III. — ÈPISPADIAS

En bonne logique, l'histoire de l'épispadias doit suivre immédiatement celle de l'exstrophie vésicale. En effet, ces deux vices de conformation sont du même ordre; de môme que, dans l'exstrophie de la vessie, il existait une fissure médiane, sur la face antérieure du réservoir urinaire, de même l'épispadias est caractérisé par une fente médiane, antéro-postérieure, portant sur la face dorsale de l'urètre. Ainsi compris, l'épispadias fait partie intégrante de la symptomatologie de l'exstrophie de la vessie ; à l'état isolé, il est beaucoup plus rare; aussi est-ce pour nous une véritable bonne fortune que d'avoir pu en recueillir trois exemples dans notre service des Enfants-Assistés, dont deux dans le sexe masculin, et le troisième dans le sexe féminin. Nous appuyant sur ces documents, nous ferons successivement l'histoire de l'épispadias dans les deux sexes.

1** De l'épispadias dans le sexe masculin. — Nous commencerons par rapporter ici nos deux observations, dans lesquelles se retrouvent tous les caractères qui sont habituels à ce genre de malformation.

Obs. I. — L'enfant Julien B..., âgé de onze mois, est présenté, le 21 novembre 1893, à notre consultation. En l'examinant, nous sommes frappé immédiatement de ce fait que la verge semble pour ainsi dire absente; le gland est absolument accolé au devant de la symphyse pubienne. Le j)répuce constitue un lambeau cutané exubérant, relié par le frein à la partie inférieure du gland, et venant retomber sur la partie antérieure du scrotum. Quand on abaisse la verge, en exerçant une traction légère sur le prépuce, on aperçoit, sur sa face médiane supérieure, une gouttière tapissée

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par une muqueuse de coloration violacée. Les deux lèvres de cette gouttière restent distantes Tune de Tautre de 7 à 8 millimètres. A la base du gland, se voit un repli cutané arciforme, à concavité tournée en bas, qui se continue latéralement avec la peau des bourses; çà et là, rougeur produite par Técoulement de Turine sur les parties voisines. Le sphincter vésical existe, car Tenfant peut retenir ses urines; mais il urine fréquemment. La symphyse pubienne est parfaitement soudée; les deux testicules sont dans les bourses. Les antécédents n'apprennent pas grand' chose. Le père et la mère sont vivants et bien conformés; il n'existe pas de malformation connue dans les deux familles. La seule circonstance à mentionner, c'est qu'au troisième mois de la grossesse, la mère a été malade pendant huit semaines, à la suite d'une émotion morale.

Obs. il — Elle est relative à un enfant de six ans, entré dans notre service le H. janvier 1890. Comme il s'agit ici d'un enfant assisté, nous ne connaissons pas ses antécédents ; mais on retrouve chez lui tous les signes caractéristiques de l'épispadias. A l'état habituel, le gland est complètement recouvert par les téguments, et on voit à sa place une sorte d'ombilication. La verge ne fait qu'une saillie très peu marquée. Elle s'enfonce, pour ainsi dire tout à fait, au-dessous d'un repli cutané en forme de fer à cheval dont la concavité est tournée en bas, et qui circonscrit la base du gland. Lorsque l'on vient à repousser en arrière ce pli cutané, et à exercer une traction légère sur le prépuce, on aperçoit le gland qui est aplati sur sa face dorsale, et qui présente, de ce côté, une très large fente dont les bords sont d'un rouge vif. Dans la gouttière elle-même, à un millimètre de ses bords, on constate de chaque côté, une petite crête longitudinale, j)arallèle à l'axe de l'urètre. Au point correspondant à la fosse naviculaire normale, il existe un élargissement de la gouttière. La fente se poursuit sur la face dorsale de la verge jusqu'au niveau du repli cutané que nous avons noté i)récédemment, c'est-à-dire dans une étendue de 3 cent. 1/2 environ. Un stylet introduit avec précaution dans la gouttière urétrale butte à quelque distance, à un centimètre à peu près en arrière du repli cutané, contre un obstacle, comme s'il y avait là une disposition valvulaire. Cependant, en abaissant la verge, on arrive à passer sous la symphyse pubienne et à pénétrer dans la vessie. Mais la verge est très courte et les corps caverneux sont certainement atrophiés. La symphyse pubienne est

