DÉVELOPPEMENT DE L'APPAREIL URÏNAÏRE

se formant aux dépens de la somato-pleure; en arrière de lui se montre un canal longitudinal, qui s'accroît progressivement de haut en bas et qui vient s'ouvrir dans le cloaque. Ce canal a reçu des appellations différentes : canal du rein céphalique, canal du rein primordial, canal de Wolff. Cela tient à ce qu'il sert d'abord de canal excréteur pour le rein céphalique, puis, plus tard, pour le rein primordial ou corps de Wolff.

b. Rein primordial ou corps de Wolff. — Chez tous les vertébrés, la formation du rein céphalique est suivie, au bout d'un temps plus ou moins long, de l'apparition d'une glande plus volumineuse, destinée à la sécrétion urinaire. C'est le rein primordial ou corps de Wolff. Chez les vertébrés supérieurs où l'ébauche du rein céphalique est rudimentaire, le corps de Wolff paraît très tôt; il se forme beaucoup plus tard chez ceux dont le rein céphalique fonctionne pendant une partie du développement.

L'ébauche du corps de Wolff apparaît immédiatement en arrière des canalicules du rein céphalique, dont le canal lui sert de canal excréteur ; aussi a-t-il reçu le nom de canal de Wolff.

Le corps de Wolff se développe aux dépens de l'épithélium du cœlome, sous la forme de canalicules transversaux courts, s'ouvrant par une de leurs extrémités dans le canal de Wolff. Vu sa forme, on peut le désigner sous le nom de glande pectiniforme; il se compose en effet de tubes transversaux parallèlement disposés les uns au-dessus des autres et s'ouvrant sur le canal de Wolff situé à leur côté externe ; l'apparence générale est donc celle des dents d'un peigne.

Dès qu'ils sont unis au canal de Wolff, les tubes segmentaires commencent à s'allonger et à se recourber en S. Leur partie moyenne se dilate en une vésicule qui se transforme en une capsule de Bowman. Elle est en effet refoulée par un glomérule vasculaire émané de l'aorte; ses deux parois invaginécs Tune dans l'autre constituent la double paroi épithéliale de la capsule de Bowman avec cavité interposée ; l'ensemble forme le corpuscule de Malpighi. En môme temps, le rein primordial subit diverses transformations qui rendent sa structure plus complexe. Les canalicules qui le composent, d'abord courts et transversalement dirigés, s^allongent et décrivent de nombreuses flexuosités. Il se forme, en outre, de nouveaux canalicules de second et de troisième ordre, qui, eux aussi, sont pourvus de corpuscules de Malpighi.

Du reste, la structure de la glande n'est pas la même dans tous

Kjrmisson. — Maladies chirurg. 16

MALAniES D1ÎS OBfJANES GESITO-rnrNAIRF.S

i«s points. Chez les vertélrés siipirir-urs, la partie atilrrioure < corps de WolIT, celle qui se met en reliition avec les glanileK gétr tnlps, conserve tles canaliciilcs simples, non ramilii^s; seule porlioii posli^rieure lie la glajule se complique par Tatljonction ■ cajialicules seconilaircs cl tcrliairt's.

Chez l'embryçii humain, on peut, tl'après Napel. ilistin^ia

y\g. W. — Kmhpjan du

iii'ltenii-nl ilans clmquo liibe segmentait) deux parties st'parées : 1" riiiii- pins larpe, commençant h la rapsule de lïowman, possMo un i''|)illi('lium formé du (rrandes cellules, riches en protuplastna: 2" l'anlre, plus l'Iroite. possède un épilhi'lium cuhique: cette tlernirre portion constitue le canal terminal, qui s'unit à d'autre* canaux tenninaux avant tic s'aboucher dans le canal de WoIIT, L4 première partie seule repr<'sento l'organe de sécrétitm.

Le sort du cor|»9 de WolfTest très -tTiriable d'une classe île Tei< tébrés u l'autre. Chez les poissons et les amphibiens. il devion

Torgane urinaire définitif. Chez les oiseaux et chez les mammifères, il ne fonctionne que pendant une courte période de la vie embryonnaire. Il ne tarde pas, chez eux, à subir une régression profonde, et il n'en subsiste que certains éléments qui se mettent en rapport avec l'appareil génital pour servir à l'excrétion des produits sexuels. Ces vestiges du corps de Wolff jouent ainsi un rôle important dans le développement de certains produits pathologiques, et c'est là ce qui, pour le chirurgien, leur donne un haut intérêt.

c. Rein définitif. — Chez les vertébrés supérieurs, la sécrétion urinaire est produite par une troisième glande, le rein définitif, qui se forme de bonne heure à l'extrémité postérieure du canal de Wolff. Voici comment Hertwig décrit sa formation, d'après les recherches de Ledgw icker et de Balfour. Chez le poulet, au début du troisième jour de l'incubation, l'uretère se forme par évagination de la paroi dorsale de l'extrémité du canal de Wolff, et pénètre dans la plaque intermédiaire, immédiatement en arrière du corps de Wolff. Cette dernière, à ce niveau,» prolifère beaucoup et donne naissance à une masse de petites cellules qui constituent l'ébauche du rein. Celle-ci se développe d'arrière en avant sur la face dorsale du corps de Wolff, et, dans son intérieur, apparaissent des canalicules contournés, puis des corpuscules de Malpighi. En même temps se forment, aux dépens de l'uretère, et par évagination de ses parois, les tubes collecteurs du rein qui, plus tard, se mettront en communication avec les tubes contournés.

Le rein ne tarde pas à devenir plus volumineux que le corps de Wolff; au début, il affecte une forme lobulée, qu'il conserve pendant toute la vie chez certains mammifères; mais chez l'homme, les sillons auxquels est due la lobulation disparaissent, et la surface de l'organe devient absolument lisse.

