CHAPITRE X

Nous donnerons ci-après Tindication bibliographique d'un gprand nombre de tumeurs kystiques congénitales du siège, qui devraient, selon toute vraisemblance, rentrer dans les groupes précédemment étudiés, mais dont la détermination anatomique n'est pas suffisamment précise pour qu'elles puissent y trouver une place légitime. Il est impossible, en effet, d'après les seuls caractères macroscopiques, de fixer la véritable nature des tissus, souvent si variés, qui constituent ces productions. Maintes fois nous avons fait cette remarque à propos des différentes classes de tumeurs que nous avons passées en revue ; maintes fois nous avons constaté combien il faut se défier des apparences extérieures pour juger de Ja structure : c'est un point sur lequel il serait superflu d'insister. Mais si l'on ne peut tirer grand parti de ces faits incomplets pour étudier dans ses détails la structure des tumeurs sacro-coccygiennes, du moins peut-on les utiliser si, abandonnant ce point de vue spécial, on envisage ces productions dans leur ensemble. Au surplus, parmi les faits que nous allons indiquer, un certain nombre ont été l'objet d'un examen histologique ; dans ces cas, la nature des loges kystiques n'a pas toujours été suffisamment établie pour qu'on soit en droit de les ranger dans les trois premières parties de cet ouvrage, ou même en faire une catégorie nouvelle, en prenant toujours, comme nous l'avons fait, l'élément kystique pour base de classification. Néanmoins certains éléments de leur structure ont pu être fixés d'une manière précise, par exemple les parties solides, et les résultats ainsi

obtenus nous fournissent des renseignements utiles. Sous ce rapport, ces faits indéterminés nous serviront à compléter l'histoire des tumeurs congénitales du siège, en montrant les affinités et les points de contact que présentent entre elles leurs différentes variétés. En outre, ils nous serviront encore à les rapprocher des tumeurs congénitales qui s'observent en d'autres régions : de la sorte nous pourrons, en terminant, résumer les principaux caractères de ces productions envisagées en général.

Les tumeurs sacro-coccygiennes se prêtent fort bien à do telles considérations. En cette région se rencontrent, en effet, des tumeurs congénitales de toutes les variétés et à tous les degrés de complexité : de telle manière que les types intermédiaires se trouvent aisément entre les espèces principales et que la parenté commune de toutes ces productions congénitales saute aux yeux en toute évidence. Nous avons déjà, à plusieurs reprises, indiqué les relations étroites existant entre les tumeurs que nous avons examinées dans les trois premières parties de cet ouvrage, et nous avons fait cette remarque que les types les plus purs dos tumeurs congénitales ne devaient pas être recherchées dans la région du siège, à cause de la variété même qu'elles y présentent d'ordinaire. Mais s'il est avantageux d'étudier les types principaux à l'état de plus grande simplicité, il n'est pas moins intéressant, d'autre part, d'observer les formes mixtes, de les décomposer en leurs éléments plus simples, et de montrer par là les rapports intimes qu'alToctcnt entre elles toutes ces formes, simples ou complexes.

Jusqu'ici nous avons eu principalement en vue, dans ces tumeurs du siège, Télément kystique qui s'y rencontre tantôt à l'état de kystes dermoïdes ou mucoïdes, tantôt sous la forme spéciale de kystes séreux. Le rôle de cet élément est d'ailleurs variable : nous avons vu qu'il constitue parfois toute la production anormale, tandis que, le plus souvent, la tumeur est plus complexe et divers tissus viennent s'ajouter aux kystes.

PLXIi

Dans une même lumour, les kysles peuvent appartenir à diiïérentos cspÈces anatomiques, et nous avons indiqué notamment le mélange de kystes dermoïdes et mucoïdes. Ajoutons encore l'existence, signalée dans un certain nombre de faits, de cordons épitbéliaux analogues à ceux des kystes de l'ovaire et

donnant lieu, selon toute vraisemblance, au ilévoloppemont de cavités nouvelles.