MALADIES UES OUGANTS GENITO-URIKAIRES

normalement conformée: les deux testiciileii sont deacen«1il9i les bourse»; mnis le droit remonte facilement «lans la n^oirt inffuiaale. Le mulade porte, dans la région îliaqtif gtiucbe, iinp longue cicatriire irré^ulii're, mesurant 7 à H centimMres de Ion- ^eur, et qui parait bieu être lu trace d*un<- opération de cure radicule de lieniie inguinale par le procédé do Baastnî. L'enfant est atteint d'incontinence d'urine; l'urine s'écoule incessammenl goutte à goutk>, dès que le pelit malade est debout.

On retrouve dans ces deux absert'atîons tous les Irait» qui i

lérinent l'épispadias dans le sexe masculin : l'atrophie de la vei^. l'exubérance du prépuce sur sa face inféncure, et, &. sa face supérieure, une gouttière plus ou moins lai^e et plus ou moins étcadilP dans le sens antéro-postérieur. Il y a, du reste, sous ce rapport, deux variétés d'épispndias â distinguer, suivant que la fente amirmale est limitée au fjrluuil, ou qu'elle s'étend à lu verge elle-m4>me. L'épispadias balanique est lui-même une variété fort rare; il n'en existerait que trois faits dans la science, ira])rés Karewski. (juaiil à l'épispadias pénicn, il s'étend plus ou moins loin en arrière; pai^ fois même il se continue avec une fente du col vésical, il y a U une transition insensible entre Tépispadias pur et simple et l'exstrophic de la vessie.

Au point de vue de la fonction urïnaire, tous le» malades atteints d'épiftpadias ne sont pas dans les mCmes conditions; tandis qae

EPISPADIAS 28S

certains d'eûtre eux peuvent coosener leurs urines, les autres sont uu contraire atteints (l'incontinence. Les mulades de nos deux observations viennent à l'appui de cette donni'O. Cliez l'un d'eux, on effet, les urines étaient retenues dans la vessie; la m^re avait seulement remarque que l'enfant ui'iniiit souvent; c'est ce qui arrive en pareil cas. Sous l'influence de la moindre émotion, de la moindre augmentation de la pression inlru-ahilominale, rire, effort de toux, l'urine s'écoule au dehors. Chez notre second malade, il existait

au contraire une incontinence presque continuelle. Dan^ les cas même où l'urine peut ùtre retenue un certain temps, au lïeu de s'écouler par jet, elle s'étale au dehors, et vient souiller les parties voisines, d'où la présence d'éruptions et d'excoriations sur le scrotum et la partie supérieure des cuisses. Au point de vue des fonctions sexuelles, les conditions sont plus défavorables encore. Chez un certain nomhre de malades, la verge est tellement atrophiée que le coït est impossible ; dans tes cas même où la fonction n'est pas supprimée, les malades restent habituellement impuissants, le sperme s'écoulant en bavant el ne pouvant pénétrer dans les oi^anes génitaux internes de la femme.

2** De l'épispadias dans le sexe féminin. — Si Tépispadias constitue une malformation rare dans le sexe masculin, chez la femme, il devient tellement exceptionnel, que son existence môme a pu être niée. Ainsi font Dolbeau *, dans sa thèse de 1860, et M. Guyon, trois ans plus tard, dans sa thèse d'agrégation *. Or, le hasard a voulu que ce fût justement dans le service de M. Guyon que fût recueilli le premier cas authentique d'épispadias chez la femme, cas publié dans la thèse de Nûnez ', et relatif à une femme de vingt-sept ans, chez laquelle Tépispadias s'accompagnait de prolapsus utérin. Cette femme avait d'ailleurs pu accoucher normalement à Tàge de vingt-trois ans. Depuis lors, bon nombre de faits analogues ont été rapportés; on en trouvera l'indication exacte dans un mémoire publié, à mon instigation, par mon interne, M. Mercier, dans la Revue d'Orthopédie *, mémoire dans lequel se trouve reproduite notre observation personnelle, telle que nous l'avons communiquée nous-mème, la même année, à l'Académie de médecine '.