En même temps que ces phénomènes se passent, on voit apparaître le canal de Millier et les organes génitaux internes.

r DÉVELOPPEMENT DES ORGANES GÉNITAUX INTERNES

a. Canal de Mîjller. — Le premier organe dont il faut noter la présence dans le développement des organes génitaux internes, c'est le canal de Millier. Il est situé près du canal de Wolff et parallèle à ce dernier. Il se forme de la même manière dans les

deux sexes; maïs il évoluera d'une façon diiTérente, suivant que l'embryon devra appartenir aux sexes féminin ou masculin. Chez les vertébrés inférieurs, le canal de Millier se développe aux dépens du canal de WolfT, par élargissement, puis étranglement de ce canal qui le divise en deux conduits secondaires. Chez les vertébrés supérieurs, son origine n'est pas bien établie; mais il est probable, d'après les travaux de Nagel, que son développement est le même. La portion doi^ sale du canal constitue le canal de WolfF définitif; la portion ventrale, interposée entre lui et l'épithélium du ccelome, forme le conduit de Mûller. La partie antérieure de ce canal, qui n'est autre chose qu'une portion du canal du rein céphalique, s'ouvre dans le cœlome par un entonnoir tapissé d'épithélium vibratile qui deviendra l'orifice abdominal de la trompe utérine chez la femme.

b. ÉpITHÉUUM GEHMINATIF. — En

même temps que se montre le canal de MùUer, on voit apparaître les premières traces des glandes génitales. Elles se forment aux dépens de l'épithélium du cœlome. Presque oM^éicu'' Tà*'ca^"iè''-w'a\sr'a. ^^ ^^^^ ^^^ points de la cavité abdo- TOnduit do Miilkr ; K, gUndostmiiiaie; mînale, cct épithélîum cst fortement géniui. aplati; mais, dans deux points, il

présente une apparence spéciale.

C'est : 1' sur la face externe du rein primordial, le long d'une ligne répondant au lieu de formation du canal de Millier; 2° sur la face interne du même oi^ane. En ces points, l'épithélium porte le nom à'épilhélium germinalif qui lui a été donné par Waldeyer; c'est lui qui fournira les cellules germinatives donnant chez la femelle les ovules primordiaux, chez le mâle, les spermatoméres. Dans les premières périodes du développement, il est impossible de distinguer l'un de l'autre l'ovaire et le testicule; plus tard, la différenciation s'établit,

c. Ovaire. — Chez le poulet, vers le cinquième jour, l'épithélium germinatif s'épaissit considérablement et se compose de deux ou

Fig. 07. — Schéma ds l'appareil g*nii état cmbryonnitirt

trois couches de cellules superposées; parmi ces éléments, il en est qui se distinguent par l'abondance de leur protoplasma et le volume de leur noyau, qui est sphérique. Waldeyer, qui a reconnu l'importance de ces cellules dans la formation de l'élément sexuel féminin, leur a donné le nom d'ovules primordiaux. Les phénomènes qui se passent chez les mammifères sont les mêmes, avec cette différence que Tépithélium germinatif prend ici une épaisseur beaucoup plus considérable. Sous l'épithélium germinatif se développe un tissu conjonctif embryonnaire qui, peu à peu, pénètre sa masse, et la divise en un certain nombre de segments qui ont reçu le nom de tubes de Pflûger. A l'intérieur de ces tubes se montrent les ovules primordiaux, puis les follicules primordiaux dont nous n'avons pas à étudier ici le développement.

d. Testicule. — Le développement du testicule est moins bien connu que celui de l'ovaire. D'après les recherches importantes de Semper et de Balfour chez les anamniotes, les produits sexuels mâles dérivent, comme les produits femelles, de l'épithélium germinatif du cœlome. Dans la région du rein primitif apparaît une bandelette épaisse, formée par des cellules épithéliales cylindriques. Parmi ces cellules, il en est qui deviennent plus volumineuses que les autres; elles renferment un noyau vésiculeux; ce sont les spermatomères. Elles s'engagent ensuite dans le tissu conjonctif sous-jacent, où elles forment des cordons cellulaires irréguliers, cordons germinatifs primordiaux de Semper. D'après cela, les éléments spécifiques du testicule dérivent directement de l'épithélium germinatif, tout comme ceux de l'ovaire; quant à ses conduits excréteurs, ils viennent du corps de Wolff. Voici comment : chez le mâle, comme, du reste, chez la femelle, il se forme des bourgeons épithéliaux du corps de Wolff, qui s'engagent à l'intérieur du testicule. On les appelle cordons génitaux. Arrivés à la base de la saillie formée par le testicule en voie de développement, ces cordons génitaux s'unissent en un long canal, d'où partent de fins canalicules, qui pénètrent plus loin dans l'intérieur du testicule et s'unissent aux ampoules spermatiques, avec lesquelles. ils entrent plus tard en communication.

e. Transformation des diverses ébauches du système uro-génital. — Chez le fœtus humain de huit semaines, il est impossible de distinguer le sexe sans se servir du microscope. Toutes les parties constituantes de l'appareil uro-génital sont situées, à droite et à gauche de la ligne médiane, dans la région lombaire. Sur

VALAblES DES OBGAXES liÊXITO-L'EIXAiBES

le plan le plus anlérienr se tiuirve le reio définitif, fwtîl or^aae en frjrme île haricot. enTel<:>ppé par la capsule sanvoale. qoî, à cette périoile du déyeloppemenl. est beaucoup plus Tolumineose que le rein lui-même. Lu peu en dehors, se voit le corps de U'olff. étroit et allongé, réuni à la paroi abdominale postéiieurv par un repli du péritoine, mésentère du rein primordial. A rextréinilé inférieure du corps de WolIT, existe un deuxième repli do périloÏDe qui s'étend ju.«qu'à la région inguinale. C'est le ligament inguinal du corps de Wolff, qui deviendra, chez le mâle, le gubentacmlmm te$ti$ lie Uunter, chez la femelle, le ligament rond de l'utérus. En dedans du corps de Wolff. m trouve située la glande génitale (testicule ou ovairej.

Plus tard. les diverses parties de l'appareil uro-génital subiront (les transformations différentes dans les deux sexes, et que nous devrons étudier successivement.

/. TBA^sroBUA-no^ ai.ys le sexe HAsa:u>. Descente des TESncrus.

— Pendant que le testicule se développe, le corps de Wolff cesse de s'accroitre; il subit des transformations différentes dans sa moitié antérieure et dans sa moitié postérieure. La moitié antérieure ou génitale se met en relation avec les canalicules séminifères pour fournir les conduits excréteurs de l'organe, les tubes droits, le réseau de Hallor et la tète de l'épididj-me. La partie postérieure du corps de Wolff s'atropliie presque complètement. II en reste seulement comme Irace les canau.\ aberrants de l'épididyme et l'organe de Gîraldés ou paradidvme, situé à l'extrémité du cordon, et composé de petits canalicules grêles, pelotonnés sur eux-mêmes et fermés en cnl-dc-sac à leurs extrémités.