Quant aux parties solides, nllos ne sont pas moins variables dans leur nature et leurs proportions que les parties kystiques. La plupart des tissus s'y trouvent représenté» : on y rencontre de l'os, du cartilage, des tissus nerveux et musculaire, enfin et surtout du tissu conjonctif à dilTérents étals, depuis le tissu fibreux jusqu'aux formes jeunes de tissus muqueux et embryonnaire. Ces parties solides, et notamment le tissu conjonc-

tif, jouent parfois le rôle principal dans raccroissement de ces tumeurs ; c'est ce qui a fait décrire un certain nombre d'entre elles sous le nom de sarcomes. Ces productions en présentent, en effet, la structure fondamentale, et leur accroissement rappelle celui des néoplasmes ordinaires. Néanmoins elles en différent par Tabsencc de généralisation ; car, dans tous ces cas, la tendance envahissanle de la tumeiu* est limitée à la région qu'elle occupe, et jamais Ton n'observe de propagation à distance.

Parmi les tissus variés qui prennent part à la constitution de ces tumeurs, la présence d'un épithélium tapissant les cavités kystiques n'est, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu'un cas particulier. L'élément kystique que nous avons toujours isolé dans les tumeurs, même les plus complexes, n'est qu'un des facteurs concourant à leur formation et représente seulement une unité. Sans doute les tumeurs kystiques sont les plus fréquentes ; mais, entre elles et les tumeurs entièrement solides, il n'y a pas de différence essentielle au point de vue de la structure générale, et il est impossible d'établir une scission absolue, tant est sujette à varier la part que prennent dans leur composition ces différents éléments : kystes et parties solides. En somme, la diversité est le caractère le plus remarquable de ces productions, et, par le mélange des tissus qu'elles présentent, elles méritent bien le nom de tumeurs mixtes sous lequel elles ont été décrites par Cornil et Ranvier. Selon la prédominance de tel ou tel élément, de tel ou tel tissu, on a pu donner à la production la dénomination de kyste, de tumeur kystique, de sarcome ou cysto-sarcome, de lipome, etc. Mais en réalité toutes ces tumeurs sont très voisines et font bien partie d'une même famille.

Les nombreux tissus que Ton rencontre dans la constitution des tumeurs congénitales du siège ne sont pas toujours informes; dans certains cas, ils revêtent l'apparence de parties fœtales plus ou moins ébauchées. C'est une question sur laquelle nous avons déjà dirigé notre attention en faisant This-

TUMEURS CONGÉNITALES DU SIÈGE Wi

toîre des kystes dermoïdes. Nous avons montré les transitions qui relient les kystes proprement dits aux tumeurs complexes renfermant des parties fœtales, et nous avons suivi le passage graduel de ces dernières aux véritables monstruosités doubles, indépendantes de toute formation kystique. Or la région du siège est une de celles où s'observe un assez grand nombre de monstruosités doubles; nous ne devons donc pas

être surpris de rencontrer ce facteur nouveau dans la constitution des tumeurs congénitales qui nous occupent : ce n'est, en somme, qu'un élément de plus qui vient ajouter encore à leur complexité.

Nous avons vu tout à l'heure des tissus nombreux, des membranes cutanées et muqueuses former des tumeurs homogènes ou bien se mélanger dans une même masse; nous allons maintenant plus loin et nous reconnaissons que tes malformations de l'exlrémilé caudale de l'embryon peuvent se montrer tantôt isolées, tantôt combinées à de véritables tumeurs.

En effet, ce que nous disions de la duplicité monstrueuse s'applique de tous points aux autres vices de conformation dont cette région sacro-coccygienne peut être le siège. Ainsi le spina bifida et les méningocëles fournissent parfois leur appoint à la constitution complexe de la tumeur. Nous avons signalé leur existence dans les différentes espèces de tumeurs kystiques que nous avons successivement étudiées : tumeurs dermoïdes, tumeurs mucoïdes, kystes séreux congénitaux. On peut ajouter maintenant qu'il en est exactement de même pour les autres tumeurs congénitales de la région : ainsi le lipome a parfois été rencontré en même temps que le spina bifida ^ D'ailleurs le spina bifida, aussi bien au cr&ne qu'au racliis, n'est pas toujours, il s'en faut, un vice de conformation isolé ; il s'associe volontiers à d'autres altérations congénitales. Celles-ci sont parfois des malformations importantes, de graves désordres embryologiques, comme nous en avons rencontré dans les tumeurs les plus complexes. Mais, d'autre part, elles sont dans certains cas fort légères : elles consistent simplement, par exemple, dans cet état éléphantiasique des enveloppes de la poche qui constitue comme un premier degré des kystes séreux congénitaux ; ou bien même il y a seulement sur la peau qui recouvre la tumeur des taches de naevi. Au crâne, on a rencontré des angiomes à la surface d'encéphalocèles. Nous avons observé la présence d'un naevus cutané sur un spina bifida, aussi bien d'ailleurs qu'à la surface d'une tumeur complexe de la région- sacro-coccygicnne (PI. XI et XII, obs. LXXXV).

