II. Apr6> J'opéraUoD

L'opération est faite le 17 août 18% : incision en L, dont la branche verticale, longue de 6 à 1 centimètres, passe entre le couturier et le tenseur du fascia lata ; la branche horizontale se recourbe à quelque distance au-dessous de l'épine iliaque anté-

rieure et supérieure et vient aboutir au sommet du grand trochanter. Elle a sensiblement la même longueur que l'incision verticale. Le bistouri pénètre dans l'intervalle compris entre le couturier et le tenseur du fascia lata ; ce dernier muscle est sectionné peq>endiculairementàla direction de ses fibres. Un certain

- n. Apr*s l'opéraiion

nombre d'artères qui saignent sont saisies avec des pinces. La face antérieure de la capsule découverte est sectionnée parallèlement à la direction de ses fibres. La tête est ainsi mise à nu, et l'on constate qu'elle a subi une déformation considérable; elle est aplatie sur sa face antérieure; le cartilage est usé en un point, et la tête est pour ainsi dire séparée par cette surface aplatie, dépourvue de cartilages, en deux parties, l'une répondant à son sommet, l'autre à sa partie supérieure; aucune trace du ligament rond. La

cavité cotyloïde présente la forme classique en écuelle; la réduction est impossible ; on se décide à supprimer avec Fostéotome la partie supérieure de la tête, de façon à diminuer sa hauteur. La réduction peut alors être obtenue à Taide de l'extension et de la contre-extension; la tête peut être amenée en contact avec la partie externe de l'ancienne cavité cotyloïde, où elle est solidement fixée. La peau est suturée au crin de Florence après interposition d'un drain.

Les suites opératoires ont été absolument bénignes. Il n'y a jamais eu d'élévation de température.

La petite malade a quitté l'hôpital le 24 janvier 1897. Nous l'avons revue le 6 avril, c'est-à-dire au bout de huit mois; l'attitude du membre est satisfaisante. Le raccourcissement a été ramené, par l'opération, de 4 centimètres à 1 cent. 1/2. La mensuration donne 69 cent. 1/2 à gauche, et 71 centimètres à droite. Il y a un peu de raideur de la néarthrose.

Obs. III. — Hippolyte P..., quinze ans; luxation congénitale de la hanche gauche. Le 1" février 1897, le membre se présente à nous dans une flexion légère, combinée à l'adduction et à la rotation en dedans. La tête fémorale est très facilement appréciable à la partie supérieure^ et antérieure de la fosse iliaque externe, où on la sent se déplacer dans les mouvements alternatifs de flexion et d'extension imprimés à la cuisse. Il y a tendance à la rotation complète du membre en dedans, l'extrémité libre de la tête se dirigeant en arrière, et le grand trochanter en avant.

Les membres étant mesurés dans une position aussi symétrique que possible, on trouve un raccourcissement de 7 centimètres, 77 centimètres à gauche et 84 à droite. Le grand trochanter est également remonté de 7 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton.

Le malade étant debout se place dans une position forcée d'équinisme, grâce à laquelle il arrive à compenser le raccourcissement. Le bassin devient bien horizontal, et les deux épines iliaques antérieures et supérieures sont sur le même plan. Mais le membre reste dans l'adduction jointe à la rotation en dedans, de sorte que le genou gauche vient croiser la ligne médiane du corps.

Vu par derrière dans cette position forcée d'équinisme , le malade ne présente pas de scoliose ; quand il appuie le talon à terre, il le fait en fléchissant considérablement le membre sain, et le bassin ne se déplace pas (voy. fig. 283 et 284).

HALADIES CONGÉHITALBS BU HBUBRB IlfPtBIBUB

L'opération est faite le 1" mars 189*7; iDcision en L 4onl I branche verticale répond à l'interstice compris entre le cotrt et le fascia lata, tandis que la branche horizontale croise perpen^ j. culairement les fibres de ce dernier muscle. Le couturier et )«

- II. Malade aprâs

droit antérieur sont rejetés en dedans; les libres du fascia lata sont sectionnées perpendiculairement à leur direction. On arrive ainsi sur la face antérieure de la capsule énormément épaissie: celle-ci étant ouverte, il s'en écoule une notable quantité de synovie. Des lambeaux de la capsule ayant été excisés, on meta

nu la tête fémorale extrêmement déformée. Il existe une exagération considérable de Touverture de Tangle formé par le col et le corps du fémur. En rtiême temps la tête est aplatie dans la partie qui est en rapport avec la fosse iliaque externe ; le ligament rond fait défaut, mais on constate manifestement la trace de son insertion sur la tête fémorale. Afin de permettre rabaissement de la tête, on abrase sa partie supérieure, on peut alors la réintégrer dans la cavité cotyloïde ancienne, en débridant avec le bistouri boutonné ToriOce étroit de la capsule. La plaie est suturée au crin de Florence après interposition de deux drains adossés en canon de fusil double.

Bien qu*il y ait eu un peu de suppuration de la plaie, cependant la marche de la cicatrisation a été favorable. Le malade guéri quittait l'hôpital le 6 août 1897 ; Tattitude du membre était satisfaisante, comme le montre le dessin ci-dessus. Le raccourcissement a été ramené de 7 à 3 centimètres.

Sans doute, il s'agit là d'un résultat incomplet, puisque nous avons dû abraser le sommet de la tête déformée en pain de sucre. Il n'en est pas moins très satisfaisant, vu l'âge avancé du malade (quinze ans), et l'état très accentué de la difformité. Nous avons en effet, par l'opération sanglante, donné à ce jeune homme une néarthrose solide; nous avons rendu au membre une attitude satisfaisante, et ramené un raccourcissement de 7 centimètres à un raccourcissement de 3 centimètres, c'est-à-dire très compatible avec le bon fonctionnement du membre.

Les trois observations qui précèdent ont trait, toutes les trois, à des luxations unilatérales. Celle que nous allons rapporter maintenant est un exemple de luxation bilatérale.

