Prestat, Soc. Anat. de Paris, 1839, p
4. Dupuytren, in thèse de Brun, Sur une espèce de tumeur fistuleuse stercorale de Vominlic, thèse de doct., Paris, 1834.
MALADIES DE L*OMBILIG
ment à travers Torabilic. On a affaire alors, non plus à un simple prolapsus de la muqueuse, mais à un prolapsus de l'intestin en totalité, avec toutes les conséquences graves qu'entraîne à sa suite un étranglement. Barth *, qui a eu l'occasion d'observer un cas de cette nature, a joint à son travail le schéma suivant, que nous
Fig. 89. — Schéma de Barth. — A, diveriiculo de Meckel s ouvrant à l'ombilic; D, diverliculo avec prolapsus de la muqueuse; C, le prolapsus a augmenté, do sorte que lo point d'insertion du diverticule sur l'anse intestinale est au niveau mt^nie de l'ombilic; Z>, lo diverti» cule est complètement invaf^iné, et a entraîne à sa suite l'intestin ; A', le diverticulc a complètement entraîni^ au dehors la paroi intestinale qui forme un éperon séparant les deux )»oat8 supérieur et inférieur do l'intestin ; F, l'éperon s'épanouit encore plus largement au dehors.
reproduisons ici, et qui permet bien de suivre la pathogénie des accidents.
3° DiVERTICULE AVEC RÉTENTION DES PRODUITS DE SÉCRÉTION; FORMA- TION DE KYSTES DE LA RÉGION OMBILICALE. — Ici, la commuuication entre l'intestin et le canal omphalo-mésentérique est interrompue; mais le conduit persiste à l'état canaliculaire dans une partie de son étendue, et peut devenir l'origine de kystes qui, pour être rares, n'en sont pas moins susceptibles de revêtir des dispositions anatomiques très variées. Zumwinkel * a fait paraître, en 1890, un mémoire sur ce sujet dans les Archives de Langenbecky à propos
1. Barlh, Ucher die Inversion des olTenen Meckel'schen Divertikels und ihre Complication mil Darmprolaps, Deutsche Zeitschrift fur Chirur., 1887, Band 26, p. 1U3.
2. Ziim\vinkel, Subcutanc Dottergangscysie des Nabels, Archiv fUr klin. Chirur,, t. XL, p. 838.
d'un fait qu'il a directement observé. Il étudie les diverses modalités cliniques que peuvent revêtir les kystes de Tombilic reconnaissant cette origine. Lui aussi, il joint à son article un schéma que je reproduis ici pour Tintelligence de la description.
Trois cas sont possibles. Dans un premier cas, le conduit s'est oblitéré dans sa partie externe, et sa partie profonde. A 'ce cas répond la figure 3 du schéma représentant un fait publié par Roth '. Il s'agit donc ici d'un kyste du diverticule de Meckel, siégeant à
fl
Fig. 90. — Sehrma de Zumw'inkel. — /, diverticule do Mockcl ouvert à rombilic; ?, diverticule resté libre du côté de l'intestin, mais drtaché de l'ombilic; 5, kyste développé vers la partie moyenne du canal vitcllin (Roth); ¥, kyste développé aux dépens de la portion superficielle du conduit viiell in, À la face profonde de la paroi abdominale (Uo8er);5, kyste dévelop.pé aux dépens de la partie superficielle du canal vitellin, entre la peau et le canal aponévrotiquo (Zumwinkcl).
égale distance entre l'intestin et l'ombilic. L'étude histologique de la paroi a démontré qu'elle présentait bien la structure de la muqueuse intestinale. Dans un second ordre de faits, dont un exemple a été signalé par Roser (voyez fig. 4 du schéma), le diverticule a persisté tout à fait à la partie profonde de la paroi abdominale; le kyste était donc sous-péritonéal, ou, si Ton veut, pré-péritonéal. Enfin, le cas personnel de Zumwinkel (fig. 5 du schéma) est celui d'une petite fille de sept ans qui, depuis sa naissance, présentait par l'ombilic un écoulement de mucosités si abondantes que son linge était constamment taché. Le stylet s'enfonçait dans un petit trajet fistulcux d'un centimètre, puis se mouvait
1. Roth, Virchow's Archiv fur Pathol. Anal., t. LXXX, Heft 3, p. 370, 1881.
à Taise dans une petite cavité. A Tœil, on apercevait un léger soulèvement (le la cicatrice ombilicale. On trouva, entre la peau et Taponévrose, un kyste dû au développement anormal de la portion tout à fait superficielle du canal omphalo-mésentérique.