On voit donc que les remarques présentées tout à l'heure, à propos de la nature variée des tissus normalement développés dans les tumeurs congénitales du siège, doivent également s'appliquer aux vices de conformation qui peuvent exister dans cette région. Il y a là deux ordres d'anomalies qui sont capa-

, 4. Dumreicher, Wernitz, Barlels, cités par Bergmann.

bles de se combiner ea toutes proportions, et l'on conçoit que le produit final qui résulte de telles associations puisse parvenir h un très haut degré de complexité.

Fis. 53. — Tumeur coogénitale de la région occipitale (ob>. LXXXIX).

II importait, après avoir distingué plusieurs espèces anatomiques de kystes congénitaux, de montrer quelle place considérable occupent les formes mixtes parmi tes tumeurs congénitales et particulièrement parmi celles de la région

4» KYSTES CO.'fGÉMTAUX DITERS

sacro-coccjgieniie. Si, parmi les tnmeurs de celle région, nous avons établi des divisions et étudié successivement les kystes dermoîdes, les kystes mncoîdes et les kystes séreox congénitanx, c*est qn^il était nécessaire de dégager ces éléments importants, afin de les comparer aux kystes plus simples qu*on observe en d'autres régions et de montrer leur identité de structure. Cette analyse était indispensable pour déterminer la nature et le rôle de Félément kystique dans les tumeurs mixtes, et Caire ensuite la synthèse de ces productions complexes en rassemblant toutes leurs parties constituantes.

Ce que nous venons de dire des tumeurs congénitales du siège s*applique de tous points aux productions similaires qui se rencontrent, avec beaucoup moins de fréquence, il est vrai, en d*autres régions. On y trouve aussi des associations variées de différents tissus et de diverses altérations congénitales en rapport avec les vices de conformation auxquels est sujette la région considérée.

Obs. LXXXIV. — Kyste congénital du périnée. — Frébon (Antoine), âgé de deux ans, entre, le 14 mai 1879, à Thôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n** 17.

La mère nous raconte que la tumeur pour laquelle elle nous présente son enfant est bien congénitale et qu elle a grossi seulement à dix mois. Auparavant elle n avait qu*un petit volume que la mère compare à celui d'une petite noisette.

Elle occupe la région périnéale du côté gauche, depuis le scrotum jusqu a un centimètre de lanus ; elle déborde un peu à droite la ligne médiane ; son volume est celui d'une noix, sa forme arrondie et sa consistance très régulière. Placée immédiatement sous la peau qui glisse facilement sur elle, cette tumeur glisse également dans

tous les sens sur les parties profondes. Elle a une élasticité incontestable et présente la fluctuation avec les particularités qu'on rencontre dans les poches très tendues.

Extirpation du kyste, le 21 mai. — Il en sort un liquide jaune verdâtre.

La tumeur n'avait pas de pédicule et rien ne semblait la rattacher aux parties profondes.

Guérison simple.

