Jamain, thèse de doc t., Paris, 18i

2. H.-C. Wyman, Opération for congénital cxlroversion of the bladder of aa infant five days old {Med. Record, New- York, 1885, t. XXVIII, p. 646^.

de symphyse, du moins faudrait-il que les deux branches horizontales des pubis ne fussent pas trop éloignées Tune de Tautre. Cette objectin os'était présentée à Tesprit d'Antoine Dubois et de Dupuytren ; aussi s'étaient-ils proposés, dès 1806, chez un enfant né depuis quelques jours avec une exstrophie de la vessie, de réduire d'abord ce viscère, en rapprochant à l'aide d'un bandage compressif les os iliaques et les lèvres de l'hiatus abdominal, de façon à en obtenir la réunion. Mais la mort prématurée du petit malade vint les empêcher de mettre ce projet à exécution *. Cette idée a été reprise en 1881 par Trendelenburg (de Bonn), qui exécuta avec succès une opération destinée à assurer le rapprochement des deux bords de la symphyse pubienne. Voici, du reste, comment Trendelenburg lui-même décrit son opération * : Le plan opératoire comporte une double arthrotomie sacro-iliaque, d'où la mobilisation des deux os iliaques, le rapprochement des deux bords de la symphyse, puis l'avivement et la suture de la fente, après réduction de la vessie. La réunion doit descendre au moins jusqu'à la portion bulbeuse de l'urètre.

L'arthrotomie de la synchondrose sacro-iliaque est très facile et innocente, dit Trendelenburg, chez les jeunes enfants. L'enfant est couché sur le ventre; un doigt est introduit dans le rectum, à la recherche de l'interligne articulaire et de l'artère fessière supérieure. Après incision cutanée longitudinale au devant de l'articulation, on introduit un fort scalpel dans l'interligne, et l'on coupe prudemment jusqu'à ce qu'une forte pression latérale fasse basculer l'os iliaque. La partie antérieure de la synchondrose doit être divisée, non avec le scalpel, mais par simple rapprochement des deux os iliaques, afin d'éviter la blessure des gros vaisseaux du bassin. Chez les adultes, et même chez les adolescents, l'opération est beaucoup plus laborieuse. Ce n'est qu'à coups de ciseaux, et par des tractions dangereuses qu'on parvient à mobiliser les côtés du bassin. L'appareil conseillé par Trendelenburg pour réaliser le rapprochement des deux moitiés de la symphyse après la mobilisation des articulations sacro-iliaques, se compose d'une ceinture large et bien matelassée enserrant le bassin, et dont les deux extrémités se croisent sur le ventre et sont tendues de chaque côté par des poids (10 à 15 livres pour un enfant de deux ans). Les

1. Dubois et Dupuylren, Bull, de la Faculté de médecine de Paris, 1806, p. 107.

2. Trendelenburg, Zur Opération der Ectopia vesicae {Centralb. fur Chirur., 4885, t. XU, p. 857-860).

MALADIES DES ORGANES GBNITO-L'RINAinES

plates postérifures se cicatrisent facilement par première intention. La cure de la fente véaieale est renvoyée avec avant!ig;e à six ou huit semaines plus tard. Cette seconde opération commence par l'avivemetit des deux bords de la fente qui sont ensuite réunis par une suture de Lembert. Trendelenburg conseille du reste de fairp cette suture en deux temps, a|j;issant d'abord sur la vessie ellemême, puis, plus tard, sur l'urMre. 11 pense iju*en appliquant l'appareil à extension cliez de tout jeunes enfants dont le bassin est encore peu résistant, on arriverait à se passer de l'artlirotomie sacro-iliaque. C'est aussi l'opinion de Passavant ', qui déconseille l'opération sanglante et se contente du rapprochement dos deux moitiés de la symphyse à l'aide d'une ceinture munie de pelotes et de vis. Neudôrfer ' a conseillé le rapprochement et la suture de la symphyse à l'aide d'un procédé qui nous paraît plus simple que celui de Tretidelenbui^ ; il consiste à sectionner de chaque cûté les branches horizontales des pubis, puis à les rapprocher par la suture; ce procédé n'a pas encore été employé, du moins que nous sachions.

Telles sont les difTérenlcs méthodes qui ont été mises en œuvre dans le traitement opératoire de l'exslrophie de la vessie; il nous reste à les rapprocher les unes des autres pour établir leur valeur relative. Disons d'abord que M. Pousaon, ayant réuni un total de quatre-vinpl-quinze opérations, trouve quinze morts; celte statistique n'a du reste qu'une valeur relative, car beaucoup des faits qu'elle comprend soni antérieurs à la méthode antiseptique, et les accidents qui ont déterminé la mort dans beaucoup de ces cas, pourraient être évités aujourd'hui par un chirur§fien scrupuleux observateur des précautions de la chirurgie moderne. Il n'en reste pas moins vrai que, dans les six cas où les uretères ont été abouchés dans le rectum et la vessie conservée, trois fois la mort est survenue par pyélo-néphrite. C'est là il'ailleurs une méthode qui nous paraît, non seulement <langereuse, mais illogique; elle ne fait que substituer à une malformation pénible une infirmité non moins trisle, et il faudrait d'autres faits que celui de M. Tuftier, dont le malade pouvait conserver ses urines pendant dix minutes dans le rectum, pour nous rendre partisan de l'abouchement des uretères dans l'intestin. Restent la méthode autoplastique et la suture directe des bords de la fente vésicale. M. Pousson compte cinq décès