Les canaux do Mullcr ne jouenlaucun râle importantdansie sexe masculin. Leur partie moyenne s'atrophie complètement, les deux extrémités seules subsistent, et donnent, la supérieure, l'hydatidc non pédiculéo de l'épididyme, l'inférieure, l'utricule prostatique, iiïuivant les espèces, l'utricule prostatique a une importance plus

Vig. SB. — cytgiLùn (rtnim ■nlir)">i> hniuin -II! M trmaiBri Hertwïg. d'aprM KoIlik«r,. — >r. orniie snrréDal droit: rj. nia pnmqrliaJ «a «ii Walffi r. «io ^»acke; eW. cmo VolS: qH, litnmcDt iDt,iii<isJ <li primordiAl ^bcrDatrnlnai d# llun iigwnrDt rond de l'ot^ni*, : re. n r. *M>ie; j. gUn-le |2^DJUle.

OU moins grande. On Ta comparé parfois à Tutérus et décrit sous le nom d'utérus mâle; d'après Tourneux, dans l'espèce humaine, elle répond plutôt au vagin.

Quant à Thydatide non pédiculée de l'épididyme, c'est une petite vésicule tapissée d'épithélium cylindrique vibratile ; en un point de son trajet, elle possède un orifice infundibuliforme, que Waldeyer compare au pavillon de la trompe utérine.

Le testicule ne reste pas, chez l'homme, à la région lombaire, au niveau de laquelle il s'est développé. Déjà au troisième mois de la vie intra-utérine, il est situé dans la fosse iliaque interne. Au cinquième et au sixième mois, il est placé à la face interne de la paroi abdominale antérieure, contre l'anneau inguinal interne. Plus tard, vers le huitième mois, le testicule pénètre dans l'intérieur du canal inguinal ; il en sort dans le cours du neuvième mois pour venir se placer dans les bourses. Nous avons à rechercher par quel mécanisme se fait cette migration. L'agent principal en est le gubernaculum de Hunter qui, par son extrémité supérieure, est uni à la tête de l'épididyme, tandis que son extrémité inférieure se continue avec le derme cutané de la région inguinale, après avoir traversé la paroi abdominale. Ce ligament fibreux possède également des fibres musculaires qui lui sont annexées. Aussi pensait-on autrefois que c'était la contraction de ces fibres musculaires qui le transformait en organe actif de la descente du testicule. On s'accorde à penser aujourd'hui qu'il s'agit ici simplement d'un phénomène d'accroissement inégal, le bassin et les parties molles qui lui sont annexées prenant un très grand développement, tandis que le gubernaculum de Iluntcr conserve son petit volume. Il en résulte que le testicule retenu en bas par ce lien fibreux occupe une position de plus en plus basse, qui l'amène en contact avec l'anneau inguinal interne. Un autre point sur lequel les opinions se sont également modifiées, c'est le mode de formation des enveloppes des bourses. D'après l'opinion ancienne, le testicule, dans son mouvement de descente, refoulait devant lui tous les plans constituants de la paroi abdominale, et s'en formait autant d'enveloppes. Cette manière de voir reste vraie pour le crémaster et pour la tunique fibreuse commune, dans lesquels on peut reconnaître la continuation des fibres aponévrotiques et des fibres musculaires du petit oblique invaginées de haut en bas, mais elle ne l'est pas pour la tunique vaginale. Ce n'est pas le testicule qui, dans sa descente, refoule devant lui le péritoine et s'en coiffe; mais.

en même temps que le testicule arrive en contact avec l'anneau inguinal interne, il se forme une évagination du péritoine, appeU*^ (liverticule vaginal du péritoine, qui refoule progressivement ^^ paroi abdominale pour constituer peu à peu le canal vagino-pé<^* tonéal. Cette indépendance de la migration testiculaire et de la fc^^' mation du canal vagino-péritonéal est démontrée par des faits se:^ ^'

Fig. 99. — Schéma du développement do l'appareil génito-urinairo (Henle). Type masciilin. — a, rein; 6, uretère; c, vessie; «/, oaraq'ue; é», urètre; /", corps do Wolff; y» condait excréteur du corps de WuItT, qui, chez l'homme, formera le caual déférent: A, conduit de Mûllor. qmi, chez la femme, formera la trompe; i, utricule prostatique, formé par la fasioo des ranaai do Millier; k, glande séminale; m, sinus uro-génital; nn\ verge et corps caverneux aux dépens du tubercule génital.

blables à ceux signalés dès longtemps par Dupuytren, et retrouvés depuis lors par bon nombre de chirurgiens, faits dans lesquels, avec une migration incomplète (ectopie du testicule), il y a une hernie congénitale dans les bourses, ou encore une variété particulière d'hydrocèle à laquelle on donne le nom d'hydrocèle congénitale. Ainsi donc, dans les faits auxquels nous faisons allusion en ce moment, le testicule n'a jamais franchi I*anneau inguinal, et cependant le canal péritonéo-vaginal, prolongement de la séreuse péri-

tonéale, existe; preuve qu'il n'y a pas une corrélation intime entre les deux phénomènes. Les recherches récentes de Bramann ' ont grandement contribué à faire admettre cette manière de voir, aujourd'hui généralement adoptée.

g. Transformation dans le sexe féminin. Descente des ovaires» — Les modifications que subit l'appareil génital interne dans le sexe féminin sont pour ainsi dire en sens inverse de ce qu'elles étaient dans le sexe masculin. Nous avons vu, en effet, dans ce dernier, le canal de Wolff donner naissance au canal déférent, et les canaux de Millier disparaître en presque totalité. Dans le sexe féminin, au contraire, ce sont les canaux de MûUer qui persistent, et qui jouent le rôle principal, puisqu'ils vont donner naissance à la trompe et à l'utérus; les canaux de Wolff, au contraire, disparaissent en presque totalité, du moins chez la femme; car, chez certains animaux, tels que les ruminants, ils persistent en donnant naissance à des canaux particuliers connus sous le nom de canaux de Gartner.

Toutefois, le corps de Wolff, s'il s'atrophie presque complètement dans le sexe féminin, laisse comme traces de son existence certains vestiges importants à connaître, car ils jouent un grand rôle dans la production des kystes de l'ovaire. On leur donne le nom de parovarium ou organe de RosenmûUer. Du reste, il faut distinguer ici, comme dans le sexe mascuHn, au corps de Wolff' deux parties, une antérieure et une postérieure.