Obs. LXXXV. — Kyste congénital de la région sacro-coccygienne. — Angiome cutané (V. pi. XI et pi. XII). Thèse de Lachaud. — Le 5 juin, on apporte à l'hôpital Trousseau, dans le service de Lannelongue, la nommée J. K..., âgée de quatre jours. La mère est une jeune femme forte et bien constituée. A part une flèvre typhoïde à Tâge de huit ans, elle n a jamais eu de maladie grave. Elle a marché très jeune et n'a présenté pendant son enfance, ni maux d'yeux, ni écoulements d'oreilles, ni ganglions hypertrophiés et suppures ; elle a eu ses règles à quinze ans et a été réglée régulièrement. Elle est mariée depuis peu à un homme de trente ans, robuste et bien constitué. Du côté des parents de la mère, nous ne trouvons rien de particulier ; son père est mort très jeune à la suite d'un accident ; sa mère, au contraire, est morte dans un âge avancé d'une affection aiguë de la poitrine. Ses deux frères se portent très bien et n'ont jamais fait de maladie grave. Les parents du père se portent très bien ; ils ont eu onze frères ; cinq sont décédés ; nous n'avons pu avoir de renseignements sur le genre de leur mort. Dans les deux familles, on n'a jamais eu h noter un cas de malformation quelconque. Il ne nous a pas été non plus possible de constater la présence de la syphilis ou d'une autre maladie générale.

La grossesse a été très bonne ; la mère nous dit qu'elle n'a jamais eu de vomissements ni autres accidents de la grossesse, mais que vers le sixième mois elle a eu par la vulve une petite hémorrhagie, qui a duré fort peu ; elle a perdu à peine quelques gouttes de sang, ne s'est pas alitée, et a continué sans la moindre gêne à vaquer à ses occupations.

Au bout de neuf mois moins dix ou quinze jours elle fut prise de douleurs ; le travail a été assez long, mais complètement normal. Gomme chez la plupart des primipares bien conformées, la présentation a été une occipito- iliaque, et la durée du travail a été surtout

43« KTSTES CONGÉNITAUX DIVERS

f xc^ssire p'jur li sortie de la têle. Le thorax et les membres n*ont pas vfTrrt de diiTicultés pour rextracUon. Ia petite fille qui naquit p>rLiIt î la rêzion sacro-coccvgienne une tumeur du volume d*une f-^tite orange. Cette enfant est atteinte d'un ictère assez grave ; elle est ctHiÎTe. mais bien conformée d'ailleurs ; la grand'mère qui la prés^ztiit iKKis dit qu'elle prend bien le sein et se nourrit d'une façon ci:4iTe::abI-». SVtendant en hauteur depuis le sacrum, au niveau de sc-n union avec le C'I-ccjtl. jusqu'en arrière vers le tiers supérieur des •!^?s**^. Il tumrur a 7 centimètres dans ce sens, et dans le sens laténL «îcap-àeiAnl «rj» chaque fesse, elle mesure 9 centimètres. Elle se rr>î<^î:îe s-v^* li forme d'une tumeur médiane à peu près 8}7nétriq^e. BJ l«f< dik ns sa f^artie la plus saillante qui est libre, elle est ::rriis:é^ i sa bise p^ar un large [«édicule. C'est un très vaste append>:e scrajo'-l-? aux fesses. pn:*longeant le tronc et venant tomber en arrkne sur îe^ caisses. L'anus *;»ccupe sa place normale; il est placé en AT-mî i-* 1a tz-meur à T centimètres de son sommet.

La tuTne*jr >st s}Tn4trique. Elle firèsente sur la ligne médiane un silx-n qui >* cv>n::nue en haut avec une dépression médiane placée au-i*ssus d>lle- De chaqi.e cCité eiistent deux lobes bifides à leur SO"*.' r** ■* t -

I^ r^au q^.:i recouvre la tumeur est normale; elle présente au nive;.%u dj !obu!e fauohe une cicatrice assez large. Sa couleur est absolumea* celle de la peau des autres régions : elle présente cependAr.: sur !e > mmet deux taches vasculaires. Tune à droite, l'autre i CA\.v:he. 0- l.e-c: r-Vjs étendue et de couleur lie de vin plus foncée qu:* v>:m!-^Ià- S-:n cpviîsseur varie sur certains points. Par places, cl':e A-ih-re :r.:.r..tr.;er.l aux couches sou s -cutanées: dans d*autres iT.ir;::?. a.: ::• .:rA:r?. el!e est parfaitement mobile. Dans la partie lA rl.:s fa^-A:::!» :e Ia Mnditè, sur !e c-Mé gauche, on trouve quelques jv:'.> A><-;: I.uf s. IV : L.s. to::t à fait au sommet se détache un appendice s.u*:; 1 er de l À 2 millimètres de longueur, recourbé, noirâtre, Cv^:;VjV\rAb!o à u:;:^ Anl- nre et constitué par un faisceau de poils.

