Ch. Lt*ale, American Journal, juillet

3. Michaud, Nute sur la pathogénic du pied bot congénital; Arch. de Physiol., 1870, t. III, p. 580.

vations, comme celles de M. Troisier *, qui a trouvé la moelle parfaitement intacte. Et d'ailleurs nous savons que, dans le pied bot congénital, les muscles de la jambe sont d'ordinaire parfaitement sains. C'est ce qui ressort des études de Broca, de Bouvier et d'Adams. Nous-raême, dans tous les cas où nous avons fait Tautopsie de pieds bots congénitaux chez le nouveau-né, nous avons trouvé les muscles parfaitement sains; de même, lorsque nous les avons explorés sur le vivant, nous avons trouvé leurs propriétés électriques intactes.

Dernièrement, cette théorie de l'origine nerveuse primitive du pied bot varus équin congénital a été reprise par M. Courtillier *, se basant sur des examens histologiques pratiqués par MM. Achard et Durante. Dans deux cas de pied bot talus congénital, M. Achard a pu constater de petites plaques de sclérose siégeant, soit dans le cordon postérieur, soit dans le faisceau pyramidal. Dans un fait de double pied bot varus équin congénital, M. Durante a rencontré, dans la région lombaire supérieure, des lésions de la substance blanche ou de la substance grise. Il s'agit en somme d'une atrophie caractérisée par la disparition d'un certain nombre de cellules et de tubes nerveux; mais, nulle part, dit l'auteur, on n'a observé de foyer ancien ou récent, même minime, dans les cornes, ce qui distingue ce cas des faits de paralysie infantile.

Ces examens anatomiques sont sans doute fort intéressants et viennent s'ajouter à ceux que nous avons cités antérieurement, pour démontrer l'existence de pieds bots congénitaux d'origine nerveuse. Mais de là à faire de cette dernière théorie une explication pathogénique générale de tous les pieds bots congénitaux, comme le veut M. Courtillier, il y a une grande exagération, et nous croyons, pour notre part, cette théorie mal fondée.

c. Attitudes vicieuses pendant la vie intua-utérine. — On a invoqué, comme causes du pied bot, les traumatismes éprouvés par la mère pendant la grossesse. Mais, ainsi que nous l'avons noté précédemment, le plus souvent on ne trouve aucune circonstance de ce genre dans les antécédents ; la grossesse et l'accouchement ont été normaux. On en peut dire autant de l'explication invoquée

\, Coyne et Troisier, Pied bot varus congcnilal double; examen de la moelle épinière; Arch. de Physiol., septembre et octobre 1872, p. 655.

2. Voyez Courtillier et Durante, Contribution à la pathogénie du pied bot congénital; Gazette hehdom. de méd. et de chir,, 21 mars 1897, n** 23, et Courtillier, Contribution à l'étiologie et à la pathogénie du pied bot congénital, Arch. génér. de médecine, mai et juin 1897.

par Ferdinand Martin *, dans un mémoire adressé à l'Académie de Médecine, et adoptée par Cruveilhier* dans son rapport, à savoir le défaut de liquide amniotique, exposant le pied à la compression de la part des parois utérines. Lucke' s'est fait le défenseur de cette théorie; il cite à Tappui trois enfants nés avec des pieds bots chez des femmes où Teau de Tamnios était très peu abondante, des cas où il y avait à la fois un pied valgus et un pied varus s'appuyant Tun contre l'autre, et un durillon au niveau du point de pression. On a pu invoquer aussi comme cause le fait de l'enroulement du cordon autour du pied, l'existence de brides amniotiques, agissant pour maintenir l'organe dans une attitude vicieuse. Bessel-llagen a cité des faits de cette nature, et nousmèmc nous avons mentionné déjà le cas de cette petite fille qui, avec un pied bot varus équin congénital du côté gauche, présentait des malformations multiples du côté des orteils et des doigts, avec une bride leliant entre eux les orteils du côté de leur face plantaire. — Mais il faut bien le dire, ce ne sont là que des cas d'exception.