La partie antérieure, c'est-à-dire la portion génitale du corps de Wolff, celle qui, dans le sexe masculin, devient la tête de l'épididyme, donne naissance, dans le sexe féminin, au parovarium ou époophoron. Situé dans le ligament large, entre l'ovaire et le canal de Mûller, il consiste en un canal longitudinal, reste de l'extrémité supérieure du canal de Wolff, sur lequel viennent s'aboucher dix à quinze canalicules transversaux. La partie postérieure du corps de Wolff qui, dans le sexe masculin, fournissait le paradidyme et les canaux aberrants de l'épididyme, s'atrophie également dans le sexe féminin, en donnant naissance au paroophoron, situé en dedans de l'ovaire dans le ligament large, et

i. Bramann, Beitrag zur Lehre von dera Descensus Testiculorum und dem Gubernaculum Hunteri des Menschen {Arch. fur Anat. und Entwick. Gesch. von His und Braune, 1884); Idem, Der Processus vaginalis und sein Verhalten bei Stôrungeh des Descensus Testiculorum {Arch. de Langenbeck, 1890, vol. XL. l** livraison).

z50 MALADIES DES ORGANES GËMTO-URINAIRES

représenté chez l'adulte par un petit nombre de canalicules et 4e corpuscules kystiformes,

A l'inverse des canaux de WollT, les canaux de Muller persistent dans le sexe féminin, et subissent des transformations importante»* aboutissant à la formation de l'utérus et des trompes. A leut entrée dans le bassin, les deux canaux de Mijiler se rapprochent l'un de l'autre, au point de se fusionner sur la ligne médiane, et *V leur fusion résultent l'utérus et te vagin. Leur partie externe ^^

- Sch«inm «a

, T™ie;rf. oaraqncie. uriiTP!^. corp* de Wdff; j, «uduii «cr*i«

deWoltf; h

, canal de Mflllcr: t. ui*rai forni* juj U fusion dn cuaui di> MOller;

«Bénii^™;.

(. Ilgamcnl du rein priinordi»!, qui fornior» le ligiment roud de l'alfru:

«, luborcolo gënim^o. siUop p#uiul; ji. glandei de Binholin.

supérieure donnera la trompe. Chez l'embryon humain, le processus de fusion des canaux de Muller commence pendant le deuxième mois. Lorsque les deux canaux de Muller se soat fusionnés, la cloison qui les sépare s'amincit, puis se perfore; il en résulte un tube unique, le sinus génital, qui, dans le courant du sixième mois, se différencie pour donner naissance à l'utérus et au vagin. Ce mode de développement rend facilement compte des vices de conformation de l'utérus et du vagin dont nous auroos à parler, et dans lesquels ces conduits sont doubles, par ftersistance de la cloison qui les séparait au début. L'utérus n'étant

qu'une continuation de la cavité de la trompe, on comprend aussi aisément ces faits dans lesquels la cavité utérine se prolonge dans la trompe, donnant naissance à des utérus bicornes, semblables à ceux qu'on observe chez un grand nombre d'animaux.

Les ovaires, comme les testicules, subissent un mouvement de descente qui, de la région lombaire, les amène dans la cavité du petit bassin ; mais ils ne traversent point la paroi abdominale, du moins à Tétat normal. Leur évolution se fait aussi aux dépens du ligament inguinal du corps de Wolff, qui persiste pour donner naissance au ligament rond. Comme dans le sexe masculin, il se produit une évagination du péritoine accompagnant le ligament rond dans Tintérieur du canal inguinal.

On lui donne le nom de canal de Nûck; on explique facilement par sa présence certaines formes d'hydrocèles de la grande lèvre, et les hernies inguinales congénitales chez la femme. Enfin, exceptionnellement, il peut se faire que Tovaire traverse le canal inguinal chez la femme, comme le testicule chez Thomme, pour donner naissance à certaines variétés d'ectopie ovarienne ou hernies inguinales de Tovaire, d'origine congénitale.

3« DÉVELOPPEMENT DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES ET DE LA PORTION TERMINALE DU TUBE DIGESTIF

Le développement des organes génitaux externes se fait indépendamment de celui des organes génitaux internes; mais il est intimement lié à la formation de la dernière portion du tube digestif qui va constituer l'anus; aussi, comme nous l'avons déjà dit, ne devons-nous pas séparer l'étude de ces questions.

A propos des organes génitaux externes, nous pouvons répéter la même remarque que nous avons déjà faite au sujet des organes génitaux internes, à savoir que, dans les premières périodes du développement, il est impossible de distinguer l'un de l'autre les deux sexes; d'où les prétendus exemples d'hermaphrodisme.

Les canaux de Wolff et de Millier viennent s'ouvrir dans l'allantoide qui s'est formée par évagination de la paroi antérieure de l'intestin terminal. Ces canaux représentant les conduits d'excrétion de l'urine et des organes génitaux internes, on donne à cette portion de l'allantoïde dans laquelle ils viennent s'aboucher le nom de sinus uro-génitaL L'allantoïde elle-même est en communication

avec la portion terminale de Tintestin à laquelle la rattache son origine. Il en résulte l'existence d'une cavité dite cloaque, permanente dans certaines classes d'animaux, tels que les amphibiens, les reptiles et les oiseaux, transitoire seulement chez l'homme et les mammifères, cavité dans laquelle sont déversés à la fois les matières fécales provenant de l'intestin, l'urine et les produits sexuels, venant du sinus uro-génital.

Nous avons à rechercher par quel mécanisme se fait chez

l'homme la subdivision du cloaque en deux parties, une partie antérieure qui représente Tabouchement au dehors du sinus uro-génital, et une postérieure qui sera l'abouchement de l'intestin terminal ou l'anus.

Cette étude a été faite avec beaucoup de soin dans ces dernières années par M. Retterer \ 11 résulte des recherches de cet auteur qu'en même temps que la cloison qui sépare, au fond du cloaque, le sinus uro-génital de l'extrémité inférieure du rectum, s'accroît de haut en bas, on voit se former sur les parties latérales de ce même cloaque, deux replis verticaux qui s'unissent avec l'éperon ci-dessus pour constituer la cloison complète qui séparera en avant le sinus urogénital, de l'anus en arrière. Déjà l'existence de ces replis latéraux avait été indiquée par Rathke; d'où le nom de replis de Rathke. C'est cette cloison qui, en s'épaississant d'avant en arrière, constituera le périnée, et contribuera à isoler l'anus des organes génitaux externes.

