DÉVELOPPEMENT DE L'ABDOMEN

culaires qui, d*arrière en avant, pénètrent la paroi abdominale primitive, pour donner naissance aux muscles des parois abdominales. Un seul point reste ouvert, c'est Tombilic, par où passent les vaisseaux ombilicaux, et par où s'engagent parfois les viscères abdominaux pour donner naissance aux hernies ombilicales. 11 peut arriver que le développement des muscles de Tabdomen reste iacomplet; dans ces cas, la paroi abdominale n'est plus constituée en avant que par la membrane primitive de Rathke, ou membrana rétiniens, qui se continue directement avec Tenveloppe amniotique.

C'est, comme nous le verrons, le propre des hernies ombilicales de la période embryonnaire de ne pas posséder d'autre enveloppe que cette membrane.

En même temps que la paroi abdominale se développe, par le mécanisme que nous venons d'indiquer, le canal intestinal se forme par l'accolement de l'endoderme «t de la splanchno-pleure. Au début de la vie embryonnaire, le canal intestinal communique à travers l'ombilic avec la vésicule ombilicale, au moyen d'un conduit qui porte le nom de canal omphalo-mésentérique.

Déjà au commencement du -deuxième mois, l'intestin est complètement fermé; dans le cours du deuxième mois> il constitue une anse dont le sommet est

adhérent à l'ombilic, et dont les branches ascendante et descendante donnent naissance à tout l'ensemble du canal intestinal.

Le point par lequel l'anse intestinale adhère à l'ombilic n'est autre chose que le pédicule de la vésicule ombilicale ou canal omphalo-mésentérique. Dans le cours du troisième mois, ce pédicule disparaît, et l'intestin devient libre dans l'intérieur de la cavité abdominale. Mais il s'en faut de beaucoup que cette disparition du pédicule de la vésicule ombilicale soit toujours complète. Dans bon

K1RMI88ON. — Maladies chirurg. 14

Fig. 86. — Tube digestif d'un embryon humain mesurant 5 millimètres de réâiiineoce coocygiennc à l'éminenco nuchale.

— RT, poche de Kathko ou cul-de-sac hypophysairc ; L'k, prolongement maxillaire inférieur ; Sd, glande Uiyroïdo ; Ch, corde dorsale; A'A, entrée du larynx; Lg, poumons; My, estomac; — /*, pancréas:

Lbff^ tube hépatique primitif; Ds, canal vitellin ; AU, canal allantoïdien ; W, canal de Wolff avec l'ébauche de l'uretère (Hertwig).

SIO MALADIES DE L'OHBILIC

nombre de cas, le canal omphalo-mésentérique persiste, soit en totalité, soit à l'état de vestige, et donne naissance à un grand nombre de malformations que nous allons étudier.

Deux cas sont possibles : ou bien, le canal omphalo-mésentérique, perdant toute connexion avec l'ombilic, persiste seulement sous la forme d'un diverticulum adhérent à l'intestin et libre dans

Kig. 87. — Schéma maDiranl Im disposition du Inbo Pie-SS. — Ddve]ap|iemeni du mbadif^itir

digestif chei UD emlirj'on huniain de tlx nomsines. el du méspiitire chs) l'homnM [Hpnra

— œ, cnsophnBo; pe, |iolitocoiirbiir(! do roïtnin»e: solicmaliqiio]. — n^p, grand épiplooD

gf. iirsado raurbnn^ dn roslumiic; du. daodiinniu: lui «e dAvolopjiB auv ddpcii) du m^u-

à l'ialostÏD Ktt\e (branclin dcanendanio de l'snsr); la âK-lis indiigup l'cnirAo do l'arriAro-

11'. panïo do l'uisa inlpstinale primitive qui dop- caïit* du grand dpiploon: gt, grande

Dera naissanco au cffcum ot au côlon ibraucho courburo do l'estomac; et, canal rhoK-

ascondanto de l'anw*; o'. poini ilo fominnït* cniro doJiuc; iIh, duodénum: mea. mâunltre:

le BOmniet de l'aiiiio in[i!«inalo priiniiivD et lo 'v. intoitio griMe^ 91, cSlou', n, canal

canal ïLiollin; inij, mésogaalm; mt, mfsont*ro; viielin; ce, citum; c. point do croi-

nt. ralo; p, pancréas ; r, roctnm; no, aorto; c', sèment do l'anse Enteattaalo primitive

rï«™'(Hé??wi'g).""''

l'intérieur de la cavité abdominale; ou bien, il reste adhérent & l'ombilic. Nous examinerons successivement ces deux hypothèses.

