à cause de la minceur el de la faible résistance des parois kystiques ; on ne peut éviter de crever la tumeur ; il s'en écoule un liquide citrin, mais la tumeur ne se vide pas et on n'a ouvert qu'une loge isolée. Peu à peu le trapèze d'une part, le slerno-mastoïdien de l'autre, sont écartés : on arrive sur le splénius qui sert de base à la tumeur; celle-ci envoie cependant un prolongement entre le splénius et l'angulaire vers la colonne vertébrale ; on parvient à l'isoler et la tumeur tout entière est enlevée. La plaie assez étendue représente la partie supérieure du creux susclaviculaire. L'écoulement sanguin a été minime; une seule ligature a été faite sur une artériole coupée au début de l'opération. Suture, Drainage. Pansement de Lister. Guérison en trois semaines. Cicatrice déprimée.

Examen histologiquc. — Il a été fait par Vignal , répétiteur au Collège de France. Les cavités kystiques sont tapissées par un endothélium plat, non crénelé, à bords droits, à cellules polygonales allongées avec noyau rond, un peu irrégulières. Cet endothélium est semblable à celui des veines.

La tumeur se compose de grandes cavités et d'un grand nombre de petites à tous les degrés do développement; celles-ci se montrent surtout dans les parties compactes de la tumeur. Aucune d'elles ne contient du sang, ni surtout des amas globulaires; dans les grands kystes il y a en eflet parfois cjuclqucs globules qui n'ont pas de signilicalion au point de vue du développement de la tumeur.

Dans les grandes cavités on trouve queUfuefois de petites cavités incluses sous forme de bourgeons saillants et pédicules, comme on rencontre encore de petites cavités dans les cloisons minces qui les limitent ou qui existent au centre de ces loges volumineuses. Chacun des kystes saillants comme des bourgeons est revêtu d'un endothélium à sa surface et dans son intérieur. Les parois de ces petits kystes sont formées par du tissu conjonctif , des vaisseaux et un endotliélium.

Dans les points où les petits kystes sont nombreux et en voie de formation et de développement, on remarque la disposition suivante. A côté d'eux et quelquefois d'un point du pourtour de la cavité par-

tent des traînées épithéliales sous forme de bourgeons pleins et creux qui s'enfoncent dans le tissu de la tumeur ; ces bourgeons sont allongés, parfois sinueux ; ils sont constitués par des cellules épithéliales embryonnaires et se distinguent très aisément des vaisseaux par Tabsence de tunique conjonctive externe. Quand ils sont creux, plusieurs couches de cellules épithéliales amoncelées forment leurs bords; ce n'est que lorsque la cavité est très creuse qu'il y a seulement une simple couche de cellules épithéliales. On voit fréquemment ces bourgeons partir des parois d'une petite cavité ; on en voit aussi partir des bords des cavités plus grandes, mais ils sont moins nombreux. Leur signification est précise : ce sont des kystes rudimentaires.

Le tissu de la tumeur est un tissu conjonctif entrecroisé dans toutes les directions et comprenant des cellules et des lobules adipeux en plus ou moins grand nombre. Les cloisons qui séparent les k3'stes sont formées par le même tissu conjonctif. Des artères assez nombreuses et de nombreuses et volumineuses veines s'y trouvent répandues ; les vaisseaux sont plus abondants dans la partie de la tumeur qui renferme des kystes nombreux ainsi que des traînées épithéliales. On n'observe pas de lymphatiques, ni de nerfs.

Enfin, à la surface de la tumeur, là où existe du tissu fibreux, on voit, englobés dans ce tissu fibreux, des faisceaux de fibres musculaires striées normales ; ces faisceaux sont séparés par une gangue fibreuse très épaisse, ce qui indique qu'ils faisaient corps avec la tumeur ; ils ont été englobés par la prolifération du tissu conjonctif interfasciculaire.

Le liquide des kystes était jaune citrin, très albumineux, coagulable par l'acide azotique, sans éléments figurés, sauf quelques globules sanguins.

Obs. LVII. — Kyste séreux congénital du cou, — Jarrige (Louis), âgé d'un mois et demi, nous est présenté à Thùpital Trousseau, le 15 septembre 1885.

Les parents sont bien portants. Cet enfant est le quatrième; deux autres sont morts de méningite en bas âge ; un troisième est mort en naissant. La grossesse a été bonne; l'enfant est né à terme. C'est deux ou trois jours après la naissance qu'on remarqua, au côté gauche du cou, une petite grosseur du volume d'une petite noisette , qui augmenta rapidement, mais sans donner lieu à aucun trouble de la respiration ni de la déglutition.

Actuellement la tumeur a la dimension d*un gros œuf. Elle occupe toute la région sous-maxillairc gauche, la moitié environ de la région sous-liyoïdienne correspondante et s'étend même un peu sur la joue de manière à déjeter en haut le lobule de Toreille; mais la région parotidienne est presque entièrement respectée; les ganglions ne font aucune saillie. La tumeur offre une consistance rénilente ; elle est fluctuante par places, bosselée et un peu inégale au toucher. La peau qui la recouvre est parfaitement mobile à sa surface, un peu tendue et légèrement violacée. On constate la transparence de la tumeur.

Une ponction aspiratrice donne issue à une très faible quantité de liquide séreux et n amène pas l'affaissement de la tumeur.

1" octobre. — La tumeur présente les mêmes caractères que précédemment et n a pas augmenté de volume. La ponction n'a été suivie d aucun accident inflammatoire.

10 novembre. — L enfant nous est ramené dans un état général très mauvais; on le nourrit au biberon et il est athrepsîque à un degré avancé; il tousse et a du muguet. La tumeur a diminué très notablement de volume; elle est flasque et comme flétrie; au palper on y sent très facilement de petits grains indurés.

Le sujet n a pas été revu depuis.

Obs. LVIII. — Kyste congénital du cou renfermant du sang, — Cette observation ma élé remise par le docteur Desconips, d^Alguillon, qui m'avait montré le malade ; je tiens à le remercier ici de son obligeance.

Pierre U., âgé do trois ans, porte depuis sa naissance une tumeur située au niveau de l'angle de Ja mâchoire, dans la région parotidienne du coté gauche. Très [)etile au début, elle n'attira guère l'attention des parents, qui Ja prenaient pour un ganglion du cou un peu i>lus développé que d'habitude. C'est il y a quatre ou cinq mois seulement qu'elle prit un accroissement assez notable, sans cause connue; un médecin fut alors consulté et l'on ht sur la tumeur des badigeonnages de teinture d'iode et quelques applications d'électricité.

Le 1" avril 1880, je fus appelé à voir l'enfant avec le docteur Bacqué. Les parents étaient très inquiets, car depuis quinze jours la tumeur avait doublé de volume. Au moment de notre examen, elle avait celui d'un gros œuf de poule; elle offrait de plus une fornie^

forme régulièrement ovoïde; la petite extrémité était tournée en bas au niveau de Tamygdale, et donnait au toucher la sensation d'une amygdale hypertrophiée. La partie supérieure, élargie, occupait la région sterno-mastoïdienne inférieure. Au milieu se trouvait une dépression correspondant au bord antérieur du slerno-cléido-mastoïdien, ce qui divisait très nettement la tumeur en deux loges : une antérieure et inférieure, plus petite et assez profonde ; une postérieure et supérieure, superficielle et plus développée.

Au toucher on trouvait une consistance mollasse, élastique. Par la pression exercée en bas de manière à refouler la tumeur en haut, celle-ci devenait dure, rénitente, avec une fluctuation assez nette.

La peau était normale, à part une teinte bleue assez prononcée.

Pas de battements, si ce n'est des battements communiqués par la carotide : car la tumeur se trouvait à peu près à cheval sur la bifurcation de cette artère.

Par les mouvements, par les cris et Teffort, elle proéminait en faisant une saillie assez notable, mais c'était manifestement la contraction du sterno-mastoïdien qui la projetait ainsi en avant.

Enfin il était impossible d'obtenir la réduction de la tumeur à un degré quelconque.

Notre diagnostic fut : kyste séreux du cou. Nous décidâmes une ponction aspiratrice pour confirmer ce diagnostic. Elle fut faite, le 9 avril, à la partie supérieure de la grosse loge de la tumeur, et donna d'abord du sang pur. Pour éviter t»»ute cause d'erreur, une nouvelle ponction fut pratiquée séance tenante i\ la partie inférieure; elle donna encore issue à du sang.

La nature du liquide nous laissant des doutes sur notre diagnostic, l'aspiration fut suspendue. Nous pouvions, en eflet, nous demander si nous avions réellement afl'aire à un kyste, si un ou plusieurs vaisseaux n'alimentaient pas la tumeur et si, l'aspiration faite, le liquide n'allait pas se reproduire instantîim'mont.

Dans ces conditions, nous décidâmes de prendre lavis du professeur Lannelongue, qui se trouvait en ce moment au Castrra. Nous nous rendîmes cliezlui avec l'enfant. Le professeur Lannelongue examina la tumeur avec beaucoup de soin et confirma le diagnostic : kyste du cou contenant du sang avec deux ou plusieurs loges. 1^ conduite thérapeutique qu'il nous conseilla fut la suivante :

« Faire l'aspiration complète du liquide d'une loge et nous assurer que le sang ne se reproduisait pas dans la tumeur immédiatement

après ; dans celte éventualité le diagnostic : kyste du cou, se trouvait confirmé.

« Au bout d*un mois faire une nouvelle aspiration et injecter une solution de chloral ou de teinture d'iode. Traiter ainsi, à intervalles convenables, chacune des loges et chercher la guérison par ce moven.

<( Si des accidents inflammatoires survenaient, les traiter comme il convient, en débridant ou drainant, et faire dans les loges des lavages antiseptiques au sublimé.

« Mais — el sur ce point le professeur I^nnelongue fut très afllrmatif — s abstenir de toute intervention chirurgicale radicale et ne pas entreprendre l'extirpation de la tumeur, la nature du liquide, la situation de la tumeur dans une région où se trouvent de gros vaisseaux, Timpossibililé de savoir jusqu'où elle s'étendait profondément, commandant la plus grande réserve. »

Nous avons vidé la loge supérieure de la tumeur le 30 avril. Avant l'aspiration nous avons reconnu une diminution notable et surtout une tension moindre du kyste à la partie supérieure, et cela sous rinfluence de la première ponction qui n'avait enlevé cependant que quelques grammes de sang : c'était la preuve que la tumeur n*était pas alimentée par un vaisseau.

Aujourd'hui 5 mai , la tumeur a subi encore un retrait considérable et le diagnostic : kyste du cou contenant du sang, nous paraît bien établi.

Notre intention est de suivre la thérapeutique conseillée par le professeur Lannelongue ; éviter toute intervention chirurgicale violente; faire li longs intervalles des aspirations successives et des injections méthodicfues, comptant sur la guérison pour un temps assez éloigné.

Obs. LIX. — Ki/sie séreux congénital du cou, — Electrolysedela tumeur [Y, pi. Y, fig. 1). — Dclaplace (Jules-Ernest), égé de treize ans, entre, le 15 mars 1884, à riiôpital Trousseau, salle Denonvilliers, n° 42.

Cet enfant porte une tumeur très volumineuse occupant toute une moitié latérale du cou. Depuis la ligne médiane en avant jusqu'à la ligne médiane en arrière, et de haut en bas depuis le crâne jusqu'à la clavicule, il existe une masse plus considérable que la tète d'un fœtus à terme, très proéminente et d'un aspect fort inégal. Cette masse

présente de grands lobes du volume d^une mandarine et des lobes plus petits, séparés par des sillons et des dépressions visibles. Les veines superiicielles sont un peu dilatées sur la tumeur, mais cette dilatation ne s*étend pas au delà. L'indolence de cette tumeur est absolue ; on Texplorc avec la plus grande facilité.

La peau glisse au-devant d'elle; mais, si quelques-uns des lobes sont superficiels, d autres sont profonds, et le sterno-mastoïdien dessine une gouttière sur la masse totale; il est comme élargi et clalé. Il n'existe aucune réductibilité apparente, pas plus quand on presse la tumeur en bloc que lorsque Ton comprime certaines parties circonscrites. L'examen de chacune des tumeurs secondaires fournit des résultats différenls; quelques-unes sont tendues, élastiques et comme fluctuantes : ce sont les plus volumineuses ; d'autres, et surtout les plus petites, sont plus dures, offrent une tension moindre, et enfin il y a cjuelques parties du volume d'un grain de blé ou de riz qui en présentent exactement la consi?tance, signe presque pathognomonique d'un kyste composé du cuu. Au surplus, les diff'érents lobes sont un peu mobiles les uns sur les autres.