Voyons maintenant comment se forment ces derniers organes. Tout d'abord le cloaque se présente sous forme d'une fossette, ouverte au dehors par une simple fissure. Plus tard, il est entouré

Fig. 101. — Schéma des or^^anos urogénitaax d'uo maininif(.'re à an stado recalé du dévoloppcmont (Hortwig, d'après Allen Thompson). (Los organes sont vas do profil, sauf les canaux do M&ller et de W'olff, qui se montrent par leur face antérieure., S, uretère gauche; ¥, vessie; 5, ouraquc; o/, glande génitale (ovaire ou testicule); W, corps de Wolff gauche ; te, canal do Wolff; m, canal de Millier; ge, cordon génital, formé par les canaux de Wolff et de Miillcr. enveloppés d'une gaine commune ; i, rectum : ug, sinus uro-génital; c/>, tubercule génital, qui deviendra le clitoris ou le pénis ; t«, bourrelet génital, aux dépens duquel se formeront les grandes lèvres on le sac scrotal.

1. Réitérer, Sur roriuine et révolution de la région ano-génitale des mammifères {Journal de Vanal. et de la phy$,, 1890).

de chaque côté par une saillie, appelée bourrelet génital. En même temps apparaît, à sa partie antérieure, nne petite saillie qui constitne \b tubercule génital ; ce tubercule lui-même est pourvu sur sa face inférieure d'un sillon, sillon génital, qui s'étend jusqu'au cloaque et prolonge en avant son orifice,

Au même moment se passent les phénomènes que nous venons d'indiquer plus haut et qui aboutissent à l'isolement du sinus urogénital d'une part, et à la formation de l'anus d'autre part. Grâce

le. mur (!]ii(Iiéliii1, lonaÎDé gland aui deux tiors. Lk luur éiiithiUia] balanique.

à l'augmentation de hauteur du périnée, l'anus se trouve refoulé en arrière, et les bourrelets génitaux reportés en avant. A ce moment, il est impossible de distinguer l'un de l'autre les deux sexes. Mais, à partir du quatrième mois, des transformations se produisent, qui aboutissent à la différenciation des sexes.

Dans le sexe féminin, le tubercule génital va former le clitoris; le sinus uro-génital va rester ouvert et constituer le vestibule du vagin; les bourrelets génitaux restant isolés l'un de l'autre constituent les grandes lèvres; les replis génitaux existant de chaque côté du sillon génital forment les petites lèvres.

Dans le spxe masculin, li's transformations qui se produisent sont beaucoup plus profonilos. Le tubercule génital s'allonge c^nsiilérablement pour donner naissance au p(!'nis, l'analo^rue du clitoris. En ni6me temps, le sillon génital se ferme par soudure île ses bords pour constituer l'urètre. Toutefois la constitution du canal urtl'tral est moins simple qu'on ne pourrait se la figurer tout d'abord. Elle no se fait pas d'un seul jet, dans toute l'étendue de te canal : ce point particulier a éié parfaitement élucidé par les recherclios do Tourneux '. La gouttière ou sillon uréfral existe seulement dans tonte la longueur du corps de la verge; le gland

QQ

Fis. 103. - Sceir — Loa coopps A ei U portcni sur oD y remarqua la Isnie urritralo i

lants huniaiu dx S.5-11 ceul. (TannuDX.) \A, uon enrôle recoiirort par lo [irépiicB; anljve dfbancrit en S.

n'y participe pas, de sorte que la portion balanique de l'urètre se développe isolément. Voici du reste comment M. Tourneux décrit ce développement : Tout d'abord le tubercule génital renferme dans son épaisseur une lame épithéliale, verticale et médiane, qui s'étend le long de la face inférieure du tubercule génital, depuis sa racine jusqu'à son sommet. A la fin du second mois, la fente urogénitale se jirolongo graduellement en avant sous forme d'une gouttière qui se creuse dans le boni cutané de la lame urétrale. Au Commencement du Iroisième mois, celle gouttière existe dans toute la longueur du corps de la verge, le gland excepté. Pendant le cours du troisième mois, la portion de lu lame épithéliale qui répond au gland, bourgeonne au dehors et forme, li; long de la face inférieure de cet organe, une crête longitudinale (mur nu rempart épithélial du gland) qui se termine vers le sommet par une houppe

plus élevée. En même temps les bords de la gouttière urétrale convergent et se fusionnent sur la ligne médiane, donnant naissance à la portion^pongieuse de Turètre. Cette soudure, qui débute en arrière, s'étend progressivement en avant, réduisant de plus en plus l'ouverture de l'urètre à l'état d'une fente ou fissure longitudinale (fente ou fissure urétrale).

Vers la fin du troisième mois, la fente urétrale avoisinant la base du gland se prolonge en avant par une gouttière creusée dans le bord libre du mur épithélial. Cette gouttière progresse graduellement, au fur et à mesure qu'elle se referme en arrière, pour constituer la portion balanique de l'urètre. De sorte que, comme nous le disions en commençant, la portion balanique et la portion spongieuse ou pénienne de l'urètre se développent isolément. Ce mode de développement est très important à connaître pour le chirurgien. Par là, nous comprenons en effet les cas dans lesquels la gouttière urétrale reste ouverte en un point de son trajet, et donne naissance au vice de conformation connu sous le nom d'hypospadias.

D'autre part, le développement isolé des deux portions balanique et pénienne nous rend compte de ces cas fréquents dans lesquels la portion balanique de l'urètre est absente, et où le canal vient s'ouvrir à la base du gland.

En môme temps que le tubercule génital évolue, comme nous venons de le dire, pour constituer la verge et l'urètre dans le sexe masculin, les deux bourrelets génitaux qui, chez la femme, restaient isolés et constituaient les grandes lèvres, se soudent sur la ligne médiane, chez l'homme, pour former le sac scrotal. Que si cette soudure fait défaut, et si, en même temps, la gouttière urétrale reste ouverte en un point, le tubercule génital étant en môme temps très peu développé en pareil cas, l'apparence sera celle qu'on observe dans le sexe féminin; on aura donc une variété d'hermaphrodisme. Toutefois la présence des testicules dans chacune des deux moitiés du scrotum pourra permettre de déterminer le sexe. Inversement, chez la femme, un développement exubérant du clitoris pourra donner l'apparence extérieure du sexe masculin, et l'embarras deviendra plus grand encore dans les cas où les ovaires étant sortis par l'orifice externe du canal inguinal, sont contenus dans les grandes lèvres, où ils peuvent être pris pour les testicules.

