I. Appareil génital chez la femme

1<» Kystes de l*ovaire

L'ovaire des enfants nouveau-nés est parfois le siège de petits kystes dont la présence a été signalée par différents auteurs. Giraldès disait avoir fréquemment rencontré dans cet organe des kystes séreux ou séro-sanguins, uni- ou multiloculaires, dont le diamètre atteint jusqu'à 3 et 4 centimètres. Boullard avait présenté à la Société anatomique, en 1854, des kystes congénitaux siégeant sur les deux ovaires, et Cruveilhier remarquait, à ce propos, leur grande ressemblance avec les kystes de petit volume que Ton trouve sur les ovaires des femmes âgées. On connaît un certain nombre de cas analogues et quelques-uns, parmi les plus récents, ont même été l'objet d'un examen histologique.

Deux modes pathogéniques distincts paraissent présider à la formation des kystes congénitaux de l'ovaire. Certains faits doivent être rapportés à une hydropisie des follicules de de Graaf. On sait que cette pathogénie, longtemps adoptée d'une manière exclusive pour les kystes de l'adulte, est aujourd'hui rejetée généralement et qu'elle n'est applicable qu'à un petit nombre de cas, dans lesquels les kystes n'atteignent jamais un grand volume. Or, chez le nouveau-né, cette hypertrophie folliculaire a été observée par de Sinéty, qui la déclare assez fréquente ; elle peut tripler ou quadrupler le volume de l'organe. Elle paraît être une exagération du processus physiolo-

giqoe plus ou moins actif dont Tovaire est le siège à cette époque : parfois les cavités présentent un commencement d'atrésie : en tout cas. elles ne semblent pas être le point de départ de tumeurs ovariennes véritables.

Mais ce mode do développement convient-il à tous les cas ? C'est ce qu'il est difficile d'admettre pour certains kystes qui offrent avec ceux de l'adulte une grande ressemblance macroscopique et microscopique. Les kystes congénitaux de ce genre ne seraient qu'une forme précoce des kystes de l'adulte ou kystes prolifères, dont la formation est rapportée par Malassez et de Sinéty au développement d'un épithélioma mucoïde. On sait que les kystes prolifères peuvent apparaître dès Fenfance, et Ton conçoit également que leur développement survienne encore plus tôt. pendant la période de formation de l'ovaire. C'est du moins l'interprétation qui semble convenir pour le fait d'Alban Doran. dans lequel . chez un fœtus de sept mois, Tun des ovaires était le siège d'un kyste prolifère, en même temps que les follicules de de Graaf faisaient défaut.

Ces faits ménagent donc des transitions entre les kystes congénitaux et les kystes de l'adulte : ils montrent que Ton peut établir un lien entre toutes ces productions.

En effet, dans les cas d'hypertrophie folliculaire indiqués en premier lieu , il s'agit d'une transformation kystique des ovisacs complètement développés.

Dans le second ordre de faits kystes prolifères congénitaux) la transformation kystique frappe les productions épithéliales dérivées de l'épilhélium germinatif et destinées à constituer les follicules de de Graaf; mais elle les atteint avant le développement de ces follicules. Ces productions épithéliales , au lieu d'aboutir à la formation de tubes de Pfliiger et d'ovisacs, suivent une évolution moins élevée et donnent seulement naissance à des kvsles mucoïdes.

Enfin, dans les kystes deTadulte, les bourgeons épithéliaux, toujours dérivés de Tépithélium germinatif, qui subissent la

transformation kystique , sont des productions anormales , pathologiques, des bourgeons d*épithéIioma.

On voit donc qu'il existe des relations entre tous ces kystes ovariques. Pour ce qui est des kystes congénitaux, on pourrait, en raison de leur structure mucoïde et de leur origine embryonnaire , les ranger aussi parmi les tumeurs rassemblées dans la deuxième partie. Si nous les avons séparés, c'est précisément à cause de leur analogie avec les kystes prolifères de Tadulte. Or, ces derniers ne peuvent rentrer, comme c'est le cas pour les kystes dermoïdes,dans le groupe des kystes congénitaux, bien qu'on ait cherché à placer Torigine de ces kystes prolifères dans une disposition fœtale, et en particulier dans la persistance des tubes de Pflûger, quelquefois observée chez l'adulte.

