Mikulicz, Deutsche medic. WocïumschHft

Taide des divers procédés que nous venons d'énumérer, que nous aurions recours à la méthode de Sonnenburg, c'est-à-dire à Tabouchement direct des uretères dans la région profonde de Turotre. Mais alors nous donnerions la préférence au procédé de notre collègue Segond qui, en conservant la muqueuse vésicale pour recouvrir la fente de Turètre, exécute une opération certainement moins grave que celle de Sonnenburg. La méthode autoplastique reste comme une dernière ressource, et ici nul doute qu'il ne faille donner la préférence aux procédés à lambeaux multiples et à double plan de lambeaux (Wood, Le Fort).

Toutes les méthodes et les procédés que nous venons d'examiner sont passibles d'un même reproche. Ils sont impuissants à restaurer le sphincter vésical et à fournir par conséquent un réservoir capal)le de retenir les urines. La cause en est dans l'absence même du sphincter, dont il est le plus souvent impossible de rencontrer des traces. Néanmoins, dernièrement, un auteur allemand, Poppert', a fait connaître un procédé capable, d'après lui, de fournir une guérison radicale. L'idée consiste à enfermer dans la vessie la portion de l'urètre réparée qui contient le sphincter vésical, afin que, sous l'influence de la tension intra-vésicale, cette portion d'urètre ne se laisse pas distendre, en reproduisant l'incontinence. L'auteur a pu, par ce procédé, obtenir un résultat parfait chez un garçon de treize ans. Le premier temps de l'opération, exécuté le 8 février 1894, consista à fermer les deux tiers supérieurs de Iti fente vésicale; le tiers inférieur resta ouvert. Les parois de la vessie furent détachées à leur union avec la peau et réunies sur la ligne médiane par la suture de Lembert ; au-dessus d'elles, on réunit les muscles droits dans une étendue de 3 centimètres et demi. Dans une deuxième séance, on refit l'urètre, y compris le sphincter, en prolongeant le canal d'un centimètre et demi environ dans l'intérieur du col vésical. Restait, à la partie inférieure de la vessie, une fente de 2 centimètres, par laquelle la muqueuse faisait saillie dans les eflbrts. Cette dernière fente fut fermée par une troisième opération. Le résultat définitif est que le malade peut retenir ses urines pendant trois ou quatre heures et uriner par jet.

Nous ne mettrons nullement en doute les assertions de notre

1. Poppert, Ueber eine Méthode zurErzielung eincs normalen Blasenverschiusses der angeborener Blasen uncl Harnrôhrenspalte {Aixhiv fur Klin. Chirur., 53" Band, r Heft, p. 454).

S80 MALADIES UES ORGANES GËMTO-UHINAIRES

collègue allemand ; mais nous craignons qu'il n'y ait ici rien autre chose qu'un cas particulièrement favorable, et non une méthode capable de réaliser d'une façon absolue la guérison radicale de l'exstrophie de la vessie. Du reste, il y a lieu de tenir compte des dispositions anaLomiques qui, certainement, ne sont pas les mêmes dans tous les cas.