Une autre théorie, c'est celle qui voit dans le pied bot un arrêt de développement, c'est-à-dire la persistance d'une attitude normale à une certaine période de la vie intra-utérine. Cette théorie est basée sur cotte remarque, parfaitement juste d'ailleurs, que, chez tous les nouveau-nés, il v a une tendance manifeste à l'adduction de la pointe du pied. Hueter admettait ainsi que le pied bot varus équin n'était autre chose que l'exagération d'une attitude normale. Eschricht* a donné à cette théorie une forme particulière, en assignant comme cause au développement du pied bot varus équin congénital [l'absence de la rotation qui, à un moment donné, doit, selon lui, se produire chez le fœtus du côté des membres inférieurs. D'après Eschricht, pendant les premières périodes de la vie embryonnaire, les membres inférieurs sont dans la rotation complète en dehors, les pieds eux-mêmes sont placés dans l'attitude de l'adduction forcée, avec renversement complet de la face plantaire en haut et en dedans, de sorte que le cinquième orteil de chacun des deux pieds arrive au contact, tandis que le gros orteil se dirige en dehors. Plus tard, la rota-

i. F. Marlin. Mémoire sur Vétiologie du pied bot, Paris, 1839, et BulL de VAc. de Méd,^ 5 juin 1838, l. IH, p. 800.

2. Cruveilhier, Bull, de PAc. royale de Méd,, t. U, p. 800; t. ïlï, p. 111-177.

3. Lucke, Ueber den angcborenen Klumpruss, Sammlung klin. Vortràge^ n* 6,380.

4. Eschrichl, Ueber die fœtal Krùmmungen, Deutsche Klinik, {*' novembre 1851.

tion en dehors disparaît peu à peu pour faire place à la rotation en dedans, qui corrige Tattitude du pied en varus. Cette théorie, adoptée par Berg, Kocher, etc., est celle à laquelle se range M. Dareste *, dans ses études de tératogénie. D'après lui, le pied équin représente le premier état du membre postérieur avant sa division en segments. Le renversement du pied en dedans, ou le varus, correspond à un âge plus avancé de la vie embryonnaire. Le pied bot ne serait autre chose que la persistance de cette attitude, normale à une certaine période de la vie embryonnaire. Le pied bot congénital rentrerait donc dans les malformations produites par un arrêt de développement. Quant à la cause de cet arrêt de développement, il faudrait, d'après une théorie générale adoptée par M. Dareste, la rechercher dans une anomalie de Tamnios, qui viendrait exercer une compression sur l'extrémité inférieure de l'embryon, et maintenir d'une manière permanente le pied dans une attitude qui devait n'être que passagère.

D'après Bessel-Hagen*, la théorie d'Eschricht ne répondrait pas a la réalité des faits. Ses recherches lui ont montré que, au début, sur l'embryon de 30 millimètres, le pied est dans l'extension complète ; plus tard, sur les embryons de 30 à 40 millimètres, le pied est légèrement fléchi vers la face plantaire; sur les embryons de 90 à 100 millimètres, le pied est à angle droit sur la jambe et bien conformé. Pour lui, c'est seulement dans les derniers mois que se montre la supination (adduction), duc au manque de place et à la compression utérine, le liquide amniotique diminuant. De son côté, Scudder'a cherché h se rendre compte de la valeur de la théorie d'Eschricht. Dans ce but, il a examiné 69 embryons bien conservés, et il arrive à cette conclusion que c'est seulement jusqu'à la sixième semaine que la position et la forme des extrémités inférieures obéissent à des lois déterminées. Sur 12 préparations se rapportant à cet âge de six semaines, il a trouvé la cuisse dans la rotation en dehors, et le pied en varus équin. Plus tard, cette attitude du fœtus ne se retrouve plus avec la même constance. Les recherches de Scudder ne renversent donc pas complètement la théorie d'Eschricht et de Berg; elles prouvent seulement que les influences qui agissent pour provoquer l'arrêt

1. Daresie, Production arli/icielle des monstruosités^ Paris, 1891.

2. Besscl-Hagen, Die Pathologie und Thérapie des Klumpfusses^ éd. Peters, Heidclberg, 1889.

3. Scudder, Congenilal Talipcs Equino-varus, Boston med. and surg, Journ.f i887, p. 307 et 424.

de développement s'exercent pendant les premières semaines de la vie intra-utérine.

De tout ce qui précède, il résulte qu'on ne saurait adopter une théorie pathogénique générale, applicable à toutes les variétés du pied bot congénital. Sans doute, les malformations osseuses pnmitives peuvent être invoquées dans les faits où l'un ou plusieun des os de la jambe, du tarse ou même du métatarse, font défaut. Sans doute aussi il est des cas pour lesquels la théorie nerveuse est applicable; ce sont ceux dans lesquels on a rencontré, dans le système nerveux, des lésions (hydrocéphalie, spina-bifida), cl, dans les membres atteints de pied bot, des caractères analo<rues à ceux du pied bot paralytique. Mais, dans l'immense majorité des cas, c'est la théorie de l'arrêt de développement qui doit élrc invoquée. Elle est en rapport avec l'attitude normale du pied en adduction chez le nouveau-né. Elle nous rend compte «les faits de pieds bots varus équins, qui représentent le plus grand norakre des cas de pied bot congénital. Il est vraisemblable d'ailleurs que les diverses formes de pieds bots congénitaux reconnaissent des causes différentes; ainsi, la théorie de l'arrêt de développroenl ne serait applicable qu'au pied bot varus équin, tandis que des influences accidentelles, brides amniotiques, compression des parois utérines, pourraient rendre compte des formes beaucoup plus rares, telles que le laïus et le valgus. I