la tu:r,e.:r est a>>o: îv. «bile sur les parties profondes, principalemi*:\; AU n:\:\îu à;> fisses, où elle peut jouer facilement sur les musettes. M a: s s>:r Îa li^u*^ :'.v:\iiAne on sent sur sa base comme un pédicuîo v^,;! Ia rAîtAcho au co:cyx et qui limite sa mobilité dans le sens trAv.sxorsai ol Autc*i\^-p.sterieur. Sa consistance est en général moiK\ uuu> i::Oi:A'.e iÎaî.s les points où on l'examine. Elle se com- |s^sc de lotos d:>t::îv î> et pArAÎssanl indépendants. Deux sont fluctuAuts ol no communiquent pas entre eux: les autres lobes offrent

une consistance plus ferme, comparable à celle d'un tissu celluloadipeux assez dense. On n'y sent pas de battements; l'auscultation ne révèle aucun bruit anormal ; la tumeur n'est ni réductible , ni transparente, et les cris de l'enfant n'augmentent pas son volume. Lannelongue, trouvant l'enfant trop faible pour l'opérer, conseilla À la grand'mère de la nourrir le mieux possible pour essayer de la réconforter. Il demanda à voir l'enfant de temps en temps. La mère est revenue plusieurs fois, l'enfant a considérablement grossi et a une santé florissante. Mais la tumeur a augmenté de volume : aujourd'hui elle est plus grosse que le poing; il n'y a pas de grands changements dans son aspect extérieur, son volume seul a considérablement changé. Ses dimensions, aujourd'hui 26 décembre, sont : diamètre transversal, 14 centimètres; diamètre antéro-postérieur, 11 centimètres. L'enfant aura bientôt six mois; elle est forte et robuste. Lannelongiîe se décide à lui extirper sa tumeur, surtout parce qu'elle prolifère d'une façon trop considérable.

Opération. — Dans le premier temps, l'incision de la peau a été conçue de telle manière que, la tumeur enlevée, on puisse en rapprocher les bords sans perte de substance faisant plaie plate. En un mot, on laisse à la surface de la tumeur un triangle de peau adhérente pour être enlevée avec elle. Dans un deuxième temps, on entre immédiatement dans une couche de graisse extrêmement épaisse. Ce tissu cellulo-adipeux est très dense et présente environ une épaisseur de 4 à 5 centimètres. On met en même temps à découvert la tumeur proprement dite qui occupe la partie supérieure de la masse et qui se dirige du côté du sacrum. La dissection s'adresse d'abord à cette dernière tumeur. Lannelongue l'isole facilement de tous ses rapports avec les parties voisines. Il remarque alors que cette tumeur part du coccyx, qui est enveloppé dans son tissu aussi bien en arrière qu'en avant. Le coccyx parait très mobile. Au-dessus la dissection est continuée très facilement. La tumeur est isolée au niveau de son insertion et la partie du coccyx enveloppée par la tumeur est coupée et enlevée avec la masse tout entière.

En achevant de la séparer des parties situées au-dessous, on remarque un plexus érectile, principalement veineux, et qui semble rattacher la tumeur au tissu graisseux dont on a parlé ci-dessus. La paroi rectale est séparée de la tumeur par les parties musculaires qui se trouvent normalement dans la région. Après avoir détaché la tumeur, la couche graisseuse est tellement considérable sur le péri-

*3é KTSTES C05GÉMT.VUX DIVERS

it *^ jft !£.h;ir» -rlc-f •>£-« 5fi»<s qat Lannelonçue en enIêTe une rruuÈni tnkstji fcrK «ÀK ôi^aftx. de î^ton à donner une forme nor-

