CHAPITRE TROISIÈME

Parmi les difformités auxquelles la chirurgie orthopédique doit porter remède, le pied bot est Tune des plus importantes, tant par sa fréquence que par la multiplicité des interventions auxquelles il a donné lieu.

Notons tout d'abord que cette expresssion de pied bot n'a pas par elle-même de signification précise. Elle est tirée d'un vieux mot français signifiant arrondi, émoussé, et fait allusion à la forme arrondie, globuleuse, que prend le pied dans ce genre de difformité.

Il n'est pas facile de donner du pied bot une définition satisfaisante au point de vue scientifique; nous le définirons : Une attitude vicieuse et permanente du pied sur la jambe, telle que le pied ne repose plus sur le sol par ses points d'appui normaux.

Suivant le sens dans lequel se produit la difformité, on a établi plusieurs espèces de pieds bots. Il est dit équin, lorsque le talon est maintenu élevé au-dessus du sol et que la marche se fait sur Tavant-pied; au contraire, le pied bot est dit talus, lorsque le pied est fixé dans une flexion forcée sur la jambe et que le talon porte seul sur le sol. Le pied est-il enroulé sur lui-même, autour de son bord interne, dans un mouvement d'adduction forcée, de sorte que sa pointe regarde en dedans, on lui donne le nom de varus ; inversement, si le pied est étalé, aplati, porté dans un mouvement forcé d'abduction, de sorte que sa pointe regarde en dehors, il prend le nom de valgus. Mais ces quatre dénominations sont loin de représenter, à elles seules, toutes les attitudes vicieuses que peut prendre

500 MALADIES CONGÉNITALES bU MEMBRE INFÉRIEUR

le pied sur la jambe. Le plus souvent, au contraire, deux de ces attitudes se combinent entre elles, pour donner naissance à une déformation nouvelle; c'est ainsi que, dans le pied bot congénital, le varus est habituellement associé à Téquinisme pour devenir le varus équin congénital, de même que le talus s'associe au valgus pour donner le pied bot talus valgus.

Fréquence. — Il est assez difficile de se faire une idée exacte de la fréquence du pied bot congénital. Nous rappellerons toutefois la statistique de Chaussier * qui, sur 23923 nouveau-nés, a trouvé 37 pieds bots, soit 1 sur 646 environ. Le chiffre obtenu par M. Lannelongue * est beaucoup plus faible, puisque, sur 15 229 nouveau-nés, il ne compte que 8 pieds bots, soit 1 sur 1903.

Dans sa statistique faite à Thôpital de la Charité de Berlin, Bessel-Hagen trouve un chiffre intermédiaire aux deux précédents, soit 1 pour 1100 ou 1200.

Si, maintenant, nous comparons la fréquence du pied bot congénital à celle des autres difformités, nous notons les résultats suivants : sur 10 217 difformités de toutes espèces traitées au Royal orthopédie Hospital, Tamplin compte 1780 pieds bots d'origine congénitale, soit 1 sur 5,170. La proportion obtenue par Lonsdale est à peu près la môme : 495 pieds bots sur 3000 difformités, soit 1 sur 6. D'après Bessel-Hagen, la fréquence du pied bot par rapport aux autres difformités serait de 1 sur 10 environ.

Dans les 5 premières années de notre consultation des Enfants- Assistés, nous avons pu observer 166 cas de pieds bots congénitaux sur un ensemble de HOO difformités.

La fréquence plus grande du pied bot congénital dans le sexe masculin est bien établie. Déjà sur 574 pieds bots d'origine congénitale, Vincent Duval comptait 364 garçons contre 210 filles. De même Heine a trouvé 95 garçons pour 50 filles; Bessel-Hagen, pour 156 garçons, trouve 79 filles, sur un total de 245 cas. De même, notre statistique nous montre la fréquence beaucoup plus grande du pied bot congénital dans le sexe masculin. Nous trouvons en effet, sur nos 166 cas de pied bot congénital, 137 garçons et seulement 29 filles.

La statistique donnée par Samuel Ketch ', et tirée du service de

\. Chaussier, Discours à la Maternité, 1812.

2. Lanneiongue, Du pied bol congénital, Thèse d'agrég., ISOU.

3. Samuel Ketch, Etiology of club-fool; Transact of Ihe American orthop. Assoc, 1892, l. V, p. loi».

Newton ShafTer, vient encore confirmer les chiffres précédents. Sur 196 cas de pieds bots congénitaux, Tauteur en compte en effet 126 chez des garçons et 70 chez des filles.

