MALFORMATIONS CONGÉNITALES DE L'OMOPLATE

noté Texistence d'un certain degré de scoliose. Mais il s'agissait toujours de déviations scoliotiques très peu prononcées, dont la flèche ne dépassait pas 4 à 5 millimètres ; et bien que nous ayons pu suivre nos malades plusieurs années, nous n'avons pas vu que cette scoliose eût tendance à s'aggraver. Si nous en croyons notre observation personnelle, cette scoliose serait la règle, puisque nous la retrouvons chez nos trois malades. D'après le travail de Wolffheim, elle serait notée onze fois dans les dix-sept observations publiées ; mais peut-être certains auteurs ont-ils omis de noter ce détail d'une manière spéciale. Quant au sens de la scoliose, dans l'immense majorité des cas, sa convexité est dirigée du côté où siège la surélévation de l'omoplate; deux fois seulement, dans un cas de Perman et dans la première de nos observations personnelles, la convexité était dirigée du côté sain. L'élévation du moignon de l'épaule détermine une modification correspondante dans la ligne allant de la nuque à l'articulation scapulo-humérale. Si l'on jette les yeux sur les trois figures que nous donnons plus haut, on verra que, dans tous les cas, cette ligne est plus courte et plus droite, moins excavée que la ligne correspondante du côté opposé. Le bord supérieur de l'omoplate se rapproche tellement de la clavicule que la région sus-claviculaire est effacée et que la palpation en est rendue très difficile.

Une autre circonstance contribue à rendre plus difficile l'examen de la région ; c'est qu'à peine cherche-t-on par une palpation profonde à se rendre un compte exact de la véritable disposition anatomique, que le malade, par un mouvement instinctif de défense, incline la tète vers le côté malade, en môme temps qu'il exagère encore l'élévation du moignon de l'épaule, effaçant ainsi complètement la région sus-claviculaire. On comprend qu'un examen complet soit rendu impossible, et que certaines erreurs aient été commises. Ainsi, par exemple, Th. Kœlliker, dans ses trois observations, avait cru à l'existence d'une expstose véritable, tandis que, pendant l'opération, il a pu s'assurer qu'il s'agissait en réalité d'un allongement considérable de l'angle supérieur de l'omoplate, qui se recourbait en même temps en avant, de façon à se rapprocher beaucoup de la clavicule. Hofîa, dans le cas qui lui est personnel, a pu constater pendant l'opération que ce qu'il avait pris pour une exostose du bord supérieur n'était autre chose que l'épine de l'omoplate. Il semble du reste qu'à cet égard, il y ait lieu d'établir une division parmi les faits publiés. Dans les uns, comme dans nos

'M VICES DE CONFORMATION DU MEMBRE SUPBlllEt'R

deux premières observations, il n'est nullctiiont fait mention d'e^d' tose, tandis que, chez notre troisième malade, cm voit manifri^l ment une saillie osseuse volumineuse, qui coiiline à l'apiifih ^■ épineuse de la T vertèbre cervicale. Par 14. relie dernière ob»-^ vation se rapproche des faits qui ont été publiés par Kicllikur.

Les troubles fonctionnels sont en ffèn^ral très pt-u ar4!U5^^ aussi s*explique-t-on que souvent la malformittion de l'omopli^* n'ait été découverte que par hasard. Tout su borne le plu» soures^n* j à une gène dans les mouvements d'élévation du bras, comme da- *• * les tas que nous avons observés. Mais dans quebpies ras, et le Ï^S^ a été noté par nous dans notre troisième observalion, A celle p*^^* fonctionnelle s'ajoute une attitude vicieuse du membre par laqueUle bras est maintenu dans la rotation en arrière et en tlchor*^^ appliqué sur la partie postérieure du tronc, comme s'il y avait êt^^ pendant longtemps attaché. Celte attitude vicieuse e.xîstail danc^^ certains des cas de Sprengel; elle se retrouvait dans le cas de UoITi. ^% et dans notre troisième observation. Spreuffcl est parti de là pour"*! donner une théorie pathogénique de celte mulformulîon.