Ici d'ailleurs se bornent les considérations générales, applicable** au pied bot congénital. Les diverses formes de l'affection, vam* équin, talus, valgus, donnent lieu h des descriptions anatoit*^ pathologiques et clini(jues tellement spéciales, qu'il y a lieu Je ^^ décrire chacune isolément.

1" Dr PIED BOT VARUS KQUIN CONGÉNITAL

C'est, nous le rappelons, la forme la plus habituelle <lu pied 1^^^ congénital. Nous ne saurions donc attacher à son étude une tn ^ grande importance.

Symptômes. — Le pied est dans une position d*adduction forcé^"' sur la jambe, c'est-à-dire que la pointe du pied est tournée e^ dctlans, tandis (jue son bord e\l(»rne est dirigé plus ou moins ei^ avant. A cette adduction s'ajoute un mouvement d'enroulement du pi(*il autour «le son bord interne, mouvement dont le rt^nlre est au niveau de l'articulation médio-tarsienne. II en résulte la for-

mation, sur }c bord interne de l'organe, d'un pli cutané vertical, marquant le sommet de l'anfrle que forment entre eux l'avantpied et l'arrière-pied. Cet angle est plus ou moins prononcé suivant les cas. D'après cela, on peut décrire à la déformation trois degrés : le premier est celui dans lequel l'enroulement du hord interne du pied représente un angle obtus; dans le second degré, l'avant-pied et l'arrière-pied forment entre eux un an^le droit; dans le troisième degré, la déformation atteint l'angle aigu. Sur la face dorsale externe du pied, se dessinent les saillies osseuses formées par la tête de l'astragale et l'extrémité antérieure du calcancum. Au contraire, les saillies osseuses répondant au scaphojde et au premier cunéiforme, cachées au fond de la dépression que présente le boni interne du pied, sont difficilement appréciables. La malléole interne ne fait pas le môme relief qu'à l'état normal. A l'enroulement du bord interne du pied et à l'adduction, qui caractérisent le varus, se joint un degré variable d'équinisme, marqué par l'ascension du talon, dont la saillie est en môme ^'^i^il d^Jé -'i!^iT"rfwu"raïcc'r«o

temps atropbiée et déviée en de- do lajainUo onnuflo ohmslKironsson).

dans, par suite de la puissance

adductrice du triceps sural, combinée a sa force d'extension. Le tendon d'Achille nHracté forme, à la partie po^ttrieure de l'articulation libio-tarsiennc, une corde plus ou moins appréciable; sa rétraction détermine une plicature de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, sons la forme de deux ou trois replis transversaux, situés au-dessus de la saillie du talon.

Si les déformations qui caractérisent le pied bot varus éqiiin congénital peuvent être classées d'aprf-s leur intensité, il est une autre classification non moins importante à établir; c'est celle qui est fondée sur la difficulté plus ou moins grande que l'on éprouve à obtenir la réduction. Dans certains cas, en effet, on arrive très aisément à réduire avec les mains la difformité; dans d'autres cas,

MALADIES CONfiENlTALES Dl.' MEMBKK IM'F.niEm

la ri^duction manuelle présente une ilifficullé plan crniRidératile;!! est enfin des (lieils liots dans l(<aqiiGU retle réduclion manm-llc tii tuul à fait im{)ussiblo.

Plus on s'éloijîne du niom(<nt de la imt8sun(!c, jdu» I;i (liffurmilf iibandoiinée à elle-même présente d'obstacles à ta rédur.liiiii : plut nussi U's difTérentcs malformations qui roiii'ourcnt à sa proiiartinD se uaracitérisent. C'est alors surtout qiiP se prononce l'alroplùe

musculaire du momlire inférieur, conséquence do son inactîvilt^:'» même temps on voit tri*» fréquemment se produire, su nivpau J" Senou, une ililTormité eompetisatriee, nous voulons parler iln gf"" valfTum. C'est surtout, en effet, cheiles enfants qui ont déjà mardi'' chez ceux qui ont porté pendant lung^lemps des appareils loiirJs.'' immoliilisanl la totalité du membre inférieur. qu*on voit sp l'"'' duire cette déformation secondaire du genou. Elle est la riin*'" quence des efforts continuels que fait le malade pour lutter

Tadduction du pied et imprimer au membre inférieur un mouve ment de rotation en dehors. La faiblesse des ligaments et Tatrophie nriusculaire aidant, on comprend que ces efforts continuels finissent par amener une déviation permanente de la jambe en dehors.