La tumeur ne provoque pas de troubles fonctionnels; pourtant elle a dévié la trachée de la ligne médiane d'une façon très notable ; cette déviation est d'autant plus marquée qu'on se rapproche davantage du sternum.

La percussion et l'auscultation ne font pas présumer que la tumeur se prolonge dans le médiastin et la poitrine, bien qu'elle suive la f)artie profonde du bord postérieur do la clavicule. Il n'y a rien à la gorge et l'on ne trouve nulle part de masses ganglionnaires.

D'après le père, on n'aurait rien remarqué à la naissance, et ce serait à Tàge d'un an que l'on aurait observé cette tumeur ; elle a vlé en augmentant de volume, mais c'est surtout depuis un an qu'elle serait devenue très considérable. Jamais elle n'a été douloureuse. L'enfant a été quinze jours dans un hôpital, en Angleterre, où on lui a fait plusieurs piqûres.

Les parents ne présentent rien d'anormal. Us ont eu trois autres garçons et quatre filles qui n'ont rien ofl*ert de semblable.

Étant donné le volume considérable de cette tumeur d'une part, d'autre part ses connexions avec les parties profondes, les vaisseaux carotidiens qu'elle entoure, et peut-être le racliis lui-môme, étant donné enfin ses rapports intimes avec la glande parotide, la glande 80us-maxillaire, les limites du thorax, je considère qu'au point de vue opératoire l'extirpation totale serait pleine de périls et peut-être

impossible à pratiquer. D'un autre côté, une extirpation incomplète n'atteindrait aucunement le but, parce qu'elle ne comprendrait qu'une partie très restreinte de la tumeur. On décide l'emploi de l'électrolyse.

IG mai 1884. — On commence le traitement par l'électrolyse. On choisit d'abord la grosse poche supérieure du volume d'un œuf de poule, allongée transversalement (4 centimètres de haut, 6 centimètres en travers). Une plaque fenêtrée en zinc, doublée de peau de chamois, est appliquée, bien humectée, autour de la cuisse droite. Le pôle acide est constitué par des aiguilles en acier, vernies, sauf au niveau de la pointe qui est libre dans une étendue de 2 cenlimélres envirnn. Trois aiguilles semblables sont enfoncées dans la tumeur, li peu près sur la même verticale, dans une direction anléro-poslérieure.

Le pôle positif est mis successivement en communication avec chacune des trois aiguilles, pendant dix minutes chaque fois.

l" aiguille. — On arrive rapidement à iO milli-ampères sans douleur.

2" ai;L:uille. — On ne peut dépasser 25 milli-ampOres à cause de la douleur.

3*^ aiguille. — On peut aller sans douleur à, 40 milli-ampères.

Après la séance on voit une rougeur assez vive sur la cuisse et autour des aiguilles.

Il n'y a rien les jours suivants.

23 mai. — La tumeur est un |)eu plus petite et surtout notablement plus dure. Un point noir marque la place des aiguilles, mais il n'y a pas d'eschares.

Nouvelle séance d'électrolyse. Deux aiguilles sont enfoncées dans la première poche, une autre dans une petite bosselure fluctuante, grosso comme un œuf de pigeon, située au-dessus de la précédente.

1" aiguille. — 45 milli-ampères; pas de douleur.

2** aiguille. — 40 milli-ampères; douleur assez vive.

3' aiguille. — 35 milli-ampères; par intermittences accès douloureux, sans que cependant Tintensité du courant ait varié.

30 mai. — Nouvelle séance. Quatre aiguilles, surtout en arrière dans une portion qui est encore fluctuante.

1" aiguifle. — 20 milli-ampères.

2'' aiguille. — 25 milli-ampères.

3'' aiguille. — 20 milli-ampères.

4° aiguille. — On arrive à grand'peine à 20 milli-ampères. Il sur-

inent de vives douleurs par accès ; la douleur a persisté quelque temps après la cessation de Télectrolyse. Pendant les jours suivants, la tumeur a peu à peu diminué de volume et acquis une dureté remarquable. La grosse bosselure, attaquée la première, n'est plus fluctuante que tout à fait en arrière et dans une étendue fort restreinte; d'autre part, le reste de la tumeur est également en rétrocession ; cela s'obsene nettement pour le prolongement qui s'enfonce profondément dans le cou.

27 juin. — Nouvelle séance. Deux aiguilles sont enfoncées dans la première bosselure, une en avant, une à la partie moyenne.

1" aiguille. — -10 milli-ampères pendant dix minutes ; douleur assez vive au début et à la fin.

2*" aiguille. — 50 milli-ampères pendant quinze minutes ; supportée sans aucune douleur.

28 juin. — Le cou est gonflé, ronge et douloureux. Cataplasmes. 30 juin. — Les accidents inflammatoires commencenl à céder. Dans les jours suivants toute complication a cessé, et A partir de

ce moment on ne fait plus de nouvelles séances d'électrolyse. 11 nous parut évident, en effet, que la tumeur était en voie de guérison, et d'autre part, on pouvait craindre de développer des accidents en prolongeant l'application de cette méthode. Lorsque l'enfant (juitta l'hôpital, la tumeur était non seulement considérablement réduite de volume, mais elle élait dure et rétractée dans une grande partie de son étendue ; la fluctuation n'y était plus reconnaiïisal)le et le mouvement de retrait si accusé qu'elle préàenlail pouvait faire espérer qu'il s'accentuerait encore.

Obs. LX. — Kijste srvcux congénital du cou, — Ji^lcclrolysc ; suppuration ; mort, — Examen de la tumeur (V. fig. 25, p. 283). — Gobert (Alice), Agée de seize mois, nous est présentée à l'hôpital Trousseau, le 3 juin 1885.

Les parents sont bien portants. Ils ont eu cinq autres enfants bien conformés; deux sont morts, l'un jar accident, l'aulre de la rougeole. La grossesse a été normale et n'a présenté aucune complication. Née à terme, l'enfant portail dès sa naissance une tumeur à la région sous-maxillaire droite; cette tumeur, peu volumineuse et flasque, a beaucoup augmenté depuis; elle a plus que doublé de volume.

Actuellement, elle est plus grosse que le poing d'un homme adulte.

La région sus-hyoïdienne droite répond à la partie centrale de la tumeur, qui envahit en outre la région sus-hyoïdienne gauche, la moitié inférieure de la joue droite et la région parotidienne du même côté. Le menton, un peu soulevé par la tumeur, reste cependant bien dessiné. L'oreille droite est déformée et allongée vers sa partie inférieure, qui est comme entraînée par lo tumeur; le lobule de l'oreille notamment est attiré en bas et en avant et semble étalé. La tumeur présente des sillons qui la divisent en plusieurs lobes: le plus grand de ces lubes forme au moins les deux tiers de la masse totale; on en voit deux petits ti la face inférieure.

La fluctuation est manifeste. La consistance n'est pas uniforme et la palpalioii fait reconnaître dans l'intérieur de la tumeur la présence de cloisons résistantes qui la partagent en plusieurs loges. La tumeur est plus tendue lorsque les muscles se contractent, pendant les cris par exemple. La peau qui la recouvre est normale; on y voit des veines sous-cutanées bien dessinées, mais pas d'injection fine du réseau dermique. Les veines jugulaires sont assez volumineuses.

L'examen de la cavité buccale montre un soulèvement très marqué du plancher de la bouche sous forme d'une tuméfaction mollasse, bilatérale, mais j)Ius prononcée à droite et sans fluctuation. Cette tuméfaction , d'après le récit des parents , a été considérée comme une ^^renouillelte par i)lusieurs chirurgiens qui ont vu précéilemment l'enfant, et a fait porter le diagnostic de kyste saliva ire.

La tumeur n'envoie pas de prolontremenl apparent vers les parties profondes.

Cette enfant nous est ramenée à l'ài-^e de deux ans. Elle entre à rhn|)ital Trousseau, salle Giraldès, n° M, le 8 janvier 1880.

La tumeur présente les mêmes caractères, mais son volume a subi un accroissement assez marqué. Sa limite supérieure répond à une ligne qui joindrait l'orifice auditif externe à la commissure labiale du colé droit; elle occupe de ce coté la moitié inférieure de la joue et la région parotidienne; l'oreille présente la même déformation que précédenunent ; le menton est cfl'acé du cùté droit, et la bouche refoulée vers la gauche. La tumeur occupe toute la région sous-rnaxillaire droite et une partie de la gauche, mais ses limites sont vagues de ce coté; les deux régions sous-hyoïdiennes sont envahies et la tumeur, limitée |>ar les sterno-mastoïdiens, descend jusqu'à la fourchette sternale; mais elle fait du côté droit une saillie bien plus considérable que du côté gauche, et retombe au-devant de

la partie supérieure du thorax. Sa plus grande longueur mesure 25 centimètres et sa plus grande largeur 1-i centimètres.

Sa consistance est mollasse; en la tendant on obtient la sensation de flot. Sa surface est bosselée et inégale, la peau qui la recouvre est parfaitement mobile et couverte sur la joue droite de poils blonds assez développés. La transparence est nulle.

Le plancher buccal est soulevé par le gonflement signalé plus haut.

II n'y a aucun trouble fonctionnel.

Le 28 janvier, le traitement par Télectrolyse est commencé. Trois aiguilles sont enfoncées successivement dans le lobe principal de la tumeur. On arrive à 30 milli-ampèrcs; durée du passage du courant : dix minutes pour chaque aiguille. Pas de douleur très vive.

Les jours suivants, réaction légère. La poche est un peu plus tendue et la peau un peu [)lus rouge, légèrement violacée par places.

2 février. — La réaction a cessé ; la peau a repris sa coloration normale ; il semble même que la tumeur ait subi une légère diminution de volume.

6 février. — 2* séance d'éleclrol yse ; deux aiguilles, 20 milliampères. Pas de réaction les jours suivants.

Le 9 et le 11, deux séances d'éloctrolyse sont faites, h intervalles bien moins longs.

Le 11 au soir Tenfant est mal à l'aise, se plaint; elle paraît avoir chaud. La tumeur est un peu tendue et douloureuse tî la pression.

Le 12 et le 13, la réaction s'accentue; la température monte, le 13 à38°, et le 14 à 30°, pour y rester les jours suivants. I/eiifant cesse de manger, pâlit et change biMurtmp. Kllc commence à tousser et Ton trouve quelques raies de bronchite.

Jusqu'au 17 la tumeur continue à augmenter de volume. Sa consistance augmente notablement ; au lieu de cette mollesse et de cette consistance spéciale, tremblotante, comme gélatineuse, qu'elle présentait auparavant, elle ofl're une certaine tension et une sorte de résistance. La peau est restée mnbile à sa surface; elle est d'un rouge violacé qui s'arrête nettement par un bord festonné aux limites de la tumeur. A la partie inférieure gauche de la tumeur existe un point plus consistant, une sorte d'empâtement limité. Rien de spécial aux points d'introduction des aiguilles. L'enfant soufl're, se plaint sans cesse en portant la main à la tumeur.

23 février. — Depuis trois jours la température est retombée à la normale; néanmoins Tenfaut est de plus en plus déprimée; un peu de diarrhée. Pas de gène de la déglutition. La tumeur augmente de

volume, devient plus tendue et prend une coloration violacée unîfurme; on voit se dessiner sous la peau un réseau veineux à larges inailles, formé par dos troncs qui ont le calibre des petites veines de lavant-bras. Nulle part on ne peut trouver la sensation nette d'une collection liquide ; il n*y a pas de fluctuation appréciable. A la limite supérieure de la tumeur, le long du bord du maxillaire, s'est formée une zone (rempàlcmont difl'us mal limité.

l-e 28, la température est remontée à 30®. Même état. La tumeur n'nu^^nenle plus; TiMifant est même un peu moins abattue, elle prend du lail en assez grande quantité et 30 grammes de rhum en potion.