A un autre point de vue encore les kystes congénitaux de l'ovaire nous paraissent intéressants. Ils montrent que des kystes prolifères peuvent se constituer aussi bien aux dépens des bourgeonnements épithéliaux formés au cours du développement embryonnaire qu'aux dépens des bourgeonnements épithéliaux formés tardivement chez l'adulte et résultant du développement d'un épithélioma. Si nous cherchons la différence qui sépare ces deux catégories de kystes, nous la trouvons dans le mécanisme qui préside au développement primitif des masses épithéliales destinées à subir plus tard la transformation kystique. Dans un cas, en effet, ce mécanisme consiste en une malformation embryonnaire qui rapproche les kystes congénitaux ainsi formés des kystes mucoïdes étudiés dans la deuxième partie; dans l'autre cas, au contraire, il consiste en une néoformation pathologique.

Quant aux phénomènes consécutifs d'accroissement, de prolifération et de modifications kystiques, dans les deux cas ils sont les mêmes. Ainsi donc, si, par leur origine première, les kystes congénitaux de l'ovaire s'éloignent des kystes de l'adulte et se rapprochent des tumeurs comprises dans le groupe des kystes mucoïdes, par leur évolution ultérieure, d'autre

ii* KYSTES CONGÉNITAUX DIVERS

(«art. ils re-ss^mblent aux kystes prolifères de Fadulte. En somme, ils particîpeot à la fois des kystes coagéoitanx et d<r$ Dévplasmes proprement dits: ils montrent superposées en qur-lque sorte la malformation embnrofiréniqae, phénomène primiûf. et la néoformation épithéliale. phénomène secondaire. Pareille succession de faits semble eidster dans la formation de c^nains kystes très complexes de Tovaire. notamment pour les cas de tumeurs mixtes dans lesquelles des cavités dermoîdes 5^ trouvent associées à des kystes mucoîdes, capables d'évaluer, de s'accroitre par une prolifération active et même de se généraliser. Le trouble du développement fœtal aurait déterminé la présence anormale des tissus divers rencontrés dans ces tumeurs, et en particulier des produits dermoîdes : la nê:*formation épithéliale aurait déterminé l'accroissement de la tumeur kystique et sa ressemblance avec les kystes prolifères communs.

Des remarques analogues doivent être faites au sujet des kystes du li^rament larre. On rencontre assez fréquemment chez un cinquième dos femmes enxiron . vers Textrémité abdominale de la tronifM? do Fallope. un petit kyste pédicule, désisué communément sous le nom A'hydiUvU de Morgagni. Cette production est f»arfois accompaguée chez le nouveau-né d'auîros kystos plus poîits encore, situés de distance en distance sur l'aileron tubaire du lisament lar<re. Comme Thvdatide de Morgasmi, ces petites poches contiennent un liquide clair et transparent et sont tapissées d'un épithélium cylindrique, avec ou sans cils vibra tiles. D'après de Sinéty. ces kystes tendraient à disparaître spontanément et s'obser\eraient plus fréquemment chez le nouveau-né que chez l'adulte.

L'origine des kystes du ligament large a été rapportée à la persistance d'une disposition embn'onnaire : on a considéré les kystes situés au niveau de l'orifice abdominal de la trompe

comme les vestiges de Textrémité supérieure du conduit de Millier, et les autres ont été regardés comme développés dans l'organe de Rosenmiiller, c'est-à-dire dans les débris du corps de Wolff : c'est là un mécanisme tout à fait comparable à la formation des petits kystes congénitaux de l'ovaire aux dépens des ovisacs dilatés. Par extension même on a assigné une provenance semblable aux grands kystes développés chez l'adulte sur le ligament large, absolument comme on expliquait autrefois la genèse des grands kystes ovariques par une hydropisie des follicules de de Graaf. Mais, de même que pour les kystes ovariques, un revirement s'est aussi produit contre cette tendance, et les grands kystes de l'adulte ont été classés parmi les formations pathologiques. Ainsi pour Gusscrowles petits kystes dérivent seuls de l'organe de Rosenmiiller, tandis que les grands kystes doivent être considérés comme des tumeurs proprement dites, des kystomes.