1" DlVERTICULE AnHÉHK^T A l'iNTESTIN ET LIBRK DASS LA CAVITÉ ABDO- MINAL!': (riverticule de Meckel). — C'est cette forme qui a été surtout signalée par Meckel, et qui, pour cela, porte généralement le nom de diverticule de Meckel. Ce serait en effet se faire une grossière illusion que de croire que ces petits diverticules, que l'on trouve parfois appendus à l'intestin grêle, sont de simples anomalies de développement qui se produisent au hasard. Il n'en est rien ; le diverticulum de Meckel est, en réalité, la trace, le vestige d'un organe embryonnaire normal ; aussi, ne se trouve-t-il pas sur n'importe quel point de l'intestin grêle ; mais en réalité, sur un point voisin de la terminaison de cef intestin, là où siège normalement le canal omphalo-mésentérique, tantôt plus près, tantôt plus loin

de la valvule de Bauhin. Mais on peut dire qu'il siège sur le dernier mètre de l'intestin grêle, et généralement au voisinage de la fosse iliaque droite. Sa longueur est également variable; il n'est pas rare de le voir atteindre 7 et 8 centimètres de longueur, et même davantage. Habituellement, le diverticule s'insère sur le bord convexe de l'intestin grêle, communiquant largement avec le canal de cet intestin ; beaucoup plus rarement, il siège près du bord mésentérique, au point d'être contenu parfois dans l'épaisseur même du mésentère. Ce qui rend singulièrement intéressante la connaissance de ce diverticule de Meckel, c'est qu'il peut devenir le point de départ des plus graves accidents d'étranglement interne, et cela de deux manières, soit que le diverticule forme un nœud autour de l'intestin (nœud diverticulaire), soit que le diverticule contracte des adhérences en un point quelconque de la cavité abdominale, et constitue ainsi une bride, un lien, sur lequel viendra s'étrangler l'intestin. Les étranglements par diverticules ont été dès longtemps signalés dans la thèse de M. Besnier, 1860*, et dans celle de M. Cazin, 1862*.

Le diverticulum de Meckel peut ainsi faire partie du contenu d'une hernie, et donner naissance aux mêmes accidents d'étranglement que toute autre partie du tube digestif. Nous en citeront comme exemple le fuit suivant :

Le lundi soir, 31 mars 1884, je fus appelé à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de M. Péan, pour un jeune homme de dixneuf ans atteint de hernie inguinale étranglée. La hernie siégeait du côté gauche; le malade disait l'avoir toujours eue. Elle se réduisait facilement, et était habituellement contenue par un bandage. Cependant, après la réduction, il restait, au niveau du cordon, un peu de tuméfaction. Du même côté, il existe une hydrocèle de la tunique vaginale, pour laquelle on a fait une ponction sans injection, au mois de décembre précédent. Il y a quinze jours, le liquide s*étant reproduit, une nouvelle ponction a été pratiquée, toujours sans injection. Pendant deux ou trois jours, dit le malade, cette ponction a été suivie de symptômes de péritonite. Depuis lors, les douleurs ressenties par ce jeune homme l'ont empêché de porter son bandage. Dans la nuit dernière, vers trois heures du matin, il éprouva des douleurs violentes dans sa hernie devenue subite-

i. Besnier, Des étranglements internes de l'intestin, Paris, thèse de doct., 1860. 2. Cazin, Étude anatomique et pathologique sur les diverticules de Vintestin; thèse de docl., Paris, 1862.

ment irréductible; à ce moment môme, il alla à la gai-de-rôoi mais, bientôt aprf^s, des vomissements, d'aburd alinientairos, puis bilieux, se manifestèrent, et le malade fut transporté à rbûpital. H y arriva vers dix heures du matin; on fit une injection de morphine au niveau du pédicule, et quelques tentatives de taxis qui demeurèrent sans résultat. Dans la soirée, on vint me chercher. J'arrivai près du malade vers huit heures, dix-sept heures, par conséquent, après le début des phénomènes d'étrang'lement. Je le trouvai excessivement déprimé, parlant avec peine. Il pi-ésenta devant moi, pour la première fois, un vomissement abondant de matières fécaloïdes. La douleur à la pression était très vive au niveau du pédicule.