D'après lui, la cause initialo serait la petite quantité rie liquide ^ amniotique; le bras appliqué sur la partie postérieure du Ironr y serait maintenu par la contraction des parois utérines, el la malformation observée à ta naissance ne serait que la conséquence de cette allitude vicieuse longtemps prolongée. Dans le cas de llolTa. on avait été frappé par la petite quantité du liquide amniotique. Dso» notre troisième observation, au moment oîi nous avons vu pour la première fois le petit malade à Tige de Wix mois, nous avons cootr taté chez lui une rotation permanente du bras en arrière el en debunt. Mais le fait était absent dans nos deux premières observatioiui; aussi avions-nous émis l'idée qu'il s'agissait beaucoup plutAt d'tuie J malformation primitive de l'omoplate. Nous nous appuyions, pour I avancer cette idée, sur l'examen d'une pièce anatomiquc du Isboi*- I lotre de M. Bar, accoucheur des Hâpitaux. Il s'agit d'un enfant ' mort peu d'heures après la naissance, et qui présentait, en m£me temps qu'une luxation congénitale de la hanche et des malformations multiples du cdté du squelette, une disposition particulière des 1 deux omoplates. Il existait un arrêt de développement de l'ont»- I plate portant, non seulement sur la région glénoïdïeonv. mai» ■ encore sur les diverses parties de cet os. La fosse sous-épineuse a ' presque complètement disparu; la défurmatiun parait plus accen' toée Bur l'omoplate droite que «ur romoplate etuch*. 11 réi

UALKORHATIONS CONGENITALES DE LOHOPLÂTE 495

cette disposition que l'omoplate, au lieu d'avoir son grand axe vertical, est surtout développée dans le sens transversal. La direction se rapproche en un mot de ce qu'elle est chez les quadrupèdes, c'està-dire presque perpendiculaire à la colonne vertébrale, au lieu de lui être parallèle, comme chez l'homme à l'état normal. Elle se rapproche aussi beaucoup de ce que nous avons observé dans les

figure prric^deDia. OmopLat' dAvelopixï ; — 4, Omoplaio {

cas de refoulement congénital de l'omoplate par en haut; l'omoplate qui est le siège de la lésion est en eiïet atrophiée dans toutes ses dimensions; en même temps elle a subi un mouvement de rotation tel que son bord axillaîre, au lieu d'avoir une direction verticale, est presque transversalement dirigé. Cette atrophie et ce mouvement de rotation ont été expressément notés chez le malade de Karewski dont l'histoire est rapportée par Wolflheim. Du reste,

VICES IIB CnN'KUllMATlON DU MEMUHE Sl'PÉaiEm

je le répète, je n"ai niillemeiiL l'intenlion lii? traiter ici il'iii définitive cettfl question île pnthogénie; les faits «ont entoiv en trop petit nombre, et surtout iiuu» inuiiquona pour cela de UsaDrtioit de ranatomie pathologique. C'est l'avenir qui iinu» dira «la nialfurinntion congénitale lie ronioplale que nous avoriâ actii^l^ nient en vue doit fitrc eonsidérée comme primitive, ou si elle eit seulement consécutive à une attitude virîeuse lonf^oiu|>» |inilon^6e ; il y aurait aussi à envisager le rôle qui revient aux CïO»toses (lu bord supérieur de romoplutc, dans les eus ou oli Iras rencontrées. Quoi qu'il en soit, il est une jiatliogénie que imusnt saurions adopter, c'est celle qui met l'afreclion snr le conijilr d» la rétraction primitive des muscles, comme dans le turtifoli»; cette rétraction peut porter sur le trapèze, sur le stemn-maAliidien, sur le grand dorsal; mais elle nous paraît toujoim ètn secondaires la mairiirmiitiiui osseuse, et non pas jouer le rdl« de cause initiale.

Le plus souvent, avons-imus dit, les Irouldes forwtioonels sont à peine accusés, et le refoulement de ronioiilolc fV en haut ne s'accompagne pas d'autres vices de coiifornwtion. Mais, dans quelques cas, on a noté, en cnïncidenre iw cette miilformation de l'épaule, d'autres arrêts de dévclopi*ment; ainsi, dans le cas de IIolTa, il y avait une absence tutil' du radius; WolITlieim a noté un dévelojqiement inciiin|>lel J" ^rand pectoral . qui descendait seulement justju'â la troisième côte, tandis que, du cùté opposé, il s'insérait aux cinq premièrt" câtes.

Le traitement se réduit jusqu'ici à peu de chose. Un trailemenl orthn|iédique, consistant dans le massage et la mobilisation if l'épaule, soit par la gymnastique active, soit par les nn>uremeiit» communiqués, est logiquement indiqué; mais, nous dcroi» '' dire, dans notre première ubser^'ation, où la malade a été soumi** pendant longtemps dans noire service an traitement orlbopé^"*te résultat obtenu n'a pas eu grande valeur. Kxiste-t-jl uoe tfO** lose du bord supérieur, on peut en pratiquer l'ablation, con»"" l'a fait Kœlliker ; après cette résection osseuse, l'omoplate se lâi*** facilemeiitabaisserdans une certaine étendue. L'ablation del'ex"^. tose volumineuse que porte notre petit malade de ^obser^-atioO nous [laralt également indiquée, et nous en avons fait à 1& la proposition.