.Vx ciysn 1^ r*X)«fr«:>>a. Feciuit n'a pas perdu ooe grande quantLt fiï sa3:ç. ija a «m s^m de fiire lli^hBastaâe opératoire. Une artère pri^f :niie ft^ nta^TAit aa p^iiciJe a seule donné un peu de sang. On Tl ItM. gfi ff «le a iLi de k^t^res caatériâatîons au thenno-cauter». La ziiûf* ^?K Ls=«z maie, car il a falla débrider sur 1 1 centimetr*ï pour *\^':rLr^ Les d-^-zx t^is-e-jrs- L/?« deux lambeaux de la peau ooc -it-t afritiCris a:i 3i»:-v^n de s^'zi/^ ^:*intâ de suture. A la partie postirji'jrt :n a kij»é &xi i!:?fac>r lîbfe p&r le>]uel on a introduit un drain r»ïn*:-cCa2t J lîsq-^ «iuss la partie s;:périe<ire de l'incision. Des lavages a 7-t'X^ ^c^cjif^zpitt -jZl été faits {:âr îe drain, puis on a mis un pansenent <i< Lisc>^.

[i»^*:^.pf'''ti iéi II rtt.n^rkv-. — La tumeur principale est appendue ai i:ï>rrTT.. L^e a -lae f-r-rae trûinzulain? à angle mousse. .\ la partie Jk5iTL'*irt exi^ce un ^>'XLle assez considérable qui s*y rattache. Sj=. ToI.i!iiie -fst -^nTini^a ceiji d'une mandarine ordinaire. Sa longueur est de ô >n»nU2wtres en haut, sa Largeur est de 4 centimètres et de 3 a Li poT'ie infenejre. Au toucher, elle aune consistance assez dure. EJe ce pnésecte cjlle pâirt de tra»^e de fluctuation. On ne lui trouve pas d'enreloppe p-r>pre : elle se confond avec le tissu conjonclif. A la «.^l'up*?. on tr»:*uve un a^f•^:l qui ra^^-pelle certaines tumeurs solides, nviis ii.,:l*Jrky>:; |.:e^ de i jvaire. On v..il la plus grande partie de la ?urfi 'e d-r li t j^m-r-r f jrm-e |:»ar une substance blanc jaunâtre, trAv-rrfTr :.ir de> trirtâ^ blAiiohdires. Aa milieu de cette substance, se tr.uver^i d^s f-j-ches kystiques détendue variable. Les plus f<ù:f5 d-:[.iS5-er*t a f-eine 2 millin»ê:res. et les plus grosses peuvent atteinir? l oeritim-rlre dVteniue. Le contenu de ces kvstes est très differerii. On reconnaît, en effet, en les ponctionnant, que les uns renferment un Il.]uido clair, aqueux, absolument semblable à celui que l'-n retire des kystes hydaliques. Dans d'autres poches on trouve un liquide épiais, blanchâtre : dans d'autres enûn le liquide est non seulement épais, mais il a une coloration franchement purulente. 11 semble donc que cette tumeur est constituée par un grand nombre de poches kystiques réunies par du tissu conjonctif , dont les mailles semblent intiltrées de tissu adipeux qui lui communique celte coloration jaunâtre.

L'autre tumeur est franchement lipomateuse. Elle a un volume

quatre ou cinq fois plus considérable que la première tumeur. La peau, qui est adhérente sur la plus grande partie de son étendue, présente une cicatrice vers le point où on a signalé le naevus gauche. Cette cicatrice, qui a été enlevée avec la tumeur, présente un tissu particulier, très dur à la coupe et qui sera examiné ultérieurement. En pratiquant dans le lipome des coupes transversales, on a ouvert un kyste beaucoup plus volumineux que les autres, il présente 2 centimètres environ de longueur sur 1 de large. Le liquide qu'il contenait est Tanalogue de ceux que Ton a trouvés dans les kystes de la première tumeur.

L'examen histologique a été fait par Frémont, interne des hôpitaux. Le durcissement de la tumeur a été obtenu par la gomme et Ffldcool. Quelques morceaux de la peau ont été au préalable placés dans Tacide picrique.