Sous le nom d'exstrophie ou extroversion de la vessie, on désigne un vice de conformation caractérisé par Tabsence de la paroi vésîcale antérieure dans une plus ou moins grande étendue, et la saillie de la paroi postérieure qui vient former tumeur à Thypogastre. Toutefois ce terme est loin de caractériseï* d'une façon <îomplète le vice de conformation que nous avons en vue en ce moment. Il en est ici comme du mot bec-de-lièvre appliqué à ces divisions très étendues de la mâchoire supérieure dans lesquelles la solution de continuité porte non seulement sur la lèvre, mais encore sur le bord alvéolaire, sur la voûte et le voile du palais dans toute leur étendue. De même, dans le vice de conformation auquel on donne le nom d'exsLrophie de la vessie, la solution de continuité porte à la fois sur la paroi abdominale, la vessie et le pubis; c'est, en un mot, une fente abdomino-vésico-pubiemie ; et cette remarque a, comme nous le verrons, une très grande importance au point de vue du traitement.

Il s'agit ici d'un vice de conformation rare; partout Ton trouve citée la statistique de Puech, d'après laquelle on aurait rencontré 7 fois l'exstrophie vésicale sur 700 000 naissances, ce qui donnerait une proportion de 1 pour 100 000; la fréquence serait plus grande d'après Neudorfer, qui arrive à une proportion de 2 pour 100 000. Quoi qu'il en soit, l'exstrophie vésicale est rare. Pendant les huit années de notre séjour aux Enfants-Assistés, nous avons eu l'occasion d'en observer quatre cas, dont deux chez des garçons, et deux chez des filles. Mais ce chiffre égal dans les deux sexes est dû uniquement au hasard; car toutes les statistiques s'accordent à reconnaître la fréquence beaucoup plus grande de Texstrophie dans le sexe masculin, dans la proportion de six ou sept contre un, dit-on habituellement.

Anatomie pathologique. — Tous les faits ne sont pas identiques; aussi est-il nécessaire d'établir dans leur étude une classification.

On peut, à cet égard, adopter la division suivante :

1° Ectopie de la vessie sans division de ses parois,

2** Fissure vésicale supérieure,

3** Fissure vésicale inférieure,

4° Exstrophie complète de la vessie.

A la première variété, ectopie de la vessie sans division de ses parois, peut se rapporter l'observation si souvent citée de Froriep et Gusserow, qui a trait à un prolapsus vésical au travers de Touraque resté béant. Dans ce cas, il n'y avait pas de fissure portant, soit sur la verge, soit sur Tabdomen et le pubi^. Toutes ces régions étaient normales, Tombilic était situé à une distance normale du pubis. La vessie seule était anormale. Elle représentait un long tube fermé; t^ouraque, véritable prolongement supérieur de la vessie, au lieu de se rétrécir en remontant du côté de l'ombilic, se terminait en un cul-de-sac très dilaté. Au moment de la chute du cordon, l'ouraque resta ouvert, formant un large orifice sous-ombilical, par lequel on pénétrait facilement dans la vessie. Peu à peu la paroi postérieure de la vessie vint faire hernie au dehors, constituant ainsi un prolapsus vésical avec évagination de ses parois. Il s'agissait là d'un cas de persistance funiculaire de l'ouraque qui, après la chute du cordon, avait donné lieu à une fistule urinaire ombilicale. Sous l'influence des cris de l'enfant et de la pression intraabdominale, la paroi postérieure de la vessie se serait invaginée dans l'intérieur de l'ouraque pour former un prolapsus vésico-ombilical tout à fait paradoxal que l'on pourrait opposer au prolapsus vésical ordinaire. Voici, du reste, l'observation détaillée de ce cas curieux:

Gusserow vit l'enfant trois jours après sa naissance. Les oi^anes génitaux mâles étaient bien conformés. La paroi abdominale était normale à la région hypogastrique, sur une hauteur de six centimètres. A partir de ce niveau, on trouvait une ouverture circulaire, large de quatre centimètres, entourée d'un rebord arrondi, tuméfié. Le fond de cette ouverture, situé à la profondeur d'un centimètre, était tapissé d'une muqueuse rouge et plissée. Si l'enfant était tranquille, la cavité s'enfonçait davantage; si, au contraire, il s'agitait, l'excavation faisait place à une tumeur, 5i l'on soulevait l'enfant, l'urine s'écoulait par l'urètre; sinon, elle s'écoulait constamment par l'orifice anormal. On pouvait par là introduire une sonde à une profondeur de six centimètres. Si J'enfant criait violemment, le fond de l'excavation se soulevait, sortait peu à peu de l'orifice, et formait un véritable sac qui pensait au dehors jusqu'à un centimètre de la racine du pénis. Ce sac, d'aspect velvétique, présentait au niveau de sa partie la plus .saillante, deux petits orifices en entonnoir, éloignés l'un de l'autre de quatre centimètres; c'était l'orisfice vésical de uretères par les- «quels l'urine s'écoulait goutte à goutte.

Kiumisson. — Maladies chirurg. 17

L'orifice anormal par lequel la vessie faisait issue fut recouvert de diachylon; il diminua rapidement d'étendue pendant les trois semaines que Tenfant vécut, de sorte qu'au moment de la mort, il ne mesurait plus que deux centimètres de diamètre. L'autopsie fut faite par Froriep. En introduisant l'index par l'orifice cutané, on pénètre en bas dans la vessie. La partie supérieure de l'orifice abdominal est plus froncée que les autres points; c'est là que devait s'insérer primitivement le cordon ombilical. La vessie se dirige en haut et s'abouche à l'orifice sous-ombilical en se soudant à ses bords. Les muscles grands droits, ainsi que la ligne blanche et la couche du tissu cellulo-graisseux sous-cutané, étaient normaux.

La vessie n'est pas toujours divisée dans toute sa hauteur; quelquefois, la fissure porte seulement sur sa partie supérieure. C'est le cas de beaucoup le plus rare, car, d'après Karewski, il n'en existerait que deux observations; dans d'autres cas, la partie supérieure de l'organe est normalement conformée; la fissure porte seulement sur sa partie inférieure. Mais les faits les plus fréquents sont ceux d'exstrophie totale.