Une autre conséquence de la déformation persistante du pied, c'est la production, au niveau des points sur lesquels se fait sentir une pression anormale pendant la marche, de durillons et de bourses séreuses qui ajoutent à la difformité. Ces durillons et ces bourses séreuses sont encore la conséquence des pressions exercées par les appareils. On les voit se produire au niveau de la malléole externe, de la tête de Tastragale, sur la grande apophyse du calcanéum, au niveau du cuboïde, et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, sur toute la longueur du bord externe du pied. Il nous est arrivé d'en compter jusqu'à six chez un même sujet. Ces bourses séreuses, lorsqu'elles s'enflamment et viennent à s'ulcérer, rendent encore plus misérable la situation du malade, en lui imposant de nouvelles douleurs, et en exagérant les difficultés de la locomotion.

Souvent, en même temps que le pied bot congénital, on note des malformations du côté des orteils, syndactylie, absence d'un ou plusieurs orteils.

Suivant les cas, la déformation participe plus ou moins des caractères de l'équinisme, ou se rapproche, au contraire, davantage du varus. A la longue également, on voit se surajouter à la difformité les caractères du pied creux, tenant à la rétraction de l'aponévrose plantaire qui se tend sous la forme d'une corde, allant de la lubérosité interne du calcanéum à la base du gros orteil. Le pied tend alors à prendre la forme globuleuse, son bord externe se rapprochant du bord interne, et l'on voit se former, à la face plantaire, un sillon longitudinal qui la divise en deux moitiés égales. Par l'addition successive de ces déformations, on arrive ainsi aux degrés les plus prononcés de la difformité, ceux dans lesquels il existe une subluxation complète au niveau de l'articulation médiolarsienne, où le pied pelotonné sur lui-même représente une masse informe, et où la station s'exerce sur la face dorsale du pied recouverte de durillons et de bourses séreuses, comme sur un véritable pilon. Le bord interne du pied est alors tourné directement en haut; son bord externe regarde en bas, la face dorsale en avant et en dehors, la face plantaire en arrière et 'en dedans; le talon est plus ou moins surélevé au-dessus du niveau du sol.

KiRMiHSON. — Maladies chirarg. 33

Tantôt le pied bot congénital est unilatéral, tantôt il est double; dans ce dernier cas, les malformations qui le caractérisent sont le plus souvent symétriques; mais il est très habituel de voir la déformation plus prononcée et plus difficilement réductible sur Tun des deux membres inférieurs, le plus souvent du côté gauche. Nous en donnerons bientôt la raison, à propos de Tanatomie pathologique. Il est très exceptionnel de rencontrer un pied varus équin d'un côté, associé à un valgus du côté opposé. C'est surtout dans les cas de lésions du système nerveux, de spina-bifida par exemple, qu'une semblable coïncidence a été signalée.

Quant aux troubles fonctionnels, ils sont beaucoup plus marqués dans les cas de pied bot double. Dans le pied bot simple, en effet, le malade s'appuie sur le membre difforme comme sur un véritable pilon, et il a une base de sustentation suffisante. Dans le pied bot double, au contraire, il marche en entrecroisant les deux pieds, qu'il porte successivement l'un au-devant de l'autre; les deux genoux s'entrechoquent, le malade trébuche souvent, et parfois môme il ne peut progresser qu'en s'aidant d'un bâton.

Anatomie pathologique ^ — Elle est extrêmement complexe; il n'est pas en effet un seul des éléments qui entrent dans la constitution anatomique du pied, qui ne participe aux altérations caractéristiques du pied bot varus équin congénital. Nous devrons donc passer successivement en revue ces altérations dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévroses, les tendons, les ligaments, et les os. Nous commencerons par les altérations du squelette, qui sont les plus importantes.

Ces altérations osseuses ont été très bien étudiées par Adams d'abord*, puis par Parker et Shattock% Scudder (de Boston)*; nous les décrirons, en nous appuyant sur l'examen de douze pièces que nous avons pu recueillir dans notre service des Enfants-Assistés*.

L'élément prédominant dans le pied bot varus équin congénital, c'est, avons-nous dit, le varus; aussi est-ce sur l'articulation médio-tarsienne, et en particulier sur l'astragale, que portent les lésions principales :

\ . Voyez sur ce sujet, Farabeuf, Précis de manuel opératoire, 4* édition, 1893-95, p. 816.