Obs. IV. — Eva G..., quatre ans et demi; double luxation congénitale de la hanche. Lorsque nous examinons cette enfant pour la première fois le 17 avril 1896, nous constatons chez elle une ensellure énorme. La tête fémorale est facilement appréciable, à la partie supérieure et externe de la fosse iliaque externe, où on la sent se déplacer dans les mouvements qu'on imprime à l'articulation. La position des deux membres n'est pas absolument symétrique, le membre inférieur gauche mesure 47 centimètres, le droit 46. Du côté droit, le grand trochanter est remonté à 5 centimètres environ au-dessus de la ligne de Nélaton. Déhanchement caractéristique pendant la marche.

Le 20 avril, l'enfant est placée dans la gouttière à abduction, et

l'extension continue est progressivement portée jusqu'à 3 kilos. Le !•' mai, Tenfant est enlevée de la gouttière, la mensuration pratiquée de nouveau donne les mêmes chiffres que précédemment, soit 47 centimètres pour le membre gauche, 46 pour le droit. Il n'y a donc pas eu le moindre allongement sous l'influence de l'extension continue.

L'opération est faite du côté droit, le H mai. Incision verticale

Fig. 395. — Eva G..., quatre ans et demi. Double luxation de la hanche. — I. Malade avant Topëration. Énorme cnsoUuro en partie masquée par la flexion des membres inférieurs; — IL Malade vingt mois après l'opération (Kirmisson).

de 7 à 8 centimètres, commençant immédiatement au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et passant entre le couturier et le tenseur du fascia lata. Les fibres de ce dernier muscle sont désinsérées au niveau de la crête iliaque, et l'on arrive ainsi sur la capsule doublée des fibres musculaires pelvi-trochantériennes. La capsule est incisée, et la tête est mise à nu. Elle est très déformée, aplatie à sa partie postérieure, et terminée en pointe; absence complète du ligament rond. L'index gauche introduit profondément dans la plaie ne peut pas arriver à pénétrer vers l'ancienne cavité cotyloïde, tant la capsule forme un détroit

serré. Il faut introduire dans ce resserrement un bistouri boutonné et faire des sections en divers sens pour arriver à pénétrer avec l'index dans l'ancienne cavité qui a la forme classique en écuelle, très aplatie. Tous les lambeaux de la capsule qu'on peut saisir avec les pinces sont excisés. Les tractions méthodiques exercées sur le membre inférieur, et surtout les tractions pratiquées sur le membre placé dans l'abduction et la rotation en dedans, amènent la tête très près de l'ancienne cavité cotyloTde, mais sans parvenir

à l'y faire pénétrer. Le principal obstacle paraît être le col du fémur, fortement oblique en haut et en dedans, formant avec l'axe de l'os un angle obtus plus largement ouvert qu'à l'état normal. PlutM que de prolonger l'opération, on se contente de ce résultat incomplet. La plaie est suturée au crin de Florence, après interposition d'un drain ; l'extension continue est faite à l'aide d'un poids de 3 kilogrammes.

Du côté gauche, l'opération est faite, d'après les mêmes principes, le 19 juin 1896. Comme la première fois, incision verticale de 8 & 9 centimètres, partant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et passant entre le couturier et le tenseur du fascia lata.

La capsule ouverte, on aperçoit la tête fémorale aplatie, le doigt enfoncé dans la plaie ne trouve nulle part un accès vers Tancienne cavité cotyloïde. C'est seulement quand on a excisé avec les ciseaux un large lambeau de la capsule qu'on entend un bruit hydroaérique caractéristique. Aussitôt le doigt arrive facilement dans la cavité cotyloïde ancienne, qui a la forme classique d*une écuelle aplatie. Une traction énergique exercée sur le membre inférieur, pendant qu'un aide fait la contre -extension, abaisse la tête et la met en regard de la cavité cotyloïde normale, en même temps que, par un mouvement de rotation du membre en dedans, on la fait pénétrer dans la cavité.

Le 22 novembre 1896, Tenfant guérie a quitté Thôpital, marchant bien à l'aide de béquilles et pourvue d'un corset en cuir moulé. Nous avons cru prudent en effet de la munir d'un appareil, puisque, du côté droit, la tète n'avait pas été replacée dans la cavité cotyloïde, qu'il y avait seulement néarthrose, et non réduction au sens propre du mot.

Nous avons pu, à plusieurs reprises, examiner cette enfant, et tout dernièrement encore, en décembre, dix-huit mois après l'opération, époque à laquelle ont été faits les dessins que nous reproduisons ici. Le résultat opératoire ne s'était pas démenti. Comme on peut le voir, l'ensellure a considérablement diminué, l'attitude des membres est satisfaisante ; à gauche la tête est restée en dedans de l'épine iliaque antérieure et inférieure; à droite, elle a un peu remonté dans la fosse iliaque externe.

2** Méthode non sanglante de réduction extemporanée (procédés de Paci et de Lorenz). — En 1888, le professeur Paci (de Pise) a fait connaître une nouvelle méthode de traitement basée sur l'assimilation établie entre les luxations congénitales de la hanche et les luxations traumatiques ^ Depuis lors, il est revenu, à plusieurs reprises, sur la description de son procédé; nous la donnerons ici, en nous conformant à celle que Paci lui-même a fournie dans la Revue d'Orthopédie, d'après la communication faite par lui au Congrès de Rome en 1894 *.

a) Procédé de Paci. — Les manœuvres s'accomplissent pendant l'anesthésie, et comprennent quatre temps successifs :

1. Paci, Studio ed osservazioni sulla lussazione iliaca commune congenita del femort e sua cura razionale, iD-8, 70 p., Genova, 1888; et Archivio di Orthopedia, 1890, anno VII, n** 3.

2. Paci, Trailement rationnel de, la luxation fémorale congénitale iliaque commune ou postérieure. Revue d^Orthopédie, 1894, p. 321 et 408.

Premier temps. — Le premier temps, c'est la flexion de la, jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin, poussée jusqu'à ses limites physiologiques.

Par cette manœuvre, l'auteur cherche à abaisser autant que possible la tête fémorale au niveau de la cavité cotyloïde. Et même, pour augmenter l'action de la flexion, il conseille d'exercer pendant une minute environ une pression de haut en bas sur l'extrémité inférieure du fémur relevée, de façon à exagérer encore la descente de la tête.