Ij? \ mars, Taspoct gr*néral de la tumeur s*est beaucoup modifié. La t»*int<* violariM» qui s%''t<.*n(lait à toute sa surface a dij^paru dans la plus grande [»arlie de la tumeur ; la peau est lisse, blanche, s«''Che, et des»|uanie |»ar places. Le réseau veineux volumineux s'y dessine d'autant plus nclh*mcnl. La forme de la lumeurse modifie; une bosselure apparaît à la partie gauche et inférieure, presque sur la ligne médiane du cou, peu saillante d'abord, arrondie et du volume d'une noi\: niKNuili'O comnienj'c à se dessiner Ji la partie supérieure et droite, derrièp» raii.i;:le du maxillaire, près de la région parotidienne. La peau (|ui recouvre ces deux points saillants a pris une coloration rouge très prouoncée. Kn i)lusieurs autres points de la surface de la tumeur, dont la coloration générale a pâli, se dessinent sans aucune sailli<î (les taches mal limitées, arrondies, d'une coloration rouge vitilacée, oiY l'on distingue un lin réseau vasculaire cutané. !-es taches varient d'ailleurs d'un jour à l'autre dans leur coloration et dans leur éleudue.

La consistance de la tumeur s'est aussi considérablement modiliée; l'Ihî est maintenant fort inégale : le centre de la tumeur dans sa plus grande étendue est resté mou, quoique un peu plus tendu <pi'avant l'inhîrvention. Otle partie centrale molle est comme encadrée par une zone phis dure, un peu phlegmoneuse, surtout bien accusée au bord supérieur le long du maxillaire. Knlin les deux bosselun^s saillantes sont devenues tout à fait molles. 11 semble bien qu'il y ail h\ une collection hquide peu tendue, tout à fait sous la peau; maison ne [Uiul percevoir de fluctuation nette.

La température oscille entre 38° et 39*».

ri mars. — Li fluctuation est maintenant manifeste au niveau des deux bosselures saillantes et môme de l'une à l'autre.

C) mars. — Lannelongue, admettant une suppuration abondantCi

incise sur la bosselure la plus saillante. Évacuation d*une énorme collection (environ 200 grammes) de liquide purulent jaune verdÂtre avec quelques traînées brunAtres. Ce n'est pas du pus franc ; il se sépare par le repos en une couche inférieure épaisse, tout à fait purulente, et une supérieure, Irouble et un peu visqueuse. Après le liquide, issue d'une bouillie plus épaisse, filamenteuse et qui semble contenir du tissu cellulaire mortifié. Deux contre-ouvertures; drainage; lavage au sublimé à 7^; pansement antiseptique.

La masse est considérablement affaissée sans avoir entièrement disparu.

Le soir, temp. 36°, 2; Tenfant est tr«>s faible. Lait, alcool.

7 mars. — Pansement. La fumeur est affaissée dans toute sa partie centrale; la peau est plissée et ratatinée; la zone d'induration persiste, mais atténu<*e.

Le soir, température 37". 1/état général est un peu meilleur; Tenfant a bien l»u et dormi; toujours un peu de diarrhée.

Les jours suivants, pansement quotidien; lavage au sublimé; un peu de suintement séro-purulent. Température entre 37° et 38". La peau très amincie reste grisâtre et sans vitalité ; elle a peu de tendance à s'accoler aux parties profondes. L'enfant souffre et pâlit tous les jours; elle s'alimente à peine.

Le 13 au soir, sans cause appréciable, accès fébrile violent; température de 3î>°,2.

Le i4, température 30° matin et soir. Rien aux poumons ni ailleurs; un peu d'empâtement à la partie su[)érieure de la fumour.

15 mars. — En un point limité de cet enîi»àtemcnt on sent un peu

de ramollissement. Incision d'un petit foyer contenant un liquide

brunâtre formé de pus et de sang. Chute de la température à la suite

de Tîncision.

I-.es jours suivants, les plaies d'incision ont mauvais aspect et sont

revêtues d'un exsudât grisâtre. Attouchement au perchlorure de fer.

Pansement et lavage tous les jours.

L'enfant s'affaiblit de plus en plus; vomissements. Température entre 38* et 39°.

Le 19 au matin, survient une petite attaque éclamptique. Le soir, température de 39°,2. L'enfant meurt dans la nuit.

Autopsie. — Les poumons présentent un emphysème très marqué aux sommets et sur les bords antérieurs; un peu de congestion hypostatique aux deux bases; pas de broncho-pneumonie; Le cœur

36i KYSTES SÉREUX

et les yiscùres abdominaux sont tout à fait normaux. L*encéphale est sain; mais il y a une abondance anormale de liquide dans les espaces sous-arachnoïdiens et dans les ventricules.

A la surface de la tumeur, la peau qui recouvre la poche principale, vidée par Tincision, est mince, friable, grisâtre, entièrement décollée dans toute Tétcndue de la poche. Celle-ci se présente comme une vaste cavité à parois anfractueuses, irréguliôres, tapissée par un exsudât purulent, traversée par des brides irrégulières dont l'une est manifestement une veine à parois épaissies qui se dirige en bas vers la veine sous-clavière, et qui en haut semble venir d'un paquet ganfclionnaire rou^càtre de la région sous-maxillaire. Cette veine, qui en bas adhérait très intimement aux parois des kystes accessoires, au point de paraître au premier abord en continuité avec eux, était en réalité complètement indépendante des loges kystiques, ainsi que le démontra la dissection du vaisseau jusqu*À son embouchure dans la sous-clavière. L'adhérence aux parois kystiques était le réssultat de rinflammation, évidtMite à Tœil nu cl constatée par Texamen hislijlo^iquc.

Autour de cette cavité princii>ah.' existe une série de poches de volume inéj^al, à parois minces, transparentes, non tendues, contenant un liquide clair. Coa i»oc1ics se prolongent assez bas au-devant du larynx sur la li^Mie médiane du cou et du coté gauche jusque dans la région Rous-niaxilhiire en suivant le boni de Tos. Toute cette partie médiane et gauche do la tumeur est molle et nettement kystique.

Au contraire, la tumeur se [)rolon;xe en haut à droite et en arrière sous la forme d'une masse dure, lihreuse, irréguhère et comme lobulée. offrant à la coupe qnel«|nes petites cavités qui renferment des caill«)ts fihrino-imrulents. Toute cette partie présente une coloration rougOiUre à la coupe. KUe adhère intimement au maxillaire inférieur, à son bord inférieur et à sa face interne; puis elle se prolonge dans la loge parotidienne et l'espace maxillo-pharyngien jusqu'au voisinage de la base du crâne : son adhérence est telle à toutes ces parties ostéo-libreuses, qu'elle ne peut être enlevée en totalité par dissection.

Le corps thyroïde est intact et sans connexion avec la tumeur.

Examen histologique. — Les coupes de la tumeur montrent des alvéoles de toutes dimensions , sr*parées par des cloisons généralement très minces. Vu grand nombre de cavités contiennent du sang et du pus.

Le stroma est formé de tissu conjonctif sous diverses formes, principalement de tissu fibreux. Il existe dans la paroi de certaines loges des fibres musculaires lisses qui n'offrent pas la disposition en couche continue. Le tissu adipeux est assez abondant dans ce stroma. On y rencontre aussi un petit noyau de cartilage hyalin.

Certaines parties de la tumeur présentent les caractères de Tinflammation. Le tissu conjonctif est infiltré d'éléments embryonnaires et ofi're de nombreuses sufl*usions sanguines ; il contient des vaisseaux embryonnaires.

Outre les cavités kystiques précédemment décrites, la tumeur renferme encore des tubes d'épithéhum cylindrique ayant l'aspect de tubes glandulaires et apparaissant tantôt coupés en travers, tantôt suivant leur longueur , parfois bifurques ou même trifurqués. D'autres, compris dans les zones enflammées, sont plus ou moins reconnaissables. Mais on ne peut suivre d'états intermédiaires entre ces cavités et les loges kystiques et il n'y a pas entre elles de rapport évident.

Obs. LXI. — Kijstc séreux congmital du cou d'un volume énotTnc (V. pi. VI, pièce conservée dans la collection de l'hôpital Trousseau). — Enfant mort-né, venu à terme, adressé par le docteur Lachaud (de Brives-la-Gaillarde).

Il porte une tumeur congénitale du cou d'un volume absolument exceptionnel; elle occupe le cou tout entier; sa masse est plus volumineuse que tout le reste de la tète, et olle vient retomber on avant du tronc jusqu'auprès de l'ombilic. Supérieurement elle empiète sur la face d'une manière symétrique; elle part des oreilles qu'elle recouvre en partie, puis elle vient proéminer dans la joue, immédiatement au-dessous des paupières dont elle est séparée par des plis très profonds et qu'elle refoule en haut en empèciiant les yeux de s'ouvrir. Puis elle circonscrit la région médiane de la face de telle sorte que le nez, la bouche et le menl(m se trouvent dans un enfoncement. Enfin elle occupe tout le cou jusquVi la lip:ne médiane en arrière. Elle forme au-devant du cou une masse d'un volume supérieure celui des deux poings d'un adulte. Cette masse recouvre tout le thorax et tombe au-devant de l'abdomen justju'au niveau de l'ombihc; latéralement elle cache les deux bras. La peau qui la recouvre parait intacte; elle n'adhère pas d'ailleurs aux lobes dont se compose la tumeur. 11 se dessine, en en*et, dans cette vaste proéminence, des

masses secondaires d'apparence ovoïde qui sont séparées les unes des autres par de légères dépressions. L*exploration de celte tumeur fait reconnaître tout de suite qu'elle est constituée ]>ar des cavités dans lesquelles la fluctuation est manifeste. Quelques-unes de ces cavités sont indépendantes, mais d autres communiquent entre elles; à rintcrscction de ces cavités on sent des cloisons épaisses qui les séparent. Je ne parlerai pas de l'expression faciale qui en résulte pour le sujet; je ne saurais mieux la comparer qu'à l'image d'un de ces bonzes qui nous viennent de l'Inde et aucjuel ce petit personnage ressemble en tous points.

Ohs. LXII. — Ki/sfr séreux congrnital occupant la moitié gauche du cou y se prolongeant dans In cavité thovacique et reparaissant du côté opposé fl la région claviculaire i V. li^^ 4o, p. 327, u — Teizel (Georges- Louis), Agé de six semaines, est amené à l'hùpital Trousseau en mars 188r>.

Le père et la mère de cet enlïxnt ont une bonne santé habituelle. La miTe a i;u cinq ^^rossesscs : le premier enfant est une petite fille de onze ans, née à terme; le second est un garçon né à sept mois et qui mourut à TAjac do dix jours; le trois^ième, un garçon, né à huit mois et «'igé aujourd'hui de deux ans; la quatrième grossesse se termina par une fausse couciie de trois mois; le cinquième enfant est celui qu'on nous présente. (]elte dernit^re grossesse se passa sans a(M»idenl; rai'Cnucljement se iil au huitième mois et ne dura pas plus d'une demi-heure. Dès la naissance de reniant on remarqua la présence, sur lo côté frauciie du cou, dune tuméfaction grosse comme un marron; elle s'accrut «l'une façon progressive et présente actuellement Télat snivjint. Le coté gauche du cou, dans son entier, est occuj)é par un vaste soulcvonient au niveau duquel la peau est tendue et ollVc une teint».' Mouàtre l)i<'n accusée. Cette tumeur a grossièrement la formi' d'une gounle placée horizontalement d'avant en arrière, du niplié posli'ricur jusipie vers la partie médiane et antérieure du l'on, sur laipielle elle se perd. VA\q rei>résenle deux saillies l)rincipales, spliTTitiues, de volume incjral, rclii^es entre elles par une portion rc-trécie; la s[»hère jioslcriouro mesure TJ centimètres de diamètre, ranlèrieure ne di'passe j)as 3 centimètres l/i. En outre, la surface de la tumeur présente de petites dépressions circonscrivant des lobules >e<'MnrIaires.

Quand on cherclie à pn'ciser les limites de la masse, on reconnaît

qu'en arrière elle s'arrête exactement au raphé postérieur; par son bord supérieur elle empiète légèrement sur l'occipital , s'incurve au niveau du pavillon de l'oreille sur lequel elle ne détermine aucune déformation; puis, après l'avoir contourné, elle soulève légèrement le tragus, déborde sur la face dans Tétendue de 2 bons centimètres et redescend vers le bord de la mâchoire inférieure qu'elle coupe à 2 centimètres 1/2 de la ligne médiane. Elle occupe la région susbyoïdienne gauche dans sa totalité. En bas elle descend dans la région sus-claviculairc et se cache derrière la clavicule sous laquelle le doigt suit un prolongement.

