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également rosléotomie sous-trochantérienne que nous avons introduite comme méthode opératoire palliative dans le traitement des luxations congénitales. Voici comment il s'exprime à ce sujet*: « L'âge le plus favorable pour l'opération (par sa méthode) s'étend, à mon avis, de la troisième à la huitième année. La réduction de la tête présente des difficultés beaucoup plus grandes chez des sujets plus âgés. Nous recommanderons chez ces malades l'ostéotomie sous-trochantérienne de Kirmisson, dans le cas de luxation unilatérale; pour la luxation double, je me sers d'un procédé que j'ai décrit sous le nom d'opération de la pseudarthrose*. » Même dans les cas de double luxation congénitale, l'ostéotomie soustrochantérienne est capable de fournir d'excellents résultats ; c'est même dans ces conditions seulement que, pour ma part, je l'ai employée jusqu'à ce jour.

Ma première opération a été pratiquée le 4 mai 1892, sur un jeune homme de seize ans, atteint d'une double luxation congénitale des fémurs, avec des traces de suppuration ancienne du côté du bassin; chez lui, j'ai fait l'ostéotomie sous-trochantérienne du côté gauche; l'observation a été publiée par moi dans la Revue d'Orthopédie du l"'" mars 1894*. Dans ce même travail, je rapportais trois autres opérations faites par le même procédé chez des malades atteintes de double luxation congénitale, à la date du 31 mai 1893, des 4 juin et 12 juillet de la même année. Depuis lors, deux de ces malades, qui avaient subi l'opération d'un côté seulement, ont été opérées du côté opposé. Enfin, dans le cours de l'année dernière, j'ai opéré par le môme procédé une fillette de onze ans, chez laquelle une double luxation congénitale avait amené une difTormité extrêmement prononcée.

L'opération est d'une bénignité absolue; outre les cas de luxation congénitale, je l'ai appliquée dans bon nombre d'ankyloses vicieuses de la hanche consécutives à la coxalgie, et je n'ai jamais observé la plus petite complication. En ce qui concerne la luxation congénitale, elle a pour avantage de corriger, de la manière la plus favorable, l'attitude vicieuse du membre. On pourra s'en convaincre en jetant les yeux sur les figures ci-jointes, relatives à deux des malades dont l'histoire a été rapportée par moi dans la Revue d'Orthopédie.

i. HolTa, Traitement de la luxation congénitale de la hanche, Académie de médecine, 23 mars 181)7, in Bullet. médical, 24 mars 1897, n' 24, p. 276.

2. Kirmisson, De l'ostéotomie sous-trochantérienne appliquée à certains cas de luxation congénitale de la hanche, lievue d'Orthopédie, l** mars 1894, p. 137.

La première, Léa L.,., âgée de treize ans, au moment où je l'ai , opérée pour la première fois, présentait, outre une douille luxation congénitale, une scoliose dorsale à convexité droite.

Au moment où nous voyons cette jeune fille, elle marche diffi-

cilement, elle fait de très petits pas, et ne progresse qu'à l'aide des genoux; ceux-ci se touchent par leur face interne, et il se produit souvent à ce niveau de petites excoriations. La claudication est très peu marquée à gauche, et plus prononcée à droite.

Il existe une scoliose à double courbure, lombaire gauche, dorsale droite, cette dernière prédominante. Le membre droit mesure

73 centimètres, et le gauche 74. La tête fémorale gauche est luxée dans la partie postérieure et supérieure de la fosse iliaque; elle remonte pendant les mouvements imprimés au fémur. Ce qui frappe surtout chez cette malade, c'est la flexion des cuisses sur le bassin, entraînant une ensellure énorme, et Timpossibilité des mouvements d'adduction. Sous ce dernier rapport, il y a une différence manifeste entre les deux membres inférieurs. A droite, la position d'adduction est telle que, le bassin étant horizontal, la cuisse droite vient croiser la cuisse gauche un peu au-dessus du genou. Aussi nous décidons-nous à pratiquer Tostéotomie sous-trochantérienne du côté droit.