Deuxième temps. — Dans ce second temps, la cuisse fléchie est portée graduellement dans l'abduction forcée. < Il est à désirer, dit l'auteur, que ce mouvement d'abduction conduise le genou à environ 15 centimètres du plan latéral du corps. La tête fémorale en recevra une propulsion inverse en avant et sera portée plus ou moins sous l'épine iliaque antéro-inférieure, contre l'espace dans lequel se trouve, ou devrait se trouver, la cavité cotyloïde normale. »

Troisième temps. — Le membre étant maintenu dans l'abduction, on imprime à la cuisse un mouvement de rotation en dehors, pendant lequel la tête du fémur décrit un arc de cercle. Pour cela, une main étant appliquée sur le genou, et l'autre audessus du pied, on exécute lentement le mouvement de rotation en dehors, jusqu'à ce que l'axe de la jambe, tenue fléchie à angle droit, devienne perpendiculaire à l'axe médian du corps.

Quatrième temps. — L'abduction et la rotation en dehors ayant été poussées aussi loin que possible, de façon à porter la tête en avant au niveau de la cavité cotyloïde, on commence le qua-trième temps, pendant lequel la cuisse est portée graduellement dans l'extension.

L'opération est alors terminée; pour consolider le résultat obtenu, Paci applique un appareil plâtré maintenant le membre dans une position modérée de rotation en dehors et d'abduction, et il fait l'extension continue à l'aide de poids variant de 4 à 10 kilo^ grammes. Au bout d'un mois, l'appareil plâtré est supprimé, et la traction est continuée pendant trois mois encore. On permet alors la marche à l'aide de béquilles qui sont conservées pendant quatre mois.

Dans son mémoire de 1894, Paci annonce 24 résultats favorables, dont 11 portant sur des luxations congénitales du côté droit, 11 du côté gauche, et 2 luxations bilatérales. De mon côté»

je dois avouer que les tentatives que j*ai faites dans la voie indiquée par Paci ne m*ont jamais donné de résultat. D'autre part, avec une bonne grâce et une loyauté parfaite, notre collègue m'a permis d'examiner des malades opérés par lui, soit à Rome, soit à Pise et à Livourne ; j'ai pu pratiquer la mensuration, et j'ai trouvé des raccourcissements variant de 3 à 4 et 5 centimètres ; dans un cas, même, j'ai trouvé 8 centimètres de raccourcissement Il ne saurait donc être question de réduction. Ce qui m'a frappé surtout chez les malades opérés par Paci, c'est l'abaissement du bassin du côté de la luxation. En plaçant le membre dans une position modérée d'abduction, notre collègue favorise l'abaissement du bassin, et cette accommodation du bassin vient ellemême compenser en partie le raccourcissement, et améliorer l'état fonctionnel.

Que notre collègue ait pu, par l'application de sa méthode, modifier la position de la tête fémorale et rendre service aux malades, nous sommes loin de le nier; et, du reste, Paci a fourni comme preuve à l'appui de son opération, une pièce anatomique du plus haut intérêt. Cette pièce provient d'une petite fille atteinte d'une double luxation congénitale, chez laquelle le D^ Nota (de Turin) avait fait l'application du procédé de Paci ; l'enfant ayant succombée quatre mois après, à la dysenterie, l'autopsie put être faite, et permit de constater, à la partie postérieure et inférieure de la cavité cotyloïde normale, l'existence d'une néarthrose déjà très avancée dans son organisation. Cette pièce, nous avons pu l'examiner nous-même, lors du Congrès international de Rome, en avril 1894.

Le professeur Lorenz (de Vienne) assistait comme nous au Congrès de Rome; comme nous, il put suivre les démonstrations de Paci et examiner la pièce anatomo-pathologique produite par l'auteur à l'appui de sa méthode. Il eut, de son côté, l'idée d'expérimenter le procédé opératoire recommandé par Paci; ou plutôt» dès l'abord, il le modifia. Il en fit sortir une méthode nouvelle, qu'il présenta comme lui appartenant en propre, en opposition avec la méthode du chirurgien italien.

b) Procédé de Lorenz. — Le voici tel qu'il a été décrit par son auteur lui-même dans une note destinée à établir ses revendications contre Paci *. La première condition, dit-il, pour réussir à

1. Lorenz, Reposilion de la luxation coxo-fémorale congénitale au-dessus du rebord postérieur de la cavité cotyloTde, Revue (TOrthopédiey i*' mars 1897, p. 135.

faire passer la tête au-dessus du rebord cotyloïdien postérieur, c'est d'abaisser celle-ci au niveau de la cavité. Pour cela, le malade est endormi, et l'extension est exercée au moyen de la vis à extension préconisée par Lorenz dans la réduction par la méthode sanglante. Pour peu que le raccourcissement soit considérable, on fait l'extension pendant plusieurs jours, c Enfin, dit l'auteur, on recommence, s'il est nécessaire, et dans la narcose, une nouvelle séance d'extension par le même moyen jusqu'à ce que le grand trochanter soit sufflsamment abaissé; si l'on veut agir plus rapidement, on peut s'aider de ténotomies; chez les jeunes enfants ou dans les cas légers, ces préparatifs ne sont pas nécessaires. »

Le second temps, dans le procédé de Lorenz, consiste dans l'abduction à angle droit de la cuisse sur le bassin, abduction combinée à la flexion. Le but de cette manœuvre, c'est de faire passer la tête au-dessus du rebord cotyloïdien postérieur. On exerce alors, dit l'auteur, dans l'axe de la cuisse en flexion à angle droit, donc perpendiculairement à l'axe du corps, une vigoureuse traction sur le fémur, et, en même temps, on lui fait exécuter un mouvement d'abduction qu'on étend jusqu'à environ 90 degrés, moment où les deux phénomènes de reposition, secousse et bruit, se produisent. Dans le même instant, la cuisse est devenue plus longue à. vue d'œil, et la tête fémorale se trouve dans le pli inguinal.