Voici d'abord cette observation :

Le 13 avril 1895, on présentait à notre consultation des Enfants- Assistés une petite fille de dix-huit mois, Suzanne M..., offrant du côté des organes génitaux externes une curieuse malformation. On est frappé tout d'abord de l'aspect des grandes lèvres; elles présentent en effet des plaques blanchâtres, légèrement saillantes, qui, à première vue, pourraient faire penser à des plaques muqueuses. Cet aspect est dû simplement à la macération continuelle de l'épithélium par l'urine. Les deux grandes lèvres sont complètement isolées l'une de l'autre; elles ne se rejoignent pas en arrière pour former la commissure postérieure de la vulve; en avant, elles restent encore plus écartées l'une de l'autre; et, dans leur écartement, se voit, de chaque côté de la ligne médiane, un repli qui représente manifestement la petite lèvre et l'une des moitiés du clitoris. Il existe donc une fente médiane totale qui sépare complètement l'une de l'autre les deux petites lèvres, et

l. Dolbeau, De Vépispadias ou fissure uréthrale supérieure et de son irailement, Uièse de doct., 1860.

•2. Guyon, Des vices de conformation de Vurethre chez Vhomme; thèse d'agrég., Paris, 1863.

3. NOnez, Élude sur les vices de conformation de Vurethre chez la femme^ thèse de doct., Paris, 1882.

4. Mercier, De l'épispadias chez la femme, in Revue d'Orthopédie^ 1895, t. VI, p. 352.

5. Kirmisson, Un fait d'épispadias chez une petite fille de dix-huit mois; opération; guérison; mémoire lu à rAcadémie de médecine dans la séance du 30 juillet 1895.

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divise le gland et le capuchon du clitoris en deux moitiés. Au-dessus de ce double repli se voit un bourrelet rougeàtre, qui n'est autre chose que la muqueuse de Turètre, largement ouvert sur sa face supérieure, et à travers lequel vient faire saillie, pendant les efforts de l'enfant, la muqueuse vésicale. Cette dernière est reconnaissable à sa teinte plus violacée et aux re[)lis anfractueux qu'elle présente; du reste, pendant les efforts, un large jet d'urine est projeté au dehors. Au-dessous de cet urètre béant se voit un orifice puncliforme, qui n'est autre chose que l'entrée du vagin. 11 est à noter que la peau se réfléchit tout autour de la fente des petites lèvres et de l'urètre et se continue directement avec la muqueuse; elle borde ainsi un espace en forme de fer à cheval. Dans la partie supérieure de la grande lèvre gauche, on sent une petite hernie intestinale facilement réductible. Enfin, sous l'influence des épreintes continuelles, il s'est produit un prolapsus rectal considérable qui ne mesure pas moins de 7 à 8 centimètres de longueur. L'enfant, j)ar ailleurs, est bien conformée. La symphyse pubienne est soudée solidement. L'extrémité du petit doigt, introduite dans la gouttière urélrale, pénètre dans la vessie. Ces deux circonstances, savoir l'existence d'une symphyse pubienne bien constituée et la présence d'une cavité vésicale, suffisent à différencier l'épispadias total que nous avions sous les yeux de l'exstrophie de la vessie. La muqueuse vésicale, avons-nous dit, venait faire hernie, pendant les cris et les efforts de l'enfant, à travers l'urètre largement béant et constituer au dehors un véritable ectropion muqueux ; cette exposition de la muqueuse vésicale à l'air déterminait un ténesme de plus en plus considérable, et provoquait ainsi le prolapsus rectal. Cette circonstance nous parut une raison pour intervenir immédiatement chez cette enfant. Nous ferons connaître plus tard, à propos du traitement, le mode d'intervention que nous avons choisi.