Ce n'est pas tout : à droite existe une tumeur qui semble, au premier abord, complètement isolée de la précédente. C'est un lobule, gros comme un marron, qui occupe la partie su[)érieure de la paroi thoracique, immédiatement en avant du tiers externe de la clavicule ; il se prolonge pur un col rétréci jusque sous le slcrno-mastoïdien droit, en dedons duquel on lapprécie très nettement au cùté de la trachée. Par des pressions alternatives à droite et à gauche on peut reconnaître que celte petite tumeur est en communication avec la partie la plus interne de la masse précédemment décrite du coté gauche. Toute cette tumeur est molle, dépressible, fluctuante. Elle est mate à la percussion, et, de même qu'elle se prolonge dans la cavité thoracique, de môme la matité s'étend dans la poitrine , surtout à gauche sous la clavicule, bien que notablement atténuée, dans l'étendue de â cenlimètres environ.

De plus, un caractère insolite de la tumeur est très frai)i^nt au premier abord : elle présente des mouvements alternatifs, très manifestes, d'expansion pendant l'expiration et d'affaissement considérable pendant ririspiration. A l'occasion des cris et des elforls, on voit son volume augmenter presque d'un tiers; en même temps la division en lobes et lobules devient plus accentuée. A peine l'enfant revient-il au repos que la masse s'affaisse notablement, tandis que les bosselures s'effacent et que la surface devient uniforme.

L'enfant est d'ailleurs bien portant et de belle apparence, mais il est atteint de macrodactylie partii»lle. l^e médius et l'index de la main droite me^;urent le premier Xi millimètres, le second 28; leur épaisseur est environ le trii)le de celle des autres doigts; l'index droit a 39 millimètres de tour au niveau de l'articulation des premières plialanges, landi-; que le doigt normal en a 20. Le médius présente en outre une déviation en dedans à partir de la deuxième phalange.

Obs. LXIII. — Kijstc séreux congénital du cou. — Ponctions succèssives: suppuration; mort. — Développement des kystes dans le mediastin et jusque dans le péricarde. — Brière (Eugénie), âgée de deux ans, cnire, le 20 décembre 1879, salle Sainte-Eugénie, n'* 19, dans le service de Lannolongue.

Celte enfiint porte au cùlé droit du cou une tumeur qui fut remarquée à l'Affe de deux mois, pendant que l'enfant était en nourrice. Depuis, celte grosseur a augmenté de volume, mais on ne peut savoir si laccroissemerit a été brusque ou continu.

Hien à noter du cùlé des parents.

/:tat actuel. — f.a tumeur, située sur la partie latérale droite du cou, proémine à la fois en avant et en arrière du sterno-mastoïdien, dans le creux sus-claviculaire et sur la partie latérale du larynx, jusque dans la région sous-hyoïdionne. Son volume est assez considérable et la portion sus-claviculaire est aussi grosse qu'une pomme d'api. Li; slerno-mastoïdieu la divise de manière à lui donner une forme bilobée ; il s'y creuse une gouttière profonde et il est facile de se rendre compte que les deux parties sont connexes. La surface de cette tumeur laisse apercevoir des veines dilatées qui la recouvrent et qui forment un petit plexus à mailles étroites; sur le pourtour, en bas, se voient dos veines assez volumineuses. On peut très facilement faire glisser la peau au-devant de la tumeur.

Au toucber, la consistance est mollasse comme dans certaines tumeurs réductibles. Kn doux ou trois points seulement se trouvent des indurations très épaisses, très dures et comme cartilagineuses; l'une d'elles a Je volume d'un ^ros liaricol. Si l'on cherche la fluctuation dans les parties molles, on ne peut la trouver jîarce qu'il semble ([ue le ]iqui«le promue diverses directions. La tumeur n'est [•as roductibie et en la comprimant assez fortement on ne parvient pas à la faire diminuer sensiblement; mais, de même que pour la fluctuation, re fait est dillicilo à constater.

Quant aux limites iirijl'ondes de la tumeur, il est impossible de les atteindre. Do la région sus-claviculaire elle s'engage au-dessous du sterno-mastoidien, arrive au-devant do ce muscle et fait saillie au dovant du cou, mais disparait profondément dans la région carotidionne. Klli' ne [tarait pas avoir de connexions avec l'appareil respiratoire. D'aillours fonfant n'a pas de toux ni d'accès d'oppression et sa sanli* générale est satisfaisante. Kn résumé, il s'agit d'une tumeur de consista nco tr«'s molle et comme liijuide dans une grande partie de

son étendue, mais avec des noyaux d*induration dans des cloisons de séparation, tumeur probablement irréductible, indépendante des voies aériennes, et présentant des dilatations vasculaires à sa surface et probablement dans son intérieur. C'est en somme un kyste du cou, congénital etmultiloculaire.

29 janvier. — Une ponction faite avec l'aspirateur Potain donne issue à quelques gouttes d'un liquide citrin, transparent, non filant. L'écoulement s'arrôtant aussitôt , la canule est retirée et la tumeur est serrée avec les doigts. Suivant le point où l'on presse, il sort un jet d'une dizaine de gouttes de liquide qui s'interrompt pour recommencer lorsque la pression s'exerce en un autre endroit; cette circonstance indique bien que c'est un kyste multiloculaire, dont les parois se rompent successivement suivant la manière dont se fait la compression.

7 février. — Nouvelle ponction; il s'écoule cotte fois une grande quantité de liquide séro-sanguinolent.

10 février. — La tumeur est assez vivement enflammée; la ponction a donné lieu à un trajet fisluleux sécrétant du pus. l^n peu de trachéite.

12 février. — L'enfant a vomi hier. L'état inflammatoire est toujours le môme. On fait une incision au bistouri au niveau du trajet en suppuration; sur un premier plan on trouve une poclie qui laisse écouler sous le bistouri un liquide séro-sanguinolent; plus profondément, une autre contient du pus.

L'état général de l'enfant s'aggrave. Des comi)lications pulmonaires se produisent et la petite malade succombe à une bronclio-pneuuionie probablement infectieuse.

Autopsie, — A la dissection de la poche, on trouve immédiatement sous la peau le muscle slerno-cléido-mastoïdieu tendu sur le milieu de la tumeur et lui donnant l'aspect bilobé que nous lui avons vu sur le vivant. Kn dehors de ce muscle, la tumeur arrive sous la peau, dont elle n'est séparée que par une b'gôre couche de tis>u cellulaire. F*lus en dehors et plus en arrière, le kyste s'étend jusipi'audessus de l'omoplate. En dedans et en arrière du muscle, la tumeur se prolonge au-devant des vaisseaux carotidiens; elle descend ainsi sous la forme d'une masse qui pénètre dans le thorax et s'engage en avant de la crosse aortique, qu'elle suit jusque dans le péricarde, sans lui adhérer. Cette masse, aussi bien que la tumeur tout entière, se compose d'un nombre inflni de loges kystiques, les unes isolées, les

autres communiquant entre elles. Elles sont séparées les unes des autres par des cloisons plus ou moins minces ; ailleurs les kystes sont isolés et rattachés seulement à la masse par un pédicule

mince.

La portion qui est située dans le péricarde est formée de kystes arrondis, lobules, en continuité directe avec le prolongement thoracique et libres h la partie supérieure de la loge péricardique. I^es vaisseaux axillaires traversent la masse kystique à la partie inférieure du cou: mais tandis que Tartére se dirige en arriére pour joindre le tronc bracbio-céphalique, de nombreux kystes s*insi« nuent entre la veine et Tartère, et la masse principale de la tumeur pén(>tre dans le thorax entre le tronc veineux bracliio-céplialique et l'aorte. Dos kystes semblables existent le long de la trachée.

Les loges kystiques sont innombrables ; les plus volumineuses ont les dimensions d'une noisette, mais elles sont généralement plus petites. Les cloisons qui les séparent sont habituellement minces; parfois elles présentent des noyaux fibreux. Le tissu cellulaire interposé est luche; il est parcouru par de nombreux vaisseaux; à la partie inférieure du rou les veines profondes qui se rendent à la sous-clavière forment un lacis inextricalile au milieu des loges kysticjues, et sur plusieurs points de la tumeur on retrouve le même aspect. Le contenu de ces poches est variable; plusieurs ont suppuré et il y a de véritables cavités purulentes au oenlro de la tumeur; quelques-unes des loges plus éloigniM»s et petites i)résentent du pus jusque dans le thorax; mais en g«'*néral le liquide est reï>lé séreux, et en d'autres points il est d'une couleur rouge, manifestement sanguinolent, rouge ocre ou chocolat.

F.rmnen mirroscophpte par Vîrjnal, — Le liquide recueilli dans quehjues poches renferme de très nombreux globules de pus; dans d'autres il y en a moins et même on n'en trouve pas. On observe, en outre, une abondante infiltration de leucocytes dans les parois conjonctives. Le liquide jaune citrin de certaines loges contient un grand nombre de globules sanguins.

Le produit du raclage de la partie interne des poches, examiné dans la solution d'iode, renferme de grandes cellules plates; on ne peut affirmer s'il s'agit d'un endotbélium ou de grandes cellules l)lates (lu tissu conjonclif; il y a aussi des cellules cylindriques à cils vibra tiles en (juolques points.

OBSERVATIONS 37i

Obs. LXrV. — Kyste congénital de V épaule, — X..., fille de cinq jours, nous est présentée à la consultation de Thôpital Trousseau, le 29 mai 1885.

Cette enfant porte à Tépaule gauche une tumeur du volume du poing, occupant les régions acromiale, deltoïdienne et sous-épineuse; inférieurement, la tumeur est limitée par un sillon assez accusé formant une courbe à concavité supérieure. Elle ne se prolonge pas dans l'aisselle. La peau qui la recouvre est tendue et présente de nombreuses vénosités, sous forme de petites étoiles Aïolacées résultant de la dilatation des petits vaisseaux du derme. Dans son ensemble la tumeur présente un reflet bleuâtre. Au toucher, elle offre une fluctuation des plus manifestes et donne la sensation de plusieurs loges communiquant entre elles; la tumeur n'est pas réductible, mais il est facile de faire refluer le liquide dans les diverses loges. La tumeur ne paraît pas envoyer de prolongement dans la profondeur.

Obs. LXV. — Kyste multiloculaire de Vépaule, — Le 25 avril 1886, •on me présente à la campagne, k Gastera-Verduzan, dans le Gers, un garçon de huit ans portant à l'épaule droite une tumeur dont le Tolume est égal à celui du poing. Elle occupe la fosse sus-épineuse <i la région deltoïdienne jusqu'au bord axillaire. A sa surface se Toient des taches vasculaires dans l'étendue d'une pièce de un franc. A la palpation on reconnaît qu'il s'agit de kystes multiples souscutanés. Outre une loge principale il existe de nombreuses loges ^accessoires.

C'est à l'âge de deux ans que la tumeur a été pour la première fois remarquée par les parents, et depuis elle a continué de grossir assez régulièrement. Une ponction a donné issue à un liquide coloré en rouge; la tumeur s'est aplatie à la suite de cette ponction, mais ensuite elle a repris peu à peu son volume primitif.

Le père et le mère sont bien portants; quatre autres enfants sont l)ien constitués.

Obs. LXVI. — Kyste congénital du bras, — Extirpation; prolong c- ^ments profonds et adhérence aux vaisseaux; guérison. — Marcouville ^Émile), âgé de trois ans et demi, entre, le 30 juin 1877, à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n*^ 21.

Le père de cet enfant raconte que, lorsqu'il vint au monde, il por*

tait au bras gauche une grosseur du volume d'une petite noix, un peu violacée à sa ï^urface. Depuis la naissance elle a augmenté progressivement et d'une manière rapide jusqu'à acquérir l'énorme volume qu'elle possède aujourd'hui.

