CHAPITRE VIII

La première question à résoudre est celle de ropportuniié d'une intervention. Or, sur ce point la question de Tâge du sujet prime toute autre considération. Comme il sera établi plus loin que la plupart des méthodes autres que l'extirpation sont souvent inefficaces, et que cette dernière constitue d'habitude une opération importante, il en résulte qu'on ne doit pas intervenir dans les premiers jours qui suivent la naissance. On compromettrait d'autant plus inutilement alors la vie du sujet, que les accidents inhérents à la présence de kystes congénitaux môme volumineux sont rares, exceptionnels, pourrait-on dire, et n'apparaissent que tardivement. On ne saurait au surplus fixer rage le plus convenable pour une opération indiquée d'ailleurs ; il est subordonné avant tout aux conditions générales de santé et de résistance des petits sujets, mais aussi au volume de la tumeur, à son siège superficiel ou profond, au développement qu'elle prend dès les premiers mois de la vie; c'est-à-dire à sa marche stationnaire ou progressive. Nous avons opéré plusieurs malades dans le cours de la première année et ajourné pour d'autres l'intervention à une époque plus tardive.

Le choix du mode opératoire réclame une attention spéciale ; car si un certain nombre de méthodes thérapeutiques ont donné des succès, aucune d'elles ne saurait être préconisée comme applicable à tous les cas, et il convient alors de savoir accommoder les moyens d'action aux exigences réclamées par des circonstances particulières.

La poîiction simple, répétée à diverses reprises, en des points

différents s'il y a lieu, a été suivie un certain nombre de fois de la disparition complète de la tumeur. Le cas de Ilawkins est des plus significatifs à cet égard. Ce chirurgien a ponctionné les poches multiples du kyste d'un petit sujet, âgé dQ huit mois, de temps en temps pendant un an. La tumeur fut réduite au tiers de son volume et ce tiers parut alors formé de graisse seulement. Quelques années plus tard un examen de l'enfant démontra que toute trace du kyste avait disparu. FoUin et plus récemment Devalz * ont publié des exemples de guérisons analogues; cependant il n'est pas démontré que la cure se soit maintenue dans le cas de Devalz, attendu que l'enfant qui portait un kyste volumineux n'a été revu qu'un mois seulement après la dernière opération, et qu'il présentait encore une dureté allongée et profonde qui pourrait bien correspondre à des cavités kystiques persistantes ; le petit malade âgé de six mois avait subi seulement deux ponctions à huit jours d'intervalle. Le plus souvent les ponctions, alors même qu'elles réussissent à vider une partie notable de la tumeur et alors même qu'elles ne donnent lieu à aucun accident, n'empêchent pas la reproduction du liquide. Nous avons plusieurs fois pratiqué la ponction simple et réitérée sans en avoir obtenu aucun bénéfice, et chez un jeune sujet atteint d'un kyste à la fois cervical et intratboracique où la ponction paraissait la seule méthode applicable, il survint des suppurations diffuses et multiples en divers points du kyste, avec un érysipèle, qui entraînèrent la mort (V. obs. LXIII).

Gosselin a également traité par la méthode des ponctions successives un enfant de onze mois qui portait entre le bord Je la mâchoire et la clavicule une tumeur volumineuse molle «t très nettement fluctuante ; c'était un kyste multiloculaire à loges incluses dans une cavité principale. Depuis le mois de novembre 187S jusqu'en mai 1877, Gosselin pratiqua cinq

i. Devalz, Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1876, t. U de la 2o sé- ^e, p. 762.

ponctions à trois ou quatre mois de distance Tune de l'autre. La cinquième ponction fut suivie de la suppuration du kyste, et la guérison ne fut obtenue alors que par des incisions et le drainage *.

Souvent c'est à plus bref délai que surviennent les accidents de suppuration du kyste à la suite des ponctions.

Les ponctions simples et successives ne constituent donc qu'une méthode palliative destinée à remédier à des accidents menaçants, notamment à l'asphyxie ; elles permettent de gagner du temps et d'attendre que l'enfant soit en état de supporter une intervention plus énergique. On ne devra jamais les pratiquer qu'en prenant toutes les précautions antiseptiques, flambage du trocart, etc. Gela revient à dire qu'on ne doit jamais pratiquer la ponction en vue d'amener la suppuration dans le kyste ; si on avait cette pensée, il serait préférable alors d'ouvrir largement le kyste en un ou plusieurs points et d'en provoquer franchement la suppuration.

La méthode des injections de teinture d'iode convient surtout aux kystes uniloculaires ou tout au moins pauciloculaires, à la variété des kystes composés par exemple. Un certain nombre d'auteurs, Fano, Tillaux, Thibierge, ont cité des guérisons après une ou deux injections, et nous avons obtenu aussi un succès par cette méthode. Trendclcnburg, sur quatre cas traités de la sorte, compte trois guérisons. On n'a pourtant pas toujours suivi les malades assez longtemps pour assurer que la cure a été définitive et, d'autre part, ces injections ont été suivies parfois de suppurations graves ^.

Pour les tumeurs polykystiques, il est clair que l'injection modificatrice ne peut être efficace qu'à la condition d'atteindre la plupart des loges ; aussi a-t-on proposé de transformer la tumeur en un kyste uniloculaire par la destruction des cloisons. De là le procédé de Jules Roux, consistant à introduire à tra-

1. Gosgelin, Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Charité, 1879, t. UI, p. 203.