L'opération est faite le 31 mai 1893 : section oblique de l'os de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière. L'ostéotome pénètre jusqu'à une profondeur de sept centimètres et demi. Le redressement est complété par ostéoclasie ; mais même alors, on ne peut arriver à placer le membre dans l'abduction. Les muscles adducteurs fortement contractures forment une corde dure et saillante à la partie interne de la cuisse. On est sur le point de pratiquer la ténotomie de ces muscles; mais, à l'aide d'un massage doux et prolongé, on arrive à triompher de leur contracture. A un moment donné, un craquement osseux se fait entendre; la cuisse peut être placée dans l'abduction. La petite plaie est pansée à la gaze iodoformée. Le membre est immobilisé au moyen d'un appareil plâtré comprenant la cuisse et le bassin, et l'extension continue est faite à l'aide de bandelettes de diachylon servant à supporter un poids de 3 kilogrammes.

Quatre mois après (le 6 octobre), on note : la cuisse droite est dans la rectitude, l'adduction n'existe plus; il est facile d'écarter notablement les deux cuisses, et, sans grand effort, on arrive à éloigner les deux malléoles l'une de l'autre de 60 centimètres. (Voyez fig. 301,) Ultérieurement, nous avons complété le résultat opératoire en faisant l'ostéotomie sous-trochantérienne du côté gauche.

Dans le second cas, dont nous donnons ici les figures, il s'agit d'une jeune fille de dix-sept ans, atteinte d'une double luxation congénitale de la hanche, dont l'existence se traduit par les signes suivants : le membre inférieur gauche est dans une attitude permanente de flexion (d'où ensellure considérable), avec adduction telle que la jambe gauche vient croiser le genou du côté opposé; il existe en même temps un certain degré de rotation en dedans.

Mesurés daos une position symétrique, les deux membres inférieurs ont sensiblement la même longueur, 69 centimètres, depuis l'épine . iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la pointe de la malléole externe. La tête fémorale est située très haut dans la fosse iliaque externe, à peu de distance de l'épine iliaque anté-

!. — I. Malade avant l'opér

rieure et supérieure; le grand trochanter est remonté à 3 cent. 1/2 au-dessus de la ligne de' Nélaton.

La malade étant debout, s'appuyant solidement sur le membre droit dont la diflbrmité est beaucoup moins considérable, n'arrive à toucber le sol que par l'extrémité des orteils gauches. Elle présente une ensellure énorme et une obliquité très marquée du bassin; la ligne blanche s'incline beaucoup à droite par son extrémité supérieure. L'épine iliaque antérieure et supérieure du cAté gauche est à 6 centimètres au-dessus de la droite,'par suite de l'adduction énorme du membre inférieur gauche. Le pli fessier du

MALADIES CONGENITALES Dl' MEMBRR INPÈfllEUH

cûté droit est très abaissé par rapport A cpIuî Ju cflli oppr)w, L» segment lombaire de la rolonne vertt-brale décrit une cirarimre scoliotique h convexité tournée à droite. La malade no pt-ul îifpuyer complètement sur le membre gauche iju'en impHcnanl la membre droit une flexion considérable au niveau du gvnou, Jninlt à une adduclion et à une rotation en dedans compensatrices.

L'ostéotomie sous-trochantérienne est pratiquée du cAté gaurlie, le 12 juillet 1893. Une incision verticale d'un centîm^t^e cl ilwi est faite à la base du g:rand trochanter. L'ostéolomc n' 1 pst introduit obliquement de baut en bas, d'arrière en avant et de dehon a dedans, à une profondeur de 8 cenlimùtres. On essaie alors dp produire la réduction, en fracturant l'os, mais on no peut y parv«iif. L'ostôotome doit être introduit de nouveau; on sectionne enciiff une masse d'os asseï épaisse; après quoi, l'on peut réaliser lafrMture. Le membre est placé dans l'extension jointe à l'abduction, fl immobilisé dans cette altitude au moyen d'un appareil pUlrt embrassant la cuisse et le bassin. L'extension continue est op^iw à l'aide d'un poids de 3 kilogrammes, cl la petite plaie ftasét i la gaze iodoformée.

Le 11 octobre, l'appareil est enlevé; la cicatrisation est tamplète; le membre est dans une bonne attitude, intermédiaire «itre l'adduction et l'abduction; la longueur des membres inft'^riflUf», égale des deux côtés, mesure 71 centimètres.

A la fin d'octobre, la malade commence à marcher à\te J» béquilles ; elle les quitte au commencement île janvier, et le 3) jmvier, la marche s'exécute d'une manière satisfaisante.