Ici la vessie forme à la région hypogastrique une tumeur saillante, généralement arrondie, qui confine en haut à l'ombilic situé beaucoup plus bas qu'à l'état normal, et qui, par sa partie inférieure, repose sur la région pubienne, et se confond presque avec les organes génitaux demeurés rudimentaires. Nous en donnerons comme exemple le fait suivant que nous avons pu observer à la clinique Baudelocque, grâce à l'obligeance du professeur Pinard :

11 s'agissait d'une petite fille née le 13 décembre 1890, dans le service de M. Champetier de Ribes, à l'hôpital Tenon. L'accouchement avait été gémellaire. Le premier enfant, bien conformé, pesait 2430 grammes; le deuxième, atteint d'exstrophie, était chétif et ne pesait que 2140 grammes. La grossesse avait d'ailleurs été normale; on ne retrouve dans les antécédents rien qui puisse mettre sur la voie de l'origine du vice de conformation que nous avons pu examiner. A la région hypogastrique se voit une tumeur rouge, saillante, tapissée de muqueuse, du diamètre d'une pièce de deux francs environ. Immédiatement au-dessus de cette tumeur, la coiffant pour ainsi dire, se voit l'insertion du cordon. A la surface de la muqueuse font saillie deux mamelons répondant à l'orifice des uretères; toutefois cette saillie a été un peu exagérée par le dessinateur; les urines s'écoulent

incessamment par ces deux oriUccs. Les grandes et les petites lèvres restent écartées les unes des autres et ne se réunissent pas en avant pour former la commissure antérieure de la vulve ; l'anus est un peu déplacé en avant, de sorte que le périnée a très peu de hauteur. Quand on explore la région pubienne, on sent que l'index s'enfonce entre les branches horizontales du pubis; en un mot, la symphyse pubienne fait défaut.

On retrouve dans cette observation tous les caractères habituels de l'exstropbie vésicale complète : saillie de la paroi postérieure

de la vessie à la région hypogastrique ; orifices des uretères visibles à la surface de la muqueuse; déplacement par en bas de l'ombilic qui vient coiffer la tumeur; fissure portant îi la fois sur la paroi abdominale, sur les organes génitaux et sur le bassin; absence de la symphyse pubienne. Du reste, il y a sous ce rapport de grandes différences entre les malades; tandis que. chez les uns, l'écartement des pubis ne dépasse pas 3 à 4 centimètres, on en a vu chez lesquels cet écartement atteignait 6 à 8, et même 12 centimètres. Ces caractères se retrouvent dans le sexe masculin où, comme nous l'avons dit, l'exstropbie de la vessie existe beaucoup plus fréquemment. Ici, la iîssure porte sur la face dorsale supérieure de la verge, qui, du reste, est excessivement courte, coudée sur elle-même, dentelle sorte que sa face supérieure est appliquée sur la région pubienne, sous la forme d'un mamelon bilobé, très pea saillant. Le prépuce, au contraire, ici comme dans les cas d'épis-

padiiis simjile, est très exubérant ilu cùté de la face inférieure de la verge, et nous verrons, à propos de la médecine opératoire, quel parti les chirurgiens ont lire de cette disposition. Le plus souvent, les malades alTectès d'exstrophic de la vessie sont atleints en même temps d'ectopie tesliculaire, soit que les deux testicules soient restés inclus dans l'abdomen, ou que l'un d'eux seulement occupe sa place normale dans le scrotum, l'autre étant dans l'abdomen ou dans l'intérieur du canal inguinal. La prostate est absente, les vésicules séminales sont également absentes ou très peu développées; les canaux éjaculateurs qui en partent viennent s'ouvrir sur un petit tubercule existant à la base de la gouttière pénienne. Une des circonstances anatomo-pathologiques les plus importantes, en ce qu'elle aggrave singulièrement le pronostic de cette malformation, c'est l'absence du sphincter vésical- Elle enlève en effet toute chance de voir se rétablir la fonction du réservoir urinaire, c'est-à-dire de restituer à la vessie le pouvoir de conserver les urines. Cependant, Thierfelder, au dire de Trendelenburg, aurait constaté dans un cas, à l'autopsie, l'existence de fibres sphinclériennes. Une autre circonstance fort importante également, c'est l'existence de coudurea des uretères. Partant de la muqueuse vésicale, ils plongent dans le petit bassin, et se coudent ensuite pour remonter jusqu'au rein ; de là, fréquemment, la dilatation des uretères et des phénomènes de pyélo-néphrite.

Les muscles du périnée sont peu développés ; quant aux grands droits de l'abdomen, ils sont normaux comme insertions; ils sont seulement écartés l'un de l'autre, et l'on sent parfois, île chaque côté de la tumeur, la crête saillante formée par les deux lèvres de l'aponévrose abdominale; il existe aussi une bride fibreuse reliant l'une à l'autre les deux moitiés disjointes du pubis. C'est tout k fait exceptionnellement, comme dans le cas de lïigaud.que la symphyse est conservée. Il est des faits dans lesquels le sacrum s'est enfoncé en avant entre les deux os iliaques, de manière â diminuer le diamètre antéro-postérieur du bassin.

Jusqu'ici nous avons fait allusion aux cas habituels d'exstrophie de la vessie; mais il est des malformations encore plus complexes, dans lesquelles la fente abdoraino-vésico-pubienne se complique de Vexisteuce d'une fente intestinale; ce sont ces cas que itecklinghausen a signalés dans son étude sur le spina-bifida, el qu'il a désignés sous le nom de fentes abdomino-vésico-intestinales {Sauchblaaendarmspalte) .

Outre les inconvénients de Texstrophie de la vessie, le malade présente un anus contre nature vésical. Celui-ci porte sur la fin de l'iléon, dans le point où s'insère le canal vitellin, ou bien encore sur le cœcum, qui peut être dépourvu d'appendice iléo-cœcal. Parfois l'intestin prolabé au dehors fait une saillie en forme de boudin ou de pénis, suivant la comparaison d'Ahlfeld. Nous en donnerons comme exemple le fait suivant emprunté au livre de von Ammon : Pendant la vie* de l'enfant qui fait le sujet de cette observation, on remarquait, dans la région pubienne, une tumeur rougeàtre, percée de deux orifices latéraux par où suintait l'urine. Sur la ligne médiane de la tumeur prolabée se trouvait l'orifice anal. De chaque côté, se voyait l'une des moitiés du pénis. L'ombilic était très abaissé, presque jusqu'au niveau de la vessie. L'autopsie démontra : 1® l'absence complète de la paroi vésicale antérieure; 2° l'absence partielle du gros intestin, qui se terminait en cul-de-sac au niveau du sacrum ; 3** l'abouchement de l'intestin grêle au dehors ; 4" un arrêt de développement considérable de la paroi abdominale ; 5** l'arrêt des testicules dans la région lombaire; 6° l'absence totale d'urètre due à la fissure pénienne.