Dans cette observation se trouvent résumés tous les caractères de l'épispadias dans le sexe féminin : division de l'urètre sur sa partie supérieure, division des petites lèvres et du clitoris, présence de la symphyse pubienne et d'une cavité vésicale, qui différencie l'épispadias de l'exstrophie de la vessie. 11 est du reste des degrés dans la malformation ; la fissure urétrale s'étendant parfois jusqu'au niveau du col vésical et de la symphyse pubienne, comme c'était le cas chez notre petite malade, ou bien étant incomplète, comme chez la petite fille observée par

M. Riclielot '. Chez lelle enfant â^ée lie six ans, les grandes lèvres divergent à leur partie supérieure; le clitoris est divisé en deux tiges rosées qui divergent comme elles. Dans Tespace que ces parties laissent entre elles, on voit, au lieu du vestiliulo, une gouttière ouverte en haut; c'est la portion anté-symphysaire du canal, dont la paroi supérieure fait défaut. Cette gouttière se termine au niveau de l'ogive pubienne en se continuant avec la partie rétro-symphysaire qui parait bien conformée, et s'ouvre dans la gouttière par un orilîce qui admet une bougie. L'enfant garde partiellement ses urines; elle sent le besoin, court pour le satisfaire et peut se retenir un instant ; elle urine involontairement â chaque effort. « En résumé, conclut M. Riehelot, j'ai affaire à un épispadias antérieur, incomplet, avec intégrité île riin''fre profond. »

Suivant les cas, l'incontinence d'urine est plus ou moins complt'te; quant aux fonctions génitales, elles peuvent s'exercer, comme le démontrent les observations de Nùnez et de Frommel, dans lesquelles l'accouchement s'est fait sans difficulté. Mais il y a dans ces cas un défaut île tonicité musculaire qui fait que I'rccouchement est suivi do prolapsus utérin. On notera aussi l'existence du prolapsus rectal et d'une hernie inguinale chez noire petite malade, comme nous avons déjà signalé la présence d'une hernie inguinale chez l'un de nos deux épispades du sexe masculin. Il peut, bien entendu, exister des complications beaucoup plus graves, comme dans le fait qui a été (lublié par Ahlfeld, fait relatif à un fœtus de huit mois et demi, mort-né. a A lu place des organes génitaux externes, un tubercule représente le clitoris; au-dessus est un canal ouvert par en haut, se prolongeant jusqu'à l'orifice interne de l'urètre où il se termine en cul-de-sac. Le vagin manque ou est compris dans l'épaisseur de la paroi vésicale. L'ouraque perméable conduit dans une vessie énormément distendue et à parois très épaissies. Le rectum s'ouvre à la partie postéro-ïnférieure de cet organe par deux petits orifices autour desquels se voient des replis circulaires de la muqueuse, rappelant les saillies du col utérin. Plus en dehors, deux trompes et deux ovaires bien conformés. De l'abouchement rectal, une bandelette saillante conduit à un troisième orifice situé dans le bas-fond de la vessie et qui, sans doute, répond à l'orifice interne de l'urètre '. •

schniU S, p. SSî.