Nous avons déjà dit que, bien que nbus ayons eu l'occasion d'ot»ser>'er quatre exemples d'exstrophie vésicale pendant noire séjour aux Enfants-Assistés, cependant nous ne sommes jamais intervenu primitivement, soit que les enfants fussent trop jeunes et trop faibles, soït que les parents eussent refusé l'opération. Le seul cas dans lequel nous soyons intervenu, c'est celui d'una petite fîlle de quatre ans, dont la cure avait été commencée à l'hùpital fran(;.ais de Conslantinople par notre collègue, M. Lardy. Au nmmenl où nous examinons cette enfant pour la première fois, le 23 octobre 1896, elle est dans l'état suivant : L'opéi-ation a consisté en une auloplastie à double plan de lambeaux qui a recouvert la plus grande partie de la paroi muqueuse de la vessie. Il reste seulement, à la partie supérieure et à gauche de la ligne médiane, un trajet tistulcux d'un demi-centimètre de laideur environ qui laisse échapper l'urine, et, à la partie inférieure, un large orifice, admettant facilement le doi^t, à travers lequel vient faire hernie la paroi vésicale dans les efforts. Immédiatement au-dessous de ce dernier orifice, sur la ligne médiane, se voit un orifice étroit qui n'est autre chose que l'entrée du vagîn. Ce même jour, nous opérons l'enfant en cherchant à nous rapprocher du manuel opératoire indiqué par Poppert, c'est-à-dire en reconstituant, autant que possible, le canal urétral. Pour cela, entre les deux orifices que nous venons de décrire, c'est-à-dire le large orifice vésical et le petit orifice vulvaire, nous pratiquons une incision transversale, portant sur la muqueuse vésicale et la séparant de la paroi vaginale ; le décollement, commencé avec le bistouri, est poursuivi avec l'index. De chaque côt'é, l'incision transversale .se continue avec une section, elle-même horizontale, passant à travers la partie supérieure de la pelite lèvre, puis de la grande lèvre. On arrive ainsi à décoller complètement la paroi vésicale d'avec la peau et le tissu cellulaire environnant. A la paroi vésicale elle-même, reste attenante, sur la ligne médiane supérieure, la face cutanée profonde du lambeau ; on sépare ainsi la paroi cutanée superficielle du lambeau de sa paroi profonde i{ui va reformer la paroi antérieure de la

EXSTROPmB de: la VESSIK â81

vessie. A l'aide de douze ou quinze points de suture de Lembert, on reconstitue, sur la ligne médiane et dans un ;dan antùro-postérieur, d'abord la paroi vésicale, puis l'urètre au niveau duquel on ajoute quelques points de suture complémentaires. J'avais respecté intentionnellement l'orifice tistuleux que je regardais comme un canal de sùitïlé, dans le cas ou la sonde que j'avais placée dans la vessie viendrait à être oblitérée, et que je me proposais de fermer ultérieurement. Le succès opératoire fui absolument nul; l'enfant, affreusement indocile, ne supporta pas la sonde; les fils coupèrent les tissus, et elle se retrouva en lin de compte absolument dans la môme situation qu'à son entrée. Dtins ces conditions, j'abandonnai toute idée de restauration de l'urètre et du col vésical, et me contentai rie cliorclier à obtenir la guérison de l'opifice fistuleux restant sur la paroi abdominale. Deux tentatives faites dans ce sens ne furent pas plus heureuses que mon opération première, et c'est seulement le 12 juillet 189" que je |)arvins à obtenir l'oblitération de la fistule par un procédé que j'employai pour la première fois en 1886, à l'hôpital Cochin, pendant que je remplaçais M. Th. Anger, pour l'oblitération d'une fistule pénienne'. Ce procédé consiste à dessiner, tout autour de l'orifice tistuleux, une collerette de peau, au moyen d'une incision circulaire, distante de de 1 cent. 1/2 environ des bords de la fistule. Cette peau étant disséquée par sa face profonde, il s'agit de l'invaginer dans l'orifice fistuleux lui-même, de sorte que sa surface épidermique soit tournée vers la vessie, la face profonde, cruentée, 3'ap|diquant tl'ua côté à l'autre. Pour faciliter cette invagination, on passe un fil dans la peau, près de son Lord libre, fil que l'on fait ressortir à travers le col vésical en cxen;ant une Iraclion sur son extrémité libre. La même manœuvre est exécutée sur chacun des bords de l'orifice fistuleux; la peau est ainsi invagînée, et l'invagination est maintenue par trois points de suture au calgut fin. A la partie supérieure de l'orifice, il reste un petit bourrelet de peau que l'on ne peut arriver h invaginer. On est obligé de l'exciser, et on ferme, à ce niveau, avec un point de suture au catgut fin comme précédemment. Un second plan de sutures au calgut fin, comprenant trois points, est placé sur le tissu cellulo-grnîsseux sous-cutané. Enfin un lambeau cutané est rabattu au devant de la surface cruentée, et maintenu en place par un troisième plan de sutures