Cette abduction de la cuisse fléchie doit s'exécuter avec la plus grande prudence et graduellement, afin d'éviter la production d'une fracture du fémur. Tandis qu'une main exerce une abduction modérée en employant une force graduée suivant les besoins, l'autre main saisit le col du fémur , et par conséquent la tête fémorale, la guide et la soutient le long de la face externe de l'os iliaque, du côté de l'arête postérieure du cotyle, afin de forcer cette tête au saut final par-dessus cette arête.

Ce passage de la tête en avant de la crête postérieure du cotyle est marqué par un brusque ressaut, s'accompagnant parfois d'un bruit perceptible pour le chirurgien et pour les assistants. Le résultat cherché est obtenu ; Lorenz triomphe et sa joie s'exalte jusqu'au lyrisme. « Ce retour de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde déshabitée s'accomplit, nous dit-il, comme le retour triomphal d*un seigneur, qui franchit le porche de la résidence de ses pères, hors de laquelle des circonstances adverses l'avaient

depuis longtemps expulsé. Cette rentrée se fait au son des cloches, des tambours et du canon, si bien que les fondements de la citadelle en tremblent.

« A la vérité, dit Tauteur, je dois m'excuser d'avoir employé la comparaison ci-dessus, car le son de cloche manque tout a, fait au moment où la tête fémorale réintègre sa cavité; les tambours, les coups de canon ne sont représentés que par un bruit léger, ressemblant à un coup de tambour étouffé. Ce coup s'entend parfois très loin; d'autres fois, l'assistance ne le perçoit que comme un coup de canon dans le lointain. Le seigneur qui reconquiert d'un bond sa résidence héréditaire doit faire aussi l'office de timbalier, tandis que les gaz abdominaux, pour consacrer cet instant ^ donnent au bond audacieux du conquérant un léger timbre musical *. »

La comparaison est audacieuse, et ce concert dans lequel les gaz intestinaux viennent faire leur partie semblera peut-être d'un goût douteux. Mais, laissons de côté la question littéraire, pour ne nous occuper que du point de vue scientifique. Valait-il bien la peine d'entonner ainsi la trompette pour célébrer un fait bien aimple, le passage de la tête fémorale par-dessus l'arête vive que forme le rebord postérieur de la cavité cotyloïde? Non, mille fois non. Et c'est le cas de répéter une fois de plus : Voilà bien du bruit pour rien. Ce passage de la tête au-dessus du sourcil cotyloïdien, ce brusque ressaut de la tête fémorale accompagné d'un gros frottement osseux, nous l'avons perçu bien des fois, tous nos assistants Tont entendu également , soit dans les tentatives que nous faisions pour réduire au cours d'une opération de Hoffa, soit dans l'expérimentation du procédé de Paci. Nous n'en avons jamais conclu que nous ayons obtenu une véritable réduction. Bien au contraire, et la preuve qu'il s'agit simplement d'une translation de la tête en avant, c'est qu'à peine le membre est-il abandonné à lui-même qu'on voit la tête reprendre sa position vicieuse.

Je sais bien que M, Lorenz ne comprend pas, comme nous, le mot de réduction. Pour lui, rabaissement de la tête au niveau de la cavité cotyloïde, c'est la réduction, et, plus tard, la pénétration de la tête dans cette cavité élargie constitue la reposition. En France, nous appelons réduction d'une luxation, le rétablissement des rapports normaux entre les surfaces articulaires, et, en ce qui

1. Lorenz, Ueber die unblutig-chirurgische Behandiung der angeborenen Hûflverrenkung mittels der funktionncllen Belastungsmethode, Sammlung klin, Vortràgt, n*- 151 et 152, avril 1896, p. 31.

touche Tarticulation coxo-fémorale, la pénétration de la tête dans la cavité, qui s accomplit avec un bruit d'aspiration qui ne trompe pas, et que connaissent bien tous ceux qui ont pratiqué la réduction de luxations traumatiques. La définition nous semble bonne, et nous nous y tiendrons. J'ajoute que, dans tous les livres classiques, on donne comme signe différentiel entre les fractures et les luxations, la possibilité, dans les fractures, d'obtenir une réduction souvent facile, mais qui disparaît dès que les fragments sont abandonnés à eux-mêmes, tandis que, dans la luxation, la réduction est beaucoup plus difficile à obtenir, mais persiste, dès qu'elle est bien réelle. Cette description, nous avons pu la vérifier en ce qui concerne les luxations congénitales. Souvent, en effet, comme nous venons de le dire, nous avons pu faire passer la tête fémorale au-dessus de l'arête saillante représentée par le bord postérieur du cotyle, en produisant un gros frottement osseux perceptible à l'oreille. Mais, la cavité cotyloïdc n'ayant pas de profondeur, dès que le membre était abandonné à lui-même, la tête du fémur reprenait sa situation vicieuse; au contraire, quand j'avais, avec la curette, produit une excavation suffisante du cotyle, la tête s'y précipitait, pour ainsi dire, avec le bruit d'aspiration caractéristique, et cette fois la réduction était persistante.

La preuve encore que, dans les manœuvres indiquées par Lorenz, la tête fémorale ne pénètre pas dans la cavité cotyloïde, c'est qu'elle vient faire une saillie appréciable à la base du triangle de Scarpa, comme cela se voit dans certaines luxations congénitales de la hanche et dans bon nombre de luxations paralytiques. Elle est très superficielle, située pour ainsi dire sous la peau, tandis que, si la tête est réellement contenue dans la cavité cotyloïde, elle est beaucoup plus profonde et ne fait aucun relief visible sous les téguments.

On a peine à comprendre que M. Lorenz, qui, dans son livre sur la pathologie et le traitement des luxations congénitales, nous a donné de l'anatomie pathologique une excellente description, prétende aujourd'hui obtenir la réduction non sanglante d'emblée, sous le chloroforme, en un seul temps. Ne faut-il donc pas compter avec les déformations de la tête et du col du fémur, avec l'atrophie, l'absence même de la cavité cotyloïde, la rétraction de la capsule présentant parfois, à sa partie moyenne, un resserrement en forme de sablier, et dont la paroi antérieure est tendue comme un voile au-devant du cotyle? Ce qu'on fait le plus souvent, c'est de refouler

la tête en avant de la cavité, dont elle reste séparée par la capsule articulaire elle-même. Il est possible qu*à la longue et par un traitement approprié on arrive à créer une néarthrose solide; je ne le nie pas ; mais quant à une réduction véritable, dans Timmense majorité des cas, il ne saurait en être question. Et la preuve qu'il n*y a pas réduction, c'est qu'en dépit d'un traitement prolongé, on voit se produire la récidive.