De Sinéty invoque pour la formation de ces derniers le même mécanisme que pour les kystes de l'ovaire : le développement d'un épithélium mucoïde.

Enfin, Kœlliker incline à considérer même l'hydatide de Morgagni comme ayant une origine pathologique, et déjà Virchow regardait certains de ces petits kystes du ligament large comme des produits de nouvelle formation.

Quelles que soient les divergences d'interprétation, l'analogie des kystes du ligament large avec ceux de l'ovaire est évidente, et, dans ces deux organes, les kystes congénitaux et les kystes de l'adulte sont entre eux dans les mêmes rapports. L'analogie se poursuit d'ailleurs pour les kystes dermoïdes plus ou moins complexes qui se rencontrent avec des caractères identiques dans le ligament large et dans l'ovaire.

3® Kystes du vagin

Certains kystes du vagin ont été considérés comme ayant

im* zczTi^Liz^:-^ raiirroirênique : quelques faits ont même été iûsë^Tî^ riei^ boav^Ao-Dé. Ces kystes, encore peu connus, X :oj; >.T^ZK:sfirZ^i («as. dans bien des cas. une origine glanduiijr* , iSiL^ÇTc Vzz in. on txc'usive de plusieurs auteurs (Huguier, ùjttiTJi^ TIC P>rus:h-:n . En effet. la muqueuse vaginale est it^oxrwir in i'kries. sauf au voisinage de la vulve, et les i;ï> :> i*:cl: s hsii :•-: >:.::ven; un siège profond au-dessous ùz \j, iiz-TL^-zàrr. Lr UT sirjriuTe est généralement assez simpû: . > >:c: iLiis^ês dun épithélium cylindrique aplati, TO-rf . :> 'k-.:«ri.i.-£ : z:.i:> .n en «.bserve aussi de plus complexes, i:c; .k >.r:i::.in rii-z-r..:- Ov:'.r des kystes de Fovaire (Kallcnifc:i r: :•! irrs::;;r:i: mr:ne du cartilage ^Mahomed).

riT:zi. --> ci-iii.'-s cruis^s sur leur origine, nous devons sJ^T Lr. : :-: --i c^i: 1::S fa:; dériver des canaux de Gaertner, ves- •^^r< its c^ri-'S dr W..!!, qui fKMsislent normalement chez %j-:;:...s • -Tr%vs iiiia.i"': >. mais très exceplionnellement chez li :■::.:•.:. C-.::-: orljînt- convient seulement pour un petit n:ai:«:v d-. ods cians lesquels les kysles siègent sur les parties U:erilt> du wuin 2 I 2 pour 100 .

Nous rajportons lobservalion d'un kyste congénital implanté À i*u:::on do rhv-n n t-î du vairin ni. X, fiir. i'. Un cas tout à

fai: somyAl'".-' a t-u- jubiié par Winckel: il est relatif à un k\>:-. v*:ri^o:;î.JLl a Iheiant à la face interne de Thymen et au \a^in. du «.•'•:o ir.uioho. Enfin, on peut encore rapprocher des prxve,ii:v.> !e kysie, o^.iîemenl congénital, observé par Bastelbor^rer : il otaii développé dans l'épaisseur de la membrane hymen, et Tauleur rallribue à une invagination de Tépilhé- Hum qui tapisse la surface vulvaire de cette membrane.

i'^RS. l.XWin. — h't/$tr cofii^cnital du vagin (V. pi. X, fig. 1). — Marel Kulalie , âgée d'un mois et trois jours.