État actuel. — La tumeur occupe les deux tiers de la circonférence du bras et s'étend depuis le coude, au-dessous de Tolécràne, jusqu'au quart .supérieur du bras. Dans cette étendue il n'y a que le tiers antérieur du bras qui soit respecté. La tumeur a la forme d'une massue et présente plusieurs grosses bosselures. A sa périphérie, la peau a sa couleur normale. Sur son milieu, en arrière, la peau offre une tache brune et une coloration rouge foncé présentant l'aspect de rinllanimation chronique. En certains points se trouvent des taches bleues qui semblent même s'apercevoir à travers la peau; il V a un réseau veineux dessiné à la surface de la tumeur. Sur une

partie de la tumeur, notamment à la circonférence, la peau n'est j)as adhérente et glisse focilement au-devant d'elle; au contraire en arriére, au niveau de la tache brune et de la coloration rougeàtre, la peau est adliérente et presque indurée par places. 11 y a de plus en ce point une desquamation épidermique assez marquée, et il semble qu'il y ail eu là une inflammation chronique : je dis chronique, car le père interrogé dit qu'il n'y a jamais eu de poussée aiguë.

La tumeur est molle et spongieuse dans la plupart des points, surtout à la périphério dans les parties récemment formées. Au contraire, au centre on trouve des ilôts durs, dans les jïoints où la peau adhère; il [)araH y avoir eu Jù une ])ouss<''e inilammatoire lente. Au toucher, la chaleur est plus grande à la surface de la tumeur que sur le reste du membre.

Température prise sur la tumeur 30^,3

— — sur le ])ras opposé (coté droit). . . 3o**,i

— — dans l'aisselle 37*

On n'arrive pas à séparer la tumeur des parties profondes; et l'on ne peut dire si elle ne s'engage pas sous l'aponévrose, surtout du coté des vaissfMux sur le trajet desquels elle est placée. Pourtant, quand on fait contracter les !l«'*chisseurs du bras, on peut sentir qu'elle glisse sur eux, de telle sorte (prelle peut leur adhérer seulement par (les liens vasculaires. On ne peut dire que la tumeur soit réductible, mais j'ai remarqué (ju'elle durcissait quand l'enfant pleurait.

La main et surtout l'avant-bras sont plus faibles que du coté sain.

et les muscles sont aussi plus mous. Il en est de même à la partie supérieure du bras.

L'enfant ne présente rien à noter sur le reste du corps.

Opération. — On fait une incision cruciale, partant des extrémités des deux grands diamètres de la tumeur et aboutissant vers le centre, en laissant en cet endroit une partie de la peau trop adhérente. On utilise en un mot la disposition indiquée plus haut, la mobilité de la peau sur la tumeur, pour former quatre grands lambeaux destinés à remplir Truorme perte de substance qui résultera de ropération. En disséquant ces lambeaux on ouvre, au point où la peau adhérait, quelques petites cavités d*où s'est écoulé un liquide présentant différentes qualités. Tantôt jaunâtre et très clair, tantôt plus coloré comme par du sang, ce liquide a môme, dans une loge, une couleur comparable à celle de la sérosité sanguinolente. Dans une poche qui présente une disposition spéciale sur laquelle nous reviendrons, il a un aspect légèrement louche. Ce liquide n'est pas filant. Après la dissection des lambeaux on atteint la partie profonde de la tumeur et on reconnaît qu'elle s'engage directement sous l'aponévrose et le bord interne du biceps, sur le paquet vasculonerveux du bras. Devant la crainte de blesser lartère humérale, on met en pratique le précepte qui consiste à découvrir immédiatement cette artère eh soulevant le bord du biceps. Cola fait, lorsque l'artère et ses veines satellites sont mises à nu, les rapports de la tumeur avec les veines a])paraissent d'une façon très manifeste. H existe, en effet, un tissu érectilequi se reliait à la fois aux veines profondes et à la veine céphalique, qui est même ouverte dans la dissection, et sur laquelle on jelle une ligature latérale. Le tissu érectile est séparé avec le bistouri d'une série de vaisseaux qui le reliaient à ces veines; il a fallu placer une vingtaine de pinces hémostatiques. Ce tissu érectile se présentait avec les caractères qu'il a i)artout et donnait lieu à un suintement sanguin extrêmement abondant.

Les quatre lambeaux ont été réunis par quelques points de suture, et une ouverture béante est laissée au centre. La réunion immédiate s'est faite en très grande partie; seule la partie centrale a suppuré. Vers le dixième jour il s'est produit une couclie diphlhéroïde qui a cédé à un léger badigeonnage au perchlorure de fer. Le 6 août l'enfant était entièrement guéri.

Description delà tumeur extirpée. — Elle se compose d'une série

de loges, du volume d*une noix ou plus petites, juxtaposées et séparées seulement les unes des autres par des cloisons communes. Les parois présentent cette particularité que dans la cavité principale viennent s'ouvrir une, deux, trois, quatre et un plus grand nombre de loges secondaires, par des orifices ayant la largeur d'un pois ou plus petits. Ces loges secondaires, en forme de boudins, présentent elles-mêmes de petits diverticules. La paroi de chacune de ces loges offre un aspect aréolaire remarquable : on y voit comme des pilastres encastrés, faisant saillie sur cette paroi; les saillies sont quelquefois disposées en étoiles; entre elles se trouvent des ouvertures allongées^ arrondies, qui donnent à la surface interne de la poche, ici l'aspect réticule*, là Taspect criblé. On peut comparer cette surface interne à Tétat aréolaire du cœur dans les oreillettes et les ventricules.

La face interne de chacune de ces poches est lisse, malgré les inégalités qu'elle présente, et a un aspect blancliAtre. Sur deux d'entre elles on trouve la poohe recouverte par une fausse membrane d'aspect grenu, ce qui indique un travail inflammatoire qui s'est opéré dans la poche. 11 semble qu'il se produise une inflammation des Ijarois qui r«Hréeit les cavitôs et modifie le contenu en amenant sa coagulation. Dans certaines poches le liquide est tout à fait cilrin et transparent, dans d'autres il est plus colore, enfin dans quelques-unes il est un peu moins foncé (jue le sang veineux pur : on y trouve des globules sanguins et des leucocytes. En un mot, on trouve dans ces cavités toutes les transitions entre le sang et la sérosité. Quant au nombre des poches, il est extrêmement considérable; entre les volumineuses il y en a une grande quantité de toutes petites.

Quand on fait une coupe perpendiculaire de la peau au centre de la tumeur, au point où elle s'est développée primitivement, on trouve que la peau est adhérente à la tumeur, que les ciréoles sous-dermi(iuos sont remplies de graisse, que sous la peau et sur la tumeur on voit une série d'ouvertures que la graisse tend à combler. En définitive, c'est la substitution du tissu graisseux dans les parois mêmes des loges qui conduit au mécanisme de la guérison.

OiîS. LXVII. — Kyste séreux midiilneulaire du bras, — Extirpation : fjuérîson, — Examen histologlque, — Pochakensky (Simon), h^\i de deux ans, entre à rhôpilal Trousseau, salle Denonvilliers, n^ 21, le 7 mai ISSi.

A la partie supérieure de la face interne du bras, ne remontant

pas tout à fait jusqu'au sommet de Taisselle, existe une tumeur du volume d'une grosse noix. A son niveau la peau est à peu près normale ; on y voit cependant au point culminant quelques vénosités violacées. La peau ne glisse pas sur la tumeur qui est, au contraire, bien mobile sur les parties profondes. En haut, la tumeur a une consistance molle; en bas, se trouve une masse arrondie, plus dure, du volume d'une grosse noisette. D'après les parents, la tumeur n'existerait que depuis un an; il n'y a jamais eu de nœvus à ce niveau. Indolence absolue. Pas de battements ; pas de dilatation vasculaire.

12 mai. — Extirpation au bistouri. Pas d'hémorrhagie. Trois points de suture, drain.

15 mai. — Il se développe un érysîpèle, et le fond de la plaie se couvre d'un exsudât diphthéroïde. L'enfant guérit assez promptement malgré cette complication.

Examen de la tumeur. — Elle est formée d'une multitude de petits kjrstcs à contenu transparent comme de Teau.

Les cavités sont trop petites pour qu'on ait pu isoler la paroi et Timprégner au nitrate d'argent.

Les coupes de la tumeur montrent des cavités irrégulières, en général revenues sur elles-mêmes et formant des fentes étoilées.

Les parois sont formées de tissu conjonclif pauvre en cellules et formé principalement de faisceaux conjonctifs et de fibres élastiques. Le stroma contient une grande quantité de fibres musculaires lisses, sans disposition uniforme (fig. 3i, p. 303).

La tumeur n'est pas très vasculaire.

Obs. LXVIII. — Kijste séreux congénital du bras. — Extirpation; guérison (V. fig. 29, p. 290). — Brimer (Paul) , «Agé de cinq mois, porte à la partie supérieure du bras gauche une tumeur qui existait à la naissance; elle a depuis augmenté un peu de volume.

État actuel {2o msii 1885). — La tumeur occupe la face antérointerne de la partie supérieure du bras, au niveau de l'insertion du deltoïde. Elle se détache du bras en faisant la saillie d'un marron, mais elle n'est nullement pédiculée, et sa base se perd dans les parlies molles sous-cutanées. Sa consistance indique qu'elle est formée de deux parties. L'une, de consistance molle, se compose de lobules adhérents à la peau, roulant sur l'aponévrose h laquelle ils adhô-

rent très faiblement; il n'y a pas de doute sur Texistence d'un lipome. D'autre part, au centre de la tumeur, on trouve la peau amincie et comme prête à crever ; là existe une cavité du volume d'une amande, à contenu transparent. Au-dessous de cette cavité principale existent deux ou trois cavités plus petites qui semblent indépendantes de la principale : elles soulèvent la peau et font saillie comme un grain de riz ; la peau est amincie à leur niveau. II en existe probablement encore d*autres au centre du lipome. Pas de dilatations veineuses autour de la tumeur.

D'après la mère, celte tumeur augmente de volume depuis un mois environ. L'enfant est d'ailleurs bien portant. Les parents ont une bonne santé.

La tumeur a été excisée.

Suture. Drainage et pansement antiseptique. Guérison en cinq jours.

Obs. IAL\. — K\istc Sfh'pux conf/énitnl du bras et de Vavant-bras, — Extirpation ; prolongements profonde. — Examen histologique (V. lig. i'î, p. [V,\0], — Baillard (Alhert), âgé de vingt-sept jours, nous est pK'st'uté à riiùpilal Trousseau, le 21 janvier 1885.

Il porte sur la face antérii^ure de l'avant-bras et sur la face antéroexlorne du bras une tumeur lobulée. Un des grands lobes de la tumeur appartient au bras, l'autre à l'avant-bras; un sillon entre les deux co^re^ip^>nd au pli du coude. La tumeur du bras a le volume d'un marron; celle de l'avant-bras descend jusqu'à 3 centimètres du poignet; elle est limitée par une dépression profonde; il y a de pins à ce niveau comme un demi-sillon sur le Irgument, à la limite même de la tumeur. La longueur de la tumeur totale est de 9 centimètres; sa largeur niaxima <'st, à l'avant-bras, de 0 centimètres. La peau à sa surl'arc n'«»n're pas de veines dilatées; on n'en voit pas non plus dans les parties voisines delà tumeur, et le reste du membre ne présente d'ailleurs rien d'anormal. La tumeur de l'avant-bras est sous-cutanée, non fluctuante et transparente; elle semble adbérer h. l'aponévrose anli!)racliiale; sa consistance est élastique. La tumeur du bras est plus molle, fluctuante, transparente et n'adhère pas à l'aponévrose. Toutes deux sont en continuité l'une avec l'autre; mais on ne peut refouler le liquide de l'une h l'autre.

Opération, le 25 janvier 1885. —Application préalable de la bande d'Esmarch. On fait à la peau une incision suivant le grand axe de la

tumeur; en haut cette incision est recourbée vers la partie externe; en bas une incision transversale permet de limiter un lambeau cutané qu'on rejette en dehors. Dans la dissection de la tumeur le nerf musculo-cutané est sectionné ainsi que les veines superficielles; on aperçoit la veine céphalique qui croise obliquement la tumeur et lui donne un aspect bilobé; cette veine est également sectionnée. La tumeur est recouverte en dehors par les muscles antéro-externes de Tavant-bras ; la dissection en est difficile et on ne peut éviter d'ou- \Tir plusieurs cavités kystiques. Un prolongement plonge entre les groupes musculaires interne et externe de l'avant-bras et dans la gouttière du biceps au bras. La tumeur adhérait intimement aux parties profondes, aux muscles et aux faisceaux vasculo-nerveux, et, la bande d'Esmarcli étant levée, il a fallu lier une veine humérale et lartére radiale

Suture de la plaie ; drain en haut et en bas. Pansement antiseptique.