Tantôt le pied bot est unilatéral, tantôt il est double; les statistiques s'accordent à démontrer la fréquence plus grande du pied bot double, et, quand la difformité est simple, son siège plus fréquent à droite qu'à gauche.

Bessel-Hagen trouve, sur 231 cas, 121 pieds bots doubles et 92 simples. De ces derniers, 41 siégeaient à droite, et 51 à gauche.

De ses 196 cas de pieds bots congénitaux, Samuel Ketch en compte 87 doubles, 57 siégeant à droite et 49 à gauche.

Notre statistique personnelle nous fournit les résultats suivants : 82 pieds bots doubles, 50 siégeant à droite et 28 à gauche.

Pour ce qui est du sens de la difformité, il n'y a pas d'hésitation possible. La forme de beaucoup la plus fréquente, c'est le varus équin; le varus, l'équin pur et le talus sont tout à fait exceptionnels. On rencontre un peu plus souvent le talus valgus.

Sur un total de 764 cas, la statistique de Tamplin donne :

Varus de toutes les variétés 703 cas.

Valgus 42 —

Talus 19 —

Total 764 cas.

De même, pour William Parker {Brit, med. Assoc, 1888), le varus représente 90 à 95 0/0 de tous les pieds bots congénitaux. La statistique de Bessel-Hagen donne :

Pied bot varus équin 86,0 0/0.

Pied valgus et talus valgus 11,2

Pied équin 0,7

Pied talus 1,0

Pied équin valgus 0,3

Sur ses 196 exemples de pieds bots congénitaux, Samuel Ketch compte :

Ëquins varus 151

Équins valgus 3

Varus purs 14

Valgus purs 2

Équins purs 4

Talus purs 16

Notre statistique personnelle dépose dans le même sens. Noq5 trouvons, en effet, sur nos 166 pieds bots congénitaux :

Varus équin UO

Talus valgus 16

Varus purs 4

Équin 1

Talus i

Habituellement, lorsque le pied bot est double, la dilTormité est de même sens à chacun des deux pieds; il est tout à fait exceptionnel de rencontrer des difformités en sens inverse, par exemple le varus équin d'un côté, associé au talus valgus du côté opposé. Ketch dit que cette particularité ne s'est rencontrée que trois fois dans sa statistique. Nous-méme ne l'avons observée que deux fois. Dans un cas, chez un enfant qui présentait, avec un pied bot varus équin congénital du côté droit, une tendance au talus valgus à gauche. Le second fait est celui d'un jeune garçon de sept ans et demi qui présentait deux pieds bots de sens opposé, en même temps qu'une double paralysie faciale. L'enfant est venu au monde avec un double pied bot; à droite, c'est un pied bot varus équin congénital, classique; à gauche, le pied était Je la variété talus directe, de sorte que la face dorsale du pie<l était en contact immédiat avec la partie antérieure de la jambe. La position réciproque des deux pieds, au dire de la mère, était la suivante : le droit (varus équin) embrassait dans sa concavité la face plantaire du pie<l gauche, et contribuait ainsi à appliquer plus étroitement encore la face dorsale de ce pied sur la partie antérieure de la jambe correspondante. Cet enfant, avons-nous dit, présentait en même temps une double paralysie faciale, traduisant son existence par rimmobilité complète du masque facial» l'impossibilité pour le malade de fermer les paupières, et le i^' moiement.

Ce fait nous amène à parler des cas qui sont loin d'être e?^*-'^!*' tionnels, dans lesquels le pied bot se complique de l'existent'*^ quelque autre malformation. De ce nombre sont la main b^^^* l'amputation congénitale des orteils ou des doigts, le bec-de-liè'*''*' l(» spina-bifida. Cette dernière coïncidence est assez fréquentée ^ nous dt^vrons y revenir à propos de la pathogénie. Chez d^*^' enfants, nous avons vu une double main bote, associée à YvS^^^ tence d'un double pied bot varus équin congénital. Willi^^