Otle entant porte à h\ vulve une petite tumeur qui fut remarquée deux ou trois jours après la naissance. C'était un petit corps blanc

apparsdssant entre les grandes lèvres lorsqu'on les séparait pour nettoyer l'enfant; il avait alors le volume d'un pois. Depuis, la tumeur va en grossissant et c'est pour cela qu'on nous la présente.

Elle offre actuellement le volume d'une petite prunelle et se montre à la vulve quand on écarte les grandes lèvres; elle apparaît alors avec l'aspect d'une grosse perle dont elle a l'éclat et la translucidité. Elle est tendue et jouit d'une certaine mobilité. Sur le pourtour de la petite sphère se trouve la membrane hymen qui s^applique sur elle et la recouvre sur une surface d'un millimètre en moyenne. Avec un stylet on isole parfaitement celte membrane en bas et latéralement et on reconnaît que l'hymen est seulement appliqué sur elle; de plus on suit bien le conduit vaginal de ce côté. En haut, l'hymen s'applique aussi sur la tumeur; mais en la soulevant avec le stylet on reconnaît que cette membrane se continue avec elle au niveau de son implantation ; les vaisseaux venant de l'hymen se continuent sur la partie supérieure de la tumeur où ils forment un fin réseau. En outre la petite tumeur s'implante en ce point sur le vagin, immédiatement en arrière de l'hymen. L'implantation a 2 ou 3 millimètres environ.

Extirpation, — On introduit dans l'urèthre une petite sonde, et, après avoir saisi la tumeur avec un ténaculum, on l'attire au dehors. Puis on l'excise en veillant à ne pas blesser l'urèthre. Le liquide s'écoule alors : il est muqueux. Légère cautérisation au nitrale d'argent sur la surface du pédicule. Guérison prompte sans accidents.

KYSTES DE l'oVAIRE

Bonllard. — Bull, de la Soc. anatom., janv. 18o4, p. 15.

Gh.-J. Gulling^rorth. — Kyste de l'ovaire chez un nouveau-né. The Ohstetr. Joum., cet. 1874. — Ann, de gynécoL, mars 1875, t. III, p. 221.

A. Doran. — Prolifei'ating cysts m the ovary of a seven months* fœtus. Trans. ofthe PathoL Soc ofLondon, march 15, 1881, vol. XXXII, p. 147.

Giraldès. — Leçons clin, sur les mal, chirurg, des enfants, Paris, 1869, p. 303.

Haussmann. — Zur inlrauterinen Entwichlung der Graafschen Follikel. Cenlralblatt, 1876, p. 533, — cité par de Sinéty et Malassez.

Hingston (de Montréal). — Ovariotomy in an Infant, The Médical Record, New-York, 1882, vol. XXII, p. 588.

Jones et Sieveking. — Cités par Boinet et A. Ferrand, art. Ovaire du Dictionn. encyclopéd. des sciences méd., p. 46.

Kii^sch. — Cité par Boinet et Ferrand, p. 109.

A. Leared. — Cysts in connection with the ovaries occnring in twin infants, Trans. of the PathoL Soc. of London, may 21, 1878, vol. XXIX, p. 171.

Mayer (de Bonn). — Cité par Boinet et A. Ferrand, p. 109.

Ruge et Seydel. — Cités par Boinet et A. Ferrand, p. 109.

De Sinéty. — Recherches sur Voxmire du fœtus et de l'enfant nouveau-né. Arch. de physiologie, 1875, p. 501. — Tr. prat de gynécologie, 2* éd., Paris, 1884, p. 711.

De Sinéty et Malassez. — Sur la structure, V origine et le développement des kystes de Vovaire. Arch. de physiologie, 1878, p. 39.

T.-O. Thomas. — Ovarian cyst in a new-born child {Trans. of the Obstetr. Soc. of New-York, oct. 7, 1779). The American Jownd of Obstetrics and diseuses ofwomen and childrcn, New-York, 1880, vol. XIII, p. 118.