En effet, après les manœuvres que nous avons indiquées plus haut, M. Lorenz (et c'est en cela que son procédé diffère de celui de Paci) laisse le membre dans une abduction forcée variant de 60® à 80®, combinée à une légère hyperextension de l'articulation coxo-fémorale. Il l'immobilise dans cette position au moyen d'un appareil plâtré, et l'y laisse pendant trois à quatre mois. Alors seulement il diminue l'abduction ; la deuxième période de fixation dure également trois à quatre mois, pendant lesquels la marche est rendue plus facile; elle est suivie, dans certains cas, d'une troisième période d'égale durée, jusqu'à ce que la reposition se maintienne parfaitement, même dans l'extension indifférente du membre.

Au moment où notre collègue, M. Hoffa, est venu à Paris, en mars 1897, nous lui avons montré une fillette de dix ans atteinte d'une double luxation congénitale dans la fosse iliaque externe. En présence de notre collègue M. Charles Monod et de nous-même, il a pratiqué chez cette enfant les manœuvres conseillées par Lorenz. Du côté droit, où la tête était le plus haut située dans la fosse iliaque externe, son abaissement a été relativement facile; elle a franchi la crête formée par le rebord postérieur du cotyle avec un bruit nettement perceptible, et est venue faire saillie à la base du triangle de Scarpa. A gauche, où le déplacement paraissait moindre, les manœuvres ont été beaucoup plus longues et plus pénibles; on n'a pu amener la tète dans le pli de Faine; elle est restée au côté externe de la hanche, au niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure. Les deux cuisses ont été fixées au moyen d'un appareil plâtré dans la position d'abduction forcée et d'hyperextension conseillée par Lorenz. Pendant les jours suivants, il s'est produit une tension énorme et une ecchymose considérable au périnée; l'enfant accusait de violentes douleurs. Des escarres profondes se sont produites à la région fessière; mais ce qu'il y a de plus fâcheux, c'est qu'à droite une rétraction considérable des tendons fléchisseurs du genou s'est manifestée. De là l'impossibilité

pour la petite malade d'étendre complètement la jambe. A deux reprises différentes, nous avons endormi Tenfant pour modifier l'attitude des membres et la rendre compatible avec la marche. Il reste une abduction et une rotation en dehors des plus prononcées ; la luxation dans les fosses iliaques externes s*est reproduite des deux côtés ; la rectitude du genou droit ne peut être obtenue. Bref, Tenfant est beaucoup plus impotente qu'avant l'intervention.

Je crains que, dans bon nombre de cas, on ne soit pas plus heureux. Ce n'est pas à dire, je le repète, qu'on ne puisse obtenir une néarthrose solide, et un résultat fonctionnel avantageux. Mais, quant à une réduction véritable, je la considère, pour ma part, comme tout à fait exceptionnelle. Deux fois seulement jusqu'ici il m'a été donné de l'obtenir. La première fois, chez une petite malade près de laquelle j'ai été appelé en consultation avec notre collègue M. Charles Monod. Il s'agissait d'une luxation congénitale de la hanche gauche chez une enfant de dix-huit mois. La tète était luxée dans la fosse iliaque externe, et rien n'était plus facile que d'en déterminer la réduction avec un bruit caractéristique. Depuis lors j'ai pu suivre cette enfant pendant plus de trois ans; elle a été soumise à l'immobilisation prolongée et à l'extension continue ; la réduction a persisté ; mais le raccourcissement mesure cependant deux centimètres.

Le second cas dans lequel j'ai vu se produire une réduction véritable est celui d'une fillette de cinq ans qui m'avait été adressée, par mon collègue M. Schwartz, pour une luxation congénitale de la hanche gauche déterminant un raccourcissement de trois centimètres et une impotence fonctionnelle considérable. Je fis chez elle une opération sanglante. Dès que la capsule fut ouverte, j'introduisis profondément dans la plaie mon index gauche, et je pus constater l'existence d'une .dvité cotyloïde profonde et bien conformée. Je tentai dès lors la réduction qui réussit du premier coup avec le bruit d'aspiration caractéristique, et sans qu'il fût besoin d'excaver en aucune façon la cavité. La réduction s'est maintenue, et l'enfant est sortie de l'hôpital, conservant un raccourcissement d'un centimètre.

De pareils faits me semblent devoir rester tout à fait exceptionnels. Ils supposent, de la part de la capsule articulaire, une disposition favorable, du côté de la tête du fémur et du cotyle, une conformation et une adaptation réciproque permettant une véritable réduction. Or, c'est ce qui n'existe pas dans l'immense

majorité des cas. Qu'on ait obtenu des améliorations fonctionnelles évidentes, des néarthroses solides, encore une fois je suis bien loin de le nier. Quant à des réductions véritables, la chose me paraît bien plus douteuse. Et, si j'insiste tant sur ce côté particulier de la question, c'est à cause de la manière même dont M. Lorenz a présenté au monde médical sa méthode ; Paci avait été infiniment plus modeste. Son but était seulement d'améliorer la position de la tête fémorale et de lui fournir un point d'appui solide. Les visées de M. Lorenz sont infiniment plus hautes; ce qu'il nous annonce, c'est une réduction véritable, et Ton a vu plus haut dans quels termes dithyrambiques il la célèbre. < Ce qui est certain, dit-il, c'est que tout le monde est d'accord pour reconnaître que la réalisation d'une vraie reposition est la seule base sur laquelle repose toute la question du traitement mécanique de la luxation congénitale de la hanche.