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Pathogénie. — C'est là le point le plus obsc'ur de Thistoire de Tépispadias; quand il s'agira de Thypospadias, nous verrons que ce vice de conformation, qui consiste dans l'existence d'une fissure sur la paroi inférieure de l'urètre, s'explique très simplement pçir la persistance de la fissure que présente à l'état normal, sur sa face inférieure, le tubercule génilal. Mais ici, on ne voit tout d'abord aucune disposition embryologique normale à laquelle on puisse rapporter l'existence d'une fissure sur la paroi urétrale supérieure. Aussi les chirurgiens se sont-ils ingéniés [)Our trouver une explication plausible de ce vice de conformation. Admettre avec Kauffmann * que l'épispadias se produit par suite d'une rupture ou d'un éclatement de l'urètre, lui-même consécutif à'une rétention d'urine, c'est avancer une assertion sans preuve; car on ne comprend pas pourquoi cette rupture se ferait justement sur la j)aroi supérieure, c'est-à-dire dans le point où l'urètre est le mieux soutenu. Ne pouvant trouver dans l'embryologie normale une interprétation satisfaisante de l'épispadias, M. (luyon a imaginé la théorie de l'inversion de l'urètre. D'aj)rès lui, tout se passerait comme si l'urètre avait subi un mouvement de torsion autour de son axe longitudinal, reportant à la face dorsale des corps caverneux ce canal qui, à l'état normal, doit se trouver sur leur face inférieure; l'épispadias, en d'autres termes, ne serait autre chose qu'un hypospadias retourné. Et de fait, certains faits cliniques semblent se prêter à cette interprétation, la verge présentant un mouvement de rotation évident. Mais resterait à établir sous quelle influence se fait cette torsion. Et d'ailleurs cette interprétation n'a en vue que l'épispadias dans le sexe masculin ; or, nous savons à l'heure actuelle, d'une manière certaine, que l'épispadias existe également dans le sexe féminin. Aussi considérons-nous comme la plus plausible l'hypothèse formulée par Keibel et Vialleton et admise par Reichel, hypothèse d'après laquelle l'épispadias, comme Texstrophie de la vessie, est due à un développement anormal du bouchon cloacal. Voici, du reste, <lans quels termes s'expliqueM. Vialleton à ce sujet : « Les replis de Rathke, que Retterer appelle replis ano-génitaux, dans leur partie tout à fait inférieure en rapport avec l'ouverture externe du cloaque, séparent la moitié antérieure du bouchon cloacal de sa moitié postérieure et forment ainsi le périnée. Le rebord supérieur de ces replis, qui se continue

I. KauflTinann, Deutsche Chirut'f/ie, L. 50 a., 188G, p. 60 et suivantes.

KiRMiPFOK. — Mr.la(1k» chirurg. 19

MALADIES DES OUGANES GKNITO-CniSAinES

sur les c6lés de la portion uro-génilale du bouchon cloacsl, lea bourrelets génitaux (scrotum, grandes Ifrvros). et, dan» portion tout à fait supérieure, la moitié correspond an le du tut» cute génital, qui d'habitudp se réunit à «on con^énèr<> au-dpssus l'ouverture uro-génîtalo, pour constituer le tubercule impair médian qui donne naissance au pénin au au clitoris. S'il y a dêv< lop]iement exubérant du bouclion clottcal, les deux moitiés «J tulierculi> génital ne pourront pas se n^uuir sur la • ligniî méJîa-ff et resteront toujours séparées en dessus : l'épispadias sera ct*^ par là même » '.

Traitement. — Un grand nombre de procédés ont iMé sucres»r ment proposés pour le traitement de l'épispadîas rlatiit le sexe ma«

Fie. m. -.i,t™

culin. Aujourd'hui im peut dire que d'eux d'entn! ei restent debout, relui de Thierscb et celui de Duplay.

Pour n'être pas gêné par ta présence de l'urine, Thien menée par établir une fistule urinaire au périnée; Je premier' de l'opération consiste alors A refaire la portion balsnit|ur î l'urètre. Pour cela, de chaque côté de la gouttière uréirale, pratique au niveau du gland, deux incisiuns longiludiualos qui l divisent en trois serments, un petit segment moyen en formr del coin, et deux segments latéraux; ceux-ci snnt avivés du câté| externe, puis réunis sur la ligne médiane, par-<lcssiis le petit s

ÉPISPADIAS

ment inoven qui sert à reconstituer l'urètre. Le second temps comprend la réfection du canal dans la portion pénienne. Celle-ci s'obtient au moven de deux lambeaux cutanés latéraux dont l'un a son pédicule tourné du côté de la fente urétralc, tanilis que le pédicule du second est dirigé en debors. Ces deux lambeaux sont ensuite disséqués par leur face profonde; le premier, celui dont le pédicule répond au bord de la gouttière urétrale, est replié sur luimême, de sorte que sa face épidermique est tournée du côté de l'urètre, et maintenu dans cette position par la suture. Le second

lambeau, également libéré par sa face profonde, est alors attiré au-dessus du premier, de sorte que l'urètre est reconstitué sur sa face supérieure par un double plan de lambeaux accolés l'un à l'autre par leur face cruentée.