Taylor* a communiqué un cas de cette nature à V American orthop. Assoc. D'après les recherches auxquelles il s*est livré, de pareils faits sont tout à fait exceptionnels. On trouvera encore dans les comptes rendus de X American orthop. Association, un cas semblable communiqué par William Wirt '. Il s'agissait d'un jeune enfant de sept mois qui, en môme temps qu'un double pied bot varus équin extrêmement prononcé, présentait une double main bote et un développement imparfait de toutes les articulations. Les rotules étaient rudimentaires et luxées en dehors; les cuisses étaient fléchies et dans la rotation en dehors; à droite, il existait en outre une luxation congénitale de la hanche. Citons encore un fait de Chrystie ^ relatif à un jeune enfant de deux ans et demi qui présentait un pied bot varus équin avec absence du gros orteil, du premier métatarsien et du premier cunéiforme. Nous-même nous avons pu recueillir un certain nombre d'exemples de ces malformations accompagnant l'existence d'un pied bot congénital. Chez une petite fille de notre service, il existait, en même temps qu'un pied bot varus équin congénital du côté droit, des amputations congénitales des doigts des deux mains. Chez un petit garçon de vingt-neuf mois, nous avons constaté, en même temps qu'un pied bot varus équin congénital du côté gauche, une syndactylie des quatre derniers orteils du même pied. Notons enfin d'une manière spéciale le cas d'une petite fille de huit ans, présentant, en même temps qu'un pied bot varus équin congénital du côté gauche, des malformations multiples du côté des orteils et des doigts. Sur le pied atteint de pied bot, le squelette du gros orteil est atrophié; il y a une mobilité anormale des articulations; la malade peut seulement imprimer à cet orteil de petits mouvements d'extension et d'abduction. Sur le pied droit, on trouve des malformations multiples des orteils; le gros orteil présente, à l'union de la première avec la seconde phalange, un sillon très profond analogue à celui de l'aïnhum. Le gros orteil est lui-même relié au second, au niveau de la ])hatange unguéale, par une bride qui, partant de la face plantaire des deux premiers orteils réunis, se dirige obliquement en bas et en dehors, et soude ces deux premiers

1. William S. Taylor, Double club-hand and double club-fool; American orlhop. Associât., 1X92, vol. V, p. 94.

2. Wirt, A case of double clnb-foot, double club-hand, and multiple deformilies; Transact of the american orlhop. Associât., 1891, vol. IV, p. 32.

3. Chrystie, Congénital club-foot wilh absence of Ihe great toe and Ihe contiguous bones of Ihe inslep ; Transact of the american orthop. Assoc, 1891, vol. IV, p. 32.

504 HALADEBS CONGÉNITALES DU HEIHBRB INFÉRIEUR

orteils avec le quatrième et le cinquième, qui sont eux-mêmes fusionnés.

La main droite présente les malformations suivantes : le pouce se termine par un moignon conique, portant à son sommet une petite cicatrice circulaire. Son squelette est réduit à une phalange rudimentaire ; la phalange unguéale est complètement absente; le métacarpien est bien conformé; la mobilité du pouce est intacte. L'index est représenté par un mamelon supporté par un pédicule étroit, renfermant dans son épaisseur un squelette solide. Le médius est beaucoup plus développé en longueur que l'index, il est représenté par deux mamelons saillants, séparés Tun de l'autre par un sillon circulaire, et porte à sa base un deuxième sillon d'étranglement qui le sépare du métacarpe; il parait posséder un squelette complet. L'annulaire est bien conformé, à part un sillon d'étranglement existant à la base de la première phalange; le petit doigt est normal.

A la main gauche, le pouce est normal, ainsi que le petit doigt; l'index est légèrement déformé, gros, tordu sur lui-même, présentant des troubles tropbiques de l'ongle. Le médius est amputé de sa dernière phalange ; il est terminé en massue, et ne possède pas d'ongle; l'annulaire est plus court encore que l'index.

Si nous cherchons à pénétrer plus intimement dans l'étiologïe du pied bot congénital, il faut bien avouer que nous savons peu de choses à cet égard. Tout d'abord on a incriminé comme cause l'hérédité; mais celle-ci ne se retrouve que dans un très petit nombre d'observations. A cet éfïard encore, les rhilTrcs Fournis p la statistique de Samuel Ketch sont conlirmés par ceux de c statistique personnelle : sur ses 196 cas de pied bol. Ketch < relevé 10 seulement où l'hérédité jouait un rôle évident. D« aucun de ces cas, le père et la mère n'avaient de jiied bot. Ou un cas, c'était le grand-père matcrnol qui présentait une difToffl semblable; quatre fois, le pied bot se relrouv. -

trois fois chez des frères du malade; une fin> <■[}<■/. une tiœur; u fois chez un cousin; une fois enfin, chez un autre enluH famille.