< Il n'existe plus en Allemagne aucun doute au sujet de la possibilité de la reposition. Schede et Hoffa en ont réalisé plus de cent; J. Wolff, Kûmmel, Landerer, Graser, Garré et beaucoup d'autres en comptent également de nombreux cas (vérifiés en partie par le procédé de Rœntgen). Moi-même, j'ai dépassé la centaine d'opérations et en ai démontré les caractères à un nombre égal de médecins. »

Les prétentions de l'auteur sont, d'ailleurs, nettement exprimées dans la phrase suivante : « En aucun cas, dit-il, ma méthode ne consiste à améliorer la position de la tête fémorale et à la fixer dans cette position. La reposition non sanglante est, comme la sanglante, une opération radicale, et non un moyen palliatif *. »

Que cette vérité soit universellement établie en Allemagne, comme nous l'affirme M. Lorenz, je ne cherche nullement à le contester. Mais, pour ma part, je me souviens de l'aventure récente de la lymphe de Koch, et ne me déclare pas convaincu. Je crains qu'il n'y ait là rien autre chose qu'une dangereuse illusion, analogue à celle dont Pravaz accusait Humbert et Jacquier, dont Pravaz lui-même fut, à son tour, accusé par Bouvier.

3"* Méthode de réduction lente ou méthode française. — Sous le nom de méthode française, j'oppose à la réduction extemporanée sous le chloroforme, telle que cherche à la pratiquer M. Lorenz, la méthode qui consiste à obtenir la réduction lente par l'exten-

1. Lorenz, Revue cPOrthopédie, loco citato, {*' mars 1897, n« 2, p. 13» et 142.

sion continue, longtemps prolongée. C'est celle qui fut mise en pratique dans les tentatives anciennes de Jalade Lafont et Duval, puis, plus tard, en 1835, par Humbert et Jacquier, et enfin, en 1847, par Pravaz. On sait en quoi consistait la méthode de ce dernier auteur : le sujet était d'abord soumis à l'extension préparatoire au moyen d'un appareil spécial pendant quatre à six mois. Lorsque la tête fémorale avait été abaissée un peu au-dessous de l'épine iliaque antérieure et inférieure et que le grand trochanter s'était effacé, alors on procédait à la réduction. Celle-ci s'obtenait encore au moyen de l'extension, en môme temps que l'opérateur pressait de haut en bas sur le trochanter et portait le membre dans une forte abduction. < Cette manœuvre très simple, dit-il *, que l'on est quelquefois obligé de répéter plusieurs jours de suite, ou à des intervalles plus ou moins éloignés, avant d'obtenir la réduction, m'a réussi 17 fois sur 19 à ramener la tête du fémur dans le cotyle rudimentaire, où elle se maintient dans certains cas assez bien, mais d'où le plus souvent elle tend à s'échapper de nouveau au moindre mouvement. »

Résumant toute sa pratique à cet égard, Pravaz s'exprime de la façon suivante :

< 1** La réduction des déplacements originels du fémur ne peut jamais être obtenue extemporanément; elle exige une extension préparatoire, qui abaisse graduellement la tête articulaire au niveau du cotyle.

< 2'' Cette opération, qui est généralement assez facile, par le procédé que j'ai indiqué, est presque toujours immédiatement suivie de symptômes analogues à ceux que l'on remarque dans les luxations traumatiques du fémur en devant, tels qu'une tuméfaction douloureuse de l'aine, l'impossibilité de fléchir la jambe sur la cuisse, une dysurie ou une incontinence d'urine, le trouble des fonctions du gros intestin.

€ 3® L'état de phlogose locale, déterminé par la pression de la tête du fémur contre l'acétabulum, est une condition organo-plastique favorable à la consolidation et au perfectionnement des nouveaux rapports articulaires.

< 4*^ La consolidation de la réduction et le rétablissement des facultés locomotrices exigent que le sujet soit exercé successivement aux mouvements de la progression horizontale et à ceux de

1. Pravaz, Traité théorique et pratique des luxations congénitales du fémur y Lyon, 1847, p. 255.

la marche verticale, à Taide d'appareils appropriés qui suppriment ou diminuent Faction de la gravité. »

Pour arriver à ce dernier but, Pravaz avait imaginé un chariot spécial, sur lequel le malade était étendu et qu'il mettait lui-même en mouvement; plus tard, il faisait marcher ses malades dans un petit chariot analogue à celui dont on se sert pour guider Tenfant qui fait ses premiers pas.

Est-ce à dire qu'à l'aide de ce traitement, Pravaz ait obtenu des réductions véritables? On en peut douter; puisque si, d'un côté, Gerdy, dans son rapport à l'Académie de Médecine, admettait l'existence de réductions vraies, d'autre part, celles-ci étaient niées par Bouvier. Mais, il n'est pas douteux qu'il n'ait amélioré l'état de ses malades, et cela suffit pour attacher à sa méthode une grande importance. Si, d'ailleurs, nous avons tenu à l'exposer tout entière, c'est parce que nous y voyons figurer tous les éléments qu'on est unanime à reconnaître comme indispensables, à l'heure actuelle, dans le traitement orthopédique des luxations congénitales; à savoir, l'extension, les pressions directes exercées de haut en bas sur le grand trochanter, et surtout l'abduction du membre. En eiîet, tous les auteurs qui se sont occupés de la question dans ces dernières années, Schede, Mikulicz, Paci, Lorenz, sont d'accord pour reconnaître la nécessité de placer le membre dans l'abduction.

Grâce à cette position, on favorise le contact de l'os iliaque avec la tête fémorale et l'établissement d'une néarlhrose solide. Schede fait marcher ses malades à l'aide d'un appareil qui maintient le membre dans l'abduction. De même, Mikulicz a montré au Congrès de Rome en 1894, et figuré dans les Archives de Langenbeck* un appareil destiné à immobiliser les membres inférieurs dans l'abduction. L'appareil de Mikulicz se compose d'une planche large, sur laquelle sont articulées deux gouttières auxquelles on peut imprimer à volonté un mouvement d'abduction combinée à la rotation en dehors.