Le troisième temps de l'opération de Thierscb consiste d réunir l'une à l'autre les deux portions balanique et pénienne de l'urètre. Pour cela, Tbiersch se sert du prépuce exubérant sur la face inférieure du gland; il fait, à la base du prépuce, une boutonnière à travers laquelle il fait passer le gland, puis il lixe le lambeau préputial au-devant de la fistule existant entre la portion pénienne et la portion balanique de l'urètre, fistule dont les bords ont été préalablement avivés. Reste à fermer l'orifice qui existe encore au niveau du col vésical ; Thierscb pratique dans ce but une dernière

MALADIES IlEâ ODCAKES ISt^MTO-lKINAII

«nloplaslie à iloultle pian île lambeaux, cuitinx- rcUei a rrcours dans le traitemeiii lie l'exstrophie île la vnsNic.

Telle l'sl IVi]iération Je TliH-rsch, à la<]ui.>llo on peul foire repnichf <k' présenter une In^s grande coinpllratron. Le prt>cë< inili(|ué par M. Diiplay est beaucoup plus simple '. Il coinpnrvi ilntiDnl, cfimnif premier temps, le redressemeul i!e la veiye s muyen iKune uu plusieurs sections pénétrant dans l'épuisseur il

corps ravemenx; puis, un avivemenl loufiiludinal est pral chaque côté de la piiulliêrc urétrale. Les deux surfaces sont réunies par ta suture encbevilléii; resic à fermer daiw uu dernier temps l'orifice existant au niveau de la |iortion pmfontlc de l'urètre; ce qui se réalise très facilement }Mir l'avivemenl «t la suture de cet orifice. Nous le répétons, le procédé de M. Uu|>l«y est Itcaucon[i plus simple que le procédé de Thiersch; il se montrera suffisant dans l'immense majorité des cas, parce que, l'épispadias, il existe entre les deux corps caverneux un ^cartement qui permet facilenu>nt ilc loger une ,sunde. lorsque le rap prochement des lè^Tes de la fente a été assuré par la sulure. Haù

i. Duiila\, Anh. gin. dt médecine, mnrs IftSO,

lilMSPADIAS

eu m prenant lu [joaii

ce qui caraclérîse ces deux prncédiis, c'est 1« princijie des Ojiérations successives, principe ijui devra être respecté, quel qne soit le mode opératoire aucfticl on ait recours. Chez lo second des deux malades dont nous avons rapporti^ Tliistoire an ili^lnit de celtf étude, nous avons attendu, pour opérer, que le malade eâl atteint l'Age de sept ans. Kien i|ue chez lui, comme chez tous les épispades, la verge fflt ralmlluo audevaut de la (iiiroi nhdominale, on ne sentait aucune bride la maintenant dans celte position; j'ai donc laissé de côté les rlébridements portant sur les corps caverneux eux-mêmes, et j'ai lU'océdé de la façon suivante : J'ai fait, au-dessous de la symphyse puhienne, parallèlement an reboitl cutané qui limite par en haut la lîoutliùre urétrale, une incision profonde,

et le lissn cellulo-graîsseux sous-cutané très épais en ce point ; j'ai ensuite sectionné directement et il petits coups le ligament suspensenr de la verge ; celle-ci s'est laissée attirer en bas; et, pour augmenter le résultat obtenu, j'ai suturé dans le sens antéro-postérieur l'incision transversale de la peau, en inlrn- (Inîsant un tlrain dans la cavité profonde résultant de celte dissection.

L'épispadias chez la femme e?.l encore beaucoup plus rare que dans le sexe masculin. Les observation.'; publiées jusqu'ici sont en polit nombre ; la conduite à tenir est donc encore loin d'être bien précisée. Dans le cas qui lui est personn

faisant un « avivemenl approprié à l'étendue de la malformation » Pratiqué le 3 aortt 188G à t'Hûtel-Diou, celui-ci porta sur la surface rléprimée qui couvrait la symphyse, se terminant en haut par une ligne demi-circulaire, affleurant en bas, sans les entamer, les deux tiges clitoridiennes divergentes. Trois crins île Florence, étages de bas en haut, comme dans la périnéorraphie par le procédé

lel, M. Richclot a opéré eu

d'Emmet, rapprochèrent sur la ligne médiane les deux moitiés du clitoris simplement juxtaposées, mais non soudées entre elles. L'avivement de leur face interne aurait oblitéré, ou du moins rétréci l'orifice urétral situé juste à leur point de convergence.