Quelque complexes que soient les dispositions que nous venons de signaler, elles ne répondent pas encore à la totalité des faits. L'existence du diverticule de Meckel donne en effet Tinterprétation. de certaines petites tumeurs solides, congénitales, qui se voient à l'ombilic, et qui ne sont autre chose que do véritables adénomes développés aux dépens de la muqueuse intestinale. Signalées par Kûstner *, puis par Chandelux *, ces tumeurs ont été l'objet d'une étude fort intéressante de la part de MM. Lannelongue et Frémont * qui, au nom à'adénomes^ ont substitué la dénomination beaucoup plus expressive de tumeurs adénoïdes diverticnlaires. L'étude histologique do ces tumeurs a montré, à leur périphérie, des glandes de Lieberkuhn, au centre des fibres musculaires lisses, comme s'il y avait eu une évagination de la muqueuse.
Après l'exposé anatomique des faits, nous devons dire un mot du côté clinique de la question, et en particulier, du diagnostic du vice de conformation que nous venons d'étudier. Je ne parlerai pas du diverticule de Meckel libre dans l'intérieur de l'abdomen; le diagnostic ne se fait pas. Et cependant, en présence d'un étranglement interne de cause inconnue chez un jeune homme, sî l'étude des antécédents démontre qu'il a existé chez lui un pied bot, un spina-bifida, un bec-de-lièvre, etc., c'est une raison pour penser à la possibilité d'un étranglement diverticulaire ; car très souvent la persistance du diverticule de Meckel coexiste avec d'autres vices de conformation.
Quand il existe une fistule stercorale, le diagnostic est au contraire très facile, et découle de ces deux faits : établissement de la fistule sans phénomènes d'étranglement interne, et persistance de l'écoulement des matières par l'anus.
Les kystes sont des faits très exceptionnels; aussi, en dehors du diagnostic de kyste môme, tumeur fluctuante, tendue, non réductible, indolente, je n'insiste pas sur le diagnostic de la nature»
Kiistner, Notiz ùber den Ban des Fongus umbilicalis, Archiv fur Gynxk.y. IX Bd, Heft 3.
2. Chandelux, De Tadénome et du granulome de Tombilic chez les enfants, Arch, de PhysioL, 1881.
3. Ijanneiongue et Frémont, De quelques variétés de tumeurs congénitales de Pombilic, Arch. de Médecine, 188i, vol. I, p. 36.
qui ne peut se fonder avec certitude que sur Texamen hîstologique.
La tumeur adénoïde diverticulaire est au contraire très importante à bien connaître. Il faut la diflerencier d'un fait de tous les jours, des granulomes de Tombilic, que nous rencontrons à chaque instant dans la pratique. Rien n'est plus fréquent que ces dernières petites tumeurs. Elles sont constituées par une végétation de la cicatrice ombilicale qui se produit, non pas à la naissance, mais après la chute du cordon. C'est une sorte de framboise, irrégulière, présentant de nombreuses aspérités, au lieu de l'aspect lisse et uni de l'adénome, sécrétant du pus véritable, et non pas de simples mucosités. En un mot, il suffira de penser à la possibilité du diverticule, et il conviendra de ne jamais donner un coup de ciseaux, sans s'être assuré que la petite tumeur ne présente pas, à son centre, un orifice.
Au point de vue du traitement, il convient de distinguer les unes des autres les diverses productions morbides que nous venons d'indiquer. S'agit-il de fistule stercorale? Dans la chirurgie ancienne, on a fait la compression, la cautérisation, la ligature; et, de temps en temps, on a eu des résultats par ces procédés. Il existe notamment une obervation de Dupuytren qui fit la ligature, et guérit sa malade. Il est certain que, dans des cas où le canal est très étroit, filiforme, on peut ainsi réussir. Mais, pour peu qu'il soit large, on n'aura que des insuccès. Ce qui est très important, c'est de ne jamais pratiquer l'excision de ces tumeurs. Chaque fois qu'on peut penser à la persistance du diverticulc de Meckel, il faut s'interdire l'excision. Aucun fait n'est plus propre à graver ce précepte dans l'esprit que l'exemple suivant cité par Lôwenstein *. Un médecin voit sur l'ombilic d'un enfant de onze jours une petite tumeur rougeàtre ; il saisit des ciseaux et l'excise ; mais aussitôt, sous l'influence des cris de l'enfant, une anse intestinale fait issue au dehors. Heureusement Lôwenstein, appelé immédiatement, reconnaît la véritable nature des accidents, il débride Torifice ombilical, réduit l'anse herniée et suture la perforation intestinale résultant de l'excision du diverticule; l'enfant guérit. Ce serait même, d'après Lôwenstein, le seul cas de guérison obtenue par l'opération pour un prolapsus de l'intestin à travers le diver-
i. Lôwenstein, Der Darmprolaps bei Persistenz des Ductus omphalo-mesenterieus, Archiv fUr klin. Chirur., 49 Bd, Heft 3, p. 541.