Le reproche que j'adresse à l'appareil de Mikulicz, c'est de ne pas immobiliser la partie supérieure du tronc et le bassin. Aussi lui ai-je substitué une gouttière de Bonnet articulée au niveau de la hanche, permettant d'imprimer aux membres inférieurs un mouvement d'abduction suivant un angle de 35*. L'enfant est

1. Mikulicz, Archiv, fur klin. chirur,, 49* Band, 2* Hefl, p. 368.

placé dans cette gouttière, et l'extension continue est pratiquée sur le membre inférieur à l'aide de poids croissant avec l'âge du malade, allant, par exemple, de 500 à 1300 ou 2000 grammes. Lorsque la tête est abaissée au niveau de la cavité cotyloTde et qu'elle s'y maintient, on commence à permettre la marche à

l'aide d'un appareil en cuir moulé, embrassant le bassin et la cuisse du cûté malade, articulé au niveau de la hanche et permettant d'imprimer au membre le degré d'abduction que l'on désire.

Ce n'est pas, d'ailleurs, je le répète, que je croie obtenir dans tous les cas une réduction véritable. Bien au contraire; mais je pense que l'on peut, par ce moyen, arriver à la constitution d'une néarthrose solide, très voisine de l'articulation normale. Ce qui

importe, en effet, dans la luxation congénitale, c'est do iimintemr la tête au-devant do la ligne verticale qui va do l'épine ilia(]ue

antérieure et inférieure à la tubéroaité de l'iscliioii. En effet, l&nl que la tête fémorale est au-devant de cette ligne, l'attitude du membre est bonne et le raccourcissement est modéré; on peut, en

outre, espérer que la difformité restera stationnaire. Sitôt, au contraire, que cette ligne a été franchie et que la tête s'est déplacée dans la fosse iliaque externe, tout est mis en question; le raccourcissement s'accentue, la position du membre devient de plus en plus vicieuse, et Ton peut le voir passer par les étapes successives que nous avons indiquées déjà à propos de la symptomatologie, et qui conduisent aux pires degrés de la difformité.

Nos prétentions sont donc infiniment moindres que celles de M. Lorenz; nous ne pensons pas posséder € une opération radicaley et non un moyen palliatif ». Il nous suffit, pour nous déclarer satisfaits du résultat, d'obtenir une néarthrose solide, sur un plan antérieur à la ligne allant de l'épine iliaque antérieure et inférieure à la tubérosité de l'ischion.

Par là, nous évitons le passage dans la fosse iliaque externe et l'aggravation de la luxation.

L'étude anatomo-pathologique attentive des différentes parties constituantes de l'articulation démontre l'impossibilité de la réduction extemporanée, comme l'a dit Pravaz; et la méthode ancienne de ce dernier auteur, dans laquelle l'extension est associée à la pression directe sur le grand trochanter et à l'abduction,

nous semble suffisante pour obtenir de bons résultats. C'est pour cela que nous lui donnons la préférence.

Du reste, qu'on veuille bien le remarquer, si Pravaz et ceux qui ont imité jusqu'ici son exemple, ont obtenu des résultats médiocres, cela tient aux conditions dans lesquelles ils opéraient. Ils s'adressaient, en effet, à des jeunes gens, ou, tout au moins, à des enfants déjà assez avancés en âge. Aujourd'hui je reprends la question, sous une autre forme, et je dis : L'étude attentive de l'évolution et des symptômes nous apprend que la luxation congé-

Fig. 299. — Appareil pl&tré permettant la marche et maintenant le membre dans une position d'abduction moyenne (Kirmisson).

nitale n'est pas définitivement constituée au moment de la naissance. C'est seulement avec les années que le déplacement se caractérise et s'aggrave. Dès lors, au lieu de laisser les choses à elles-mêmes, appliquons-nous à reconnaître et à dépister pour ainsi dire Taffection, alors qu'elle consiste dans une malformation de la hanche, plutôt que dans une luxation véritable. A cette période de la vie, la difformité et le raccourcissement sont très peu prononcés; la tête est dans une position très voisine de l'état normal. Rien ne sera plus facile que de l'y maintenir et de l'y flxer. A ce moment, en effet, c'est-à-dire sur des enfants de dix-huit mois à deux ou trois ans, on n'a pour ainsi dire pas à pratiquer de réduction. Il sufflt de soumettre le membre à l'abduction et à l'extension progressive, pour maintenir la tète dans une bonne position.

Ce que je propose donc, c'est de reprendre le traitement de Pravaz; mais non plus dans les conditions où il l'appliquait, sur des jeunes gens ou dans la seconde enfance. Fort des moyens qui sont actuellement à notre disposition pour diagnostiquer de très bonne heure la luxation congénitale, alors qu'elle consiste plutôt dans une véritable dystrophie articulaire, suivant l'expression de Von Ammon, que dans un déplacement réel, je propose d'appliquer cette méthode chez les très jeunes enfants^ dans l'espoir d'enrayer la marche de l'affection. Et ceci n'est pas de la théorie pure; déjà, soit en ville, soit dans mon service d'hôpital, j'ai pu appliquer ce mode de traitement, et j'ai vu la tète se fixer au pli de l'aine, l'attitude du membre rester parfaite, et le raccourcissement ne pas dépasser 1 centimètre ou même un demi-centimètre. J'estime que c'est dans cette voie que nous devons nous engager, si nous voulons, dans l'avenir, tirer du traitement orthopédique tout ce qu'il est capable de nous donner.

Et notez bien, d'ailleurs, qu'il n'y a point ici opposition entre le traitement mécanique et le traitement par la méthode sanglante. Si, en effet, le traitement orthopédique, tel que nous venons de l'exposer, n'a pas donné de résultat; si, au contraire, la marche de la maladie va en s'aggravant, par exemple vers l'âge de cinq à six ans, nous aurons toujours la ressource de la réduction sanglante par la méthode de Hoffa.

Conclusions relatives au traitement ouratif. — Arrivé au terme de cette longue discussion thérapeutique, il nous semble indispensable d'en formuler les conclusions. Nous dirons que le point capital, selon nous, c'est de s'attacher à diagnostiquer le

plus hâtivement possible, à dépister pour ainsi dire la luxation congénitale dès ses premières manifestations. A ce moment, la méthode de Pravaz, méthode française, dont Textension combinée à Tabduction et à la pression directe sur le grand trochanter, constitue l'élément essentiel, nous semble mériter la préférence.