Par ce procédé, la gouttière urétrale fut fermée et la vulve reconstituée dans son aspect normal. L'ablation des fils fut faite le 10 août, et, le 19, il fut constaté que l'enfant perdait un peu ses urines la nuit, et même le jour dans les mouvements violents de ses jeux.

Dohrn fit également chez sa malade un avivement triangulaire dont la pointe répondait au mont de Vénus et les deux angles inférieurs aux deux moitiés du clitoris. Après la suture, la guérison se fit avec restitution de la forme et amélioration de l'incontinence*.

M. Auflret, chez une jeune fille de dix-neuf ans, a opéré de la façon suivante : la malade étant anesthésiée, il a fait sur les petites lèvres deux lambeaux triangulaires à base interne. Ces deux lambeaux disséqués sont suturés entre eux au fil d'argent. On crée ainsi un voile artificiel au-devant de l'orifice de l'urètre. On tenta vainement de rétrécir l'orifice urétral; néanmoins, dit l'auteur, la malade pouvait conserver deux heures ses urines *.

Chez la petite fille dont nous avons communiqué l'histoire à l'Académie de médecine, nous avons procédé de la façon suivante : A la limite de la peau et de la muqueuse des petites lèvres, nous faisons une incision en forme de fer à cheval, de 5 centimètres de longueur environ. Nous obtenons ainsi un décollement progressif de la peau et du tissu adipeux sous-cutané d'une part, de façon à mettre largement à nu de chaque côté les doux corps caverneux du clitoris. Ce décollement de la muqueuse et de la peau se laisse obtenir avec la plus grande facilité, grâce au tissu cellulaire qui leur permet de glisser l'une sur l'autre. On obtient ainsi un lambeau muqueux épais, qui se laisse facilement attirer, soit de haut en bas dans le sens du col vésical, soit sur les parties latérales. Ce lambeau est parfaitement souple et ses bords arrivent aisément au contact sur la ligne médiane. Quelques artérioles ouvertes au cours de la dissection sont saisies avec des pinces; après quoi, les deux bords du lambeau muqueux amenés au contact sont suturés par leur face cruentée au moyen de trois points de suture à la soie

i. Mercier, De l'épispadias chez la femme, in Revue d'Orthopédie, 1895, p. 367. 2. AufTrel, Épispadias chez la femme, Congrès français de chir., Paris, 1892, p. 233

HYPOSPADIAS 295

phéniquée fine, intéressant de chaque côté le tissu sous-muqueux, sans faire saillie à la surface de la muqueuse elle-même, à la manière des fils dans la suture intestinale par le procédé de Lembert. Par-dessus ces trois points, nous faisons encore deux points de suture, également à la soie phéniquée fine, pour bien consolider la ligne de réunion. Nous terminons l'opération par la suture de la peau, suivant une ligne verticale et médiane, au moyen de trois points faits avec le crin de Florence; un petit espace béant en avant, à Tunion de la peau et des petites lèvres, est encore fermé à l'aide d'un point de suture à la soie phéniquée fine. En somme, le procédé que nous avons employé doit être classé au nombre des procédés à deux plans de lambeaux superposés, l'un muqueux, l'autre cutané. Cette superposition des lambeaux, et les larges surfaces d'affrontement qui en résultent, nous paraissent des conditions éminemment favorables à la réunion.

Les suites de cette intervention ont été d'une bénignité parfaite. Nous avons eu l'occasion de revoir plusieurs fois notre petite opérée. La cicatrice est solide; les parties ont repris leur aspect normal; il ne reste plus aucune solution de continuité au-dessus du clitoris et des deux petites lèvres. L'urine s'écoule au-dessous de ces parties par l'orifice urétral de nouvelle formation qui est bien libre et dans lequel on introduit facilement un stylet. Au-dessous de l'orifice urétral, et distinct <le lui, se voit le petit orifice vaginal, très étroit, tel que nous l'avions constaté avant l'opération. L'incontinence d'urine a persisté.