Je procédai sans relard à la kélotomie ; l'étranglement extrêmement serré existait au niveau de l'orifice externe du canal inguinal. L'intestin, bien que congestionné, ne présentait cependant pas de lésions trop graves. Le point anatomique le plus intéressant dans ce cas, c'est l'existence d'un diverliculum intestinal, mesurant environ 1 centimètres de longueur, et qui, partant de la convexité de l'anse herniée, adhérait par son sommet au fond du sac. Je disséquai cette ailhérence, qui ne mesurait guère qu'un centimèlre carré, et fis la réduction. Le malade eut, dans la nuit, une garderobe ; mais en dépit de la kélotomie, les phénomènes de l'étranglement continuèrent; il y eut des vomissements abondants, et la mort survint à six heures du matin.

La famille s'étant opposée à l'autopsie, on dut se contenter d'élargir la plaie opératoire, assez toutefois pour s'assurer qu'il n'y avait pas de périlonîte. L'anse herniée et le diverliculum qui roramuniquait largement avec elle, ne présentaient pas de perforation.

Celle observation est des plus instructives; elle montre bien 1^ part qui revient, dans l'étiologie des accidents, au diverliculum adhérent nu fond du sac. Jamais, en effet, nous dit le malade, la hernie ne rentrait complètemeut. 11 restait toujours au niveau du cordon un peu de tuméfaction. De là l'impossibililé de la guérison spontanée, et l'indication formelle de la cure radicale, dan» l'état actuel de la chirurgie.

2° DlVElITlCDLE ItESTÉ ABIIÉBENT A LOHDILIC. — DaUS Ce CaS, le

pédicule qui relie le canal omphalo-mésentérique â l'ombilic a persisté; plusieurs dispositions peuvent, du reste, se reucoBtrer; dans l'une d'elles, le ranal est complètement oblitéré du cûté de l'anneau ombilical, îl reste seulement en communication

avec la cavité intestinale; il s'agit, en somme, d'un diverticule de Meckel, intra-abdominal, mais adhérent à Tombilic, et pouvant, par là même, donner naissance aux accidents d'étranglement que nous avons précédemment signalés.

Les cas que nous allons maintetiant étudier sont très différents des précédents. Ici, le conduit omphalo-mésentérique est resté perméable dans toute son étendue; à la chute du cordon, il constitue parfois une tumeur, rouge, saillante, qui a pu être excisée par erreur, et donner naissance à de graves accidents que nous devrons mentionner. Souvent aussi, ce canal se perfore et devient l'origine d'une fistule stercorale. On a pu, en pareil cas, accuser le médecin ou la sage-femme de n'avoir pas suffisamment examiné l'enfant, et d'avoir jeté une ligature sur une anse intestinale contenue dans Tépaisseur du cordon. Toutefois, les faits auxquels nous faisons allusion en ce moment diffèrent des cas vulgaires d'étranglement intestinal par les deux circonstances suivantes, dont l'intérêt est capital : 1" les enfants n'ont pas présenté, pendant que la ligature était en place, les accidents nerveux de l'étranglement; 2° il n'y a eu, à aucun moment, suppression complète du passage des matières par l'anus. Ces deux faits s'expliquent aisément dans l'hypothèse d'une fistule stercorale de l'ombilic, due non pas à un étranglement d'une anse intestinale, mais à la simple persistance du diverticule^. Des faits de cette nature ont été dès longtemps signalés par King *, Jacoby *, Prestat ', Dupuytren *. Depuis lors, les exemples se sont beaucoup multipliés.

C'est sans doute une triste infirmité que de porter une fistule stercorale de l'ombilic; mais là ne se bornent pas les inconvénients de ce vice de conformation. Au fur et à mesure que l'enfant avance en âge et fait des efforts, la muqueuse fait hernie à travers l'orifice du diverticule et constitue une tumeur rouge, saillante, présentant en son centre une ouverture par laquelle le stylet pénètre dans la cavité diverticulaire. Il y a plus même, et, si l'orifice est suffisamment large, c'est la paroi intestinale elle-même qui peut être attirée au-dehors, dgnnant naissance à un étrangle-

1. W. King, Guy*s HospUal Rep,y oct. 1843, el Archives gén, de médecine, 4* série, l. IV, p. 225.

2. Jacoby, Zur Casuistik der NabelnfUlelriy Berlin, klin, Wochens., 1877, n* 45, p. 202.