sur soixante-dix-neuf opérations par la méthode autoplastique, tandis que les quatre opérations par le procédé de Trendelenburg n'ont causé aucune mort. Je n'ai pas la prétention de me faire de ces chiffres une arme contre la méthode autoplastique; celle-ci ayant été employée un beaucoup plus grand nombre de fois, et souvent avant la période antiseptique, il n*est pas surprenant qu'elle compte des morts, tandis que la méthode nouvelle, mise en œuvre seulement dans un très petit nombre de cas, n'a pas encore donné de décès. Toutefois, nous ne saurions partager, à l'égard de la méthode autoplastique, l'opinion favorable émise par notre collègue et ami M. Pousson. Que fait-on, en effet, à l'aide de la méthode autoplastique? Reconstitue-t-on véritablement le réservoir vésical? En aucune façon. La paroi muqueuse reste étalée, et on la masque seulement à l'aide d'un lambeau cutané. Cette manière défaire n'est pas sans présenter de graves inconvénients; l'urine, au contact de ce lambeau cutané, au contact surtout des poils dont il est pourvu, s'altère; des sels phosphatiques se déposent et deviennent l'origine de calculs qui sont pour les malades la source de douleurs vives et de graves dangers; l'inflammation de la muqueuse vésicale, se transmettant aux uretères, devient le point de départ de pyélo-néphrites ascendantes. L'histoire de l'exstrophie vésicale présente à chaque instant de semblables complications. En voici un exemple, entre autres : Un enfant de huit ans avait été opéré un an auparavant; comme il se cachectisait, une sonde introduite dans la vessie décela la présence de calculs. L'orifice vésical fut agrandi, et l'on retira mie dizaine de calculs de un à deux centimètres de diamètre en moyenne. L'ouverture abdominale fut maintenue béante, afin de faciliter les lavages vésicaux. Mais, au bout de trois jours, sans que la température se fût élevée, l'enfant perdit l'appétit, commença à vomir, et mourut cinq jours après l'opération. A l'autopsie, on trouva le rein gauche farci de petits abcès; l'uretère gauche était double et très dilaté, à parois épaissies, le tout gorgé de pus *. Sans doute, il est indispensable, avant d'opérer, d'aseptiser aussi complètement que possible la muqueuse vésicale, et, après l'opération, il est encore nécessaire de pratiquer des lavages boriques abondants; mais, même avec ces précautions, l'on n'arrive pas à éviter la formation de calculs; aussi voyons-nous un

1. L. Robert, Lithotomie après une oblitération partielle de Texstrophie de la vessie (Annah ofSurgery, 1895, n* 1, p. i8i).

auteur, Scharlam *, conseiller de dépouiller au préalable de son épiderme pilifère la peau destinée à former les lambeaux. Nous ne signalons du reste cette proposition que comme argument à l'appui de Tobjection que nous formulons contre la méthode autoplastique ; et nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de recourir à un pareil procédé, qui ajouterait à l'opération des complications nouvelles, et apporterait au malade un surcroît de douleurs.

Nous pensons donc que, dans tous les cas où elle est applicable, la méthode de suture directe des bords de la vessie constitue Topération de choix. C'est elle qui permet le mieux de se rapprocher des conditions normales, en fournissant un réservoir partout tapissé de muqueuse. Cette suture sera parfois possible sans intervention du procédé de Trendelenburg; c'est ainsi que Czerny' a pu l'exécuter. Dans d'autres cas, vu l'écartement très grand des deux moitiés de la symphyse pubienne, il faudra en pratiquer le rapprochement à l'exemple de Trendelenburg; c'est alors une raison pour opérer de bonne heure, afin de rendre facile et moins périlleuse la disjonction des symphyses sacro-iliaques. Trendelenburg regarde sept ans comme l'âge de choix. Peut-être même pourrait-on opérer plus tôt encore, par exemple, vers quatre ou cinq ans. En commençant de très bonne heure les tentatives de rapprochement des pubis, on pourrait môme se passer d'opération sanglante, et réussir par de simples manœuvres instrumentales, comme Va conseillé Passavant. C'est ici le lieu de rappeler la proposition faite par Neudôrfer de mobiliser le squelette par la section des branches ischio-pubiennes. L'opération serait sans doute plus facile et moins grave que celle conseillée par Trendelenburg. Mikulicz ' a proposé de désinsérer les muscles grands droits de l'abdomen pour faciliter la mobilisation des lambeaux. Il e^t impossible de formuler encore un jugement sur ces différents procédés opératoires, dont les uns ont été exécutés un trop petit nombre de fois, dont les autres sont encore à l'état de projet. Mais il nous semble que c'est dans cette voie que la chirurgie doit s'engager, pour améliorer autant que possible les opérations qui s'adressent à l'exstrophie de la vessie. C'est seulement dans les cas où la reconstitution du réservoir vésical reste impossible, même à

1. Scharlam, Vorschlag zu eincr Modifikalion dcr Thiersch's Opération dcr Bauchblasengcnilalspalle {Centvalhlatt fur Chhur., 1886, p. 499).