Le lendemain, 26 janvier, on lève le pansement ; Tétat de la plaie est excellent, mais Tenfant est pâle et abattu, il a peu toté et a eu des vomissements.

L'enfant n a pas été revu depuis et il y a lieu de croire qu'il a succombé.

Examen de la tumeur. — A Toeil nu la tumeur est constituée par un grand nombre de kystes, de volume très variable, dont les plus gros ne dépassent pas les dimensions d'une noisette. Les cloisons qui séparent les cavités kystiques sont peu épaisses et ï>résentent niéme en bien des points une minceur extrême. On y distingue partransparence de petits vaisseaux abondants qui rampent dans leur épaisseur. Après l'ouverture des loges kystiques, la surface interne apparaît lisse, blanchâtre, brillante et presque nacrée comme une surface séreuse; la paroi n'est pas uniforme; elle oflre, au contraire, une disposition anfractueuse et réticulée et ne saurait être mieux comparée qu'à la face interne du cœur.

Le liquide contenu dans les alvéoles kystiques est limpide, légèrement jaunâtre et citrin.

Examen histologique. — Les parois kystiques, soumises à l'imprégnation par le nitrate d'argent, montrent un revêtement endothélial comparable à celui des séreuses. Sur les coupes, faites sur des fragments durcis par l'acide osmique ou par la liqueur de Muller, le

stroma se montre formé de tissu conjonctif contenant une très grande quantité de fibres élastiques et des fibres musculaires lisses. Celles-ci sont assez abondantes, principalement au pourtour des cavités kystiques, mais elles sont disposées irrégulièrement, sans affecter une direction générale bien définie.

Les loges kystiques présentent des prolongements nombreux sous forme de diverticules ou de culs-de-sac au fond desquels Fendothélium change de caractère et ressemble sur les coupes à un épithéiium cubique. 11 y a lieu par suite de se demander si Taspect des cellules plates qui forment le revêtement des cavités principales est dû k un aplatissement des cellules épithélialcs, qui conserveraient leur forme primitive dans les culs-de-sac où elles échappent à la distension et où elles prolifèrent, ou bien, au contraire, si l*aspect des cellules cubiques dans les culs-de-sac résulte d'un état jeune d*éléments endothéliaux non aplatis. G*cst cette seconde interprétation qui est exacte : car on observe, au voisinage des cavités tapissées de cellules k forme cubique, des coupes d'artcTiules offrant à peu près le même calibre et dont le revêtement épithélial présente un aspect tout à fait semblable. C'est donc bien un cndothclium qui tapisse toutes les cavités kystiques, grandes ou petites, et leurs prolongements diverticulaires.

Sur les fragments de muscles de Tavant-bras extirpés avec la tumeur aux points où celle-ci leur était adhérente, on observe Venvahissement des masses musculaires par les kystes nouvellement formés. On voit do petites cavités s'insinuer dans les interstices des faisceaux musculaires (tig. 38, p. 307 j.

On reconnaît sur les coupes un assez grand nombre de lacunes gorgées de leucocytes, et il est difllcile de dire s'il s'agit de simples lacunes lymphatiques ou bien de petites cavités kystiques.

Quant aux fibres lisses qui se trouvent dans le stroma de la tumeur, surtout dans la jKiroi des cavités principales, il na pas été possible de déterminer exactement leur disposition. Sur les coupes elles paraissent entre-croisées dans toutes les directions; par la dissociation, après l'action de la potasse au 'lO", nous avons seulement obtenu quelques libres isolées, mais pas de disposition en réseau. La principale dilïiculté de la dissociation résulte de l'énorme quantité de libres élastiques que renferme la tumeur.

Obs. LXX. — Kyste séreux congénital de la région inierscapulaire. — Extirpation ; giiérison. — Examen histologique ; kystes en voie de

disparition (V, fig. 26, p. 287). — Crépieux (Jules), âgé de sept ans, est amené, le 14 mars 1883, à Thôpital Trousseau.

Le père, âgé de vingt-huit ans, se porte bien ; il n'offre aucun signe de tuberculose ni de syphilis et n'a pas de vice de conformation. La mère, âgée de vingt-sept ans, est également d'une bonne santé et vigoureuse; elle ne présente aucun vice de conformation. Elle a eu quatre enfants et n'a pas fait de fausses couches. Le premier enfant a sept ans, c'est celui qu'elle nous présente. Le second et le troisième sont morts du croup, l'un à trois mois, l'autre à quatre mois; ils ne présentaient aucun vice de conformation; le quatrième, âgé de onze mois, est vigoureux et bien conformé.

L'enfant qu*on nous amène n*avait sur le corps, à sa naissance, aucune tache, aucune cicatrice, aucune malformation, sauf une petite tumeur allongée, située entre les deux épaules; elle avait à peu près le volume d'une cerise; elle présentait une teinte violacée ; ses parois étaient minces et clic contenait manifestement du liquide. On perça cette petite poche et il s'écoula, d'après le récit de la mère, un liquide clair, limpide, semblable à de l'eau. Actuellement la tumeur, située au niveau des première et deuxième vertèbres dorsales, a le volume d'une grosse noix. On remarque à sa surface de très petites ulcérations en suppuration et datant seulement de huit jours. Sa consistance est ferme avec quelques points ramollis. Elle ne parait pas pédiculée et n'a aucune connexion avec le canal rachidien. Tout autour on voit une poussée d'acné.

Extirpation, le 15 mars 18S3. — Une coupe verticale do la tumeur montre une cavité centrale du volume d'un gros pois, tapissée par une membrane mince et résistante. Du côté de la peau le tissu est très vasculaire et comme lardacé. Une autre coupe montre une seconde cavité indépendante, remplie d'un liijuide jaunâtre et séreux. La tumeur reposait sur un plexus veineux crcctile. Elle adhérait d'autre part à la peau.

Examen histologiquc par Vignal. — Autour des grandes cavités, il existe un tissu conjonctif dense, lardacé, infiltré de graisse et ayant plusieurs millimètres d'épaisseur. Au sein de ce tissu se voient en grand nombre de petites cavités d'anciens kystes; les unes sont déjà remplies et perdues dans ce tissu qui les a comblées ; le revêtement épithélial y a disparu; d'autres, là où la transformation lardacée est moins avancée, persistent encore ; leur épithélium est

visible et consiste en un endothélium plat. Enfin, d*autres cavités périphériques ne sont plus entourées de tissu lardacé, mais de tissu conjonclif ordinaire; elles sont encore à l'état stationnaire; elles ne sont plus en voie de développement, car on n'y trouve pas les traînées épithéliales qui indiquent un développement continu.

Les vaisseaux sont très développés dans cette tumeur; ils sont sanguins et lymphatiques; ces derniers forment des espaces très évidents.

La tumeur contient aussi beaucoup de fibres musculaires lisses.

0ns. LXXl. — Kijste séreux confff'nital de la région sous-axillaire, — K.ctirj)ntii)i} ; guérisan, — Kijstes multiples à contenu varié. — Oéne.iu Kiiiih'i, i\!x6 de trois ans, entre, le 7 mars 1882, ë. Thôpital Trousseau, salle Denonvilliers, n** 17.

La mère nous raconte (pie cet enfant, lorsqu'il revint de nourrice r\ l'âge de deux ans, présentait sous Taisselle gauche un gonflement du volume d'une noix.; ce gouQement a augmenté depuis et pris les Ijroportions (pfon lui trouve aujourd'hui.

/itnt actnol, — Sur h partie latérale gauche du thorax, entre le bord antérieur du muscle grand pectoral et le bord axiilaire de Tomoplate, il existe une tumeur du vrdume d'un gros œuf. Cette tumeur s'applique sur la parni thuracique et présente des bosselures arrondies; on en distingue (piatre principales. Au toucher, sa consistance est très molle. On cheniic en vain à saisir la tumeur; elle fuit comme une tumeur réduc-lihle. Mais si un Li fixe dans les régions sous lesiiuelles elle s'engage, on arrive aisément à se convaincre qu'elle n'est [>as réductible: en efCet, elle s'engage en haut sous le grand pectoral du Col»!' de la clavicule, et en arriére dans la fosse sous-scapulaire. Si on la lixe de tous cùtés, elle reste avec sa forme et son volume dans la région qu'elle occui)e. Klle n'est donc pas réductible ; ce point est d'autant plus important qu'au premier abord on a la sensation d'une tumeur érectile ; mais d'une part l'irréductibilité, d'autre part l'absence de tache vasculaire et de réseaux veineux, soit à la surface, soit à la péri[)hérie, montrent que ce n'est pas une tumeur érectile. La tumeur est absolument indépendante de la peau. Elle donne au toucher la sensation d'une éponge très fine, et quand Tomoplate et le grand pectoral sont fixés, elle est rénitente. Ajoutons enfin que la surface de la tumeur présente une teinte bleuâtre. Le diagnostic ne laisse donc pas de doute ; c'est un kyste séreux multiloculaire.

10 mars. — Opération. — La tumeur est extirpée facilement en entier. Il n'y a eu qu'une très minime perte de sang. La guérison a été obtenue en quelques jours.

Examen de la tumeur. — Elle se compose d'un nombre considérable de poches ; les plus grosses communiquent entre elles et présentent sur leurs parois des cloisons incomplètes de poches secondaires. La forme des poches secondaires est celle de boyaux allongés, cylindriques, essentiellement irréguliers ; les cloisons de séparation sont en général minces. Sur les parois des loges principales on voit des pelotons graisseux, proéminant dans les cavités, et des épaississcments fibreux au niveau de rinterseclion des parois.

Le liquide contenu est très variable : il est clair et séreux dans les loges petites et indépendantes ; dans les autres il est ronge et sanguinolent, et, dans quelques-unes, épais et de couleur chocolat foncé. L'opacité du contenu des loges principales rend bien compte du défaut de transparence de la tumeur. Le liquide présentait au microscope de nombreux leucocytes.

Obs. LXXÏI. — Ki/sfe sétrux congnnitnl de In paroi thoraciijue, — Extiiyation ; guérison, — Examen histolngîque, — Saujnt (Hélène), âgée de huit mois et demi, nous est présentr*e à Thùiiital Trousseau en avril 1885.

Les parents sont bien portants; ils ont une autre lille de vingt et un mois en bonne santé. Pour la dernière enfant, la grossesse a été régulière fjendant toute sa durée; l'accouchenient se lit à terme.

Cette enfant porte sous Taisselle gauche une tumeur très probablement congénitale, mais remarquée seulement par la mère depuis une dizaine de jours. Elle est allongée transversalement sur la paroi latérale gauche du thorax, à 2 centimètres environ au-dessous du creux axillaire ; ses dimensions sont de 0 à 8 centimètres de long sur 5 de haut. Elle est parlhitenuînt nmbile sur les parties profondes et la peau glisse facih'meut sur elle. Elle est lobulée; sa consistance est molle; en avant on y s<Mit de petits grains kysti-jucs résistants; en arrière la mollesse est pUis uniforme et la tumeur présente la consistance du lipome. La pression sur la tumeur est tout à fait indolente. On remanpie que la peau qui la recouvre offre, lorsqu'on la regarde obliquement, un reflel bleuâtre.

Sur le reste du corps, l'enfaul ne présente à noter qu'une petite

tache colorée sur la tète, qui fut remarquée deux ou trois jours après la naissance. Cette tache siège du côté droit, à Tunion du temporal et de l'occipital, sur le milieu d'une ligne allant de Tocciput à loreille. Elle a les dimensions d'une pièce de 50 centimes ; sa surface ne forme aucun relief ni aucune dépression; elle est exactement de niveau avec les parties voisines du cuir chevelu. La peau, sur cette taclie, a une teinte foncée, d'un rouge cuivré; elle semble amincie ot son aspect rappelle celui d'une cicatrice de brûlure. Elle est complètement dépourvue de poils; mais elle offre de fines aspérités, semblables à colles que forment sur toute la surface du cuir chevelu les follicules pilo-sébaocs.

:, Celle enfant nous c?t ramonée à Tâge de onze mois; latumeurales mêmes caraclôres que précédemment : elle a seulement un peu augmenté de volume; ses dimensions n'atteignent pas celles du poing.