Pour obtenir un résultat utile, il sera nécessaire de soutenir pendant plusieurs années la hanche à Taide d'un appareil; non pas la ceinture de Dupuytren, mais bien un appareil en cuir moulé, embrassant la cuisse et le bassin, et maintenant le membre dans une position modérée d'abduction. C'est seulement à un âge plus avancé, vers cinq à six ans, par exemple, si le traitement orthopédique a échoué, que Ton aura recours à la méthode sanglante. Ici encore, l'extension préalable, en abaissant progressivement la tête, sera d'une grande utilité. L'extension, dans la demi-flexion de la cuisse par le procédé de Hennequin, est certainement beaucoup plus puissante que l'extension dans l'attitude rectiligne.

Quels sont les arguments qui serviront au chirurgien à établir les indications de l'intervention sanglante? Ils sont au nombre de deux : 1" l'intensité du raccourcissement, qui peut atteindre 4 à 5 centimètres, et môme davantage, déterminant une claudication très prononcée; 2** la laxité de la néarthrose, produisant le mouvement de plongement du bassin pendant la marche, surtout marqué dans la luxation double. Cette dernière circonstance est souvent la plus importante. Nous voyons, en effet, des malades, qui, avec un raccourcissement considérable, marchent d'une manière satisfaisante, parce qu'ils ont une ankylose solide; c'est ce qui se voit, par exemple, à la suite de la coxalgie.

Si le raccourcissement n'excède pas 1 à 2 centimètres, si la tète est solidement fixée au niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure, je ne conseille pas, pour ma part, l'opération. J'ai vu, en octobre 1896, un jeune garçon de neuf à dix ans, dans ces conditions, auquel on avait proposé une intervention sanglante. Chez lui, le raccourcissement ne dépassait pas un centimètre et demi; la tête du fémur était solidement fixée au niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure, la marche s'exécutait facilement avec une claudication insignifiante. C'eût été certes un beau succès pour la méthode sanglante, pour peu que le chirurgien eût réussi à ne pas aggraver la situation. Pour ma part, j'ai formellement déconseillé à la famille l'opération.

KiRMissoN. — Maladies chirurg. 44

Dans les cas de luxation double, il faut tenir compte surtout de la laxité de la capsule, produisant la démarche en canard, et Tattitude vicieuse caractéristique (flexion a\ec adduction). L^adduction est parfois telle que les genoux s'entre-croisent pendant la marche, et que leur face interne arrive à s'ulcérer par frottement réciproque. Le traitement orthopédique donne plus difficilement des résultats dans la luxation double que dans la luxation simple. Mais ici aussi un résultat parfait est difficile à réaliser par la méthode sanglante, à cause de la difficulté d'obtenir des deux côtés une jointure absolument identique.

Traitement palliatif. — Dans les cas oii le malade est trop âgé, ou bien encore la déformation trop considérable pour qu'on puisse songer à un traitement radical, il nous reste comme ressource le traitement palliatif. Comme le traitement curatif, ce dernier peut comprendre deux ordres de moyens : l^des moyens orthopédiques; 2° des opérations.

Les moyens orthopédiques ne sont autres que ceux dont nous avons fait déjà Ténumération à propos du traitement curatif. Nous avons dit combien la ceinture de Dupuytren avait peu de valeur pour maintenir en place la tète fémorale. Ce qu'il faut, ce sont des corsets en cuir moulé avec portion crurale, de façon à embrasser exactement l'articulation coxo-fémorale, et à s'opposer aux déplacements de la tète osseuse. S'il s'agit de luxations unilatérales, on peut, au début, maintenir rigide l'articulation. Plus tard, on permet progressivement une certaine quantité de mouvements, en faisant articuler l'une avec l'autre la portion fémorale et la portion pelvienne. Cette articulation deviendra une nécessité dans la luxation bilatérale, afin de permettre la locomotion. Dans un cas de double luxation congénitale, où il y avait une adduction telle que Tenfant entre-croisait ses jambes en marchant, j'ai fait construire par M. Lacroix l'appareil dont je donne ici le modèle. Il se compose, comme on le voit, d'un corset avec deux cuissarts en cuir moulé. Ceux-ci sont réunis entre eux par une pièce à coulisse, destinée à produire progressivement l'écartement des deux membres inférieurs. Sous l'influence du port prolongé de cet appareil, une amélioration considérable s'est produite dans l'état de notre petite malade. L'ensellure a été presque entièrement corrigée; il en a été de même de Tentre-croisement des membres inférieurs. Ceux-ci sont arrivés même à posséder une étendue considérable d'abduction.

On peut même, si Ton veut, donner une valeur encore beaucoup

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plus grande au traitement palliatif, en faisant précéder l'applii^alion des appareils <le l'emploi prolong'é île l'extension continue. Nous avons pu, chez quelques malades, corriger ainsi d'une manière très avantageuse l'adduction et l'ensellurc, et n'appliquer les appareils qu'après avoir rectifié l'attitude vicieuse par l'applicatiou plus ou moins prolongée de l'extension continue. Ce dernier moyen s'impose, bien entendu, lorsque, chez des adultes ou des jeunes gens, la luxation congénitale se complique de l'existence d'arthrite, déterminant de la douleur et des craquements. On peut, au besoin, y joindre la révulsion.

La déformation est- elle trop considérable, les malades trop âgés, pour qu'on puisse espérer réussir parles seuls moyens orthopédiques, on peut alors recourir à des interventions sanglantes, dans un but purement palliatif. On ne se propose plus comme résultat de réduire la luxation, mais seulement d'améliorer , au moyen d'une opération, l'état de la néarthrose et la direction du membre.

Déjà, à propos de l'historique, nous avons rappelé que ces opérations palliatives avaient précédé en date les opérations radicales.

Ce sont elles qui ont marqué les premières tentatives faites par les chirurgiens dans la voie du traitement des luxations congénitales par la méthode sanglante. Pratiquée d'abord par Boser, en 1814, la résection de la tète fémorale a

été surtout employée par Mai^ary et Motta (de Turin). HolTa s'y rallie. Mais nous voyons avec plaisir que ce chirurgien adopte

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