A côté de l'anus contre nature oji peut rencontrer, dans Texstrophie vésicale, bon nombre d'autres malformations. Ce sont, par exemple, des hernies, soit inguinales, soit ombilicales, des prolapsus du rectum et de l'utérus, des spina-bifida, des pieds bots, des becs-de-lièvre, etc. Parfois plusieurs de ces malformations sont associées sur un même sujet. M. Broca * a présenté, il y a quelques années, à la Société anatomique, un fait intéressant sous ce rapport. Il s'agit d'un fœtus à terme, du sexe masculin, chez lequel on rencontrait, à côté d'une exstrophie de la vessie, des malformations multiples du côté de l'intestin; il y avait absence de torsion de l'intestin grêle. Il n'existait pas d'anus vésical, mais une disposition très voisine; c'est-à-dire que l'intestin grêle se terminait en cul-de-sac adhérant à la partie postérieure de la vessie ; l'anus et le rectum faisaient défaut. A ces vices de conformation multiples se joignaient une hernie ombilicale ; une double ectopie des testicules restés inclus dans l'intérieur de l'abdomen, et enfin un spina-bifida lombaire. Arrivées à ce degré de complexité, les malformations revêtent le caractère de véritables monstruosités et sont incompatibles avec l'existence.

1. Bull, de la Soc. anatomiqtie, 5* série, t. I, p. 791 à 813.

Étude clinique. — L'exstrophie vésicale constitue pour les malheureux qui en sont atteints une des infirmités les plus pénibles. Sa première conséquence, c'est l'écoulement incessant de l'urine par l'orifice des uretères ; cet écoulement se fait, soit goutte à goutte, soit par jet sous l'influence des efibrts ou d'une irritation de la muqueuse vésicale. L'urine souille constamment les vêtements, les malades exhalent une odeur affreuse, d'autant plus que les frottements subis par la muqueuse vésicale ne tardent pas à déterminer une irritation de cette muqueuse, cause elle-même d'une fermentation ammoniacale; de là, une sécrétion muqueuse et glaireuse abondante ; de là, des ulcérations et du suintement sanguin, souvent même des dépôts phosphatiques. En coulant incessamment sur les parties voisines, l'urine ammoniacale détermine sur la peau de la partie inférieure de l'abdomen, de la partie supérieure des cuisses et du scrotum, des excoriations fort douloureuses. Un autre inconvénient beaucoup plus grave encore de l'inflammation vésicale, c'est qu'elle se propage à l'orifice des uretères, et remonte sous la forme de pyélo-néphrite ascendante, qui souvent détermine la mort. A cette inflammation d'origine vésicale se joignent les conditions mécaniques, comme la coudure des uretères dont nous avons déjà parlé, déterminant la dilatation de ces conduits, la stagnation de l'urine, et hâtant le résultat fatal. La mortalité est donc grande, et rarement les malades atteints d'exstrophie vésicale atteignent l'âge adulte ; ils présentent la pâleur, la maigreur, la sécheresse des téguments, qui caractérisent la cachexie urinaire, et succombent de bonne heure. Il est toutefois des exceptions à cette règle, et l'on a vu des malades, en dépit des conditions misérables où les réduit leur infirmité, arriver à l'âge adulte et même à la vieillesse, puisque l'un d'eux a atteint cinquante ans.

Au point de vue génital, la situation de ces malheureux est plus déplorable encore. On a vu cependant des femmes, en dépit d'une infirmité aussi repoussante, devenir enceintes et pouvoir accoucher sans accident; cependant, en général, dans ces conditions, l'accouchement est suivi de prolapsus utérin. Dans d'autres cas, la parturition est difficile, en raison de l'existence d'un rétrécissement du bassin. Chez l'homme, l'atrophie des oiçanes génitaux externes rend généralement impossible la copulation; mais les désirs vénériens sont loin d'être toujours abolis. Du reste, l'ectopie testiculaire, si fréquente en pareil cas, rend habituellement ces malades inféconds.

Pathogénie. — C'est là la partie la plus difficile de la question, et Ton ne saurait encore, à l'heure actuelle, la considérer comme définitivement fixée. Notons d'abord que nous retrouvons ici l'erreur si souvent commise dans l'étude pathogénique des malformations; c'est celle qui consiste à leur assigner pour causes des lésions traumatiques ou pathologiques, analogues à celles qui déterminent les maladies des organes arrivés à leur état complet de développement. Ainsi, en ce qui concerne Texstrophie de la vessie, on a pensé que sa cause était dans une rupture de la paroi vésicale antérieure. L'urètre étant oblitéré, l'urine s'accumulerait dans le réservoir urinaire au point de le faire éclater.

On a peine à croire qu'une aussi pauvre théorie ait pu être admise par des hommes de valeur, tels que Breschet, Duncan, Rokitansky, Roser. Elle est en effet en contradiction formelle avec les faits. Non seulement, il n'y a pas oblitération de l'urètre dans l'exstrophie vésicale, mais la fissure anormale se continue sur la paroi urétrale supérieure sous la forme d'épispadias. Du reste, une rupture du réservoir urinaire pût-elle expliquer l'exstrophie de la vessie, qu'elle serait incapable de nous rendre compte de la fissure de la paroi abdominale et de l'absence de la symphyse pubienne, qui sont, comme nous le savons, des éléments essentiels de cette malformation. On a d'ailleurs cité des cas dans lesquels, à la suile d'une imperforation de l'urètre, la vessie a pu acquérir une distension suffisante pour apporter un obstacle à l'accouchement, sans que, cependant, il se soit produit d'extroversion.

Une théorie voisine de la précédente, mais celle-là plus plausible, c'est celle qui est défendue par Ahlfeld *. D'après lui, le fait initial, c'est le changement de direction de la vésicule ombilicale, qui, au lieu d'être dirigée du côté de l'extrémité céphalique, comme à l'état normal, est entraînée vers l'extrémité caudale de l'embryon ; c'est la traction exercée sur le canal omphalo-mésentérique qui met obstacle à l'occlusion de la fente abdominale. Dès lors, l'allantoïde n'étant plus soutenue par la paroi abdominale, se laisse distendre par les sécrétions du fœtus, et, à un moment donné , elle se rompt avant que l'urètre soit constitué. Cette théorie est passible des mêmes reproches que nous adressions à la théorie de Breschet; elle rend bien compte de la fissure de la