Nos 166 cas de pied bot congénit il seulement dans lesquels l'hérédité ntre en J| dente. Un enfant de dix ans, atte génital du côté gauche, nous a ' môme, avait été atteinte . d'ui

i)V PIED BdT

opéré lieux enfants, un frère et une sœur, tous deux atteints de pieds bots. La petite fille, Agée de trois ans et demi, avait un pied bot varus équin congénital du côté gauche; le petit garçon. Agé de six ans, était atteint d'un double piod bot varus équin congénital.

Redevenue enceinte, la mère de ces deux enfants est venue plus tard nous présenter un nouveau-ué Agé de dîx-neof jours, atteint lui-même d'un double pied bot varus équin congénital. Notre troisième exemple d'iiérédité a été recueilli sur un enfant de deux mois, présentant un double pied bot varus équin congénital.

Ce petit gardon est un jumeau; le second enfant, une lille, es! bien conformé. La famille se compose de sept enfants, dont le quatrième, Agt^ aujourd'hui de six ans, est atteint d'un pied bol unilatéral droit.

Notre dernier exemple est celui de deux jeunes frères, l'un Je quatre ans, l'autre de cinq et demi, tous deux atteints d'un *)miU« pied bot varus équin d'origine congénitale, i faits d'hérédilé sar 16G, dans notre statistique porsonnelle, 10 sur 19Ë, dans cdltét Ketch, ce sont là des chiiïres trop faibles pour qu'on puis§r ifllB> biier une importance réelle à l'hérédité, dans l'éliologie du fiei M cnngi!wiital.

Patbogénie. — Nous abordons ici le point le plusdtflfaSrA^ l'élude du piod bot congénital. Le plus souvent, en dfaL^^^ nous interrogeons les parents, nous ne trouvons, ni 4afl> b ^r^sesse, ni dans l'accouchement, aucune circonslaoer fni a^^ nous expliquer la production de la dîiTormité, et oo«> «««■^■bl'éiluits à des hypotlièses. On peut grouper sous ïnàB c paux les nombreuses hypothèses i|ui ont été foriDtilét»afl malformations pnadp^i primitives du "y"ti'iiif niiini i i utérine.

longée. A côte de ces faits, il en est d'autres dans lesquels on a constaté Tabsence d'un ou plusieurs os du tarse, notamment le scaphoïde, de Tépiphyse inférieure des os de la jambe, ou même l'absence totale du péroné. Déjà nous avons cité à cet égard le cas de Chrystie. Mais de pareils faits sont exceptionnels, et Ton ne saurait baser sur eux une théorie générale du pied bot congénital.

b. Altérations primitives du système nerveux. — Admise par Morgagni, Béclard, Rudolphi, la théorie nerveuse a été défendue surtout par J. Guérin. Elle admet que, sous l'influence de malformations ou d'altérations pathologi<iues du système nerveux, certains muscles ou groupes musculaires sont parésiés; les muscles antagonistes deviennent prépondérants; ils entraînent le pied de leur côté, et, parla rétraction qu'ils subissent, ils créent une difformité persistante.

Cette théorie repose sur un certain nombre de faits incontestables, parmi lesquels il faut citer tout d'abord la coïncidence si souvent notée d'un pied bot avec un spina-bifida. Nous-même, nous avons observé plusieurs faits de cette nature; nous citerons entre autres le cas d'un jeune homme de notre service qui, en même temps qu'un spina-bifida lombaire, présentait une luxation congénitale et un pied bot varus équin du côté droit. On peut lui rapporter également les faits déjà cités par nous, et dans lesquels, au pied bot se trouve associée une main bote. Gibb, cité par Thorens S a trouvé, dans un cas de pied bot congénital, un foyer hémorragique dans l'hémisphère du côté opposé. Charles Leale ' a rapporté un fait analogue, dans lequel il y avait une apoplexie méningée chez un enfant présentant un pied bot talus et une main bote palmaire. Dans le cas étudié par Michaud ', il y avait, dans la résrion dorso-lombairc, un fover de mvélite avec sclérose consécutive des cordons latéraux. Sayre dit avoir observé un certain nombre de pieds bots congénitaux, dans lesquels se retrouvaient des paralysies musculaires et tous les caractères qui appartiennent aux pieds bots paralytitiues. Des faits semblables ont été rencontrés par M. Lannelongue, et sont mentionnés dans la thèse de M. Schwartz. Mais on peut opposer aux faits précédents des obser-

\. Thorens, Documents pour servir à r histoire du pied bot varus conr/énitai ; thèse (le (lool. (le Paris, 1873.