La peau se présente avec ses caractères normaux, sauf dans le point où Ton a noté la coloration particulière au nœvus. L'examen histologique y montre les modifications ordinaires des capillaires dans ces tumeurs. Ils sont plus volumineux, ampullaires et irrégulièrement dilatés; leurs parois ont de gros noyaux et sont plus épaisses qu'à Tétat normal. Le pannicule adipeux est considérablement augmenté et forme un véritable lipome, qui ressemble aux lipomes des autres régions. Il présente cependant une particularité. Au milieu de la graisse, en disséquant la tumeur, on a trouvé un kyste à parois épaisses, formées de fibres conjonctives, concentriques. De la partie externe de ces parois partent des tractus conjonclifs qui vont séparer les lobules graisseux. La surface interne est formée par du tissu conjonctif, parsemé çà et là de noyaux de cellules plates. Ce revêtement incomplet résulte très probablement de la chute de ces cellules par suite des manœuvres pour le montage des coupes. Le liquide du kyste renferme un grand nombre de cellules déformées, dont il est impossible de connaître la nature.

La tumeur proprement dite est constituée par du tissu conjonctif très riche en cellules embryonnaires, mais sillonné par des tractus de tissu conjonctif plus avancé en organisation. A la périphérie ce tissu est serré de façon à former une sorte d'enveloppe plus résistante. Toute la masse est criblée de cavités kystiques de grandeur variable. Autour des cavités kystiques le tissu conjonctif est tassé de façon à leur former une paroi distincte. La face interne de ces grandes cavités présente des cellules disposées en stratifications, dont les plus profondes sont arrondies et les superficielles plus

aplaties. Toutes ont des noyaux peu distincts et sont infiltrées de graisse, de telle sorte que Tacide osmique donne à toute cette couche une coloration noire très marquée. Autour des kystes plus petits, c'est à peine si Ton trouve quelques fibres conjonctives qui les délimitent par leurs directions du reste de la tumeur. Enfin, il y a un grand nombre de kystes microscopiques. Leurs cavités ne sont pas toujours circulaires, elles sont parfois allongées comme un tul>e dilaté à Tune de ses extrémités.

Elles sont remplies d*une substance vaguement fibrillaire, au milieu de laquelle se trouvent des cellules dont le noyau est coloré par le carmin. Les parois sont formées par des fibrilles conjonctives non distinctes de celles du reste de la tumeur, et tapissées par des cellules plates dont le noyau fait une légère saillie dans Vinlérieur de la cavité. Le contenu des grands kystes, examiné à Tétat frais, a montré qu'il n*y avait pas de différence essentielle dans sa composition. En effet, ce liquide se présentait tantôt incolore, tantôt blanchâtre comme de la crème, tantôt d'un très beau jaune. Or, toujours nous le trouvons composé de cellules plates, polygonales, dont les bords sont nets et non échancrés. Au centre, on trouve un noyau, et, entourant ce noyau, au milieu du protoplasma, des granulations graisseuses, tantôt à peine marquées, tantôt si abondantes qu'elles voilent le noyau.

En tenant compte de Tunité du produit et de Texistence dans tous ces kystes de cellules aplaties, il est permis de penser que tous ces kystes ont débuté à Tétat de kystes microscopiques. Se fondant sur les caractères de cet endothélium, sur Texistence du naevus cutané, sur l'aspect macroscopique et jusqu'à un certain point histologique de cette tumeur qui rappelle celui des kystes congénitaux, se basant en outre sur l'absence complète de cartilage et d'os, Lannelongue croit que cette tumeur a son origine dans les petits vaisseaux de la région : car l'endothélium qui a été retrouvé dans les différents kystes rappelle celui des capillaires qui se trouvaient en très grand nombre dans la tumeur.

27 novembre. — L'enfant est un peu fatiguée. L'acide phénique des lavages et du pansement a produit une légère intoxication qui se manifeste par des urines noirâtres. On fait un nouveau pansement. La plaie est en très bon état. On conseille à la mère de donner à sa fille du thé avec une petite quantité de rhum.

28. — L'enfant tousse un peu, elle a la peau chaude et un léger degré de lièvre. On ne trouve pas, à l'auscultation, de signes parti-

TUMEURS CONGÉNITALES DU SIÈGE 46î

culiers; la respiration est normale. L'intoxication persistant, on a recours à un pansement à Tacide borique. La plaie ne suppure pas ; on continue le même traitement.