218 MALADIES DB L*OMBILIG
ticule. Dans le fait de Barth que j'ai cité plus haut, ce chirurgien pratiqua une laparotomie; mais le diverticule se rompit au cours de l'opération, et le petit malade fut emporté par une péritonite.
Si donc Torifice est assez large et qu'on ne puisse se fier à la ligature, il faut disséquer complètement la cicatrice ombilicale, faire une petite laparotomie, dégager complètement le diverticule de ses connexions, en pratiquer Texcision, et fermer la paroi intestinale par la suture de Lembert. C'est ainsi que procéda, dans un cas de cette nature Shepherd, sur un enfant de trois mois. Un
fait du même ordre s'est présenté à
s ,, M. A. Broca, dans le service du professeur
Lannelongue. L'enfant était très jeune;
f on attendit quelques mois, et, . quand il
fut assez vigoureux, M. Broca l'opéra par
(Y^KT^.. z le procédé que je viens d'indiquer. J'ai été
^^^S^ *^ chargé d'un rapport sur ce fait à la Société
de chirurgie *, et M. Broca m'a très obli- V geamment offert la pièce enlevée par lui,
Fig. 91. - Diverticule de Mec- ^^^^ J^ rcproduis ici le dcssiu.
kei complètement évaginé à Comme OU le voit, c'est uu diverticulum
travers la cicatrice ombili- i i i i
cale (A. Broca).- /, diverti- avec prolapsus de la muqueuse, complèd^apparnce^^^rom^ temeut disséqué, et pourvu de ses deux
cicatrice ombilicale; ^ col- orifices cutaué et intestinal. J'ai conclu
Icrette do peau oxciseo; 4,
point d'attache du diverticule daus mou rapport quc, dans l'état actuel
sur la paroi intestinale: C, iii* -i i*â t<.
stylet allant de loriflce su- de la chirui^ie, la couduitc qu ont tenue ScTprtfond^^^^^^ MM. Shepherd et Broca me paraissait la
meilleure.
Cette opération, faite avec les précautions antiseptiques, n'offre pas de gravité. Comme l'a fait M. Broca, si l'enfant est trop jeune, rien n'empêche d'attendre, puisque cette fistule ne menace en rien Texistence, pour le moment du moins.
Pour ce qui est des kystes et des adénomes diverticulaires, le seul traitement qui leur convienne, c'est l'extirpation.
Dernièrement, un exemple intéressant d'excision du diverticule de Meckel a été publié par Stierlin *.
Il s'agit d'un petit garçon de deux mois, présentant à l'ombilic
1. Kirmisson, Persistance du diverticule de Meckel ouvert à Tombilic et invaginë au dehors; Rapport sur une observation de M. Broca, Bull, et Mém. de la Soc, de chir., 180i, p. •724.
2. Stierlin, Zur Casuistik der angeborenen NabeiOsteln, Deutsche med, Wochens., 18 mars 1897, no 12, p. 188.
ANOMALIES DE L'OURAQUE ?19
une tumeur grosse comme une noisette, d'aspect velvétique, percée d'un orifice central, donnant issue à des gaz et à des matières fécales. L'enfant ayant été endormi par le chloroforme, l'anneau cutané fut débridé en haut et en bas. Le rebord de la tumeur est mobilisé; en exerçant sur elle une traction, on amène au dehors un tube cylindrique recouvert de séreuse, ressemblant à un bout d'intestin. En tirant davantage, une anse d'intestin grêle sort à son tour, anse sur la .convexité de laquelle s'insère le diverticule long de 6 centimètres. Celui-ci est saisi entre les mors d'une pince et réséqué à sa base. Son point d'attache sur l'intestin est fermé par une double rangée de points de suture de Lembert. L'intestin est réduit dans le ventre, et l'ombilic suturé. La guérison a été obtenue d'une façon irréprochable.
