II. — HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

La hernie diaphragmatique congénitale doit être regardée comme un arrêt de développement du diaphragme, permettant aux viscères abdominaux de passer dans la cavité thoracique, plutôt que comme une hernie proprement dite. La hernie diaphragmatique congénitale, dit Ammon *, peut être considérée comme un arrêt de développement mixte, c'est-à-dire à la fois anatomique et pathologique. Elle reconnaît pour cause, une conformation défectueuse du diaphragme, jointe à une trop grande mobilité des viscères.

L'absence totale du diaphragme ne s'observe que chez les fœtus monstrueux. L'absence partielle siège du côté gauche ; elle donne naissance, dans la portion musculaire du diaphragme, à des fentes ovalaires plus ou moins allongées. Ces ouvertures anormales se rencontrent en deux points principaux : 1** au niveau d'un espace triangulaire situé entre la portion sternale et la portion costale du muscle, espace conduisant dans le médiastin antérieur; 2* au niveau de l'espace compris entre la première digitation costale du diaphragme et le faisceau vertébral. La hernie peut encore se produire à travers l'orifice œsophagien du diaphragme et l'orifice qui donne passage au grand sympathique. .

Presque tous les organes contenus dans la cavité abdominale, à part la vessie et les reins, peuvent faire partie de la hernie. Mais c'est surtout l'estomac et les organes qui y sont annexés, qui, vu les rapports anatomiques, entrent dans la constitution de la hernie diaphragmatique. Lobstein a trouvé, sur un cadavre, les deux

l. Von Ammon, Hernies du diaphragme, in Angeborene chirur. Krankheilcny p. 60.

tiers do l'eslomao logés dans U cage Ihoraeiqiie, circonstance qu'aucun indice n'avait révélé pendant la vio. On a rencontré souvent, dans la moitié gauche du thorax, l'estomar, le duodénum, l'intestin gréle, le gros intestin, la rate, le pancréas, rarement le foie. Tanlùt ces viscères sont libres dnns la cavité thoraeiquo. tanlAt ils sont enveloppés par un sac herniaire.

La plupart des enfants atteints de hernie congénitale du diaphragme succombent rapidement après la naissance. J. -B. Elkins ' rapporte un cas de hernie diaphragraatique dans lequel Tenfant vécut une heure. Le poumon gauche était atTaîssé; dans la plèvre se trouvaient la rate, le pancréas, l'estomac et l'intestin en totalité, moins une petite partie du duodénum, le côlon descendant et le rectum. Le foie était abaissé et occupait presque toute la cavité abdominale. La moitié gauche du diaphragme faisait défaut, à l'exception d'un petit rebord musculaire autour de la région antérieure du thorax. Cependant il est des cas dans lesquels les enfants ont pu vivre, et mi^me atteindre un âge assez avancé. Fried ' a vu mourir d'iléus un matelot vigoureux de \ingt-quatre ans, chez lequel un orifice arrondi, présentant un diamètre de deux travers de doigt, livrait passage à l'intestin et à l'épiploon, Hudelo et Prioleau ' ont trouvé, à l'autopsie d'une femme de trente-trois ans, l'estomac, le côlon et l'épiploon dans le thorax; la moitié gauche du diaphragme faisait défaut. Petit cite un homme de quarante-deux ans qui, durant toute sa vie, avait souffert de maux d'estomac et d'accès d'asthme se terminant par des vomisi^ements douloureux. A l'autopsie, on trouva que la presque totalité du côlon, de l'estomac et de l'épiploon avait pénétré dans la moitié gauche du thorax par une laiï^c fente située dans la portion charnue du muscle; la hernie ne possédait pas de sac.

Les symptômes peuvent tenir à la fois à la gûne des fonctions gastro-întcstînales, douleurs, tiraillements à l'épigastre, vomissements, constipation, et à la compression des organes thoraciques, déplacement du cœur qui est refoulé à droite, compression des poumons, dyspnée, cyanose, surtout marquées à la fin des repas. Il peut même y avoir étranglement de la hernie, comme nous en avons cité un exemple chez le matelot de Fried, Il est des malades chez lesquels les symptômes d'étranglement interne sont

1. J.-B. Hlkin^ liaisachiistel'ê 'iieà. Journal, juillet ISHt. S. Fried. Iiilemal. medic. Itimdsehau, 18^0. 3. Kudclo cl Prialeau, Progris médical, 1887.

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les premiers phénomènes révélateurs. 11 est permis de penser que, dans ces cas, comme le fait observer Forster, la hernie n'est pas congénitale. Peut-être chez ces malades y avait-il seulement un oritice anormal du diaphragme; puis, à un moment donné, sous rinfluence d'un effort, les viscères se sont engagés dans l'orifice préexistant et s'y sont étranglée.

De tout ce qui précède, il résulte que le pronostic présente une réelle gravité. Le diagnostic est fort obscur; c'est seulement dans les cas où les phénomènes que nous avons notés du côté de la circulation, de la respiration et du tabe digestif, sont bien marqués que l'on peut songer à la hernie diaphragmatique. La percussion et l'auscultation, en démontrant du tympanisme et du gargouillement intestinal dans la moitié gauche du thorax, pourront, dans certains cas, permettre d'affirmer le diagnostic. Grand encore sera l'embarras dans les cas où l'étranglement interne se montre comme phénomène initial. Sans attacher, comme le veut Karewski, à la rétraction du ventre (ventre en bateau) la valeur d'un signe pathognomonique, cependant clans les cas où une grande partie de rintestin a passé dans la cavité thoracique, on comprend que l'abdomen prenne cette forme, qui contraste avec le tympanisme habituel dans l'occlusion intestinale. En cas d'intervention, il faudrait ne pas oublier le siège de l'affection du côté gauche. D'ailleurs, il faut l'avoaer, dans bien des cas d'occlusion intestinale où le diagnostic était obscur, on a fait la laparotomie sans reconnaître une hernie diaphragmatique; et, d'autre part, dans certains cas même où la hernie a pu être reconnue, la réduction est demeurée impossible. Aussi Naumann * a-t-il proposé de tenter la réductign par la cavité thoracique. Poslempski ' a réalisé la cure radicale de certaines hernies diaphragmatiques, d'origine traumatiquc, en faisant une résection temporaire de Ja paroi thoracique, réduisant les viscères hernies, puis pratiquant la suture du diaphragme. Permann a proposé d'appliquer le procédé à la cure des hernies congénitales '. Schwartz et Rochard * en ont donné les indications d'après les expériences qu'ils ont faites sur