0/jt^ration, le 12 juin 1885. — Incision sur le grand axe de la tumeur ol dissection de celle-ci. Drainage. Pansement antiseptique.

(juérison lento, entravée par le développement d'exsudats diph- Ihéroïdos sur la plaie. Suppuration assez abondante.

L'enfant est revue quatre mois après l'opération ; il reste une cicalricodéprim<'*e et étoilée.

Examen de la tumeur, — Elle est formée par une masse polykystique, d'apparence spongieuse. Les cavités sont assez petites et leur volume ne dépasse guère celui d'un gros pois. Elles renferment, en général, un liquide citrin, transparent. Leur surface interne forme une sorte de trame réticulée; elle est lisse, brillante et d'aspect séreux. Les cbjisonsqui sc'parent les logos kystiques sont très minces et transparentes. La tumeur présente, tant à sa surface que dans son intérieur, une grande quantité de graisse. Elle était d'ailleurs tout entière dans le tissu adipeux sous-cutané et n'avait pas envahi les muscles sous-jaeents.

Exnmon Iiisfologtfjue, — Les parois kystiques, soumises à l'imprégnation au nitrate d'argent, montrent un revêtement endothélial comj)arable à celui des séreuses; les cellules endôtliéliales n'offrent pas de contours dentelés en jeu de patience; leur forme est, d'ailleurs, assez variable, et, en certains points, elles sont allongées et comme étirées , ce (|ui résulte sans doute d'une action mécanique : car c'est principalement au voisinage des plis de la paroi, aux

points oCl la membrane était mal tendue , que s'observe cette disposition.

Les coupes, faites sur des fragments durcis dans la liqueur de MûUer, montrent des cavités kystiques nombreuses, de forme irréf;ulière et de dimensions variables. Elles présentent par places un revêtement endothélial qui, sur un grand nombre d'autres points, est desquamé.

Les loges kystiques contiennent souvent dans leur intérieur du sang en quantité variable. En bien des points, c'est dans les culs-desac de ces cavités que se voient des globules rouges. L'abondance de ces derniers fait qu'il est parfois impossible de décider si Ton est en présence d'un sinus sanguin ou d'une cavité kystique. Le stroma de la tumeur est formé de tis?u conjonclif contenant une grande quantité de fibres élastiques. Le tissu adipeux s'y trouve en abondance, et pour cette raison les coupes faites dans les parties traitées par l'acide osmique sont moins favorables que les autres.

Les iil)res musculaires lisses sont abondantes dans la tumeur. Dans les parois d'un grand nombre de loges kystiques elles constituent des faisceaux bien nets se présentant tantôt de profil, tantôt coupés en travers ou plus ou moins obliquement. Leur direction n'est pas très régulière ; toutefois, sur un certain nombre de loges, ces faisceaux forment dans les parois une couche continue dans laquelle la direction générale des fibres est assez uniforme (Hq. 3.'i, p. 302). Les faisceaux musculaires se rencontrent aussi dans l'épaisseur du tissu conjonctif, disséminas sans ordre apparent; toutefois, on ne peut savoir s'ils sont simplement dispersés dans la tumeur ou s'ils dépendent d'une paroi kystique voisine de la surface de la coupe. La richesse des parois kystiques en fibres musculaires lisses est, d'ailleurs, très inégale ; si quelques-unes ont une véritable enveloppe musculaire, il en est d'autres qui on sont absolument dépourvues, et lorsque la section est peu étendue , il est impossible de dire s'il s'agit d'une fente lymphatique ou d'une cavité kystique , d'autant plus que ces cavités sont parfois réduites, par suite de l'accolement de leurs parois, h de simples fentps.

Les vaisseaux sont abondants dans la tumeur; souvent ils sont très superficiels et peu distants de la lumière des cavités. On ne trouve pas de cavités remplies de leucocytes. Les coupes montrent quelques filets nerveux.

Les parois des loges offrent des contours très irréguliers; elles présentent des saillies, des enfoncements et des bourgeons papil-

laires qui pro^^mincnt dans la lumière des kystes et répondent à la coupe des cloisons incomplètes qu'on observe à leur surface interne; ce sont quelquefois de véritables végétations pédiculées qui contiennent des petits vaisseaux. Ces végétations procèdent uniquement de la paroi interne des loges kystiques, et la couche musculaire , lorsqu'elle existe, ne prend aucune part à leur structure (fig. 35, p. 304).

Obs. LXXllI. — KijHc srreux co?tgénUal du thorax et du cou d^un volume énonnc (V. pi. VII et pi. Vill). — En janvier 1883, on me présente a Thôpital Trousseau une petite fille âgée de quatre mois qui porte une des tumeurs les plus volumineuses que j'aie jamais vues, proportionnellement au corps de l'enfant. La mère, se trouvant dans une situation assez aisée, l'avait déjà fait voir à quelques médecins et elle m'apportait le diagnostic de hernie congénitale de loul le poumon droit ou d*eclopie pulmonaire, comme étant celui qui avait été formulé.

Au premier abord, en eflet, on pouvait croire à une absence à peu prés complète de:> cotes du même côté, car la tumeur recouvrant ces organes empochait de les reconnaître. De plus, la tumeur présentant une mollisse extrême fuyait en partie Ih où on la comprimait, comme une tumeur très réductible. Je procédai dès lors à la recherche des caractères [)ropre.s aune hernie pulmonaire. Or, d'une part, la percussion révélait une matité absolue dans toute la masse de la tnniour, et d'autre part, l'auscultation n'y faisait découvrir aucun bruit; il y avait absence complète du murmure vésiculaire de ce cùto de la poitrine. Cette double constatation était plus que sullisanle pour éloigner toute pensée d'ectopie pulmonaire.

Les divers caractères de la tumeur furent donc recherchés avec soin pour arriver à un diagnostic précis. Voici quelle était la physionomie clinique de la petite malade.

Vue par devant, la tumeur occupe toute la partie latérale droite du cou jusqu'à la mâchoire inf<'rieure et elle remonte en arrière de l'oreille pour s'appliquer contre le cr.iue. De U, elle descend sur le tborax et recouvre, à partir du sternum, toute la paroi antérieure et latérale du coté droit; elle suit dans son développement le bord des fausses cotes qu'elle recouvre et qu'elle empêche de reconnaître; elle descend ainsi sur l'abdomen. .Sa masse qui se prolonge du cùté de l'aisselle éloigne entièrement le bras du tronc, et cet organe trouve une gouttière sur le kyste j)our le recevoir. En arrière, la

tumeur recouvre aussi toute la paroi postérieure du thorax ; elle s'engage sous l'omoplate qui est soulevée par elle, et vient enfin proéminer au-dessus de cet os sur la région latérale du cou. Le bras et l'omoplate, écartés du tronc, reposent sur elle comme sur un coussin.

Malgré cet énorme volume, la tumeur est limitée par des contours saillants et arrondis. La peau qui la recouvre n'offre aucune altération spéciale; elle n'est amincie en aucun point d'une manière particulière et n'a subi qu'une distension proportionnée au volume de la masse morbide. Elle laisse voir par transparence quelques rares veines sous-cutanées un peu développées, qui se dessinent sur la région antérieure principalement. Enfin, la peau glisse partout audevant de la tumeur.

Le toucher fournit des indications importantes. En prenant avec la main les grands lobes qui se dessinent à la surface de la tumeur, on a la sensation d'une masse ex^trèmement molle, se réduisant comme une éponge fine, pleine d'eau, qu'on exprimerait doucement. Tout d'abord on n'aperçoit pas ce que devient le contenu; ce n'est qu'en examinant l'enfant du côté opposé à celui sur lequel on exerce la compression, c'est-à-dire en arrière si l'on comprime en avant, qu*on voit la tumeur se tendre et soulever l'omoplate, ou bien augmenter de volume dans la région cervicale. On peut d'aûlleurs avec le concours des mains d'un aide empêcher le contenu de fuir ou bien lui imprimer une direction déterminée. On arrive par ce dernier procédé à découvrir dans la tumeur des parties fluctuantes et pleines d'un liquide qui doit être assez fluide. En outre, sous l'influence des cris et des efforts de l'enfant, le volume de la tumeur ne change pas ; la mère l'avait observé et nous le constatons également. Donc la compression n'amène pas la réduction de la tumeur, en ce sens qu'on ne fait pénétrer aucune portion du contenu soit dans une cavité du tronc, soit dans l'appareil circulatoire; on déplace seulement le contenu dans la tumeur en produisant une tension supérieure dans les régions où arrive le liquide. De plus, par des pressions répétées en des points différents, on éprouve une résistance variable due à des poches qui problablement ne se vident pas, et d'un autre côté la main a la sensation de la résistance des parois de quelques loges. Enfin, la compression exercée assez longtemps permet d'atteindre en certains points les côtes, ce qui sufllt pour montrer que le squelette est intact et complet.

Nulle part la tumeur ne paraît offrir de sensibilité quelconque. Les mouvements du membre supérieur sont très faciles, et renfant

les exécute tous aisément, à Texception de Tadduction qui est très gênée par la présence de la tumeur. Rappelons que Fomoplate est rejetée sous la peau par la tumeur et que celle-ci s'engage sous sa face interne pour se développer en arrière, en haut et en bas, c'està-dire tout autour de cet os qui repose sur elle. La région scapulaire est d'ailleurs le seul point où la tumeur ne soit pas sous-cutanée.

En résumé : tumeur sous-cutanée, dépressible et formée d'une multitude de loges qui communiquent les unes avec les autres, au moins pour un certain nombre d'entre elles, mais non réductible dans le sens que l'on donne à ce mot. La consistance est celle des tumeurs kystiques congénitales.

Depuis la naissance, la tumeur a acquis un développement un peu plus considérable, mais elle était déjà volumineuse à la naissance; l'accouchement fut difficile et nécessita l'application du forceps.

Obs. LXXIV. — Macrocheilie congénitale [hypertrophie partielle de la lèvre supérieure) (V. fig. 42, p. 319). — Garré (Edouard), âgé de neuf mois, est porté à l'hôpital Trousseau, le 17 mars 1881.

Cet enfant est venu au monde avec une hypertrophie congém'tale de la lèvre supérieure. Actuellement, la lèvre supérieure est augmentée de volume dans sa moitié latérale gauche jusqu'au delà de la Ugne médiane, en regard de laile du nez du côté droit. L'augmentation de volume commence au niveau de la commissure gauche. A partir de là, Thyperlrophic va en augmentant pour atteindre son maximum au niveau de la narine droite. En ce point on peut estimer que la lèvre a trois fois le volume normal. Au delà l'hypertrophie va en décroissant et s'arrête au point ci-dessus indiqué. Dans le sens vertical la lèvre est plus longue qu'elle ne doit être.

L'augmentation de volume porte à la fois sur l'épaisseur et la longueur de la lèvre; celle-ci est plus large et plus longue dans la bouche où elle forme un petit repli. L'examen des différentes parties montre que la peau n'a pas changé d'aspect. Au toucher, elle est moins souple et plus épaisse que de l'autre côté. Celte épaisseur de la peau se révèle au niveau de son union avec la muqueuse buccale, où elle présente une consistance semi-cartilagineuse.

Du côté de la muqueuse buccale on remarque une augmentation d'épaisseur, et en même temps, une moins grande souplesse sur les parties profondes. Cette muqueuse n'a presque pas changé de couleur; mais, plus que la peau, elle a augmenté de volume et présente

une plus grande étendue que normalement. Elle forme un bourrelet qui fait saillie dans la cavité buccale en passant sous l'arcade alvéolodentaire dépourvue de dents. Il semble même que, par suite de ce prolapsus de la muqueuse, le sillon de sa réflexion soit moins haut que de Tautre côté.

Le frein de la lèvre supérieure est un peu hypertrophié. Quand on explore par la palpation cette lèvre épaissie , on n'y remarque pas de points plus durs les uns que les autres; on n'y rencontre pas non plus de glandes gonflées qui ont, en pareil cas, l'aspect de grains de blé. On n'y trouve pas de tumeurs collectées et kystiques. La lèvre présente une consistance plus ferme dans son ensemble.

Il n'y a pas la moindre dilatation veineuse ou artérielle. La circulation n'y paraît pas si active que normalement.