Nous répéterons ici ce que nous disions en 1894, dan» I« mémoire où nous faisions connaître nos premières opération» : « L'opération de HolTa est applicable seulement chez les jpunr* enfants, au-dessous de dix ans, et surtout, nous semble-t-il, Jf cinq à sept ans; au contraire, l'ostéotomie sous-trochanlérieiuw trouve son application chez des malades beaucoup plus âgés et ^ul la déformation non réduite s'est considérablement aggravée vtc les années. La tête remontant de plus en plus dans la fosse iMvp^ externe, et surtout glissant d'avant en arrière, délcrminr iiM flexion jointe, à une adduclion considérable; d'où une enscDon énorme, l'impossibilité pour certains malnde» d'écarter les gfiM»oï, et même cheï quelques-uns d'entre eux. des excoriations prudutlf* par le frottement des deux genoux l'un contre l'autre pendant U marche. Très gênante au point de vue do la station et de la

cette position d'adduction forcée présente en outre chez la femme de graves inconvénients au point de vue des fonctions génitales. C'est contre cette attitude d'adduction énorme et permanente que nous avons appliqué chez nos malades l'ostéotomie sous-trochantérienne. Elle nous a permis d'obtenir un écartement très notable entre les deux cuisses, et d'améliorer beaucoup l'ensellure. A ce dernier point de vue, si l'on voulait faire disparaître complètement la flexion des cuisses sur le bassin, et détruire ainsi l'ensellure, on comprend qu'on pourrait réussir en pratiquant une double ostéotomie sous-trochantérienne, permettant de détruire la flexion des deux membres inférieurs * ».

Ce que nous indiquions comme possible dans cet article, nous l'avons réalisé depuis, en pratiquant une double ostéotomie soustrochantérienne chez trois malades atteintes de double luxation congénitale : la malade de notre observation II, la jeune Léa L..., dont nous avons déjà parlé; la malade de notre observation III, Léontine D..., et enfin, dans le cours de 1897, nous avons pratiqué la môme opération chez une fillette de dix ans et demi, la jeune Thérèse B..., dont nous avons donné précédemment le dessin (voyez fig. 289) et qui présentait une torsion considérable du bassin autour de ses divers axes. Chez elle, l'ostéotomie sous-trochantérienne a été faite à gauche, le 1®"" février 1897, à droite, le 19 avril ; l'enfant a quitté l'hôpital le 1*"' août, avec un résultat des plus satisfaisants. Malheureusement le dessin n'a pas été fait après l'opération. Nous n'y insisterons donc pas. Il est toutefois une remarque que nous avons pu faire à propos de cette dernière malade, quand nous l'avons revue à la fin de l'année, et que nous avions faite déjà à propos de nos opérées précédentes, à savoir que, non seulement on rectifie d'une façon avantageuse l'attitude du membre, mais on obtient encore une mobilité très étendue de la néarthrose. Du fait de la correction de la position, les muscles adducteurs sont relâchés, et le membre possède une étendue beaucoup plus grande de mouvement. C'est ce qui existait d'une manière très frappante du côté gauche chez notre dernière opérée ; le résultat était moins remarquable, à ce point de vue, du côté droit. 11 est encore une autre considération qui me semble digne d'intérêt dans l'ostéotomie sous-trochantérienne appliquée au traitement de la luxation congénitale; c'est la suivante : la position de flexion

\. Voyez Kirmisson, Revue d'Orthopédie^ 189i, p. 145.

jointe à radductioii forcée favorise le glissement des surfaces osseuses de la tête et de Tos iliaque Tune sur l'autre, et, par suite, est favorable à l'aggravation de la difformité. Au contraire, quand, par l'ostéotomie, on a rendu au membre une direction normale, la tête vient appuyer solidement contre la face externe de l'os iliaque, et peut s'y fixer; on est donc dans les meilleures conditions pour s'opposer aux progrès de la déformation. En résumé, l'ostéotomie sous-trochantérienne me semble la meilleure des opérations palliatives dans le traitement des luxations congénitales de la hanche. Elle est applicable aux luxations doubles, aussi bien qu'aux difformités unilatérales ; nous savons que plusieurs de nos collègues en ont tiré, comme nous, des résultats avantageux, et nous sommes persuadé que, dans l'avenir, elle acquerra une place de plus en plus considérable dans la thérapeutique de cette affection .