Cet état est absolument congénital et a frappé les parents, quand l'enfant est venu au monde. Il n'aurait pas augmenté depuis la naissance, sauf depuis quelques jours.

L'enfant ne porte pas sur le reste du corps d'autres difl'ormités congénitales.

D'après la belle-sœur, qui conduit l'enfant, il n'y a pas d'afl'ections congénitales dans la famille.

Opération. — La lèvre étant relevée, on fait sur la muqueuse une première incision à environ 3 millimètres de la peau, allant d'une commissure vers l'autre, puis une seconde incision aboutissant aux mêmes extrémités et circonscrivant ainsi un quartier de la lè\Te qui est extirpé. Cautérisation au thermo-cautère pour favoriser la production du tissu fibreux. Les vaisseaux paraissent un peu dilatés. Le résultat définitif a été très satisfaisant.

Examen hislologique. — Les coupes de la portion excisée, intéressant la muqueuse et les parties sous-jacentes , montrent les détails suivants. La muqueuse parait tout à fait normale; il en est de môme des faisceaux musculaires sectionnés dans diverses directions. Au milieu de ces faisceaux musculaires se voient des cavités de dimensions variables, les unes vides, les autres remplies plus ou moins par un réticulum fibrineux contenant quelques globules blancs et rouges. Un petit nombre de ces cavités sont volumineuses et présentent des bords dentelés et irréguliers; la plupart des autres sont plus petites et forment des fentes et des étoiles, et il est facile de trouver tous les intermédiaires entre ces diverses cavités et les véri-

388 KYSTES SEREUX

tables espaces lymphatiques. La paroi conjonctive de ces cavités ne renferme pas de fibres lisses.

Les vaisseaux sanguins ne semblent pas dilatés ni plus volumineux qu'à Tétat normal. Le tissu conjonctif présente en quelques points de petits foyers d'hyperplasie et de petits Ilots d'éléments embrybnnaûres.

Obs. LXXV. — Hypertrophie congénitale de la cuisse {lymphangieetasie) (V. pi. IX). — De Wailly (Léon), âgé de 19 jours. Cet enfant est apporté à la consultation de Thôpital Sainte-Eugénie, le 28 mai 1879.

Il présente une tuméfaction considérable de la cuisse gauche, existant depuis la naissance et ayant même rendu Taccouchement un peu difficile. Sur toute la circonférence de la cuisse, la peau est soulevée comme par un œdème énorme qui siégerait sous les téguments; la peau elle-même n'est pas distendue; elle est, au contraire, lâche et molle et présente des dépressions en godet dans les points où elle est retenue aux parties profondes. Ainsi soulevée, depuis le genou jusqu'à la racine du membre, la peau flotte autour de la cuisse à la manière d'une culotte de zouave. Au toucher, on reconnaît une grande finesse du tégument et la palpation donne une sensation de souplesse dans les parties sous-cutanées, comparable à celle d'une éponge fine gonflée d'eau. En certains points la peau est transparente et présente une teinte noire là où l'amincissement est le plus prononcé. Quand on prend la peau entre les doigts, elle parait épaissie; mais cela tient à ce que la couche sous-cutanée est très hypertrophiée; quant à la peau, une preuve de son amincissement, c'est que les orifices des glandes sudoripares sont beaucoup plus visibles. Ajoutons que cette tuméfaction, dans laquelle il n'y a pas de noyaux indurés, ne gonfle pas par la toux de l'enfant ni par l'eff'ort et qu'elle n'est pas non plus modifiée par la pression.

Une piqûre faite en un point transparent laisse écouler un liquide jaune doré, translucide, qui sort en jet d'abord, puis goutte à goutte en se coagulant.

Les jours suivants il s'écoula beaucoup de liquide par l'orifice de la piqûre.

Le 9 juin, la petite ouverture se ferma, en même temps qu il se développait en ce point de la rougeur et du gonflement et que l'enfant était pris de fièvre et de vomissements.

Le 10 juin, l'enfant nous est ramené et Ton constate un érysipèle

sur la cuisse et sur la fesse; la rougeur se présente par plaques ou sous la forme d'un petit pointillé, comme dans la scarlatine.

12 juin. — L'érysipèle envahit le tronc. La rougeur est très vive par places; en certains points l'épiderme s'enlève et montre le derme avec un aspect noirâtre , hémorrhagique. Par la plaie résultant de la perte de substance à la peau il s'écoule un liquide jaune mélangé à du pus. On agrandit l'ouverture au bistouri.

Par la suite l'enfant guérit de son érysipèle, mais la tuméfaction de la cuisse resta dans le même état.

Obs. LXXVI. — Hypertrophie congénitale des joues. — Angiomes cutanés (V. fiç. 44, p. 323). — Papon (Élise), âgée de dix mois, nous est présentée à Thôpital Trousseau, le 13 mai 1885.

La mère est bien portante, le père tousse habituellement. Un premier enfant est mort à sept mois avec des convulsions, probablement de méningite tuberculeuse. Pour l'enfant qu'on nous présente, la grossesse avait été bonne, mais il y avait eu des vomissements continuels pendant les trois premiers mois; pas de traumatisme; pas de pertes. Depuis sa naissance l'enfant n'a pas fait de maladie, il a eu seulement un peu de diarrhée, et, pendant les trois premiers mois, une éruption cutanée qui disparut spontanément.

La figure de cet enfant présente un aspect un peu étrange; toutes les parties médianes de la face semblent petites : le nez, le menton et surtout l'orifice buccal. Au contraire, les yeux sont assez grands et les joues très développées; elles forment des saillies volumineuses, de consistance ferme et élastique, descendant jusqu'au niveau du menton et dépassant très notablement, sur les côtés , le plan détermina par les tempes. A la palpation, on remarque une induration légère de toutes les parties constituantes des joues; mais surtout une épaisseur beaucoup plus grande de ces organes ; la peau est épaissie et montre des traces de desquamation épidermique. Les parties sous-cutanées sont surtout épaissies et on ne peut vraiment savoir la part que les muscles prennent à l'hypertrophie, bien qu'elle paraisse réelle; la muqueuse buccale est normale.

La langue ne présente aucune altération, on ne trouve rien d'anormal sur le reste du corps, à l'exception de trois naevi. L'un d'eux forme sur le front, au-dessus de la partie interne du sourcil gauche, une petite tache vasculaire, large comme un petit haricot. Deux autres taches semblables existent, l'une au niveau de la fontanelle

antérieure^ Tautre du côté droit, à la limite du front et du cuir chevelu.

Obs. LXXVII. — Angiome profond du cou pris pour un kyste congénital; tentative d'extirpation; guérison. — Deblan (Paul), âgé de sept ans et demi, salle Denonvilliers, n^ 26, hôpital Trousseau.

Cet enfant porte sur la partie latérale gauche et postérieure du cou une tumeur profonde, qui fut remarquée par les parents dans le cours du premier mois de la vie. Elle est située sous la partie supérieure du stcrno-mastoïdien ; elle est molle, mal limitée. Elle semble en partie réductible; cependant elle Test incomplètement : car lorsqu'on la comprime en un point, elle reparait ailleurs. La fluctuation y est douteuse. Pas de dilatations veineuses périphériques , pas de nœvi.

L*enfant ayant été suivi pendant quelque temps et la tumeur ayunt augmenté notablement de volume , on décide l'extirpation , dans la pensée d'un kyste congénital.

Opération, le 2 avril 1884. — Une incision en V à sommet inférieur, descendant jusque dans le creux sus-claviculaire, met à nu l'aponévrose et le bord postérieur du sterno-mastoïdien. Ce bordest isole avec la sonde cannelée, et la partie supérieure de la tumeur est ainsi progressivement décollée. En haut, on voit une disposition érectile très prononcée. En arrière , on constate que le bord du muscle est longé dans presque toute sa hauteur par une tumeur assez uniformément cylindrique, molle, réductible et bleuâtre, se reproduisant dès qu'on cesse la compression : c'est manifestement une poche veineuse, grosse comme le pouce environ, et qui plonge dans le creux sus-claviculaire. Elle a été isolée du bord antérieur du trapèze. Dans la dissection elle a été ouverte par deux ou trois coups de pointe ; l'hémorrhagie considérable qui en est résultée a dû être arrêtée par des ligatures. L'opération en reste là. Pansement compressif à l'amadou et à l'alcool.

Quelques heures après, le pansement étant imbibé de sang est renouvelé ; dès qu'il est levé, un jet de sang s'échappe de la plaie. Des écarteurs étant placés, on reconnaît que le sang vient des orifices de la grosse veine et de quelques petites veinules ; des pinces hémostatiques sont appliquées et des ligatures sont faites. Pansement compressif. L'hémorrhagie est définitivement arrêtée.

A la suite de ropération survint une réaction assez vive, avec suppuration abondante et fièvre , pendant une quinzaine de jours. La plaie resta longtemps blafarde , bien que badigeonnée pendant une semaine au perchlorure de fer. La cicatrisation se fit progressivement et la tumeur diminua graduellement par rétraction cicatricielle. Plus tard on ne constatait plus de traces de la tumeur vasculaire.

Obs. LXXVIII. — Tumeur kystique du sein chez une enfant. — Bonniface (Anna-Eugénie), âgée de sept ans, est entrée à l'hôpital, salle Sainte-Eugénie, lit n* 31, le 28 décembre 1877. Ses parents se portent bien; son grand-père paternel est mort d'une afTection cardiaque ou thoracique , ses grands-parents maternels sont morts de vieillesse. Sur huit enfants, deux sont morts, Tun de coxalgie, l'autre de convulsions.

Celle-ci porte dans la région du sein droit, au-dessus du mamelon, et paraissant bien distincte de ce qui n'est que le rudiment de la glande mammaire, une tumeur qui offre les caractères suivants. Elle a la forme d'une plaque, d'un gâteau aplati, inégal et lobule, présentant à sa circonférence la trace de dix à douze lobules. Cette tumeur, ayant l'étendue d'une pièce de cinq francs, est placée sous la peau et glisse parfaitement bien et dans tous les sens sur le muscle grand pectoral. Elle n'a donc aucune adhérence profonde. Du côté de la peau il n'y a d'adhérence qu'au centre de la tumeur. Aussi, si Ton vient à faire glisser la peau au-devant d'elle , on détermine des plis et un froncement manifeste.

Mais encore cette adhérence n'est-elle pas parfaite. Il en résulte qu'on ne peut pas considérer cette tumeur comme faisant ou ayant fait partie de la peau.

La consistance de la tumeur est assez grande. Quand on la prend dans ses grands diamètres, elle donne une sensation de résistance élastique. En certains points la transparence de la peau permet de reconnaître une coloration bleue. Au centre où elle adhère, il existe une coloration rosée et quelques petites plaques épidermiques ; quoi qu'il en soit, la tumeur n'est pas douloureuse.

La pression dans tous les sens ne réveille aucune douleur Au dire de la mère , la tumeur ne daterait que de trois mois. Elle s'en est aperçue en débarbouillant l'enfant, et depuis elle a grossi.

Bref, tumeur sus-mammaire, lobulée, résistante, un peu adhérente à la peau, à marche lentement croissante.

Ml EYSTE

Le f T janTkr f Su8. la txzzxKt? a <ii» extirpée.

L'op^îratioD a été des p[i::s «nupt-^f : j'ai &it izae ixiciâ»3B à la pcan et j'ai énocl*^ la tomeor : pcL? j'ai poeé «irax oa trois p>>hit5 de sature.

Trois jours après Toftératiiîci, l'enfiat fizi atteinte de diphthérie des plaies d'ane façon assez sénenfe. On entrava te mal an moyen de pansements ao perchlorure de fer et de cantérisations.

Enfin, le 14 février, l'eafant allait miecEx: la plaie marchait vers la gnériâon, et queLpes jours aprê? elle st>rtait comptèiement coérie.

L'examen de la tumeur à l'oeil na montre qn'eDe se compose d*une férié de kystes. J'en compte an moins ciiii) ou six petits et un plus gro^ au centre. Le li«|uide cixitena dans ces kr^tes a la couleur de TÎn de )fad*^re troable : il ressemble à du bouiUoa et contient de la fraiise qu'on voit à sa surface o>mme lies yeux sur le bouillon.

La face interne est aré«3laire en certains endroits et communique par ses parties latérales avec des espèces de boyaux, des loges cylindriques. Dans un point on trouve une criblure aréolaire comparable à un état érectile.